Redazione originale – