Comorbidità e manifestazioni extra-articolari della spondiloartropatia

Introduzione(edit | edit source)

Spondiloartropatia è un termine ombrello per una famiglia di condizioni infiammatorie sieronegative che presentano caratteristiche articolari ed extra-articolari. In questa pagina verranno esplorate alcune delle principali comorbidità e caratteristiche extra-articolari riscontrate nei pazienti affetti da spondiloartropatia. Queste comorbidità e questi sintomi si aggiungono al carico di malattia già vissuto dai pazienti affetti da spondiloartropatia,(1) per cui l’identificazione precoce e la consapevolezza generale di queste condizioni sono essenziali.

Comorbidità(edit | edit source)

Osteoporosi(edit | edit source)

L’osteoporosi è definita come: “un disturbo dello scheletro caratterizzato da una compromissione della resistenza ossea che predispone a un aumento del rischio di fratture“.(2)

L’osteoporosi è una comorbidità riconosciuta di molte patologie infiammatorie, tra cui l’artrite reumatoide e l’artrite idiopatica giovanile,(3) e le spondiloartropatie (in particolare la spondiloartrite assiale).(4) Il tasso di prevalenza dell’osteoporosi nella spondiloartrite assiale varia dall’11,7 al 34,4%.(5)

La spondiloartrite assiale provoca una situazione paradossale in relazione al metabolismo osseo: vi è una perdita ossea generalizzata, un riassorbimento osseo infiammatorio localizzato e una nuova formazione ossea (ad esempio la formazione di sindesmofiti).(6)

La perdita ossea generalizzata potrebbe essere dovuta all’infiammazione sistemica e all’attività della malattia. L’aumento dell’infiammazione e delle citochine pro-infiammatorie è stato collegato anche allo sviluppo dell’osteoporosi secondaria.(6) Anche l’uso di steroidi potrebbe essere significativo.(7)

La densità minerale ossea inizia a diminuire nelle prime fasi della spondiloartrite assiale.(4) Il 40-50% dei pazienti con spondiloartrite assiale presenta una bassa densità minerale ossea sei anni dopo aver sviluppato la condizione.(3) Anche i pazienti con spondiloartrite assiale non radiografica (ossia senza alterazioni radiografiche) hanno dimostrato di avere una densità minerale ossea inferiore rispetto ai pazienti con mal di schiena meccanico.(3)

La perdita ossea e la formazione ossea anormale tipiche della spondiloartrite assiale possono provocare sindesmofiti, formazione ossea peri-vertebrale, anchilosi delle articolazioni zigofisarie, formazione ossea anormale nel sistema legamentoso e, nei casi più gravi, fusione completa della colonna vertebrale.(3) Questa osteoproliferazione fa sì che l’assorbimetria a raggi X a doppia energia, solitamente utilizzata per misurare la densità ossea, possa risultare imprecisa in questi pazienti – può cioè dare l’impressione di una densità minerale ossea normale anche nei casi in cui è presente l’osteoporosi.(3)

La presenza di osteoporosi nella spondiloartropatia è significativa perché aumenta il rischio di frattura vertebrale.(4) Il tasso di prevalenza delle fratture varia dall’11 al 24,6%.(5)

Per una gestione adeguata, il rischio di osteoporosi deve essere valutato nelle prime fasi della spondiloartrite assiale. (8) Sebbene sia stato dimostrato che l’esercizio fisico è benefico,(9) i fisioterapisti devono elaborare programmi che siano adatti ai pazienti affetti da osteoporosi. Informazioni specifiche sulla gestione fisioterapica dell’osteoporosi sono disponibili qui.

I seguenti video forniscono informazioni generali sull’osteoporosi.

Malattie cardiovascolari( modifica | fonte edit )

Come molte altre patologie reumatiche, la spondiloartropatia è associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari.(1) I tipi di malattia cardiovascolare associati alla spondiloartropatia includono:(12)

Uno studio di Lauper e colleghi ha esplorato l’incidenza e la prevalenza di eventi cardiovascolari avversi maggiori in pazienti con diverse patologie reumatiche, tra cui l’artrite reumatoide, la spondiloartrite assiale e l’artrite psoriasica, e non ha riscontrato differenze nei tassi tra le varie malattie.(13) Sembra quindi che l’infiammazione sia responsabile dell’aumento del rischio piuttosto che di specifici processi patologici.(13)

La malattia cardiovascolare nei pazienti con disturbi reumatici autoimmuni potrebbe rimanere asintomatica o presentarsi solo con alcuni sintomi atipici, portando a una diagnosi tardiva e a un outcome sfavorevole. (14) I fisioterapisti dovrebbero quindi considerare il rischio cardiovascolare nel trattamento dei pazienti con condizioni infiammatorie potenziali o diagnosticate. Le strategie di gestione potrebbero includere:(1)

  • Sostenere e promuovere l’esercizio fisico (vedi sotto)
  • Ridurre e gestire l’ipertensione

Anche i fattori di rischio modificabili, come il fumo e l’alimentazione, sono aree che dovrebbero essere affrontate dal team multidisciplinare.(1)

Tipi di esercizio( modifica | modifica fonte )

Esistono forti evidenze che indicano che l’esercizio di resistenza e l’allenamento della forza possono contribuire a proteggere dalle malattie cardiovascolari.(15) Inoltre, uno studio di Sveaas e colleghi ha riscontrato che l’esercizio fisico ad alta intensità ha migliorato l’attività della malattia e ridotto i fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con spondiloartrite assiale attiva.(15) (16)Il programma di esercizi di questo studio ha seguito le raccomandazioni dell’American College of Sports Medicine (ACSM) per il mantenimento e il miglioramento del fitness cardiorespiratorio e muscolare:(15)

  • I pazienti sono stati incoraggiati a svolgere attività fisica per 40-60 minuti, tre volte alla settimana
  • Le sessioni consistevano in allenamenti di resistenza e forza.
    • L’allenamento di resistenza era un high-intensity interval training (allenamento a intervalli ad alta intensità) della durata di 40 minuti
    • L’allenamento per la forza durava 20 minuti e si concentrava sul carico esterno per i principali gruppi muscolari (sei esercizi, da 8 a 10 ripetizioni al massimo, 2 o 3 serie)

Depressione(edit | edit source)

La depressione colpisce spesso i pazienti affetti da patologie croniche come la spondiloartrite assiale.(17) È stato riscontrato che la prevalenza della depressione varia dall’11 al 64%, con circa il 15% dei pazienti con spondiloartrite assiale che presenta un livello di depressione almeno moderato.(17)

Nei pazienti con spondiloartrite assiale, è stato dimostrato che la depressione è inversamente associata all’età ed è associata alla compromissione funzionale e a una malattia più grave.(17)

Poiché la depressione è associata a un aumento del rischio di gravità della malattia e a una riduzione delle capacità funzionali, i fisioterapisti dovrebbero considerare la salute mentale quando lavorano con pazienti affetti da spondiloartropatia. Può essere utile porre domande sul livello di coping del paziente e sul suo stato d’animo. I questionari validati, come il Patient Health Questionnaire-9, possono essere utili.(1) La depressione è trattata in modo più dettagliato qui.

(18)

Riduzione dell’attività fisica( modifica | fonte edit )

Oltre a queste tre comorbidità, una considerazione fondamentale è la riduzione dell’attività fisica. Esiste una crescente base di evidenze a sostegno dell’uso della terapia basata sull’esercizio fisico nella gestione della spondiloartropatia.(19) È stato dimostrato che migliora la funzione fisica, l’attività della malattia e l’espansione toracica, oltre a contribuire alla riduzione del dolore, al miglioramento della rigidità, della mobilità spinale e della funzione cardiorespiratoria.(20)

Nonostante questi vantaggi, i pazienti con spondiloartropatia, in particolare con spondiloartrite assiale, sono fisicamente meno attivi rispetto alla popolazione generale. Anche i pazienti che sono attivi, in genere non si allenano ai livelli raccomandati.(1)

La Lega europea contro il reumatismo (EULAR) afferma che i programmi di esercizio fisico dovrebbero includere quattro aree chiave:(21)

  • Forza
  • Cardiovascolare
  • Flessibilità
  • Sensomotorio

Molti pazienti affetti da spondiloartrite assiale non partecipano a programmi di esercizio fisico così diversificati.(1) A questi pazienti è stato tradizionalmente consigliato di concentrarsi sull’idroterapia e sugli esercizi di flessibilità, mentre l’allenamento della forza è stato sottoutilizzato.(19) Pertanto, i fisioterapisti devono considerare il tipo di esercizio, nonché la durata e l’intensità quando progettano programmi di esercizio per questi pazienti.

Alcune idee di esercizi sono illustrate nei seguenti video. La gestione dell’esercizio fisico è trattata in modo più dettagliato qui.

Manifestazioni extra-articolari( modifica | modifica fonte )

Uveite acuta o ureite( modifica | fonte edit )

L’uveite anteriore acuta (AAU) è una forma di infiammazione oculare ed è la manifestazione extra-articolare più comune della spondiloartrite assiale,(24) con tassi di prevalenza compresi tra il 21 e il 33%.(25)

Esistono dati contrastanti sull’influenza del sesso su questa condizione.(25) Tuttavia, si registrano tassi più elevati di AAU nei soggetti positivi al HLA-B27 e con dolore al tallone.(1)(24) La prevalenza sembra inoltre aumentare con la durata della malattia.(24) Solo il 12% dei pazienti ha avuto una riacutizzazione dell’uveite nei primi 5 anni di malattia, rispetto al 43% dei pazienti con malattia di lunga durata (ossia più di 30 anni).(25) I tassi di prevalenza variano anche in base al tipo di spondiloartropatia e alle diverse etnie.(25)

L’AAU è un’emergenza oftalmologica. Tutti i pazienti che presentano questa condizione devono essere visitati da un oftalmologo specializzato entro 24 ore dalla presentazione.(1)

Segni e sintomi di AAU: (1)

  • Dolore e/o arrossamento dell’occhio a causa dell’infiammazione dell’iride
  • La maggior parte dei pazienti ha una visione offuscata
  • Potrebbero essere presenti dei floaters (ossia delle macchie che appaiono nel campo visivo)
  • Di solito è unilaterale
  • I pazienti potrebbero riferire fotofobia (ossia l’incapacità di guardare la luce)

È importante notare che l’AAU può recidivare – circa il 50% dei pazienti presenta uveiti ricorrenti.(25)

(26)

Malattie infiammatorie intestinali( modifica | fonte edit )

Le due principali forme di malattia infiammatoria intestinale (IBD) sono:(1)(27)

  1. Morbo di Crohn, che interessa l’intero tratto gastrointestinale
  2. Colite ulcerosa (UC), che interessa solo il colon

Il morbo di Crohn e la colite ulcerosa sono patologie infiammatorie debilitanti che durano tutta la vita e che spesso richiedono interventi chirurgici e medici.(27)

Segni e sintomi( modifica | modifica fonte )

La colite ulcerosa è fortemente associata al sanguinamento rettale. L’emorragia potrebbe essere accompagnata da dolore addominale, diarrea e segni di coinvolgimento sistemico (ad esempio febbre o anemia).(27)

La presentazione clinica del morbo di Crohn è spesso più varia.(27) I sintomi tipici di un morbo di Crohn grave sono:(27)

  • Febbre
  • Malessere
  • Anoressia
  • Perdita di peso
  • Dolore addominale
  • Diarrea frequente con sanguinamento rettale

L’incidenza della spondiloartropatia nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale varia dal 17 al 39%.(27) Pertanto, la spondiloartropatia è la manifestazione extra-intestinale più frequente nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale. In circa il 20% dei pazienti, il mal di schiena infiammatorio potrebbe svilupparsi prima della malattia infiammatoria intestinale, ma i sintomi muscolo-scheletrici vengono solitamente diagnosticati dopo lo sviluppo della malattia infiammatoria intestinale.(27) La spondiloartrite assiale è stata associata a una forma più cronica e attiva di malattia infiammatoria intestinale.(28)

La prevalenza della malattia infiammatoria intestinale nei pazienti con spondiloartrite assiale è di circa il 4%, ma sale al 5-10% nei pazienti con spondiloartrite assiale radiografica.(1) La prevalenza aumenta anche nei pazienti positivi al HLA-B27.(28)

Una comunicazione chiara tra tutti i membri del team multidisciplinare e la comprensione della relazione tra la malattia infiammatoria intestinale e la spondiloartropatia possono favorire il rinvio precoce e la diagnosi di queste condizioni.(1)

Psoriasi(edit | edit source)

La psoriasi è una malattia genetica immunomediata che colpisce la pelle e/o le articolazioni.(29) È caratterizzata da un rapido accumulo di cellule cutanee, che può causare placche rosse e infiammate sulla pelle.(1) Esistono diverse forme di psoriasi, classificate in base al loro fenotipo. I tipi di psoriasi comprendono:

  • Psoriasi a placche(30)
    • Si tratta del tipo di psoriasi più comune, che rappresenta quasi il 90% dei casi
    • All’osservazione clinica, si presenta come placche eritematose, che hanno confini netti e sono ricoperte da squame perlacee. Le lesioni sono distribuite in modo simmetrico. Si manifestano più frequentemente su ginocchia, gomiti, cuoio capelluto e regione sacrale
  • Psoriasi guttata(30)
    • Questo tipo di psoriasi si manifesta spesso nei bambini e nei giovani adulti. Le lesioni tendono di solito a comparire all’improvviso e hanno l’aspetto di piccole goccioline o papule psoriasiche squamose (anche se queste ultime sono meno comuni). In genere si sviluppano dopo le infezioni da streptococco. Tipicamente compaiono sul tronco, sulle parti prossimali delle estremità, sul viso e sul cuoio capelluto
  • Psoriasi inversa(30)
    • La psoriasi inversa (o psoriasi flessoria) si manifesta nelle pieghe della pelle. A causa dell’attrito e dell’umidità in queste aree, non si formano lesioni squamose, ma placche rosso vivo, simmetriche, infiltrative e fessurate, con contorni caratteristici. Questo tipo di psoriasi è più frequente nelle persone obese
  • Psoriasi eritrodermica(30)
    • Nella psoriasi eritrodermica le lesioni interessano quasi l’80% del corpo. Le lesioni sono in gran parte eritematose – le tipiche papule e placche non mantengono i loro tratti caratteristici e la desquamazione non è così distinta. Con la psoriasi eritrodermica può verificarsi l’ipotermia a causa della vasodilatazione diffusa. Può presentarsi come un tipo di psoriasi indipendente, ma più frequentemente si sviluppa come complicazione della psoriasi volgare
  • Psoriasi pustolosa(30)
    • I diversi tipi di psoriasi pustolosa comprendono:
      • Psoriasi pustolosa generalizzata (tipo von Zumbusch)
      • Impetigine erpetiforme
      • Psoriasi pustolosa localizzata
      • Psoriasi pustolosa palmoplantare (tipo Barber)
      • Acrodermatite continua di Hallopeau

La psoriasi è ovviamente più diffusa nei pazienti con artrite psoriasica, ma colpisce circa l’8% dei pazienti con spondiloartrite assiale.(1)

(31)

Come è evidente dai vari tipi di psoriasi discussi sopra, questa condizione è variabile in termini di morfologia, distribuzione, gravità e localizzazione delle lesioni.(1) Pertanto, è importante che i clinici pongano ai loro pazienti domande sulla loro pelle, compreso il cuoio capelluto, dietro le orecchie e sugli aspetti estensori delle braccia, sotto le ascelle (per la psoriasi inversa) e su tutto l’addome (per la psoriasi guttata).(1)

È inoltre utile chiedere informazioni su una storia familiare di psoriasi e su eventuali alterazioni delle unghie (pitting o onicolisi ungueale), poiché sono stati riscontrati collegamenti tra le unghie e le entesi.(1)(32)(33)

Manifestazioni periferiche( modifica | modifica fonte )

Entesite(edit | edit source)

L’entesi è l’area in cui tendini, legamenti e capsule articolari si inseriscono sull’osso.(34) Mentre in passato si riteneva che le entesopatie fossero disturbi localizzati e inserzionali, i progressi della diagnostica per immagini hanno dimostrato la presenza di alterazioni più diffuse (ad esempio nell’osso adiacente e nei tessuti molli circostanti).(34) Ad esempio, studi di imaging eseguiti su pazienti con epicondilite laterale mostrano la presenza di alterazioni degenerative sia a livello delle entesi di origine estensoria comune sia nei legamenti adiacenti.(34) È stato quindi proposto che i siti di inserzione non dovrebbero essere considerati come inserzioni focali, ma parte di un più ampio “complesso di organi dell’entesi”. Questo complesso aiuta a distribuire lo stress dal punto di inserzione lontano dal sito di attacco.(34)(32)

L’entesite è una manifestazione periferica comune della spondiloartropatia. Colpisce circa il 35-50% dei pazienti con artrite psoriasica e circa il 40% dei pazienti con spondiloartrite assiale.(1) L’entesite è probabilmente legata al carico meccanico e può essere più comune nei pazienti positivi al HLA-B27. Il carico meccanico sembra innescare una catena di eventi infiammatori, inizialmente localizzati all’entesi. Tuttavia, questa infiammazione locale si diffonde e provoca altri problemi, come la sinovite locale e la tenosinovite.(1)

L’ecografia può essere un utile strumento diagnostico, in quanto è in grado di rivelare alterazioni infiammatorie più diffuse a livello dell’entesi rispetto a quelle evidenziate da una radiografia. L’attività doppler può aiutare a distinguere le alterazioni del tendine da quelle dell’entesite. Anche la risonanza magnetica è in grado di rilevare l’entesite, sebbene questo metodo di imaging sia più costoso dell’ecografia.(1)

Dattilite(edit | edit source)

La dattilite è definita come un rigonfiamento diffuso delle dita, ed è colloquialmente nota come dita a salsiccia.(35) Tende a essere asimmetrica(1) e si verifica soprattutto a causa dell’infiammazione delle guaine dei tendini flessori digitali.(36)

È una caratteristica fondamentale dell’artrite psoriasica e si manifesta nel 40% dei pazienti.(36) La sua prevalenza generale in tutte le spondiloartropatie è compresa tra il 16 e il 49%.(1) Si verifica anche in condizioni non correlate, come la sarcoidosi, la gotta, la malattia a cellule falciformi e varie infezioni.(37) La dattilite si ripresenta nel 44% dei pazienti (spesso nello stesso dito) ed è più probabile che colpisca le dita dei piedi che quelle delle mani.(36)

Spesso si verifica nelle prime fasi del processo di malattia e può essere l’unica manifestazione dell’artrite psoriasica per mesi o addirittura anni prima che si sviluppino altri sintomi.(1) Pertanto, quando si valutano pazienti con dattilite pregressa o attuale, è importante considerare se vi sono altri sospetti di spondiloartropatia, in particolare di artrite psoriasica.(1) Clicca qui per visualizzare le immagini della dattilite.

Sintesi(edit | edit source)

Esistono varie comorbidità e manifestazioni extra-articolari o periferiche della spondiloartropatia. A causa della natura variegata di queste condizioni, la diagnosi e la classificazione possono essere difficili. Tuttavia, l’utilizzo di tutti i membri del team multidisciplinare può aiutare a identificare precocemente questi pazienti. Una recente revisione della letteratura(38) suggerisce che l’approccio di un team multidisciplinare con il coinvolgimento precoce di psicologo, dietista e terapista occupazionale nel piano di gestione è vantaggioso per i pazienti con psoriasi cutanea. Uno studio ha dimostrato che il rilassamento, l’esercizio fisico di base, la mindfulness e le terapie di modifica del comportamento e dello stile di vita riducono efficacemente i punteggi dell’Indice di Area e severità della psoriasi (PASI). (38)

I fisioterapisti devono considerare l’intero processo della malattia quando valutano e gestiscono i pazienti con spondiloartropatia. Queste manifestazioni extra-articolari compaiono spesso nelle prime fasi del processo di malattia o in concomitanza con altri sintomi. Pertanto, è importante fare domande sulla pelle, sugli occhi e sull’intestino del paziente e se ci sono stati precedenti di entesite e dattilite. Questo può contribuire a garantire che vengano individuati i segni precoci della spondiloartropatia, il che in ultima analisi si tradurrà in outcome migliori per i pazienti.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 Martey C. Co-morbidities within Spondyloarthritis Course. Plus2020.
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