Classificazione e prioritizzazione di molteplici deviazioni del passo

Introduzione(edit | edit source)

Il modo in cui camminiamo e corriamo è probabilmente legato allo sviluppo di sindromi muscoloscheletriche dolorose. Alcune deviazioni del passo possono verificarsi in maniera indipendente da altre deviazioni del passo, mentre altre si presentano insieme.⁽¹⁾ Questo porta il professionista della riabilitazione a chiedersi se alcune deviazioni del passo siano clinicamente più importanti di altre quando si tratta di sindromi muscoloscheletriche dolorose o se sia possibile raggruppare o sottoclassificare le deviazioni del passo per migliorare l’analisi del clinico e gli outcome del paziente.

Revisione della letteratura( modifica | modifica fonte )

Il dottor Damien Howell ha effettuato una revisione della letteratura relativa agli infortuni nella corsa, alle deviazioni del passo e alle sindromi dolorose.⁽¹⁾ Ha utilizzato i dati raccolti per cercare di rispondere ai seguenti quesiti clinici.

Quali deviazioni del passo sono clinicamente importanti per le sindromi muscoloscheletriche dolorose?( modifica | modifica fonte )

È necessario sviluppare e perfezionare le etichette diagnostiche, le classificazioni e le sottoclassificazioni relative alla competenza del movimento riabilitativo. Una corretta sottoclassificazione dovrebbe migliorare gli outcome del paziente consentendo ai professionisti clinici di individuare con maggiore rapidità e precisione la diagnosi riabilitativa corretta, portando così a trattamenti e interventi più efficaci.⁽¹⁾

Bramah et al.⁽²⁾ hanno condotto uno studio retrospettivo per verificare l’esistenza di deviazioni patologiche del passo associate a comuni lesioni dei tessuti molli nella corsa. Hanno confrontato 72 runner infortunati con 36 controlli. Le lesioni comprendevano l’artralgia femoro-rotulea, la sindrome della bandelletta ileotibiale (IT), la sindrome da stress tibiale mediale e il dolore al tendine d’Achille. I runner infortunati con lesioni dei tessuti molli hanno mostrato le seguenti deviazioni del passo: (1) collasso del bacino controlaterale, (2) inclinazione anteriore del tronco nella fase di appoggio intermedia (mid-stance), (3) aumento dell’estensione del ginocchio e della flessione dorsale della caviglia al momento del contatto iniziale (aumento dell’angolo del piede rispetto al suolo) e (4) lunghezza eccessiva del passo o della falcata.⁽²⁾

Nel 2021, Bramah e colleghi⁽³⁾ hanno condotto un altro studio retrospettivo analizzando le deviazioni del passo di runner con una storia di strappi muscolari ricorrenti al polpaccio. Sono stati inclusi retrospettivamente 15 runner con una storia di lesioni al polpaccio e 15 controlli. I runner con lesioni al polpaccio hanno dimostrato: (1) collasso del bacino controlaterale, (2) aumento dell’inclinazione pelvica anteriore, (3) lunghezza eccessiva del passo o della falcata e (4) aumento della durata della fase di appoggio.⁽³⁾

Mousavi et al.⁽⁴⁾ hanno condotto una meta-analisi sistematica sui fattori di rischio cinematici per le tendinopatie degli arti inferiori nei runner. Hanno riscontrato che il picco in eversione o in pronazione del retropiede era l’unico fattore riportato in tutte le tendinopatie degli arti inferiori. La pronazione era un fattore statisticamente significativo per la sindrome della bandelletta IT, la tendinopatia femoro-rotulea e la tendinopatia tibiale posteriore. La pronazione si presentava con i problemi al tendine d’Achille e la sindrome dolorosa al tallone plantare, ma non risultava statisticamente significativa.⁽⁴⁾

Il raggruppamento o la sottoclassificazione delle deviazioni del passo migliorano l’analisi e la reattività degli interventi?( modifica | modifica fonte )

