Deviazioni del passo nei pazienti neurologici

Redazione originale Stacy Schiurring basato sul corso di Damien HowellContributori principaliStacy Schiurring, Jess Bell, Lucinda Hampton e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Una deviazione del passo è spesso sinonimo di movimento di compensazione.(1) Il corpo umano trova il modo di muoversi, ma questo a volte si traduce in schemi di movimento non ottimali. Il ruolo del professionista della riabilitazione è quello di guidare i pazienti attraverso un piano di cura per migliorare e/o correggere la disfunzione di movimento. L’obiettivo finale è quello di ottenere un movimento ideale per ogni individuo.

In fisioterapia esistono spesso due scuole di pensiero: il paradigma clinico neurologico e quello muscolo-scheletrico. Un articolo del 2014(2) pubblicato sul Manual Therapy analizza l’applicazione dei concetti di neuroplasticità e apprendimento motorio alla pratica di fisioterapia muscolo-scheletrica. Gli autori hanno riscontrato che l’integrazione di alcuni di questi concetti nei trattamenti fisioterapici muscolo-scheletrici tradizionali ha migliorato gli outcome dei partecipanti con miglioramenti nel movimento più rapidi e maggiori.(2)

“Gli autori confrontano e contrappongono i paradigmi clinici della fisioterapia neurologica e muscolo-scheletrica nel contesto dei principi di apprendimento motorio della plasticità dipendente dall’esperienza: pratica parziale (part) e intera (whole), ripetizione, specificità del compito e feedback che induce un focus esterno di attenzione nell’allievo. Si propone che una maggiore collaborazione tra fisioterapisti e ricercatori neurologici e muscolo-scheletrici faciliterà nuove scoperte sui meccanismi neurofisiologici alla base dei cambiamenti sensomotori nei pazienti con disfunzioni muscolo-scheletriche.”(2)

La gestione delle deviazioni neurologiche del passo può differire da quella delle sindromi muscolo-scheletriche dolorose nei seguenti modi:(1)

  1. I disturbi cognitivi possono limitare l’uso dei principi di apprendimento motorio espliciti e richiedere meccanismi di apprendimento motorio più impliciti.
  2. I processi degenerativi organici che si verificano con alcune diagnosi neurologiche possono limitare la capacità di modificare le deviazioni del passo osservate.
  3. La rieducazione del passo per le persone con deviazioni del passo neurologiche tende a concentrarsi sulle deviazioni nella fase di oscillazione e nella fase di doppio appoggio del passo. Per le deviazioni muscolo-scheletriche del passo, la rieducazione del passo tende a concentrarsi principalmente sulla fase di appoggio (stance) del passo.
  4. Le deviazioni del passo possono essere un segno precoce di alcune malattie neurodegenerative. La deviazione del passo osservata potrebbe essere il miglior schema di movimento disponibile per quell’individuo per potersi muovere ed essere indipendente. Per questi pazienti, il professionista della riabilitazione deve essere più proattivo in termini di potenziali effetti collaterali o conseguenze indesiderate quando cerca di modificare una deviazione del passo.

La gestione delle deviazioni del passo neurologiche è simile a quella delle sindromi muscolo-scheletriche dolorose nei seguenti modi:(1)

  1. I meccanismi di apprendimento motorio e le considerazioni di una buona indicazione verbale sono applicabili sia alle sindromi muscolo-scheletriche dolorose sia alle deviazioni neurologiche del passo.
  2. I principi di apprendimento motorio di (1) focus esterno dell’attenzione, (2) utilizzo del sistema sensoriale preferito dal paziente, (3) utilizzo di un linguaggio positivo e (4) immagine visiva sono applicabili sia alle sindromi muscolo-scheletriche dolorose sia alle deviazioni neurologiche del passo.
  3. Il processo di ragionamento clinico delle procedure di modifica dei sintomi e di ragionamento clinico di un’ipotesi di lavoro è ancora applicabile per le deviazioni del passo associate sia a sindromi muscolo-scheletriche dolorose sia a deviazioni del passo neurologiche.

Deviazioni neurologiche del passo( modifica | fonte edit )

Pirker e Katzenschlager(3) hanno fornito una classificazione di 14 disturbi del passo associati a condizioni neurologiche. Questa classificazione fornisce un’ampia descrizione delle diverse deviazioni del passo. Sarebbe opportuno fornire maggiori dettagli e una sottoclassificazione delle deviazioni che si verificano durante il passo.(3)

