Andatura zoppicante in età pediatrica

Redazione originale Stacy Schiurring sulla base del corso di Krista Eskay
Contributori principaliStacy Schiurring, Jess Bell e Naomi O’Reilly

Introduzione(edit | edit source)

“Per zoppia si intende qualsiasi deviazione da uno schema del passo normale per l’età del bambino… Le cause della zoppia sono numerose e vanno da condizioni banali a condizioni potenzialmente letali. Un bambino che zoppica è spesso un enigma diagnostico. La sfida consiste nel formulare una diagnosi appropriata in modo tempestivo senza esporre il bambino a studi diagnostici non necessari”.
– Leung e Lemay, 2004(1)

Un’andatura zoppicante non è tipica della popolazione pediatrica.(2) I traumi (ad esempio contusioni, distorsioni e stiramenti) sono la causa più comune di zoppia nei bambini. Mentre la zoppia in età pediatrica è spesso autolimitante,(3) un’andatura zoppicante può essere un segno di alcune condizioni mediche potenzialmente letali.(4) Pertanto, è fondamentale che i professionisti della riabilitazione sappiano distinguere tra le diverse cause di zoppia nei bambini e sappiano quando rinviare ai colleghi medici.

Diagnosi differenziale dell’andatura zoppicante( modifica | modifica fonte )

Riflettore clinico: “Dolori della crescita”( modifica | modifica fonte )

“I dolori della crescita nei bambini sono caratterizzati da dolori notturni intermittenti e scarsamente localizzati, che solitamente colpiscono le gambe senza alcuna causa evidente. Questa condizione è una presentazione abbastanza comune nei contesti di assistenza primaria e i genitori spesso chiedono il consulto dei medici di base o dei medici di famiglia. Secondo il libro di testo di pediatria di Nelson, (il dolore da crescita) interessa circa il 10-20% dei bambini”.(5)

Secondo la letteratura, non esiste una definizione chiara dei dolori della crescita,(5) e sono state proposte molte cause diverse. Tuttavia, queste cause sono scarsamente supportate dalla ricerca, oppure vi sono evidenze incoerenti. Queste includono:(6)

  1. cause anatomiche (ad esempio ipermobilità, genu valgum, bassa densità minerale ossea)
  2. cause psicologiche
  3. cause vascolari
  4. cause metaboliche (ad esempio bassi livelli di vitamina D)

Osservazione del passo( modifica | fonte di modifica )

Le caratteristiche principali della zoppia nei bambini sono tre: (1) dolore, (2) debolezza e (3) anomalie strutturali o meccaniche della colonna vertebrale, del bacino e degli arti inferiori. È importante che i professionisti della riabilitazione comprendano lo schema del passo tipico e lo sviluppo infantile per identificare gli schemi di movimento anormali per la diagnosi differenziale del passo. Si prega di rivedere i seguenti articoli, se necessario:

L’identificazione di uno schema del passo anormale potrebbe aiutare i clinici a determinare l’eziologia dell’andatura zoppicante. La Tabella 2 descrive i diversi schemi del passo e le cause comuni di questi schemi.

Tabella 2. Analisi osservazionale del passo per la diagnosi differenziale della zoppia nei bambini(2)(4)(7)
Schema del passo Descrizione/Osservazioni cliniche Cause comuni
Andatura antalgica(4)(7) Fase di appoggio (stance) accorciata sull’arto doloroso con conseguente aumento della fase di oscillazione (swing) sull’altro arto

  • indolenzimento
  • riduzione del range di movimento
  • Trauma
  • Infezione
Andatura di Trendelenburg Inclinazione del bacino verso il basso durante la fase di oscillazione, dal lato controlaterale rispetto all’anca coinvolta Debolezza del muscolo medio gluteo controlaterale

  • displasia evolutiva dell’anca
  • malattia di Legg-Calvé-Perthes
  • epifisiolisi della testa femorale

Un interessamento bilaterale provoca l’andatura anserina

Andatura barcollante (andatura barcollante posteriore, sbandamento dell’adduttore)(7) Inclinazione posteriore del tronco con un’anca iperestesa vista alla risposta al carico durante la fase di appoggio (stance) del passo(8) Indebolimento del muscolo grande gluteo

  • displasia evolutiva dell’anca(7)

Paralisi cerebrale(7)

Andatura steppante Flessione esagerata di anca e ginocchio durante la fase di oscillazione del passo, dovuta alla mancanza di flessione dorsale attiva del piede

*** E’ indicato un esame neurologico ***(2)

Andatura con volteggio Ginocchio in carico bloccato in iperestensione alla fine della fase di appoggio (stance), che richiede al bambino di “volteggiare” sull’arto in appoggio
Andatura con circonduzione(7) Con l’arto interessato viene eseguito un movimento semicircolare utilizzando(9) una combinazione di sollevamento (hike) dell’anca, rotazione in avanti del bacino e abduzione dell’anca(7) al fine di staccare l’arto oscillante dal terreno(9)
  • Piede doloroso(7)
  • Discrepanza nella lunghezza delle gambe (disuguaglianza)(7)

*** E’ indicato un esame neurologico ***(2)

Andatura propulsiva(4) Flessione bilaterale dell’anca durante l’intero ciclo del passo(4) Dolore pelvico o al basso ventre(4)

Infezione(edit | edit source)

Principale indicatore clinico: febbre

Sinovite transitoria( modifica | fonte edit )

“La sinovite transitoria è un processo infiammatorio acuto, aspecifico, che colpisce la sinovia articolare”.(10)

  • Causa comune di dolore all’anca(10)(2) e alla gamba(2) nei bambini
  • Una condizione benigna e autolimitante(10)
  • L’infiammazione e il dolore tendono ad essere di breve durata(10)
  • Più comune nei bambini di età inferiore ai 10 anni(2)

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

  • Febbre senza leucociti elevati nella conta dei globuli bianchi (WBC)(2)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Lievi limitazioni del range di movimento in abduzione e rotazione interna dell’anca
  • Posizione di comfort = anca in posizione flessa, abdotta e ruotata esternamente
  • Il test di provocazione comprende l’esecuzione di un log roll di base o del test di Patrick (FABER)(10)

Eziologia(edit | edit source)

  • L’eziologia esatta è sconosciuta(10)
  • Nella popolazione pediatrica, è comune avere un’anamnesi di infezione recente delle vie respiratorie superiori,(2)(10) faringite, bronchite o otite media(10)
  • Altre potenziali eziologie includono una recente lesione traumatica(10) o sintomi virali, tra cui vomito, diarrea o sintomi da raffreddore comune(11)

Interventi(edit | edit source)

  • L’infiammazione tipicamente si risolve da sola entro sette giorni(2) ma può richiedere fino a due settimane(10)

Ruolo della riabilitazione:(2)

  • Conservazione dell’energia e limitazione/modifica dell’attività
  • Stretching
  • Gestione del dolore (tuttavia, il dolore si risolve tipicamente da solo entro 24-48 ore(10))

Artrite settica( modifica | fonte edit )

“L’artrite settica è un’infiammazione articolare secondaria a un’eziologia infettiva, solitamente batterica, ma occasionalmente fungina, micobatterica, virale o di altri patogeni non comuni.”(12)

  • Il ginocchio(2) e l’anca(12) sono articolazioni comunemente colpite nei bambini
  • Solitamente è monoarticolare (coinvolge un’unica grande articolazione, come l’anca o il ginocchio), ma può essere multiarticolare (coinvolge articolazioni multiple o più piccole)
  • Anche se non è comune, l’artrite settica può rappresentare emergenza medica ortopedica, potenzialmente in grado di provocare danni articolari significativi. In questi casi, la diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per preservare la funzione dell’articolazione(12)
  • Più comune nei bambini di età inferiore ai 5 anni(2)

Segni clinici:( modifica | modifica fonte )

  • Febbre con leucociti elevati nel WBC(2)
  • Resistenza a muovere l’articolazione interessata(12)
  • Dolore articolare(12)
  • Calore articolare (12)
  • Gonfiore significativo dell’articolazione interessata (2)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Limitazione del range di movimento articolare
  • Palpazione dolorosa dell’articolazione(12)

Eziologia(edit | edit source)

  • Più spesso causata da un organismo batterico nei bambini(2)(12)
  • Può manifestarsi dopo che un oggetto esterno penetra nell’articolazione(2)

Interventi(edit | edit source)

  • Aspirazione articolare (drenaggio)(2)
  • Gestione con antibiotici(2)
  • I casi più gravi potrebbero richiedere l’immobilizzazione dell’articolazione fino a tre giorni(12)
  • Un trattamento medico adeguato risolve i sintomi entro una settimana.(2) Tuttavia, il paziente dovrebbe tornare per una rivalutazione medica se non si nota alcun miglioramento entro 5-6 giorni(12)

Ruolo della riabilitazione:(2)

  • Se i sintomi vengono notati per la prima volta nella clinica di terapia, bisogna rinviare subito a un medico o al pronto soccorso, poiché l’artrite settica può essere un’emergenza medica
  • Dopo il trattamento medico:
    • recupero del range di movimento
    • miglioramento della tolleranza e della capacità di carico
    • rieducazione del passo

Osteomielite(edit | edit source)

“L’infezione ossea si chiama osteomielite… Un osso sano e intatto è resistente alle infezioni. L’osso diventa suscettibile alla malattia con l’introduzione di un grande inoculo di batteri, a causa di traumi, ischemie o presenza di corpi estranei”.(13)

  • L’osteomielite ematogena acuta che colpisce la metafisi delle ossa lunghe si verifica più frequentemente nei bambini(14) rispetto agli adulti. Negli adulti sono più frequentemente coinvolte le vertebre.(13) Il ginocchio è il sito più comunemente colpito nei bambini. Le aree comunemente interessate includono il femore distale e la tibia prossimale(2)
  • Più comune nei bambini di età inferiore ai 3 anni(2)
  • Richiede il rinvio immediato e intervento medico con inizio del trattamento il prima possibile(2)

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

  • Indolenzimento osseo localizzato
  • Febbre alta e brividi
  • Gonfiore significativo dell’articolazione
  • Riluttanza a caricare attraverso l’arto coinvolto
  • I risultati di laboratorio significativi includono leucociti elevati, velocità di eritrosedimentazione (VES) elevata e proteina C-reattiva (CRP) elevata(2)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Se sono coinvolte le ossa dell’arto inferiore: difficoltà a caricare
  • Coinvolgimento dell’osso pelvico: in grado di caricare il peso in una certa misura, potrebbero mostrare un’andatura anserina
  • Coinvolgimento dell’osso vertebrale: dolore alla schiena, indolenzimento localizzato, flessione o estensione limitate e, potenzialmente, un cambiamento della curvatura spinale
  • Il bambino potrebbe anche riferire di aver subito di recente un piccolo trauma contundente nell’area interessata(14)

Eziologia(edit | edit source)

  • Spesso associato a un’infezione a trasmissione ematica
  • In genere si tratta di un’infezione batterica causata dallo Stafilococco Aureo, ma può anche essere di origine virale, fungina o parassitaria(2)(13)

Interventi(edit | edit source)

  • Un trattamento efficace dell’osteomielite richiede specialità sia mediche che chirurgiche:
    • spesso è necessario il debridement chirurgico di tutto l’osso malato e, a volte, sono indicati ripetuti debridement chirurgici
    • una terapia antibiotica prolungata e mirata è “la base del trattamento dell’osteomielite”(13)
  • I dispositivi autoadescanti per la chiusura delle ferite possono essere efficacemente utilizzati per accelerare la chiusura di ferite ampie o profonde risultanti da uno debridement esteso(13)
  • I trattamenti medici possono essere richiesti per un periodo di due mesi(2)

Ruolo della riabilitazione:

  • Dopo il trattamento medico:(2)
    • recupero del range di movimento
    • miglioramento della tolleranza e della capacità di caricare il peso corporeo
    • rieducazione del passo

Argomento speciale: Criteri di Kocher( modifica | modifica fonte )

Secondo Jowkar et al.,(3) i criteri di Kocher possono essere utili per differenziare l’artrite settica dell’anca dalla sinovite transitoria come causa della zoppia nei bambini. Uno studio del 2022 di Bisht et al.(15) ha rilevato che anche un criterio di Kocher modificato può essere utile per predire una diagnosi di artrite settica del ginocchio.

I criteri di Kocher:

  1. Impossibilità di caricare il peso corporeo
  2. Temperatura > 38,5°C / 101,3°F
  3. Velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) > 40mm/ora
  4. Conta dei globuli bianchi (WBC) > 12.000 cellule/mm3

Il punteggio per i criteri di Kocher è il seguente:(16)

  • + 1 criterio – 3% di probabilità di artrite settica
  • + 2 criteri – 40% di probabilità di artrite settica
  • + 3 criteri – 93% di probabilità di artrite settica
  • + 4 criteri – 99,6% di probabilità di artrite settica

I criteri di Kocher modificati includono la categoria aggiunta della proteina C-reattiva (CRP) >2,0 mg/dL.

Utilizzando i criteri di Kocher modificati, la combinazione di incapacità di caricare il peso e CRP elevata presenta un’associazione significativa con il ginocchio settico.(15)

Cause vascolari( modifica | modifica fonte )

Principali indicatori clinici: assenza di febbre o di anamnesi di eventi traumatici.

Malattia di Legg-Calvé-Perthes( modifica | fonte edit )

Conosciuta anche come: coxa plana, Legg-Perthes, Legg Calvé, malattia di Perthes

La malattia di Legg-Calvé-Perthes è un’osteonecrosi idiopatica o una necrosi avascolare idiopatica dell’epifisi femorale della testa del femore.(17)

  • Più comune nei bambini di età compresa tra i 3 e i 12 anni,(17) con il più alto tasso di insorgenza tra i 4 e gli 8 anni(2)
  • Rapporto maschi/femmine da 4:1 a 5:1(2) (17)
  • Altri fattori di rischio includono (1) basso status socioeconomico, (2) problemi alimentari, (3) esposizione al fumo passivo e (4) infezione perinatale da virus dell’immunodeficienza umana (HIV)(2)(17)

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

  • Insorgenza improvvisa di andatura zoppicante senza febbre, gonfiore o evento traumatico recente(2)
  • L’andatura antalgica in fase acuta progredisce fino all’andatura di Trendelenburg in fase cronica(2)(17)
  • Relazione soggettiva del dolore: all’inizio, il paziente potrebbe non avvertire alcun dolore, ma con il progredire della malattia potrebbe riferire dolore con l’attività(2)(17)
    • se il dolore è presente, è spesso localizzato all’anca o riferito al ginocchio, alla coscia o all’addome(2)(17)
    • il dolore con la rotazione dell’anca viene riferito comunemente alla coscia e/o al ginocchio anteromediale

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Diminuzione del range di movimento in abduzione e rotazione interna (mediale) dell’anca(2)(17)
  • Atrofia da disuso della muscolatura delle cosce e dei glutei(17)
  • Discrepanza nella lunghezza delle gambe(17)

Eziologia(edit | edit source)

  • L’esatta eziologia è sconosciuta: potrebbe essere idiopatica o causata da un altro meccanismo che interrompe il flusso sanguigno all’epifisi femorale, come un trauma, una coagulopatia o l’uso di steroidi(17)

Interventi(edit | edit source)

Gli interventi per la malattia di Legg-Calvé-Perthes dipendono dall’età del paziente e dalla fase della malattia quando viene identificata. Esistono diversi sistemi di classificazione e stadiazione per la malattia di Legg-Calvé-Perthes. Le tabelle 3 e 4 illustrano due sistemi ampiamente utilizzati.

Tabella 3. Classificazione di Waldenstrom(2) (18)(19)
Nome della fase Risultati Durata
1 Stadio iniziale o di necrosi
  • L’apporto di sangue alla testa del femore viene interrotto
  • Inizia la morte delle cellule ossee
  • La regione diventa altamente infiammata
  • L’andatura zoppicante inizierà durante questa fase(18)
Fino a 6 mesi
2 Fase di frammentazione
  • L’osso necrotico viene rimosso, avviene la formazione di nuovo osso
  • La crescita di nuovo osso è più debole e la testa del femore è soggetta a compressione in una forma più piatta(18)
  • La forma dell’acetabolo diventa irregolare(2)
1-2 anni
3 Fase di riossificazione
  • La più alta quantità di crescita di nuovo osso(2)
  • Il nuovo osso diventa più forte
  • La testa del femore sta assumendo una nuova forma(18)
La fase più lunga, che può durare più anni
4 Fase residua(2) o guarita(18)
  • La ricrescita ossea è completa
  • La testa del femore raggiunge la sua forma finale(18)
Continua fino alla maturità scheletrica(19)

La classificazione di Herring, nota anche come classificazione del pilastro laterale, si basa sull’altezza del pilastro laterale dell’epifisi femorale utilizzando immagini diagnostiche anteriori/posteriori del bacino. Questo sistema di classificazione fornisce informazioni prognostiche clinicamente utili e predittive.(19)

Tabella 4. Classificazione di Herring (pilastro laterale)(19)
Risultati clinici Prognosi
Gruppo A
  • Il pilastro laterale mantiene l’altezza completa
  • Non sono state individuate variazioni di densità
Buoni outcome indipendentemente dall’età al momento della diagnosi
Gruppo B
  • Il pilastro laterale mantiene >del 50% dell’altezza
Outcome scarsi nei pazienti con età ossea > 6 anni
Gruppo B/C
  • Il pilastro laterale è stretto (2-3mm) o scarsamente ossificato
  • Mantiene circa il 50% dell’altezza
(Aggiunto di recente per aumentare la coerenza e la prognosi della classificazione)
Gruppo C
  • Il pilastro laterale mantiene <del 50% dell’altezza
Outcome scarsi indipendentemente dall’età al momento della diagnosi

Gli obiettivi del trattamento comprendono (1) la gestione del dolore e dei sintomi, (2) il ripristino del range di movimento dell’anca e (3) il mantenimento dell’allineamento della testa del femore nell’acetabolo(17)

Interventi non chirurgici:

  • Popolazione di pazienti raccomandata: bambini di età pari o inferiore ai 6 anni o classificazione del pilastro laterale A(17)
  • Attività: limitazioni della mobilità e dell’attività, compresa la raccomandazione di ridurre il carico del peso corporeo, fisioterapia ancora indicata nell’ambito delle limitazioni dell’attività(17) (si veda la sezione sul ruolo della riabilitazione)
  • La letteratura attuale non supporta l’uso di tutori, ingessature o ortesi(17)
  • Gestione del dolore, compreso l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)(2)(17)
  • Rinvio all’ortopedico per il monitoraggio della malattia(17)
  • Fino al 60% dei pazienti avrà bisogno solamente di interventi non chirurgici(2)

Interventi chirurgici:(17)

Osteotomia femorale o pelvica

  • Popolazione di pazienti raccomandata: bambini di età pari o superiore agli 8 anni; i pilastri laterali B e B/C hanno outcome chirurgici migliori rispetto ai pilastri laterali A o C

Osteotomie in valgo o di tipo “shelf”

  • Popolazione di pazienti raccomandata: bambini con flessione in abduzione
  • Obiettivo per l’outcome = migliorare il meccanismo degli adduttori

Le nuove e controverse opzioni chirurgiche includono artroscopia dell’anca e artrodiastasi dell’anca

Ruolo della riabilitazione:(2)

  • Obiettivi per l’outcome: prevenire la deformazione della testa del femore e preservare il range di movimento dell’anca
  • Modalità di trattamento:
    • riposo a letto
    • trazione
    • stato di carico del peso corporeo ridotto
    • rinforzo del muscolo medio gluteo
    • allenamento dell’equilibrio
    • rieducazione del passo nell’ambito delle precauzioni per la mobilità

Epifisiolisi della testa femorale (SCFE)( modifica | fonte edit )

“L’epifisiolisi della testa femorale (epifisiolisi femorale superiore) è una patologia dell’anca comune nei preadolescenti e negli adolescenti. Si verifica quando l’epifisi femorale è spostata posteriormente e inferiormente in maniera anormale rispetto alla testa e al collo del femore”.(20)

  • Più comune nei preadolescenti e negli adolescenti,(20) con il tasso più alto di insorgenza a 10-15 anni(2)
  • Altri fattori di rischio sono l’obesità e il sesso maschile. Può anche essere associata ad alcune predisposizioni genetiche(2)(20)
  • La diagnosi può essere difficile per via di una presentazione atipica (ad esempio, dolore al ginocchio o alla coscia) o della natura cronica della presentazione di un individuo(20)
  • Le complicazioni mediche associate includono (1) necrosi avascolare e (2) condrolisi(2) (che, secondo la Pediatric Orthopedic Society of North America, è una “perdita rapidamente progressiva di cartilagine articolare sia dal lato femorale che da quello acetabolare dell’anca(21)“) dell’anca.

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

SCFE acuta

  • Comune in caso di lesioni da torsione o cadute traumatiche
  • Disturbi più lievi
  • Presentazione di dolore atipico all’inguine, alla coscia, al ginocchio
  • Tolleranza al cariico limitata sul lato coinvolto
  • Posizione di comfort: rotazione esterna con arto “accorciato”(2)

SCFE cronica

  • Vista più frequentemente
  • Il paziente riferisce una storia di “vago dolore” all’inguine o alla coscia
  • Assenza di gonfiore
  • Perdita del range di movimento in rotazione interna, flessione e abduzione dell’anca
  • Debolezza del medio gluteo
  • Diminuzione dell’antiversione femorale
  • Posizione di comfort: rotazione esterna con arto “accorciato”(2)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa

  • Rotazione interna limitata dell’arto coinvolto
  • La rotazione interna passiva potrebbe evocare il dolore
  • Perdita del range di movimento in rotazione interna, flessione e abduzione dell’anca (casi più cronici)
  • Segno di Drehmann positivo (la flessione passiva dell’anca a 90 gradi causa una rotazione esterna obbligatoria dell’anca)
  • Valutazione del passo: andatura a scatti, andatura di Trendelenburg, andatura antalgica
  • Potrebbe essere presente o meno un’atrofia della muscolatura della coscia(20)

Se si sospetta una SCFE in seguito a una valutazione riabilitativa, bisogna incoraggiare il paziente a ridurre il carico, a limitare le attività e rinviarlo a un medico il prima possibile.(2)

Esistono diverse scale di classificazione per la SCFE:

  • La Southwick Slip Angle Classification classifica la gravità della SCFE in base alla differenza dell’angolo epifisario diafisario tra l’anca coinvolta e quella non coinvolta (controlaterale), sia nella radiografia anteroposteriore che in quella laterale dell’anca. Casi lievi < 30 gradi, casi moderati 30-50 gradi e casi gravi con > 50 gradi di differenza. Nei casi bilaterali, si utilizza un riferimento standard per il confronto: 145 gradi sulle radiografie anteroposteriori e 10 gradi sulle radiografie laterali.

La SCFE può essere classificata anche in base alla percentuale di separazione. Il grado I è fino al 33%, il grado II dal 34 al 50% e il grado III oltre il 50%.

Eziologia(edit | edit source)

  • Nella maggior parte dei casi è idiopatica
  • C’è un’associazione tra lo sviluppo di SCFE e pazienti con disturbi endocrini, disturbi renali e sindrome di Down(20)

Interventi(edit | edit source)

Gli interventi medici includono tipicamente la fissazione chirurgica con l’obiettivo di (1) ridurre lo spostamento del femore, (2) mantenere il range di movimento e (3) prevenire l’artrite degenerativa precoce.(2)(20)

Fissazione in situ con viti percutanee

  • L’obiettivo è quello di prevenire l’ulteriore separazione dell’epifisi
  • Fino a 6 settimane dopo l’intervento: le separazioni stabili possono caricare il peso corporeo in base alla tolleranza, le separazioni instabili sono limitate ad uno stato di carico parziale(20)

Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF)

  • L’obiettivo è quello di correggere la deformità del femore e stabilizzare l’epifisi proteggendo al contempo l’apporto sanguigno alla testa del femore
  • Fino a 6 settimane dopo l’intervento: stato del carico da limitato a parziale(20)

Osteotomia femorale

  • Indicata per deformità più gravi con una separazione superiore a 30-45 gradi(20)

Osteocondroplastica

  • Indicata nei casi di deformità cronica lieve e moderata in cui una protuberanza metafisaria prominente causa dolore e limita il range di movimento(20)

Ruolo della riabilitazione:

Dopo il trattamento medico:(2)

  • riacquistare il range di movimento, in particolare l’abduzione e la rotazione interna (mediale)
  • migliorare la tolleranza e la capacità di carico del peso corporeo
  • rieducazione del passo
  • follow-up e rivalutazioni per tutta la vita del paziente, che potrebbe andare incontro a cambiamenti degenerativi dell’anca coinvolta più avanti nel tempo
  • se si verificano complicazioni, come necrosi avascolare o condrolisi, è necessario fornire indicazioni su come modificare le attività, diminuire il carico del peso corporeo sull’arto interessato e fare solo movimenti delicati per mantenere il movimento

Esacerbazione dell’attività( modifica | modifica fonte )

Principali indicatori clinici: assenza di febbre con andatura zoppicante esacerbata da un aumento dell’attività

Osteocondrite dissecante( modifica | fonte edit )