Il raggruppamento o la sottoclassificazione degli schemi del passo in base alla diagnosi neurologica è comune in riabilitazione (ad esempio, andatura emiplegica o andatura parkinsoniana). Tuttavia, esiste una quantità limitata di raggruppamenti o sottoclassificazioni degli schemi del passo in relazione alle sindromi muscoloscheletriche dolorose.⁽¹⁾

Esistono schemi di raggruppamento e sottoclassificazione per la forma della corsa globale. Gindre et al.⁽⁵⁾ descrive il Metodo Volodalen, che fornisce un metodo per classificare gli schemi della corsa in due categorie, aerea e terrestre, utilizzando cinque schemi di movimento. Questi sono: (1) oscillazione verticale del centro di massa, (2) movimento delle braccia, (3) posizione del bacino al momento del contatto con il suolo, (4) posizione del piede al momento del contatto con il suolo e (5) schema dell’impatto del piede.⁽⁵⁾

⁽⁵⁾

	Runner aereo	Runner terrestre
Oscillazione verticale del centro di massa	Notevole	Basso
Movimento delle braccia	Dai gomiti	Dalle spalle
Posizione del bacino al momento del contatto con il suolo	Alto e in antiversione	Basso e in retroversione
Posizione del piede al momento del contatto con il suolo	Sotto il centro di massa	Davanti al centro di massa
Schema dell’impatto del piede	Mesopiede o avampiede	Retropiede, aumento dell’angolo del piede rispetto al terreno

Questa schematizzazione è stata utilizzata per studiare se uno schema è più economico dell’altro o se uno determina prestazioni migliori/più rapidità nella corsa. Non sembra che uno dei due shemi sia più vantaggioso dell’altro.⁽¹⁾

Potresti trovare utile guardare il seguente breve video per una rapida panoramica del metodo Volodan.

⁽⁶⁾

Jauhiainen et al.⁽⁷⁾ hanno considerato un’analisi gerarchica dei gruppi per determinare se i runner infortunati presentano schemi simili. Hanno identificato cinque schemi della corsa:⁽⁷⁾

1. Primo sottogruppo: (1) movimento di un thrust in valgo, (2) assenza di “luce del giorno” tra le ginocchia, (3) lunghezza eccessiva de passo o della falcata e (4) maggiore oscillazione verticale del centro di massa.
2. Secondo sottogruppo: (1) diminuzione della flessione del ginocchio, (2) diminuzione della lunghezza del passo o della falcata, (3) aumento della cadenza, (4) diminuzione dell’oscillazione verticale del centro di massa. L’hanno descritta come un'”andatura rigida”.
3. Terzo sottogruppo: (1) assenza di “luce del giorno” tra le ginocchia, (2) diminuzione della cadenza, (3) aumento dell’oscillazione verticale del centro di massa. L’hanno descritta come un'”andatura saltellante”.
4. Quarto sottogruppo: (1) aumento dell’angolo del piede rispetto al terreno, (2) aumento delle dita in fuori, (3) aumento della pronazione e (4) lunghezza eccessiva del passo o della falcata.
5. Quinto sottogruppo: (1) aumento della pronazione o pronazione prolungata e (2) dita in dentro.

La suddivisione in sottogruppi degli schemi della corsa non combaciava con il tipo di infortunio né era in grado di prevedere potenziali infortuni. I cinque schemi divisi in sottogruppi esistevano indipendentemente dalla sede della lesione. Questa ricerca mette in discussione l’ipotesi che una specifica deviazione del passo porti a uno specifico dolore muscoloscheletrico. Tuttavia, gli autori hanno concluso che è importante considerare queste suddivisioni in sottogruppi quando si pianificano le strategie di prevenzione o riabilitazione degli infortuni.⁽⁷⁾

Dingenen et al.⁽⁸⁾ hanno creato un sistema di sottoclassificazione dei runner amatoriali utilizzando le lesioni legate alla corsa in base alle loro deviazioni del passo. I dati sono stati raccolti utilizzando l’analisi video 2D al rallentatore. Hanno esaminato retrospettivamente 53 runner infortunati per identificare le deviazioni e hanno scoperto che diversi sottogruppi con lo stesso infortunio legato alla corsa possono essere rappresentati da diversi schemi del passo. Gli autori hanno trovato due sottogruppi omogenei in base agli schemi di deviazione del passo con sindromi dolorose simili: (1) i runner con lunghezza eccessiva del passo o della falcata avevano una correlazione con le lesioni allo stinco e (2) i runner con un eccessivo collasso del bacino controlaterale avevano una correlazione con le lesioni all’anca e al ginocchio.⁽⁸⁾

Questo studio ha utilizzato l’analisi 2D al rallentatore, ma ha analzzato solo le deviazioni del passo che si sono verificate nel primo e nel secondo periodo della fase di appoggio. Il dottor Howell⁽¹⁾ suggerisce che se il metodo di Dingenen et al.⁽⁸⁾ fosse stato utilizzato per esaminare il terzo periodo della fase di appoggio, potrebbe indicare che i soggetti che presentano deviazioni del passo nella fase di appoggio finale potrebbero avere più problemi ai piedi (ad esempio, sindrome dolorosa al tallone plantare, problemi all’alluce, sesamoidite). Pertanto, una deviazione del passo che preveda un distacco precoce del tallone o un distacco tardivo del tallone durante il terzo periodo della fase di appoggio può essere un’utile sottoclassificazione da considerare.⁽¹⁾

Riassumendo la revisione della letteratura, le deviazioni del passo che tendono ad essere importanti clinicamente sono: (1) lunghezza eccessiva del passo o della falcata, (2) collasso del bacino controlaterale e (3) eccessiva pronazione.⁽¹⁾

Quattro schemi o sottoclassificazioni delle deviazioni del passo( modifica | fonte edit )

Ci sono evidenze contrastanti sul fatto che specifiche deviazioni del passo, o gruppi di deviazioni del passo, siano più significative di altre. Attualmente non esistono evidenze definitive che indichino che una deviazione del passo sia più frequente di un’altra. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori ricerche, l’analisi del passo dovrebbe essere considerata uno strumento importante per il clinico della riabilitazione. Dovrebbe essere eseguita con ogni paziente per creare un piano terapeutico personalizzato. Lo sviluppo di un’ipotesi di lavoro deve essere fatto su base individuale con un ragionamento clinico.⁽¹⁾

Un modo potenziale per sottoclassificare o raggruppare le deviazioni del passo è rappresentato dagli schemi di deviazione comunemente osservati nella pratica clinica. Tra questi vi sono: (1) maggiore carico da impatto, (2) andatura “geriatrica”, (3) eccessivo collasso del bacino controlaterale e (4) andatura osteoartrosica (OA).⁽¹⁾

Aumento del carico da impatto( modifica | modifica sorgente )

Le seguenti deviazioni del passo possono presentarsi insieme o come segni secondari di un maggiore carico da impatto:⁽¹⁾

1. Lunghezza eccessiva del passo
2. Cadenza lenta
3. Aumento dell’oscillazione verticale del centro di massa
4. Impatto rumoroso del piede
5. Iperestensione del ginocchio nella fase di appoggio
6. Aumento dell’estensione dell’anca nella fase di appoggio finale (terminal stance)
7. Aumento dell’angolo del piede rispetto al suolo al momento dell’impatto del piede
8. Piede che attraversa la linea mediana del corpo
9. Distacco precoce del tallone in fase di appoggio finale (terminal stance)
10. Aumento della flessione dorsale della prima articolazione metatarso-falangea nella fase di appoggio finale

La deviazione che assume maggiore importanza clinica è la lunghezza eccessiva del passo o della falcata. Questa deviazione è semplice da identificare e ci sono molte opzioni di intervento terapeutico.⁽¹⁾

Andatura geriatrica( modifica | fonte edit )

Le seguenti deviazioni del passo possono presentarsi insieme o come segni secondari dell’andatura geriatrica:⁽¹⁾

1. Velocità bassa, inferiore a 1-1,4 m/sec
2. Cadenza lenta, meno di 100 passi/min
3. Contatto prolungato del tallone o distacco tardivo del tallone
4. Diminuzione dell’oscillazione verticale del centro di massa
5. Diminuzione dell’estensione dell’anca
6. Maggiore inclinazione anteriore
7. Diminuzione dell’oscillazione delle braccia

