Interventi per le deviazioni del passo

Redazione originale Stacy Schiurring basato sul corso di Damien HowellContributori principaliStacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell e Lucinda Hampton

Introduzione(edit | edit source)

La valutazione e la rieducazione del passo sono competenze cliniche fondamentali per un fisioterapista. La complessità e l’unicità del ciclo del passo di una persona richiede l’individualizzazione di un piano di cura terapeutico. Lo studio del ciclo del passo umano può impiegare tutta la carriera e richiede creatività da parte del fisioterapista durante gli interventi di trattamento.

A volte, le deviazioni del passo di una persona richiedono l’uso di attrezzature specializzate per migliorare la dinamica del passo. Queste attrezzature possono includere apparecchiature mediche durevoli (DME) come bastoni o deambulatori, Introduzione all’ortesi e/o tutori. Queste DME possono essere costose e limitate dal rimborso assicurativo. È responsabilità del professionista della riabilitazione fornire raccomandazioni adeguate in termini di costo-efficacia delle DME. La sperimentazione di un’apparecchiatura o la modifica delle risorse disponibili possono facilitare la valutazione delle DME senza dover sostenere il costo di nuovi ausili.

Attrezzatura(edit | edit source)

Se necessario, si prega di consultare le pagine seguenti sugli ausili standard come: deambulatori, stampelle e bastoni.

Borade et al.(1) hanno raccolto dei dati dai colloqui con i pazienti sull’uso quotidiano degli ausili. Hanno scoperto che l’accesso limitato e la prescrizione intempestiva degli ausili, le barriere all’uso degli ausili in casa e in pubblico e il costo degli ausili erano tra le maggiori lamentele delle persone che ne fanno uso da almeno 12 mesi. Le implicazioni di questo studio per i professionisti della riabilitazione includono:(1)

  1. L’dentificazione precoce della necessità di ausili
  2. La disponibilità, l’accessibilità e l’economicità degli ausili appropriati miglioreranno la riabilitazione
  3. La sensibilizzazione e l’eliminazione dello stigma nei confronti degli ausili ne migliorerà l’utilizzo
  4. L’uso tempestivo e appropriato degli ausili migliorerà la qualità della vita dei pazienti
  5. L’aggiornamento e la manutenzione degli ausili dovrebbero diventare parte integrante dei servizi di riabilitazione

Tenendo conto di queste implicazioni, è importante che il professionista della riabilitazione sia attento e propositivo nella prescrizione degli ausili. Il pensiero critico e le tecniche di intervento creativo richiedono trattamenti fuori dagli schemi per la valutazione e l’utilizzo degli ausili.

Motivi per la prescrizione di ausili per la deambulazione:(2)

  1. Aumentare la stabilità
  2. Fornire un aumento dell’azione muscolare
  3. Consentire una riduzione del carico del peso corporeo

Esempio di case study: bastone rispetto al trasporto di un peso( modifica | modifica fonte )

Quando si utilizza un ausilio per la deambulazione in una sola mano, come un bastone da passeggio, la maggior parte delle persone lo tiene nella mano controlaterale quando si muove. Tuttavia, Aragaki et al.(3) hanno scoperto che in una popolazione di adulti giovani e sani, l’uso del bastone sia omolaterale che controlaterale causava una riduzione della cadenza, una riduzione del picco medio della forza plantare verticale sull’arto avanzato e un aumento del tempo in appoggio bipodalico. Questi risultati dimostrano che l’utilizzo di un bastone sul lato omolaterale o controlaterale può scaricare efficacemente un arto inferiore designato.(3) Hasbiandra et al.(4) hanno analizzato gli effetti dell’uso del bastone omolaterale rispetto a quello controlaterale in adulti con artrosi del ginocchio (OA). Hanno riscontrato che la deambulazione con un bastone in una delle due mani causava una differenza significativa nella velocità del passo, nel tempo del passo, nella fase di appoggio (stance), nella fase di oscillazione (swing), nella lunghezza del passo e nell’appoggio bipodalico rispetto alla deambulazione senza ausili. Hasbiandra et al.(4) non hanno riscontrato differenze significative nella simmetria del passo quando hanno confrontato la deambulazione con l’uso di un bastone controlaterale rispetto a quello omolaterale in pazienti con OA al ginocchio. Queste evidenze indicano che l’utilizzo di un ausilio per la deambulazione in una sola mano è giustificato per migliorare la dinamica del passo e aprono opzioni di trattamento limitate solo dalla creatività del professionista della riabilitazione.

Il video qui sotto è un esempio di come le deviazioni del passo di un paziente possano essere affrontate in vari modi utilizzando gli ausili. Questo permette al professionista della riabilitazione di essere creativo e di affrontare le deviazioni del passo nel modo più gradito al paziente. In questo video, ogni esempio di intervento viene mostrato due volte, una in tempo reale e una al rallentatore.

(5)

  1. Questo paziente ha un dolore cronico all’anca destra. La sua deambulazione di base comprende le seguenti dinamiche alterate: (1) spostamento eccessivo del centro di massa (COM) verso sinistra e (2) inclinazione del tronco verso destra.(5)
  2. Un intervento comune per l’eccessivo spostamento del peso è quello di fornire un bastone nella mano controlaterale. Osservate come l’aggiunta di questo ausilio in una sola mano possa ridurre l’eccessiva inclinazione del tronco verso destra.(5)
  3. Come intervento alternativo, il paziente sta caricando un peso nella mano destra, omolaterale. Questo ha l’effetto di spostare il suo COM verso destra, riducendo anche l’eccessiva inclinazione del tronco verso destra. Trasportare un oggetto pesante sul lato omolaterale produce forze reattive inferiori attraverso l’articolazione dell’anca destra perché il paziente deve generare meno forza abduttoria sul lato destro nella fase di appoggio per contrastare l’attrazione gravitazionale verso la gamba sinistra durante la fase di oscillazione. Generando meno forza, il paziente proverà meno dolore all’articolazione dell’anca destra.(6) Questa opzione potrebbe essere interessante per i pazienti che non desiderano utilizzare un bastone da passeggio.(5)
  4. Osservate cosa succede quando al paziente vengono forniti sia un bastone a sinistra che un peso nella mano destra: la velocità del passo aumenta e la deviazione del tronco eccessivamente inclinata verso destra diminuisce.(5)

Esempio di case study: inclinazione laterale del tronco( modifica | modifica fonte )

Tokuda et al.(7) hanno cercato di trovare un’associazione tra il passo con inclinazione laterale del tronco e lo spostamento del COM in persone con OA al ginocchio. Hanno scoperto che il momento di massima adduzione esterna del ginocchio durante il passo con inclinazione laterale del tronco era inferiore a quello osservato durante il passo “normale”. Hanno anche scoperto che un momento di adduzione del ginocchio ridotto si verificava con (1) un centro articolare del ginocchio spostato medialmente, (2) una distanza ridotta dal centro di pressione al centro articolare del ginocchio e (3) una distanza ridotta della forza di reazione ginocchio-terra durante la fase di appoggio (stance). Questi risultati potrebbero avere applicazioni cliniche per la rieducazione alla modifica del passo nei pazienti con OA al ginocchio.(7)

Le immagini qui sotto mostrano un paziente che utilizza un’inclinazione laterale del tronco con spostamento del peso assistito dall’arto superiore per modificare il suo COM. Questo paziente presenta un dolore al ginocchio bilaterale, il lato destro è peggiore del sinistro. Dimostra un significativo thrust in valgo durante la fase di appoggio (stance) sull’arto inferiore destro. Di seguito sono riportate due immagini dello stesso paziente, catturate al momento del contatto con il piede destro.(5)

Questa è l’andatura di partenza del paziente. Tenete presente la forza di reazione al suolo. Mostra l’asse del ginocchio che subisce un elevato momento esterno in valgo.(5)

Il paziente ora ha tirato l’arto superiore destro in fuori di lato, forse per spostare il centro di massa a destra. La forza di reazione al suolo passa attraverso l’articolazione del ginocchio, forse diminuendo il dolore al ginocchio e aiutando a spostare il COM verso destra.(5)

Interventi con scarpe e ortesi( modifica | fonte edit )

Per una panoramica sulle ortesi, leggete questo articolo. Per una panoramica sulle ortesi caviglia-piede (AFO), leggete l’articolo collegato.

Utilizzo del tape per la prova di un’ortesi temporanea( modifica | modifica fonte )

Molte sindromi dolorose muscolo-scheletriche derivano da movimenti eccessivi, instabilità e debolezza. Fornire un supporto esterno in queste circostanze può aiutare a migliorare le dinamiche del passo alterate. Esistono diversi tipi di supporti esterni disponibili per l’uso clinico. Ad esempio, un’AFO può fornire un supporto esterno a un individuo con una deviazione neurologica del passo dovuta a una caduta del piede. Prima di fornire un’AFO, un professionista della riabilitazione può fabbricare un’AFO temporanea utilizzando del tape. Questo permette di effettuare una prova soft dell’ausilio per verificare se la modifica giustifica l’investimento di tempo e risorse per un supporto esterno permanente.(5)

Scarpe speciali e modifiche alle scarpe( modifica | modifica fonte )

Il tipo di scarpe che un paziente indossa è importante e può avere un’influenza significativa sul passo. Quando il piede tocca il suolo, inizia la forza di reazione al suolo. Possiamo quindi modificare il passo modificando le scarpe del paziente o suggerendo un modello alternativo.(5) Per maggiori informazioni sull’anatomia delle scarpe da corsa, leggete questo articolo.

Cambiare il drop tallone-punta di un paziente( modifica | modifica sorgente )

Le linee rosse indicano il drop tallone-punta

Il drop tallone-punta si riferisce alla differenza tra l’altezza del tallone e l’altezza dell’avampiede in una scarpa. Questa distanza si misura in millimetri (mm) e in genere varia da 0 a 11 mm nelle scarpe da corsa. Il drop tallone-punta non deve essere confuso con l’altezza dello stack di una scarpa, che è la quantità di ammortizzazione tra il piede e il terreno.(9) Ad esempio, una scarpa con uno spessore del tallone di 10 mm e uno spessore della punta di 4 mm avrà lo stesso drop tallone-punta di una scarpa con uno spessore del tallone di 15 mm e uno spessore della punta di 9 mm. Il drop tallone-punta sarebbe di 6 mm in entrambi i casi, anche se la seconda scarpa ha uno stack maggiore.

Intervalli del drop tallone-punta:(9)(10)

  • 0-5 mm è un drop del tallone minimalista
  • 5-10 mm è un drop del tallone medio
  • 11-15 mm è un drop del tallone massimo

Besson et al.(11) affermano che il drop della scarpa (tallone-punta) ha un effetto significativo sulla cinematica della corsa nelle donne. Questo era già noto per i runner maschi. Hanno riscontrato che i drop tallone-punta più piccoli erano più adatti a chi ha problemi di debolezza alle ginocchia o a chi è incline a sviluppare lesioni alle ginocchia. I drop tallone-punta più grandi potrebbero essere più adatti a chi ha tendini d’Achille rigidi.(11)

Zhang et al.(10) hanno riscontrato che i runner maschi abituali che utilizzavano scarpe con un drop tallone-punta da medio a grande presentavano uno stress articolare femoro-rotuleo significativamente maggiore rispetto ai runner che utilizzavano scarpe da corsa barefoot.

Esempio clinico: Le persone con arco plantare alto e piede rigido, cioè il piede equino, hanno un drop funzionale dell’avampiede. Il piano plantare del calcagno è sfalsato rispetto al piano plantare delle teste metatarsali. L’avampiede sarà più basso o plantare rispetto al retropiede a causa dell’articolazione medio-tarsale in flessione plantare. Questa persona trarrebbe beneficio da un drop tallone-punta grande per permettere al tallone di toccare il suolo.(5)

Si può fare una prova morbida dell’aumento del drop tallone-punta utilizzando un blocco in gesso. Guardate le immagini seguenti per un esempio di questo metodo.

Immagine 1: Osservando questo paziente dal piano sagittale e utilizzando una linea verticale tracciata dal malleolo anteriore, sembra che 2/3 terzi del suo corpo si trovino davanti a quella linea verticale e 1/3 dietro.Immagine 2: Dopo aver aggiunto il blocco in gesso, notate i cambiamenti nell’allineamento verticale. La linea verticale della gravità ora divide il suo corpo a metà. Questa paziente trarrebbe beneficio anche da un drop tallone-punta delle scarpe più grande.(5)

Scarpa con fondo rocker/suola rocker( modifica | modifica fonte )

Questa modifica alle scarpe è stata definita “l’aspirina per i problemi cronici del piede”.(5) Le scarpe con fondo rocker possono essere utilizzate per: (1) alluce limitato, (2) artrosi della prima articolazione MTPJ, (3) sindrome del dolore al tallone plantare, (4) fusione dell’alluce, (5) fusione dell’articolazione della caviglia e possono avere qualche beneficio per (6) osteoartrosi del ginocchio e (7) mal di schiena.(5)

Una scarpa con fondo rocker potrebbe essere presa in considerazione per le seguenti deviazioni del passo:(5)

  • Diminuzione della flessione dorsale delle dita dei piedi, in particolare dell’alluce
  • Diminuzione della flessione dorsale della caviglia o distacco precoce del tallone
  • Supinazione precoce
  • Iperestensione del ginocchio per compensare la limitata flessione dorsale del piede e della caviglia
  • Distacco del tallone debole

Una prova morbida di una scarpa con fondo rocker può essere fatta semplicemente aggiungendo e fissando strati di un materiale solido, come il Corex o il cartone, alla base della scarpa del paziente. Sia l’apice del rocker che lo spessore del rocker possono essere regolati durante questa prova. Una scarpa con fondo rocker personalizzata può essere realizzata da un ortesista.(5)

Tecnologia indossabile( modifica | fonte edit )

La tecnologia indossabile è un campo in rapida crescita. Ne sono un esempio i Fitbit, gli Apple Watch e gli smartphone.(5) I professionisti della riabilitazione stanno iniziando a integrare le tecnologie indossabili nella pratica per quantificare la biomeccanica e i carichi di allenamento dei pazienti per aiutare a prevenire le lesioni legate al movimento.(12) Le tecnologie indossabili, che possono fornire misurazioni e feedback per interventi clinici, sono chiamate unità di misura inerziali (IMU). Possono fornire dati su più dimensioni, misurare l’accelerazione di un segmento del corpo, rilevare lo spostamento angolare e l’orientamento del corpo. Le IMU possono essere applicate a diverse regioni del corpo, ad esempio nella scarpa, e fornire dati sulla forza per unità di superficie in una particolare parte del piede o in una particolare parte della scarpa.(5)

Esempi di dati clinicamente utili sul passo raccolti dalla tecnologia indossabile:(5)

  • Feedback sui fattori spazio-temporali che possono aiutare a quantificare il carico dell’esercizio fisico
  • Feedback sulla lunghezza del passo o della falcata, cadenza
  • Feedback sulla cinematica, sul range del movimento, sulle accelerazioni e sulle decelerazioni dell’articolazione
  • Dati sulla pressione plantare e sulle distribuzioni nel piede e nella scarpa
  • Misurazione degli urti e/o dell’assorbimento degli urti
  • Dati di confronto del movimento reciproco degli arti nel passo

Argomento speciale: qual è la differenza tra queste misure cliniche?

Lunghezza del passo o della falcata: “la distanza tra due posizionamenti successivi dello stesso piede. Consiste in due lunghezze del passo, sinistro e destro, ciascuno dei quali è la distanza di cui il piede in questione si muove in avanti rispetto all’altro. Nell’andatura patologica, è perfettamente possibile che le due lunghezze del passo siano diverse”

Cadenza: velocità di camminata o di corsa in passi al minuto

Velocità di camminata = lunghezza della falcata x cadenza

Le sfide della tecnologia indossabile e della pratica clinica sono ben riassunte da Windt et al.:

“La tecnologia è qui per restare, non solo nello sport ma praticamente in ogni disciplina… I carichi esterni possono essere monitorati attraverso sistemi di posizionamento globale (GPS), unità di misura inerziali (IMU), sistemi di tracciamento ottico e così via. I carichi interni potrebbero essere rilevati con monitor della frequenza cardiaca, misurazioni del lattato e altro ancora. Gli stati di recupero potrebbero essere misurati con ausili che vanno da indagini di benessere a bassa tecnologia a soluzioni più tecnologiche, come la variabilità del battito cardiaco o il test sulla pedana di forza. Attualmente stiamo assistendo a nuove soluzioni tecnologiche con potenziali applicazioni sportive, come gli ausili impiantabili, il Markerless Motion Capture, l’analisi del respiro, gli indumenti smart, le solette biomeccaniche e i sensori cutanei. In questa era tecnologica, i professionisti della scienza dello sport devono valutare criticamente la pletora di opzioni disponibili e prendere decisioni informate sulla valutazione e l’adozione della tecnologia nei loro contesti specifici.”(13)

Gli autori suggeriscono una struttura di riferimento e una serie di domande per aiutare i professionisti della riabilitazione a prendere decisioni sull’investimento di tempo e denaro nelle nuove tecnologie indossabili.

Struttura di domande per le tecnologie indossabili:(13)

  1. Le informazioni promesse sarebbero utili?
  2. Potete fidarvi delle informazioni che riceverete?
  3. Siete in grado di integrare, gestire e analizzare i dati in modo efficace?
  4. Potete implementare la tecnologia nella vostra pratica?
  5. La tecnologia vale la pena?

La decisione di implementare nuove tecnologie indossabili nella pratica clinica è complessa e personalizzata in base alle esigenze di ciascun professionista della riabilitazione. La decisione richiede una valutazione attenta delle evidenze relative alla tecnologia e all’ambiente in cui verrà impiegata.(13) Occorre anche considerare il comfort del paziente e il suo diritto alla privacy.

Un esempio semplice e accessibile di tecnologia indossabile è il Laser Light Feedback. La luce laser può fornire un focus esterno visibile per il feedback del movimento.(5)

Il seguente video opzionale mostra come aggiungere una livella laser a un deambulatore a rotelle. Per una versione più economica, è possibile utilizzare un puntatore laser per gatti o una livella laser per la costruzione.

(14)

Esercizi correttivi con la rieducazione del passo( modifica | fonte edit )

Il più delle volte, l’esercizio fisico da solo non è sufficiente a modificare la deviazione o la disfunzione del passo di una persona. Brach et al.(15) hanno discusso di come gli esercizi di apprendimento motorio orientati al compito siano essenziali in un piano di cura per migliorare le abilità motorie. Hanno scoperto che gli esercizi di deambulazione multicomponente basati sulla disabilità possono migliorare le abilità necessarie per migliorare la deambulazione(forza, flessibilità e capacità di resistenza), ma non necessariamente si traducono in una “migliore deambulazione”. L’aggiunta di esercizi di apprendimento motorio orientati al compito migliora la sequenza del passo e la coordinazione e aumenta la capacità di deambulazione di una persona.(15) La rieducazione del passo è una parte essenziale di un piano di cura terapeutico ed è necessaria per modificare le deviazioni del passo.(5)

Van Dillen et al.(16) hanno confrontato gli outcome funzionali in pazienti con dolore lombare cronico (LBP). Coloro che hanno ricevuto una formazione personalizzata sulle abilità motorie, oltre ai più tradizionali esercizi di rinforzo e flessibilità, hanno mostrato un miglioramento maggiore della funzione generale rispetto al gruppo che ha ricevuto solo gli interventi di esercizio.(16) Questo è simile al concetto di allenamento specifico per lo sport: la pratica del paziente deve includere l’abilità che desidera migliorare.(5)

Il piano di cura dovrebbe includere:(5)

  • Esercizi di rinforzo e flessibilità
  • Allenamento specifico per il compito per affrontare la deviazione del passo
  • Suddividete il compito in componenti ed esercitatevi su ciascuna parte
  • Ricomponete il compito del passo ed esercitatevi come nel complesso
  • Fornite indicazioni e suggerimenti adeguati in base al sistema sensoriale preferito dal paziente
  • L’esercizio e l’allenamento specifico per il compito devono essere personalizzati in base alle deviazioni del passo di questo paziente

Per rivedere i concetti della teoria dell’apprendimento motorio applicati alla rieducazione del passo, consultate questo articolo.

Risorse(edit | edit source)

Letture facoltative consigliate:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Borade N, Ingle A, Nagarkar A. Lived experiences of people with mobility-related disability using assistive devices. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2021 Oct 3;16(7):730-4.
  2. Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices in orthopaedics: uses and modifications. JAAOS – Giornale dell’Accademia americana dei chirurghi ortopedici. 2010 Jan 1;18(1):41-50.
  3. 3.0 3.1 Aragaki DR, Nasmyth MC, Schultz SC, Nguyen GM, Yentes JM, Kao K, Perell K, Fang MA. Immediate effects of contralateral and ipsilateral cane use on normal adult gait. PM&R. 2009 Mar 1;1(3):208-13.
  4. 4.0 4.1 Hasbiandra RA, Tulaar AB, Murdana IN, Wangge G. Effect of contralateral and ipsilateral cane usage on gait symmetry in patients with knee osteoarthritis. InJournal of Physics: Conference Series 2018 Aug 1 (Vol. 1073, No. 6, p. 062046). IOP Publishing.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 Howell, D. Gait Analysis. Interventions for Gait Deviations. Plus. 2022.
  6. Orthopeadia If you have right hip arthritis and are forced to carry a heavy suitcase, which hand should be in? Available:https://orthopaedia.com/page/hip-arthritis-and-a-heavy-suitcase (accessed 3.10.20220
  7. 7.0 7.1 Tokuda K, Anan M, Takahashi M, Sawada T, Tanimoto K, Kito N, Shinkoda K. Biomechanical mechanism of lateral trunk lean gait for knee osteoarthritis patients. Journal of Biomechanics. 2018 Jan 3;66:10-7.
  8. Clifford, A. M., Dillon, S., Hartigan, K., O’Leary, H., & Constantinou, M. The effects of McConnell patellofemoral joint and tibial internal rotation limitation taping techniques in people with Patellofemoral pain syndrome. Gait Posture. 2020; 82, 266-272.
  9. 9.0 9.1 RunRepeat. Heel to Toe Drop: The Ultimate Guide. Available from: https://runrepeat.com/guides/heel-to-toe-drop (accessed 25/07/2022).
  10. 10.0 10.1 Zhang, M., Zhou, X., Zhang, L., Liu, H., & Yu, B. (2022). The effect of heel-to-toe drop of running shoes on patellofemoral joint stress during running. Gait Posture, 93, 230-234.
  11. 11.0 11.1 Besson T, Morio C, Millet GY, Rossi J. Influence of shoe drop on running kinematics and kinetics in female runners. Eur J Sport Sci. 2019 Nov;19(10):1320-1327.
  12. Willy RW. Innovations and pitfalls in the use of wearable devices in the prevention and rehabilitation of running related injuries. Physical Therapy in Sport. 2018 Jan 1;29:26-33.
  13. 13.0 13.1 13.2 Windt J, MacDonald K, Taylor D, Zumbo BD, Sporer BC, Martin DT. “To tech or not to tech?” A critical decision-making framework for implementing technology in sport. Journal of Athletic Training. 2020 Sep;55(9):902-10.
  14. YouTube. Add A Laser Line To A Walker Or Cane | Trevor Miner PT, DPT
    Available from: https://www.youtube.com/watch?v=RjfqtZqVY1A (last accessed 26/07/2022)
  15. 15.0 15.1 Brach JS, VanSwearingen JM. Interventions to improve walking in older adults. Current translational geriatrics and experimental gerontology reports. 2013 Dec;2(4):230-8.
  16. 16.0 16.1 Van Dillen LR, Lanier VM, Steger-May K, Wallendorf M, Norton BJ, Civello JM, Czuppon SL, Francois SJ, Roles K, Lang CE. Effect of motor skill training in functional activities vs strength and flexibility exercise on function in people with chronic low back pain: a randomised clinical trial. JAMA neurology. 2021 Apr 1;78(4):385-95.


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