Dolore regionale alla schiena e alla parte superiore della gamba e deviazioni del passo

Redattrice originale Stacy Schiurring sulla base del corso di Damien Howell

Collaboratori principaliStacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell, Lucinda Hampton e Nupur Smit Shah

Introduzione(edit | edit source)

Le deviazioni del passo sono probabilmente correlate allo sviluppo di e/o associate a sindromi muscolo-scheletriche dolorose. Spesso è il disturbo di un dolore a condurre il paziente alla fisioterapia. Il ruolo del fisioterapista è quello di educare il paziente sull’eziologia del proprio dolore, trattando e correggendo al contempo la deviazione del passo che è stata identificata.(1)

“Il modello chinesiopatologico è stato progettato specificamente per descrivere i processi legati alla meccanica che si pensa contribuiscano allo sviluppo e al decorso della lombalgia (LBP). La premessa di base è che la lombalgia è il risultato di un uso ripetitivo di schemi tipici di movimento e di allineamento della colonna lombare specifici per ogni direzione (flessione, estensione, rotazione, inclinazione laterale o una combinazione di questi). Il modello propone che gli schemi inizino come il risultato degli adattamenti dei sistemi muscolo-scheletrico e neurale dovuti all’uso ripetitivo di movimenti e allineamenti specifici durante le attività quotidiane. La natura e la velocità degli adattamenti possono essere modificate da caratteristiche intrinseche ed estrinseche dell’individuo, come ad esempio il sesso, l’antropometria o le attività tipiche della persona. Lo schema tipico è quello in cui, durante l’esecuzione di un movimento (ad esempio, flettersi in avanti) o l’assunzione di una postura (ad esempio, la posizione seduta), la colonna vertebrale lombare si muove nel suo range disponibile in una direzione specifica più facilmente di altre articolazioni, come le ginocchia, le anche o la colonna vertebrale toracica”.(2)

Si noti la natura interconnessa della muscolatura della schiena, dell’anca posteriore e della parte superiore della gamba.

Con il dolore del paziente come guida, l’obiettivo della fisioterapia muscolo-scheletrica è identificare le strutture anatomiche associate al dolore riportato. I fisioterapisti utilizzano dei test ortopedici per aiutare a identificare la fonte dei sintomi. Tuttavia, questi test clinici spesso non sono in grado di identificare con precisione la fonte anatomica dei sintomi del paziente. Inoltre, esiste una scarsa correlazione tra i risultati della diagnostica per immagini e l’identificazione della fonte dei sintomi in assenza di trauma o patologia. Queste due affermazioni suggeriscono che il dolore muscolo-scheletrico può spesso essere anatomicamente e strutturalmente indeterminabile. L’approccio chinesiopatologico è un’alternativa a questi metodi di diagnosi più tradizionali. Questo metodo prevede che la pratica clinica sia guidata dall’identificazione e dalla modifica delle alterazioni cinematiche o del controllo motorio all’interno di una funzione muscolo-scheletrica. Correggendo gli schemi di movimento devianti per ottenere uno schema di movimento più idealizzato, unico per un particolare individuo, è possibile migliorare il dolore soggettivo e ristabilire la funzione.(3)

Dolore nella regione della schiena( modifica | fonte edit )

Potenziali deviazioni del passo associate alla lombalgia:(1)

  1. Diminuzione della velocità di camminata, inferiore a 1-1,4 metri al secondo(4)
  2. Lunghezza del passo ridotta (4)
  3. Cadenza del passo lenta
  4. Controrotazione rigida tra la colonna vertebrale toracica e la colonna vertebrale lombare (4)
  5. Variazioni nell’oscillazione verticale del centro di massa (COM) prevista
  6. Impatto rumoroso del piede
  7. Possono avere un’inclinazione pelvica aumentata o diminuita
  8. Possono avere un’estensione dell’anca aumentata o diminuita durante la fase di appoggio finale (terminal stance)
  9. Diminuzione della flessione dorsale dell’alluce, con conseguente alluce limitato funzionale

Dolore nella regione dell’anca( modifica | fonte edit )

Regione del dolore Diagnosi rilevanti Deviazioni del passo previste
Regione dell’anca
  • Diminuzione della cadenza
  • Riduzione della lunghezza del passo o della falcata
  • Aumento della base di appoggio
  • Diminuzione della controrotazione tra la colonna vertebrale toracica e quella lombare
  • Diminuzione del range di movimento sul piano sagittale e frontale dell’anca
  • Diminuzione dell’estensione, in particolare nella fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Aumento delle dita in fuori
  • Aumento dell’inclinazione laterale del tronco
  • Aumento del collasso del bacino controlaterale
  • Aumento dello spostamento laterale della base di appoggio
  • Distacco tardivo o prolungato del tallone
  • Diminuzione della forza propulsiva della caviglia
Anca laterale
  • Lunghezza del passo troppo lunga
  • Collasso del bacino controlaterale
  • Spostamento laterale della base di appoggio
  • Impatto rumoroso del piede
  • Diminuzione della “luce del giorno” o separazione insufficiente tra le ginocchia
  • Piede che attraversa la linea mediana del corpo
  • Piega cutanea poplitea obliqua (eccessiva rotazione mediale del femore)
  • Thrust in varo o valgo
  • Deviazione laterale del ginocchio durante la fase di appoggio
  • Aumento della pronazione del piede
Anca anteriore
  • Purtroppo, la letteratura sul conflitto femoro-acetabolare è piuttosto ambigua (5)
  • Alcune ricerche suggeriscono che i soggetti con FAI presentino differenze biomeccaniche durante la deambulazione sulle scale (8)