(1)(3)Per una dimostrazione di molti di questi schemi del passo devianti, si prega di visualizzare il video nella sezione Risorse aggiuntive.
Disturbo del passo Caratteristiche/descrizione
Andatura emiparetica Estensione e circonduzione unilaterale
Andatura paraparetica
  • Estensione e adduzione bilaterale
  • “Rigida”
Andatura atassica
  • Base ampia
  • Mancanza di coordinazione
Andatura atassica sensitiva
  • Cauta
  • Peggiora senza input visivo
Andatura congelata
  • Blocco
  • Arresto nella svolta e/o nei passi
Andatura propulsiva
Andatura astasia Compromissione principale dell’equilibrio in appoggio
Andatura distonica Postura anomala del piede o della gamba
Andatura coreica
  • Irregolare
  • Simile a una danza
  • Base ampia
Andatura steppante Debolezza degli estensori del piede
Andatura ondeggiante
  • Base ampia
  • Oscillazione
  • Caduta della gamba oscillante
Andatura antalgica Fase di appoggio ridotta sul lato interessato
Andatura vertiginosa
  • Insicura
  • Tendenza a cadere su un lato
Andatura psicogena
  • Bizzarra
  • Raramente cadute

Di seguito è riportato un elenco di segni comuni di condizioni neuromuscolari, basato sul lavoro di Scheets et al.(4) con integrazioni del dottor Damien Howell.(1) Alcune delle condizioni neuromuscolari più comuni, con potenziali interventi clinici, sono descritte in modo più dettagliato nella tabella seguente.

  1. Aumento della base di appoggio
  2. Diminuzione del centro di massa/baricentro
  3. Spostamento laterale del centro di massa (COM) verso l’arto in appoggio
  4. Appoggio in iperestensione del ginocchio
  5. Appoggio in flessione sostenuta dell’anca e del ginocchio
  6. Volteggio
  7. Camminata sulle dita dei piedi
  8. Zoppia: lunghezza del passo ineguale, diminuzione del tempo sull’arto interessato
  9. Festinazione: diminuzione della lunghezza del passo, aumento della cadenza
  10. Difficoltà (congelamento) ad iniziare a camminare
  11. Posizionamento variabile del piede
  12. Elevazione del bacino controlaterale
  13. Circonduzione
  14. Andatura a forbice
  15. Riduzione della fase di oscillazione dell’anca e del ginocchio
  16. Foot drop
(1)
Deviazione del passo Esempi di intervento con possibili indicazioni/suggerimenti/feedback
Zoppia(5)
  • “Vedi questo, non farlo”
  • Immaginare/visualizzare di camminare con passi ritmici e fluidi
  • Fare passi lunghi e regolari
  • Stare meno tempo sulla gamba buona
  • Stare più tempo sulla gamba debole
  • Fare dei passi al ritmo del metronomo
  • Oscillare le braccia
Velocità del passo lenta(5)
  • Camminare più velocemente
  • Fare dei passi a ritmo di musica a/o superiore a 120 battiti/minuto
  • Regolare la velocità del tapis roulant
  • Camminare con una molla nel piede, scrutare tra la folla
Iperestensione del ginocchio
  • Visualizzare un’impalcatura intorno al ginocchio
  • Spingersi dal pavimento, spingersi in alto e in avanti
  • Il terapista tocca il muscolo del polpaccio del paziente e gli dice: “Usa questo per controllare il ginocchio”
  • Provare un’ortesi: tape sostenitivo non elastico (6) o elastico, gabbia per ginocchio svedese
Flessione sostenuta dell’anca e del ginocchio in fase di appoggio
  • Rimanere in piedi dritti
  • Spingere il piede nel terreno
  • Utilizzare un bastone nella mano controlaterale
Volteggio(7)
  • Lasciare il tallone a terra più a lungo
  • Immaginare/visualizzare di lasciare l’impronta del tallone nella sabbia bagnata
  • Il terapista tocca la coscia della gamba che oscilla e invita a “rilassare il ginocchio”
  • Camminare tenendo un libro in equilibrio sopra la testa
  • Adattamento della scarpa GaitSpot Squeaker (si prega di consultare la dispensa nelle risorse aggiuntive per i dettagli )
  • Provare un rialzo per scarpe nell’arto non interessato
Camminata sulle dita dei piedi
  • Lasciare che il tallone tocchi il suolo
  • Immaginare di lasciare l’impronta del tallone sulla sabbia bagnata
  • Fare passi lunghi
  • Camminare/passo dell’oca/marcia
  • Camminare all’indietro
  • Adattamento della scarpa GaitSpot Squeaker
Congelamento(8)(9)
  • Immaginazione mentale: immaginare di arrivare alla soglia di una porta e di entrare con coraggio nella stanza
  • Dialogo interiore, dire ad alta voce: “Fermati, stai in piedi dritto, scrollati, sposta il peso, fai un passo”
  • Puntatore laser o laser line
  • Trucchi cinestetici specifici per l’auto-suggerimento
  • Provare dispositivi di assistenza
Festinazione
  • Immaginazione mentale
  • Puntatore laser o laser line
  • Musica con metronomo
  • Camminare all’indietro
Circonduzione(7)
  • “Vedi quello, non farlo”
  • Il terapista tocca la parte anteriore dell’anca del paziente e gli dice: “Solleva dall’anca”.
  • Immaginare/visualizzare di camminare nella neve alta o nell’acqua bassa
  • Camminare vicino alla parete, senza colpirla, ma nemmeno senza allontanarsi da essa
  • Provare un rialzo per scarpe nell’arto non interessato(7)
Foot drop
  • Visualizzare un impatto del tallone deciso
  • Provare un’ortesi caviglia-piede (AFO) temporanea con tape non elastico o theraband elastica *** si veda il video qui sotto
  • Rialzo nella scarpa della gamba non interessata
  • Adattamento della scarpa GaitSpot Squeaker

Argomento speciale: Freezing of Gait (FOG)( modifica | modifica fonte )

Il FOG (Freezing of Gait, congelamento del passo) può essere definito come una “breve, episodica assenza o marcata riduzione della progressione in avanti dei piedi nonostante l’intenzione di camminare”. Le caratteristiche legate al FOG possono includere: (1) trascinamento, (2) tremore e (3) acinesia completa. Queste caratteristiche sono dimostrate durante il breve episodio di cambiamento nella progressione in avanti.(10)

Kondo et al.(10) hanno descritto tre fenotipi di FOG basati sui movimenti delle gambe:(10)

  1. FOG con passi trascinati molto piccoli e movimento in avanti minimo (trascinamento)
  2. FOG con un po’ di tremore delle gambe, ma senza un effettivo movimento in avanti (tremore)
  3. Nessun movimento in avanti delle gambe osservabile (acinesia completa)

Risorse(edit | edit source)

Optional Additional Videos:

Si prega di visualizzare questo breve video opzionale per una dimostrazione dei due metodi di utilizzo di una banda terapeutica elastica per una prova per un AFO.

(11)

Pagine di Physiopedia facoltative e consigliate:

Risorse cliniche:

Letture facoltative consigliate:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Howell, D. Gait Analysis. Neurologic Gait Deviations. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 Snodgrass SJ, Heneghan NR, Tsao H, Stanwell PT, Rivett DA, Van Vliet PM. Recognising neuroplasticity in musculoskeletal rehabilitation: a basis for greater collaboration between musculoskeletal and neurological physiotherapists. Manual therapy. 2014 Dec 1;19(6):614-7.
  3. 3.0 3.1 3.2 Pirker W, Katzenschlager R. Gait disorders in adults and the elderly : A clinical guide. Wien Klin Wochenschr. 2017 Feb;129(3-4):81-95.
  4. Scheets PL, Bloom NJ, MSOT P, Crowner B, MPPA P, McGee PN, PCS P, Norton BJ, FAPTA PP, Sahrmann SA, Stith JS. Movement System Diagnoses Neuromuscular Conditions.
  5. 5.0 5.1 Chang MC, Lee BJ, Joo NY, Park D. The parameters of gait analysis related to ambulatory and balance functions in hemiplegic stroke patients: A gait analysis study. BMC neurology. 2021 Dec;21(1):1-8.
  6. Wang RY, Lin CY, Chen JL, Lee CS, Chen YJ, Yang YR. Adjunct Non-Elastic Hip Taping Improves Gait Stability in Cane-Assisted Individuals with Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Medicine. 2022 Mar 11;11(6):1553.
  7. 7.0 7.1 7.2 Fortes CE, Carmo AA, Rosa KY, Lara JP, Mendes FA. Immediate changes in post-stroke gait using a shoe lift on the nonaffected lower limb: A preliminary study. Physiotherapy Theory and Practice. 2022 Apr 3;38(4):528-33.
  8. Nonnekes J, Růžička E, Nieuwboer A, Hallett M, Fasano A, Bloem BR. Compensation strategies for gait impairments in Parkinson disease: a review. JAMA neurology. 2019 Jun 1;76(6):718-25.
  9. Tosserams A, Wit L, Sturkenboom IH, Nijkrake MJ, Bloem BR, Nonnekes J. Perception and use of compensation strategies for gait impairment by persons with Parkinson disease. Neurology. 2021 Oct 5;97(14):e1404-12.
  10. 10.0 10.1 10.2 Kondo Y, Mizuno K, Bando K, Suzuki I, Nakamura T, Hashide S, Kadone H, Suzuki K. Measurement Accuracy of Freezing of Gait Scoring Based on Videos. Frontiers in Human Neuroscience. 2022;16.
  11. YouTube. Foot Drop Treatment with Resistance Band – For Walking, Gait, and Function | Saebo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=iHBJ0f0C2uo (last accessed 03/08/2022)


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