L’osteocondrite dissecante varia “in termini di gravità da asintomatica a lieve dolore o a casi avanzati con sintomi di instabilità e blocco articolare. Le lesioni possono progredire dalla stabilità alla frammentazione della cartilagine sovrastante con la formazione di un corpo libero nello spazio articolare interessato”.(22)

  • Conosciuta anche come lesione osteocondrale(22)
  • Si tratta di una lesione locale della superficie articolare dell’osso causata dalla separazione della cartilagine dall’osso subcondrale(2)
  • Si verifica più comunemente nel ginocchio, ma può verificarsi anche nel gomito e nella caviglia(2)(22)
  • Può manifestarsi in tutto l’arco della vita, ma la maggior parte dei casi si verifica in individui di età compresa tra i 10 e i 20 anni(22)
  • Rapporto maschi/femmine 2:1(22)

Frammenti (lesioni) stabili: tenuti in posizione dalla cartilagine articolare sovrastante intatta. È possibile la progressione del difetto fino a coinvolgere la cartilagine sovrastante, con conseguente instabilità del frammento.

Frammenti (lesioni) instabili: potrebbero rimanere in sede o diventare un corpo libero all’interno dell’articolazione.

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Sensazione di blocco durante il range di movimento passivo(2)
  • Range di movimento ridotto o doloroso(22)

Eziologia(edit | edit source)

  • L’eziologia non è del tutto nota ed è probabilmente di origine multifattoriale
  • Le cause possono includere:

Interventi(edit | edit source)

La scelta degli interventi terapeutici dipenderà da (1) età al momento della diagnosi, (2) momento della presentazione, (3) gravità dei sintomi e (5) stabilità della lesione.(22)

Lesioni stabili:(22)

  • La gestione conservativa è preferibile con l’immobilizzazione e il carico protettivo
  • Il fallimento del trattamento conservativo potrebbe richiedere tecniche di perforazione retroarticolare o transarticolare

Lesioni instabili o dislocate: (22)

  • L’intervento chirurgico è necessario e viene tipicamente eseguito in artroscopia
  • Il ginocchio è la sede che più spesso richiede un intervento chirurgico
  • I potenziali interventi chirurgici comprendono (1) fissazione, (2) debridement, (3) microfrattura e (4) innesto e/o trapianto di cartilagine

Ruolo della riabilitazione:

Il più delle volte è coinvolta nel trattamento delle lesioni stabili:(2)

  • miglioramento del range di movimento
  • aumento delle attività in carico e della tolleranza al carico
  • rinforzo della muscolatura stabilizzatrice del ginocchio

Quando si fornisce un trattamento post-chirurgico:(2)

  • gestione del dolore
  • range di movimento
  • aumento graduale delle attività in carico e della tolleranza al carico

Sindrome di Osgood-Schlatter( modifica | fonte edit )

La sindrome di Osgood-Schlatter associa un dolore atraumatico e a insorgenza insidiosa alla parte anteriore del ginocchio, con un indolenzimento in corrispondenza del sito di inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale. La condizione è autolimitante e si verifica in seguito ad attività ripetitive di sollecitazione del meccanismo estensore, come il salto e lo sprint”.(23)

  • Conosciuta anche come osteocondrosi, apofisite del tubercolo tibiale o apofisite da trazione del tubercolo tibiale(23)
  • Una causa comune di dolore al ginocchio anteriore in atleti scheletricamente immaturi (maschi 12-15 anni, femmine 8-12 anni)(23)
  • Comunemente associata a calcio (football),(2)(23) basket,(2)(23) pallavolo,(2) (23) ed viene spesso vista nei velocisti e nei ginnasti(23)
  • L’insorgenza è graduale ed è comunemente associata ad attività ripetitive del ginocchio(2)(23)
  • Sebbene la sindrome sia benigna, il recupero può essere lungo e comportare l’assenza dallo sport(23)

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

  • Indolenzimento in corrispondenza del tubercolo tibiale(2)(23)
  • Protuberanza ossea in corrispondenza del tubercolo tibiale(2)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Leggera zoppia o andatura antalgica(2)

Eziologia(edit | edit source)

  • Lesioni da overuse negli adolescenti attivi
  • Si verifica in seguito a microtraumi ripetitivi dovuti alla forte trazione del tendine rotuleo alla sua inserzione sull’apofisi relativamente morbida del tubercolo tibiale
    • nei casi più gravi, questa forza può causare un’avulsione parziale dell’apofisi del tubercolo tibiale
    • la forza aumenta con livelli di attività più elevati
    • più suscettibile di lesioni dopo periodi di rapida crescita
    • in rari casi può portare a una frattura da avulsione completa