Le deviazioni che assumono maggiore importanza clinica sono la velocità lenta e il distacco tardivo del tallone.⁽¹⁾

Eccessivo collasso del bacino controlaterale( modifica | fonte di modifica )

Le seguenti deviazioni del passo possono presentarsi insieme o come segni secondari di un’eccessivo collasso del bacino controlaterale:⁽¹⁾

1. Collasso del bacino controlaterale
2. Deviazione laterale del centro di massa
3. Piega cutanea poplitea, ovvero aumento della rotazione mediale del femore
4. “Assenza di luce del giorno” tra le ginocchia
5. Piede che attraversa la linea mediana
6. Aumento delle dita del piede in fuori
7. Aumento della pronazione
8. Colpo del tallone, che può essere mediale o laterale

La deviazione che assume maggiore importanza clinica è il collasso del bacino controlaterale. Questi pazienti possono anche presentare: tendinopatia glutea e dolore al ginocchio.⁽¹⁾

Andatura osteoartrosica( modifica | fonte di modifica )

Le seguenti deviazioni del passo possono presentarsi insieme o come segni secondari dell’andatura osteoartrosica:⁽¹⁾

1. Aumento delle dita del piede in fuori
2. Aumento dell’inclinazione del tronco
3. Spostamento laterale della base di appoggio
4. Thrust in varo o in valgo del ginocchio
5. Velocità lenta
6. Diminuzione della lunghezza del passo o della falcata

La deviazione che assume maggiore importanza clinica è l’aumento delle dita in fuori.⁽¹⁾ Spesso i pazienti con OA dell’anca o del ginocchio sviluppano deviazioni del passo che continuano per “abitudine” anche dopo essere stati sottoposti a sostituzione articolare totale. I pazienti che si sottopongono alla riabilitazione post-operatoria riferiscono un miglioramento del dolore e della rigidità articolare, ma in genere mostrano un recupero incompleto della funzione di deambulazione.⁽⁹⁾

Prioritizzare le deviazioni del passo negli interventi( modifica | fonte edit )

Le deviazioni del passo più importanti legate alle sindromi muscolo-scheletriche dolorose sono:⁽¹⁾

1. Velocità lenta
2. Lunghezza eccessiva del passo o della falcata
3. Collasso del bacino controlaterale
4. Ritardo nel distacco del tallone
5. Aumento delle dita del piede in fuori

Altre considerazioni utili quando prioritizzano gli interventi per le deviazioni del passo:⁽¹⁾

• Storicamente, l’eccessiva pronazione è considerata importante
• Il riconoscimento di schemi per le sindromi dolorose rilevati durante la fase di appoggio può fornire una migliore sottoclassificazione
• Concentrarsi sulla deviazione che preoccupa maggiormente il paziente – utilizzare le registrazioni dell’andatura per aiutare i pazienti a vedere e capire le deviazioni
• Scegliere la deviazione più probabilmente correlata agli obiettivi specifici del paziente
• Scegliere la deviazione correlata all’anamnesi del paziente e alle sue menomazioni
• Quando ci si trova di fronte a molteplici deviazioni del passo: concentrarsi sul trattamento di una deviazione, quindi valutare come il trattamento influisce sul dolore del paziente o se altera eventuali segni secondari di deviazioni del passo associate.

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:

• Per saperne di più sul Metodo Volodalen (sito web in francese)

Letture facoltative consigliate:

• Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is there a pathological gait associated with common soft tissue running injuries?. The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31.
• Jauhiainen S, Pohl AJ, Äyrämö S, Kauppi JP, Ferber R. A hierarchical cluster analysis to determine whether injured runners exhibit similar kinematic gait patterns. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020 Apr;30(4):732-40.
• Mousavi SH, Hijmans JM, Rajabi R, Diercks R, Zwerver J, van der Worp H. Kinematic risk factors for lower limb tendinopathy in distance runners: A systematic review and meta-analysis. Gait & posture. 2019 Mar 1;69:13-24.

Citazioni(edit | edit source)