Dolore regionale alla parte inferiore della gamba e al piede e deviazioni del passo

Redattrice originale Stacy Schiurring sulla base del corso di Damien Howell

Collaboratori principaliStacy Schiurring, Kim Jackson, Lucinda Hampton e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

“Il modello chinesiopatologico è stato progettato specificamente per descrivere i processi legati alla meccanica che si pensa contribuiscano allo sviluppo e al decorso della lombalgia (LBP). La premessa di base è che la lombalgia è il risultato di un uso ripetitivo di schemi tipici di movimento e di allineamento della colonna lombare specifici per ogni direzione (flessione, estensione, rotazione, inclinazione laterale o una combinazione di questi). Il modello propone che gli schemi inizino come il risultato degli adattamenti dei sistemi muscolo-scheletrico e neurale in seguito all’uso ripetitivo di movimenti e allineamenti specifici durante le attività quotidiane. La natura e la velocità degli adattamenti possono essere modificate da caratteristiche intrinseche ed estrinseche dell’individuo, come ad esempio il sesso, l’antropometria o le attività tipiche della persona. Lo schema tipico è quello in cui, durante l’esecuzione di un movimento (ad esempio, piegarsi in avanti) o l’assunzione di una postura (ad esempio, la posizione seduta), la colonna vertebrale lombare si muove all’interno del suo range disponibile in una direzione specifica più facilmente di altre articolazioni, come le ginocchia, le anche o la colonna vertebrale toracica”.(1)

Si noti la natura interconnessa della muscolatura e delle strutture di gamba, caviglia e piede.

Con il dolore del paziente come guida, l’obiettivo della fisioterapia muscolo-scheletrica è quello di identificare le strutture anatomiche associate al dolore riferito. I fisioterapisti utilizzano i test ortopedici per aiutare a identificare la fonte dei sintomi. Tuttavia, questi test clinici spesso non sono in grado di identificare con precisione la fonte anatomica dei sintomi del paziente. Inoltre, c’è una scarsa correlazione tra i risultati della diagnostica per immagini e l’identificazione della fonte dei sintomi in assenza di trauma o patologia. Queste due affermazioni suggeriscono che il dolore muscolo-scheletrico spesso potrebbe essere anatomicamente e strutturalmente indeterminabile. L’approccio chinesiopatologico è un’alternativa a questi metodi di diagnosi più tradizionali. Questo metodo prevede che la pratica clinica sia guidata dall’identificazione e dalla modifica delle alterazioni cinematiche o del controllo motorio all’interno di una funzione muscolo-scheletrica. Correggendo gli schemi di movimento devianti per ottenere uno schema di movimento più idealizzato e unico per un particolare individuo, è possibile migliorare il dolore soggettivo e ristabilire la funzione.(2)

Dolore nella regione della parte inferiore della gamba(3)( modifica | modifica fonte )

Regione del dolore Diagnosi rilevanti Deviazioni del passo previste
Polpaccio
  • Lunghezza eccessiva del passo
  • Aumento dell’estensione del ginocchio durante il rotolamento del tallone o l’impatto del piede
  • Distacco prolungato o distacco tardivo in fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Impatto rumoroso del piede
  • Aumento della pronazione
  • Colpo del tallone, mediale o laterale
Tendine d’Achille
  • Aumento dell’inclinazione anteriore del tronco o del baricentro
  • Aumento dell’oscillazione verticale del baricentro (“andatura saltellante”)
  • Piede che attraversa la linea mediana del corpo durante la camminata o la corsa
  • Distacco prolungato o tardivo del tallone (a causa di una lunghezza eccessiva del tendine d’Achille o del muscolo del polpaccio con una debolezza muscolare associata alla lunghezza, in seguito a una rottura del tendine d’Achille, a uno stiramento del tendine d’Achille o a causa di esercizi di stretching del polpaccio eccessivamente aggressivi)
  • Distacco precoce del tallone (a causa di un Achille e di un gastrocnemio/soleo corti e rigidi)
  • Aumento dell’estensione dell’anca e del ginocchio associato in fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Dita dei piedi eccessivamente in fuori rispetto alla linea di progressione del piede
  • Eccessiva pronazione

Dolore nella regione del piede(3)( modifica | modifica fonte )

Regione del dolore Diagnosi rilevanti Deviazioni del passo previste
Tallone plantare

(per ulteriori informazioni, si prega di consultare gli argomenti speciali alla fine di questo articolo)

Primo periodo “heel rocker” (“rotolamento del tallone”, contatto del tallone):

  • Lunghezza eccessiva del passo
  • Cadenza lenta
  • Impatto rumoroso del piede
  • Aumento dell’oscillazione verticale del baricentro
  • Aumento dell’angolo del piede rispetto al terreno
  • Il piede può attraversare la linea mediana
  • Aumento delle dita del piede in fuori

Secondo periodo “ankle rocker” (“rotolamento della caviglia”, passaggio dal contatto con tutto il piede al contatto solo dell’avampiede):

  • Aumento della pronazione o assenza del windlass
  • Distacco relativamente tardivo o precoce
  • Aumento delle dita del piede in fuori rispetto alla linea di progressione

Terzo periodo “forefoot rocker” (“rotolamento dell’avampiede”, durante la fase di appoggio finale):

  • Eccessiva flessione dorsale della prima articolazione metatarso-falangea (più di 65 gradi di flessione dorsale)
  • Diminuzione della flessione dorsale dell’alluce o della prima articolazione metatarso-falangea (meno di 35 gradi di flessione dorsale)
  • Aumento dell’estensione dell’anca durante la fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Distacco precoce o distacco prolungato/ritardato/tardivo
  • Aumento delle dita del piede in fuori
Alluce
  • Alluce valgo
  • Dolore da alluce valgo
  • Osteoartrosi della prima articolazione metatarso-falangea
  • Sesamoidite
  • Osteocondroma del metatarso
  • Esostosi benigna del metatarso distale
  • Aumento della pronazione
  • Effetto del windlass assente
  • Zoppia
  • Aumento delle dita del piede in fuori
  • Con sesamoidite: eccessiva flessione dorsale nella fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Con osteoartrosi: movimento limitato dell’alluce, diminuzione della flessione dorsale nel periodo di rotolamento dell’avampiede (meno di 35 gradi)
  • Alterazione del distacco del tallone (potrebbe mostrare un sollevamento o un distacco precoce del tallone)
Avampiede
  • Aumento dell’inclinazione anteriore del tronco o baricentro durante la camminata o la corsa
  • Lunghezza eccessiva del passo
  • Aumento della pronazione
  • Effetto del windlass assente
  • Colpo del tallone, mediale o laterale

Argomenti speciali sulla regione della gamba inferiore e del piede( modifica | modifica fonte )

Sindrome dolorosa al tallone plantare( modifica | fonte edit )

Considerazioni speciali sulla sindrome dolorosa al tallone plantare:(3)(7)

  • Le linee guida e/o i protocolli professionali non includono raccomandazioni per l’analisi e la rieducazione del passo.
    • Le linee guida e i protocolli professionali disponibili descrivono le procedure di valutazione e trattamento che sono clinicamente efficaci per la sindrome dolorosa al tallone plantare. Tuttavia, non raccomandano l’analisi del passo come parte del processo di valutazione o di rieducazione del passo. Per i fisioterapisti, la sindrome dolorosa al tallone plantare è associata alla deambulazione, pertanto l’analisi e la rieducazione del passo dovrebbero far parte di un piano di cura fisioterapico
  • La diagnosi differenziale della sindrome dolorosa al tallone plantare dovrebbe includere la tendinopatia dei muscoli flessori plantari intrinseci
  • Il dolore NON è un’indicazione per gli esercizi di stretching
  • Il range di movimento limitato è un’indicazione per gli esercizi di stretching

È possibile sviluppare una sottoclassificazione della sindrome dolorosa al tallone plantare in base ai movimenti che si verificano durante i tre periodi della fase di appoggio (stance). Questa sottoclassificazione viene creata utilizzando l’analisi del passo.(3)

Secondo la dottoressa Jacquelin Perry, i tre periodi di tempo durante la fase di appoggio comprendono:(8)

  1. Rotolamento del tallone: il periodo della fase di appoggio in cui solo il tallone è a contatto con il terreno. Può anche essere chiamato impatto del piede o carico da impatto.
  2. Rotolamento della caviglia: il periodo della fase di appoggio in cui tutto il piede è a contatto con il terreno. Può anche essere chiamato fase di appoggio intermedia (mid-stance).
  3. Rotolamento dell’avampiede: il periodo della fase di appoggio in cui solo l’avampiede è a contatto con il terreno. Può anche essere chiamato fase di appoggio finale (terminal stance).