I fattori predisponenti includono una scarsa flessibilità di (1) quadricipiti e (2) ischiocrurali o (3) altre evidenze di disallineamento del meccanismo estensore(23)

Interventi(edit | edit source)

L’intervento terapeutico è determinato dal livello di dolore. Il trattamento sintomatico può comprendere:(23)

  • ghiaccio
  • FANS
  • modifica dell’attività
  • riposo relativo dalle attività provocative

Ruolo della riabilitazione:

Sarà necessario correggere gradualmente i fattori biomeccanici predisponenti sottostanti in modo equilibrato con riposo dall’attività e gestione del dolore:(23)

  • gestione del gonfiore
  • attività di rinforzo graduale, soprattutto dei quadricipiti
  • tolleranza e attività in carico graduali
  • stretching
  • modifica dell’attività e riposo terapeutico
  • tutore di sostegno, se necessario(2)

Sindrome di Sever( modifica | fonte edit )

La sindrome di Sever “è una causa comune di dolore al tallone nell’atleta scheletricamente immaturo. Si ritiene che sia il risultato di una lesione da overuse al centro di ossificazione secondaria per via di un’ipofisite da trazione nel sito di inserzione del tendine di Achille sul calcagno.”(24)

  • Nota anche come apofisite calcaneale
  • Condizione autolimitante
  • Spesso coincide con l’inizio di una rapida crescita e/o con un improvviso aumento dell’attività sportiva
  • Più comune nei maschi, con un’età media di 12 anni per i maschi e di 11 anni per le femmine
  • Gli sport in cui si riscontra più frequentemente sono (1) la pallacanestro, (2) il calcio, (3) gli sport su pista, (4) la corsa campestre e (5) la ginnastica(24)

Segni clinici( modifica | modifica fonte )

  • La diagnosi è clinica e non richiede studi di diagnostica per immagini(24)
  • Riferiscono dolore al tallone,(2) che può essere unilaterale o bilaterale e solitamente peggiora durante e dopo l’attività
    • il dolore migliora con il riposo e si risolve entro il giorno successivo all’attività
  • Assenza di eritema o ecchimosi
  • Può essere presente un lieve gonfiore intorno all’inserzione di Achille sul tallone(24)

Potenziali risultati della valutazione riabilitativa( modifica | modifica fonte )

  • Indolenzimento in corrispondenza dell’inserzione calcaneale dell’inserzione del tendine d’Achille sul tallone
  • Test di squeeze positivo
  • Aggravato dal sollevamento in punta di piedi (Segno di Sever)
  • Ridotta flessibilità del tendine d’Achille e/o debolezza in flessione dorsale (24)
  • Andatura zoppicante o antalgica(2)

Eziologia(edit | edit source)

  • Si verifica in seguito a microtraumi ripetitivi dovuti alla forte trazione del tendine d’Achille in corrispondenza della sua inserzione relativamente morbida sull’apofisi calcaneale
    • in rari casi, potrebbe portare a una frattura da avulsione completa

I fattori che contribuiscono includono: (1) l’attività sportiva ripetitiva (come la corsa e/o i salti), (2) la rigidità del tendine d’Achille, (3) la debolezza della flessione dorsale della caviglia, (4) lo scarso assorbimento degli urti o le scarpe sportive di supporto e (5) la pratica su superfici dure. Lo scarso assorbimento degli urti può derivare anche da fattori biomeccanici come (1) genu varum, (2) varismo dell’avampiede, (3) pes cavus o (4) pes planus.(24)

Interventi(edit | edit source)

Gli interventi comprendono la modifica dell’attività e/o il riposo terapeutico in base al dolore.(24)

La gestione dei sintomi comprende:(2)(24)

  • ghiaccio
  • farmaci antinfiammatori
  • coppette o rialzi per il tallone
  • nei casi più gravi potrebbe essere necessaria l’immobilizzazione

Ruolo della riabilitazione:

  • Stretching del tendine d’Achille(24)
  • Gestione dell’infiammazione(2)
  • Rinforzo del gastrocnemio e del soleo e attività in carico(2)

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:( edit | edit source )

Lettura aggiuntiva facoltativa:( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

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