Dolore nella regione del ginocchio( modifica | modifica fonte )

Regione del dolore Diagnosi rilevanti Deviazioni del passo previste
Regione del ginocchio
  • Osteoartrosi
  • Può presentarsi dopo un intervento di artroplastica totale dell’articolazione
  • Aumento dell’inclinazione laterale del tronco
  • Spostamento laterale della base di appoggio
  • Diminuzione dell’estensione del ginocchio durante la fase di appoggio
  • Aumento del grado delle dita in fuori (più di 10-15 gradi dalla linea di progressione del piede)
  • Presenza di un thrust in varo, di una deviazione laterale del ginocchio o di un thrust in valgo (il thrust in varo è il più comune)
Ginocchio anteriore Artralgia femoro-rotulea
  • Lunghezza del passo troppo lunga
  • Collasso del bacino controlaterale
  • Aumento del grado delle dita in fuori o in dentro
  • Diminuzione della “luce del giorno” o separazione insufficiente tra le ginocchia
  • Piede che attraversa la linea mediana
  • Piega cutanea poplitea obliqua (eccessiva rotazione mediale del femore)
  • Aumento della pronazione
  • Colpo di tacco
  • Aumento dell’estensione dell’anca o del ginocchio nella fase di appoggio finale (terminal stance)
Ginocchio laterale Sindrome della bandelletta ileo-tibiale (IT)
  • Lunghezza del passo troppo lunga
  • Collasso del bacino controlaterale
  • Spostamento laterale della base di appoggio
  • Aumento dell’estensione del ginocchio al momento del contatto del piede o del rotolamento del tallone
  • Impatto rumoroso del piede
  • “Luce del giorno” insufficiente o separazione insufficiente tra le ginocchia
  • Piede che attraversa la linea mediana
  • Piega cutanea poplitea obliqua (eccessiva rotazione mediale del femore)
  • Thrust in varo o in valgo
  • Aumento della pronazione
  • Colpo di tacco

Argomenti speciali sulla regione della schiena e la parte superiore della gamba( modifica | modifica fonte )

Deviazione del passo nella stenosi lombare( modifica | fonte di modifica )

La stenosi lombare è una diagnosi di mal di schiena comune nella popolazione anziana. Un paziente con stenosi lombare non sta in piedi e non cammina mantenendo una postura verticale e tende a evitare l’estensione lombare per diminuire e/o evitare il dolore. Potrebbero presentare la tendenza a camminare piegati in avanti e ad appoggiarsi al carrello della spesa o al deambulatore. Probabilmente avranno una delle due deviazioni del passo per alleviare i sintomi associati alla stenosi spinale lombare:(9)

  1. Figura A: postura in flessione del tronco con aumento della lunghezza del passo e dell’angolo di estensione dell’anca, (9) e momento articolare lombare in estensione assente.(1)
  2. Figura B: postura verticale del tronco con riduzione della lunghezza del passo e dell’angolo di estensione dell’anca,(9) e momento articolare lombare in estensione assente.(1)
  3. Figura C: postura ideale di camminata di persone sane (9)

    Le frecce blu indicano il vettore della forza di reazione al suolo, la freccia rossa il momento di flessione dell’anca e l’arco verde è il grande psoas.

Sindrome della testa che cade( modifica | fonte edit )

La sindrome della testa che cade è una deformità cifotica cervicale relativamente rara con sintomi che includono: dolore al collo, limitazioni nel movimento e compromissione dello sguardo orizzontale. Data la natura interconnessa della colonna vertebrale, la relazione tra l’allineamento cervicale e le altre parti della colonna vertebrale può avere un effetto sul bacino e sugli arti inferiori durante le attività dinamiche. I pazienti con sindrome della testa che cade mostrano un’alterazione della cinematica e del movimento degli arti inferiori durante la deambulazione, dovuta a cambiamenti nell’inclinazione della testa e del tronco. Ciò potrebbe causare caratteristiche di andatura deviante e un controllo motorio alterato rispetto agli individui sani. Risultati simili sono stati riportati nelle persone che utilizzano lo smartphone mentre camminano. L’aumento dell’angolo di flessione cervicale influisce su: carico cervicale, velocità di camminata e attività muscolare degli arti inferiori.(10)

  1. La figura A rappresenta un individuo con la sindrome della testa che cade: postura del torace inclinata all’indietro, aumento dell’angolo di flessione dorsale dell’articolazione della caviglia e lunghezza del passo relativamente più corta. (10)
  2. La figura B rappresenta la postura di camminata ideale: postura verticale eretta con angolo di flessione dorsale della caviglia ridotto che consente un maggiore movimento dalla caviglia per spingere in avanti e in alto. (10)

Le frecce nere indicano il torace e il bacino inclinati all’indietro. Le frecce blu rappresentano il vettore della forza di reazione al suolo. La freccia rossa rappresenta il momento di flessione plantare della caviglia.

Andatura geriatrica( modifica | fonte di modifica )

A velocità di camminata autoselezionate, gli adulti anziani generano momenti meccanici articolari e potenza negli arti inferiori ridotti rispetto ai giovani adulti. Queste differenze sono dovute alle conseguenze biomeccaniche e fisiologiche dell’invecchiamento, derivanti da cambiamenti nelle componenti neuromuscolari sottostanti alle prestazioni motorie e alla riduzione delle abilità motorie.(11) Anche il dolore potrebbe essere un fattore.(1)

I cambiamenti spazio-temporali che si verificano nell’andatura geriatrica:(1)

  1. Diminuzione della velocità di camminata, inferiore a 1-1,4 metri al secondo
  2. Lunghezza del passo più corta
  3. Cadenza dell’andatura più lenta
  4. Contatto tardivo o prolungato del tallone
  5. Diminuzione dell’oscillazione verticale della base di appoggio
  6. Potrebbe esserci una diminuzione dell’estensione dell’anca
  7. Potrebbe esserci un aumento della flessione del tronco in avanti
  8. Potrebbe esserci una diminuzione dell’oscillazione delle braccia
  9. Gli anziani tendono a utilizzare i momenti articolari dell’anca più di quelli della caviglia, mentre i giovani usano la caviglia per spingersi in avanti(11)

Osteoartrosi e sostituzione totale dell’articolazione( modifica | fonte edit )

Spesso i pazienti con osteoartrosi al ginocchio o all’anca sviluppano deviazioni del passo che continuano per “abitudine” anche dopo essere stati sottoposti a interventi di protesi articolari totali.(1) I pazienti che si sottopongono alla riabilitazione post-operatoria riferiscono un miglioramento del dolore e della rigidità articolare, ma in genere dimostrano un recupero incompleto della funzione di deambulazione.(12)

Risorse(edit | edit source)

Optional Recommended Reading:

Clinical Outcome Measures:

(13)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Howell, D, Back and Upper Leg Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  2. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  3. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  4. 4.0 4.1 4.2 Lamoth CJ, Meijer OG, Daffertshofer A, Wuisman PI, Beek PJ. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. European Spine Journal. 2006 Feb;15(1):23-40.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Harris-Hayes M, Steger-May K, Bove AM, Foster SN, Mueller MJ, Clohisy JC, Fitzgerald GK. Movement pattern training compared with standard strengthening and flexibility among patients with hip-related groin pain: results of a pilot multicentre randomised clinical trial. BMJ open sport & exercise medicine. 2020 Mar 1;6(1):e000707.
  6. Harris-Hayes M, Czuppon S, Van Dillen LR, Steger-May K, Sahrmann S, Schootman M, Salsich GB, Clohisy JC, Mueller MJ. Movement-pattern training to improve function in people with chronic hip joint pain: a feasibility randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Jun;46(6):452-61.
  7. Ranawat AS, Gaudiani MA, Slullitel PA, Satalich J, Rebolledo BJ. Foot progression angle walking test: a dynamic diagnostic assessment for femoroacetabular impingement and hip instability. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017 Jan 10;5(1):2325967116679641.
  8. Lewis CL, Sahrmann SA, Moran DW. Effect of hip angle on anterior hip joint force during gait. Gait & posture. 2010 Oct 1;32(4):603-7.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Igawa T, Katsuhira J, Hosaka A, Uchikoshi K, Ishihara S, Matsudaira K. Kinetic and kinematic variables affecting trunk flexion during level walking in patients with lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2018 May 10;13(5):e0197228.
  10. 10.0 10.1 10.2 Igawa T, Ishii K, Suzuki A, Ui H, Urata R, Isogai N, Sasao Y, Nishiyama M, Funao H. Dynamic alignment changes during level walking in patients with dropped head syndrome: Analyses using a three-dimensional motion analysis system. Scientific reports. 2021 Sep 14;11(1):1-0.
  11. 11.0 11.1 DeVita P, Hortobagyi T. Age causes a redistribution of joint torques and powers during gait. Journal of applied physiology. 2000 May 1;88(5):1804-11.
  12. Bączkowicz D, Skiba G, Czerner M, Majorczyk E. Gait and functional status analysis before and after total knee arthroplasty. The Knee. 2018 Oct 1;25(5):888-96.
  13. YouTube. Fabers Test Hip and SIJ | Clinical Physio Premium. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X6trjwpyjdM (last accessed 23/06/2022)


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