La sottoclassificazione può basarsi sulla forza per area per tempo di contatto durante la fase di appoggio (stance):(3)

  • Forza: è stimata essere 1,5 volte il peso corporeo quando si cammina. Quando si corre, si stima che questa forza aumenti fino a 3 volte il peso corporeo.
  • Tempo: durante la deambulazione, l’appoggio su un solo arto è pari a 2/3 della fase di appoggio; 1/3 di questo periodo potrebbe essere in doppio appoggio. A seconda della velocità di camminata, l’appoggio su un solo arto avviene in circa 0,6 secondi. Se la fase di appoggio su un solo arto è di 0,6 secondi, occorre dividerla in tre e ogni periodo della fase di appoggio sarà molto veloce, circa 0,2 secondi ciascuno.

Periodi della fase di appoggio. L’area viola indica l’area della forza che entra nel terreno attraverso il piede.

  • Periodo di rotolamento del tallone: 1,5 volte il peso corporeo che va in un’area relativamente piccola del tallone per un periodo di tempo molto breve.
  • Periodo di rotolamento della caviglia: la forza per unità di superficie del piede è relativamente più bassa perché viene distribuita sull’avampiede e sul retropiede, un’area più ampia, per un periodo di tempo molto breve.
  • Periodo di rotolamento dell’avampiede: la forza per unità di superficie va in un’area relativamente piccola dell’avampiede per un periodo di tempo molto breve.
  • Il primo e l’ultimo periodo della fase di appoggio sono associati a rischi maggiori, in quanto presentano la maggior quantità di forza su una superficie corporea più piccola.

(3)

(3)
Periodo della fase di appoggio Possibili deviazioni del passo
Rotolamento del tallone
  • Lunghezza eccessiva del passo
  • Cadenza lenta
  • Impatto rumoroso del piede
  • Aumento del movimento su e giù del centro di massa
  • Aumento dell’angolo del piede rispetto al terreno
  • Piede che attraversa la linea mediana
  • Aumento delle dita del piede in fuori rispetto all’angolo di progressione del piede
Rotolamento della caviglia
  • Aumento della pronazione
  • Effetto del windlass assente
  • Distacco tardivo o precoce del tallone
  • Aumento delle dita del piede in fuori rispetto all’angolo di progressione del piede
Rotolamento dell’avampiede
  • Aumento o diminuzione della flessione dorsale della prima articolazione metatarso-falangea
  • Aumento dell’estensione dell’anca nella fase di appoggio finale (terminal stance)
  • Distacco tardivo o precoce del tallone
  • Aumento delle dita del piede in fuori o in dentro in relazione all’angolo di progressione del piede

Effetto del windlass( modifica | modifica fonte )

Secondo uno studio del 2004(9) pubblicato sul Journal of Athletic Training:

  • Un “windlass” è la stretta/l’irrigidimento di una corda o di un cavo.
  • La fascia plantare “simula un cavo” collegato tra il calcagno e le articolazioni metatarso-falangee.
  • La flessione dorsale durante la fase di propulsione del passo stringe la fascia plantare intorno alla testa del metatarso. Questa stretta della fascia accorcia la distanza tra il calcagno e i metatarsi per elevare l’arco longitudinale mediale. Questo accorciamento della fascia plantare è il segno distintivo del principio del meccanismo del windlass.
  • Dall’impatto del tallone all’accettazione del peso: la pronazione del piede aumenta la distanza tra il calcagno e i metatarsi. L’allungamento applica una tensione alla fascia plantare.
  • Dalla fase di appoggio intermedia (mid-stance) alla fase propulsiva (cioè il periodo che va dalla fine della fase di appoggio intermedia, quando il tallone si solleva, al distacco delle dita del piede(10)): si verifica una supinazione del piede che lo trasforma in un braccio di leva rigido, utilizzando il meccanismo del windlass per spingere in avanti il passo. Come per la pronazione, anche le forze generate durante la supinazione applicano una tensione alla fascia plantare.(9)

Il test del windlass:(3)

  • Un test di lunghezza per la fascia plantare (struttura passiva)
  • Un test di lunghezza per i muscoli intrinseci del piede (strutture attive)
  • Durante l’esecuzione del test si noteranno: (1) l’arco plantare che si solleva, (2) una leggera supinazione dell’avampiede, (3) una leggera rotazione esterna della tibia
  • Durante l’esecuzione del test, monitorare la presenza o l’assenza di crepitazione articolare
  • Test in carico e non in carico

Per ulteriori informazioni sul meccanismo del windlass e per vedere il test del windlass eseguito in carico e non in carico, vi invitiamo a visualizzare il breve video seguente.

(11)

Discrepanza nella lunghezza delle gambe( modifica | modifica fonte )

Due tipi di discrepanza nella lunghezza delle gambe:(3)

  1. Discrepanza anatomica nella lunghezza delle gambe: dovuta a un accorciamento fisico osseo di uno degli arti inferiori
  2. Discrepanza funzionale nella lunghezza delle gambe: asimmetria unilaterale di un’estremità inferiore senza alcun accorciamento delle componenti ossee. La deformità deriva da movimenti anormali a livello dell’anca, del ginocchio o della caviglia.

Le differenze anatomiche nella lunghezza delle gambe possono essere misurate sia staticamente che dinamicamente. Un’analisi del passo dovrebbe essere eseguita per determinare come l’individuo si adatta a questa variazione strutturale. L’annotazione e la valutazione dei movimenti compensatori aiutano a sviluppare un piano di cura fisioterapica e gli interventi di trattamento.

Possibili deviazioni del passo e movimenti compensatori previsti nella discrepanza nella lunghezza delle gambe:

Gamba più lunga Gamba più corta
Piede Pronazione Supinazione
Caviglia Flessione dorsale Flessione plantare
Ginocchio Flessione Estensione
Anca
  • Flessione
  • ABDuzione
  • Rotazione interna
  • Estensione
  • ADDuzione
  • Rotazione esterna
Pelvi/Ilio
  • Rotazione posteriore
  • Collasso laterale del bacino
  • Rotazione anteriore
  • Elevazione del bacino controlaterale

Risorse(edit | edit source)

Letture facoltative consigliate:

Citazioni(edit | edit source)

  1. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  2. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howell, D, Lower Leg and Foot Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  4. Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Kinematic characteristics of male runners with a history of recurrent calf muscle strain injury. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):732.
  5. Wang J, Mannen EM, Siddicky SF, Lee JM, Latt LD. Gait alterations in posterior tibial tendonitis: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture. 2020 Feb 1;76:28-38.
  6. Van Der Vlist AC, Breda SJ, Oei EH, Verhaar JA, de Vos RJ. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. British journal of sports medicine. 2019 Nov 1;53(21):1352-61.
  7. Shane McClinton PT, Bryan Heiderscheit PT, McPoil TG, Flynn TW. Physical therapist decision-making in managing plantar heel pain: cases from a pragmatic randomized clinical trial. Physiotherapy Theory and Practice. 2018 Jul 6.
  8. Perry, J. and Burnfield, J. (1992) Gait Analysis: Normal and Pathological Function. SLACK Incorporated, New Jersey.
  9. 9.0 9.1 Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. Journal of athletic training. 2004 Jan;39(1):77.
  10. Kawalec JS. 12 – Mechanical testing of foot and ankle implants. In Friss E, editor. Mechanical testing of orthopaedic implants. Woodhead Publishing, 2017. p231-53.
  11. YouTube. What is The Windlass Mechanism of The Foot? | James Dunne. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vzTdSXgTCsY (last accessed 29/06/2022)


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili