Panoramica generale sull’artrite reumatoide per i professionisti della riabilitazione

Introduzione(edit | edit source)

L’artrite reumatoide (AR) è una “malattia sistemica infiammatoria cronica autoimmune che solitamente si presenta con un’infiammazione articolare che provoca dolore, affaticamento e compromissione del funzionamento fisico e della produttività lavorativa, tutti fattori che incidono negativamente sulla qualità della vita legata alla salute”.⁽¹⁾

L’AR colpisce comunemente mani, polsi, spalle, gomiti, ginocchia, caviglie e piedi.⁽²⁾ Trattandosi di una condizione sistemica, può influenzare in modo significativo diversi sistemi corporei, tra cui quello cardiovascolare e respiratorio.^(2)(3)(4) Senza un trattamento adeguato, l’AR può causare disabilità a lungo termine, dolore e morte prematura.^{(5) (6)} Sebbene la gestione farmacologica sia il trattamento principale per l’AR,⁽⁵⁾ i professionisti della riabilitazione possono svolgere un ruolo nella gestione non farmacologica di questa patologia.⁽²⁾

Epidemiologia(edit | edit source)

L’AR colpisce circa l’1% della popolazione mondiale⁽³⁾ e fino al 3% delle persone anziane.⁽⁵⁾ È 2-3 volte più probabile che si manifesti nelle donne.⁽⁶⁾ Tuttavia, con il miglioramento della gestione medica, la gravità, la mortalità e le comorbidità associate sembrano diminuire.⁽⁷⁾

Il picco di età di insorgenza dell’AR tende ad essere nelle popolazioni più giovani (circa 30-60 anni), anche se gli intervalli di età esatti riportati nella letteratura variano:⁽⁸⁾⁽⁹⁾

• la letteratura distingue l’AR con insorgenza in giovane età da quella con insorgenza in età più avanzata (cioè dopo i 60 anni)^(8)(10)
• Slobodin⁽¹¹⁾ osserva che il picco di età di insorgenza dell’AR è aumentato
  • negli anni ’30, il picco di età era negli individui di 30 anni
  • nel 2010, il picco di età era negli individui di 50 o 60 anni

Fattori di rischio(modifica | fonte edit)

L’AR è una malattia multifattoriale che è stata collegata a diversi fattori genetici, ambientali e di altro tipo:⁽³⁾

• fattori genetici: gli alleli HLA-DRB1 sono collegati a un maggior rischio di sviluppare l’AR⁽¹²⁾
• alcuni fattori ambientali in individui geneticamente predisposti, come ad esempio:
  • fumo
  • infezioni (ad esempio malattia parodontale,⁽³⁾ virus di Epstein-Barr, superantigeni batterici, etc.⁽¹³⁾)
  • agenti alimentari⁽³⁾
• fattori ormonali:⁽¹³⁾
  • si ritiene che gli effetti degli estrogeni sulla funzione immunitaria giochino un ruolo nella predominanza femminile dell’AR
  • probabilmente sono coinvolti anche altri fattori legati al sesso

Caratteristiche cliniche(modifica | fonte edit)

I sintomi comuni dell’AR articolare includono:^(2)(14)

• dolori articolari simmetrici (polsi, dita (MCP), ginocchia, caviglie, piedi e colonna vertebrale superiore comunemente colpiti)
• rigidità mattutina che dura per più di un’ora o rigidità dopo l’inattività
• le articolazioni possono essere percepite calde e dolenti dopo più di un’ora di inattività
• perdita o limitazione del range di movimento
• deformità

Deformità articolari tipiche(modifica | fonte edit)

Colonna cervicale: la prevalenza dell’instabilità atlanto-assiale (AAI) nei soggetti con AR è del 40-85%⁽¹⁵⁾

• ipermobilità tra C1 e C2
• lassità del legamento trasverso
• rischio di sublussazione
• possibile coinvolgimento neurologico

Mano:⁽¹⁴⁾

• deformità a collo di cigno
• deformità a boutonniere (deformità ad asola)
• deviazione ulnare
• flessione metacarpo-falangea del pollice con iperestensione interfalangea

• 

  Deformità a collo di cigno

• 

  Deformità a boutonniere (deformità ad asola)

Ginocchio:⁽¹⁴⁾

• ginocchio valgo
• cisti di Baker

Caviglia / piede:⁽¹⁴⁾

• pronazione
• alluce valgo
• dita dei piedi ad artiglio

• 

  Cisti di Baker

• 

  Alluce valgo

• 

  Dita dei piedi ad artiglio

Altri sintomi e manifestazioni extra-articolari:^{(2)(3)(14)(16)}

• problemi polmonari (ad esempio, pleurite, versamenti pleurici, fibrosi polmonare, malattia polmonare interstiziale e arterite⁽³⁾)
• problemi cardiaci (ad esempio aterosclerosi, rigidità arteriosa, arterite coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, malattia valvolare e pericardite fibrinosa⁽³⁾)
• sindrome di Felty (cioè basso numero di globuli bianchi, ingrossamento della milza e artrite reumatoide⁽¹⁷⁾)
• secchezza degli occhi e della bocca (sindrome di Sjögren)
• intorpidimento, formicolio o sensazione di bruciore alle mani e ai piedi
• difficoltà nel sonno
• noduli reumatici
  • questi si verificano maggiormente nei soggetti con AR sieropositiva con malattia erosiva⁽³⁾ (si veda la sezione Fisiopatologia per informazioni sull’AR sieropositiva / sieronegativa)
• fatica
• riduzione delle funzioni cognitive
• sarcopenia
• osteoporosi
• vasculite (può provocare “manifestazioni cutanee, complicazioni gastrointestinali, malattie cardiache e manifestazioni polmonari”⁽³⁾)

Fisiopatologia(edit | edit source)

Esistono due sottotipi principali di AR:^(16)(18)

• AR sieropositiva:⁽¹⁸⁾
  • sono presenti autoanticorpi, come il fattore reumatoide (RF) e gli anticorpi anti peptidi ciclici citrullinati (ACPA)
  • gli autoanticorpi sono presenti nel 50% dei soggetti con AR precoce e fino all’80% dei soggetti con AR conclamata
  • gli ACPA sono presenti in circa il 67% dei soggetti affetti da AR⁽¹⁶⁾

• AR sieronegativa:⁽¹⁸⁾
  • spesso considerata meno grave dell’AR sieropositiva, ma c’è una certa controversia al riguardo⁽¹⁹⁾
    • Volkov et al. notano che molti individui con AR RF-negativa o ACPA-negativa non sviluppano “una malattia cronica progressiva”⁽¹⁸⁾
    • Carbonell-Bobadilla et al.⁽¹⁹⁾ notano che nell’AR sieronegativa potrebbero esserci meno danni alle articolazioni, ma un rischio cardiovascolare a lungo termine simile
  • potrebbero essere presenti altri tipi di autoanticorpi⁽²⁰⁾

Panoramica di base sulla fisiopatologia dell’artrite reumatoide(modifica | fonte edit)

La fisiopatologia dell’AR è complessa. I punti seguenti descrivono la fisiopatologia dell’AR sieropositiva. Si noti che i pazienti possono avere percorsi patogenetici e lineages cellulari diversi:^{(13)(16)(21)(22)}

• un individuo geneticamente predisposto è esposto a un fattore ambientale scatenante (ad esempio il fumo o un’infezione) – questo può causare un’immunità alterata
• l’immunità disordinata potrebbe portare alla citrullinazione di alcune proteine – la citrullinazione è quando l’aminoacido arginina si converte in citrullina⁽²³⁾
• le cellule di presentazione dell’antigene riconoscono queste proteine modificate come estranee e le trasportano ai linfonodi e ai tessuti mucosi e linfoidi, dove attivano le cellule T-helper CD4+
• questo stimola le cellule B a proliferare e a differenziarsi in plasmacellule
• queste plasmacellule producono autoanticorpi (ad esempio gli ACPA e il fattore reumatoide)
  • gli ACPA possono essere rilevati prima che si sviluppino i sintomi articolari nei soggetti affetti da AR⁽¹⁶⁾
  • la produzione di ACPA indica una “rottura della tolleranza immunologica”⁽¹⁶⁾

• gli autoanticorpi possono quindi migrare nella sinovia articolare

• il gonfiore simmetrico nelle piccole articolazioni è il “riflesso esterno dell’infiammazione della membrana sinoviale in seguito all’attivazione immunitaria”⁽¹⁶⁾

• una volta entrati nella sinovia, gli autoanticorpi iniziano a produrre citochine proinfiammatorie (ad esempio interferone-gamma e interleuchine)
• questo provoca il rilascio di citochine da parte di macrofagi, monociti e fibroblasti sinoviali, come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF alfa), l’interleuchina 6 (IL-6) e l’IL-1
• i fibroblasti sinoviali poi iniziano a proliferare, aumentando l’infiammazione articolare (iperplasia sinoviale)
• le cellule sinoviali proliferanti producono un “panno”, ovvero una membrana sinoviale ispessita composta da tessuto di granulazione distruttivo
• questo panno causa l’erosione della cartilagine e dell’osso
• le cellule sinoviali attivate producono anche proteasi che rompono la cartilagine
• le citochine infiammatorie causano un aumento dell’attività degli osteoclasti (cellule che demoliscono l’osso) – c’è anche una diminuzione dell’attività degli osteoblasti (cellule che riparano / formano nuovo osso)
• questo porta alla perdita di tessuto osseo articolare e all’osteoporosi
• gli ACPA e RF formano complessi immunitari che attivano il sistema del complemento (una parte importante del sistema immunitario innato⁽²⁴⁾), che porta all’infiammazione cronica
• l’angiogenesi (cioè la formazione di nuovi capillari a partire da vasi già esistenti⁽²⁵⁾), si verifica in concomitanza con l’infiammazione cronica – ciò consente a un maggior numero di cellule infiammatorie di raggiungere le articolazioni
• questo produce ulteriori fattori pro-infiammatori, che esacerbano i processi già esistenti
• con il progredire dell’AR, vengono colpite più articolazioni su entrambi i lati del corpo
• le citochine infiammatorie si diffondono anche in altre parti del corpo, causando sintomi extra-articolari, come ad esempio
  • vasculite
  • noduli reumatoidi
  • decomposizione delle proteine nel muscolo scheletrico
• L’AR può andare e venire, con varie esacerbazioni (riacutizzazioni) e periodi di remissione⁽²⁶⁾

Questo complesso processo viene spiegato in dettaglio in Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies⁽¹⁶⁾ e nei seguenti video:

Diagnosi(edit | edit source)

Test diagnostici(modifica | modifica sorgente)

I seguenti esami di laboratorio aiutano nella diagnosi di AR sieropositiva:⁽¹⁴⁾

• fattore reumatoide
  • circa l’80% dei soggetti affetti da AR presenta il fattore reumatoide
  • c’è un tasso del 5% di falsi positivi
• test degli anticorpi anti peptide ciclico citrullinato (anti-CCP)
  • la comparsa di ACPA è spesso utilizzata per diagnosticare e predire l’AR
  • ha una specificità elevata >97%⁽¹⁶⁾
  • i tassi di sensibilità variano nella letteratura, dal 50 al 95%^(27)(28)(29)

Altri test includono:⁽¹⁴⁾

• Proteina C-reattiva (CRP): marcatore infiammatorio generale
• velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES)
  • attività relativa del processo patologico
  • misura non specifica dell’infiammazione
• emocromo completo
• radiografie
  • non mostreranno un’insorgenza precoce dell’AR⁽³⁰⁾
  • nelle fasi successive, ai raggi X potrebbero essere evidenti:
    • superfici articolari irregolari
    • spazio articolare ridotto
    • allineamento articolare anormale
• analisi del liquido sinoviale
  • aumento dei globuli bianchi
  • aumento della collagenasi
  • aumento dei detriti (proteine)

Criteri diagnostici(modifica | fonte di modifica)

I criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology (ACR) del 1987 per l’AR sono i seguenti:⁽³¹⁾

• rigidità mattutina all’interno e intorno alle articolazioni che dura almeno un’ora
• gonfiore dei tessuti molli di tre o più aree articolari
• gonfiore delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpo-falangee o del polso
• gonfiore simmetrico
• noduli reumatoidi
• presenza del fattore reumatoide
• erosioni radiografiche e/o osteopenia periarticolare nelle articolazioni della mano e/o del polso

I primi quattro criteri devono essere presenti da almeno sei settimane. In questo sistema, artrite reumatoide = avere quattro o più dei criteri di cui sopra.⁽³¹⁾

Sebbene questi criteri “siano ben accettati come punto di riferimento per la definizione della malattia”,⁽³⁰⁾ presentano delle limitazioni perché sono stati concepiti per differenziare gli individui con AR conclamata da altre condizioni reumatologiche. Non aiutano quindi a identificare gli individui con AR precoce.⁽³⁰⁾

I criteri diagnostici dell’ACR/ EULAR (European League Against Rheumatism) del 2010 per l’AR sono i seguenti:⁽³⁰⁾

• coinvolgimento articolare: 1 articolazione grande = 0; 2-10 articolazioni grandi = 1; 1-3 articolazioni piccole (con o senza coinvolgimento delle articolazioni grandi) = 2; 4-10 articolazioni piccole (con o senza coinvolgimento delle articolazioni grandi) = 3; >10 articolazioni (almeno 1 articolazione piccola) = 5
• sierologia (per la classificazione è necessario almeno un risultato del test): fattore reumatoide negativo e ACPA negativo = 0; RF poco positivo o ACPA poco positivo = 2; RF molto positivo o ACPA molto positivo = 3
• reattanti di fase acuta (per la classificazione è necessario almeno un risultato del test): CRP normale e VES normale = 0; CRP anormale o VES anormale = 1
• durata dei sintomi: < 6 settimane = 0; 6 o più settimane = 1

È necessario un punteggio pari o superiore a 6 perché un individuo venga classificato come affetto da AR.⁽³⁰⁾

Cliccate qui per vedere i criteri diagnostici dell’ACR/ EULAR (European League Against Rheumatism) del 2010 in forma di tabella.

Trattamento dell’artrite reumatoide(modifica | fonte edit)

Negli ultimi decenni ci sono stati molti sviluppi nel trattamento dell’AR.⁽²⁾ Sebbene la gestione principale sia quella farmacologica, anche diversi interventi non farmacologici svolgono un ruolo importante, tra cui l’educazione del paziente, l’esercizio fisico, la fisioterapia e la terapia occupazionale.⁽³²⁾

Gestione farmacologica(modifica | fonte edit)

La gestione farmacologica mira a ridurre l’infiammazione articolare e a inibire la progressione della malattia.⁽¹⁴⁾

Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDS)(modifica | fonte edit)

“La diagnosi precoce e l’intervento tempestivo con un farmaco antireumatico modificante la malattia (DMARD) rimangono la pietra miliare del trattamento per controllare l’infiammazione, prevenire i danni alle articolazioni e agli organi e ridurre il rischio di morte.”

I DMARDS includono: 1) DMARD sintetici convenzionali (es. metotrexato), 2) DMARDs sintetici mirati (es. inibitori della Janus Kinase (JAK)) e 3) DMARD biologici (ad esempio, biologici anti-fattore di necrosi tumorale (TNF) o biologici non-TNF).

• il metotrexato a basso dosaggio è il trattamento iniziale principale per l’AR
• il 25-40% dei pazienti sperimenterà miglioramenti significativi con il solo metotrexate
• se i pazienti hanno risposte inadeguate, possono essere introdotti altri agenti (ad esempio un inibitore della JAK o un agente biologico)⁽¹³⁾

Il seguente articolo fornisce una discussione dettagliata sui DMARD per l’AR: Current therapeutic options in the treatment of rheumatoid arthritis.⁽³²⁾ I seguenti video opzionali forniscono un semplice riepilogo dei DMARD per l’AR:

Altri farmaci(modifica | fonte edit)

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): ad esempio, ibuprofene, naprossene⁽¹⁴⁾

• diminuisce il dolore e migliora la funzione riducendo l’infiammazione acuta
• possono aiutare con i sintomi, ma non cambiano il decorso della malattia nell’AR⁽³⁵⁾

Corticosteroidi: ad esempio desametasone, cortisone⁽¹⁴⁾

• hanno una serie di effetti collaterali
• potrebbero aiutare a ridurre i sintomi, ma non cambiano il decorso della malattia nell’AR⁽³⁵⁾

Gestione non farmacologica(modifica | fonte edit)

“Nonostante la disponibilità di farmaci efficaci, esiste una percentuale sostanziale di pazienti con attività patologica persistente o ricorrente, con o senza danni articolari. Inoltre, l’evidenza di un aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da malattie articolari infiammatorie è in aumento. Di conseguenza, molti pazienti hanno bisogno di un trattamento aggiuntivo non farmacologico, tra cui la fisioterapia”.⁽²⁾

Sebbene la riabilitazione non possa influenzare il processo patologico dell’AR, può aiutare la funzione!

NIZZA⁽³⁶⁾ raccomanda che le persone affette da AR ricevano il contributo di vari membri del team di riabilitazione, tra cui fisioterapia, terapia occupazionale, podologia e psicologia.

Esercizio / Attività fisica(modifica | fonte edit)

È dimostrato che l’aumento dei livelli di attività fisica / dell’esercizio fisico può aiutare con i sintomi e ridurre l’impatto delle manifestazioni sistemiche dell’AR.⁽³⁷⁾ Tuttavia, in generale, le persone affette da malattie reumatiche e muscoloscheletriche (RMD) sono meno attive rispetto ai controlli sani,⁽³⁸⁾ svolgendo meno attività fisica di quella raccomandata dalle linee guida internazionali (soprattutto coloro che hanno <55 anni).⁽³⁹⁾

Il seguente video opzionale vi aiuterà a saperne di più sull’esercizio fisico per l’artrite reumatoide. I punti chiave del video sono:⁽⁴⁰⁾

• tutti i tipi di esercizio producono benefici simili, quindi bisogna considerare le preferenze del proprio paziente
• l’esercizio deve essere personalizzato in base alle esigenze del paziente (ad esempio, tempo disponibile, interessi, accesso alle attrezzature, funzione, etc.)
• esaminare la funzione attuale e confrontarla con la funzione richiesta dal paziente
• considerare i livelli generali di attività fisica insieme ai piani di esercizio
• includere le componenti di forza, resistenza e cardiovascolari in un piano di esercizio

⁽⁴⁰⁾

Peter et al.⁽²⁾ hanno redatto una linea guida per la pratica clinica che descrive nel dettaglio la valutazione e la gestione fisioterapica dei soggetti affetti da AR, disponibile qui: Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis.

Il programma SARAH (Strengthening And Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) è considerato un trattamento aggiuntivo clinicamente efficace ed economicamente vantaggioso per migliorare la funzione della mano nei soggetti affetti da AR.^(41)(42) Maggiori informazioni su questo programma sono disponibili qui e nel seguente video:

⁽⁴³⁾

Altri interventi non farmacologici(modifica | fonte edit)

• Educazione del paziente (rilevante in tutte le fasi del decorso della malattia)^{(44) (2)(14)}
  • includere informazioni sull’AR e sull’importanza dell’esercizio fisico e di uno stile di vita sano
  • strategie per ridurre la disabilità (nell’ambito del proprio specifico campo di applicazione pratica), ad esempio distribuendo il carico, utilizzando ausili
  • sostenere il paziente affinché sia fisicamente attivo, ma distribuire l’energia nell’arco della giornata/settimana in base alla stanchezza/fatica
  • riconoscere e affrontare gli ostacoli all’esercizio e all’attività fisica
    • gli ostacoli possono includere la mancanza di conoscenze, la mancanza di supporto sociale, il dolore, la stanchezza, la paura che l’esercizio fisico danneggi le articolazioni, etc.

• Protezione delle articolazioni⁽¹⁴⁾
  • evitare posizioni di deformità
  • adottare le posizioni più stabili
  • evitare compiti ripetitivi

• Conservazione dell’energia
  • considerare le complicazioni sistemiche, ad esempio la riduzione della funzione cardiovascolare

• Ausili

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

• Peter WF, Swart NM, Meerhoff GA, Vliet Vlieland TPM. Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis. Phys Ther. 2021 Aug 1;101(8):pzab127.
• Majnik J, Császár-Nagy N, Böcskei G, Bender T, Nagy G. Non-pharmacological treatment in difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Front Med (Lausanne). 2022 Aug 29;9:991677. doi: 10.3389/fmed.2022.991677. PMID: 36106320; PMCID: PMC9465607.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis in adults: management: NICE guideline (NG100). 2018 (updated 2020).

Citazioni(edit | edit source)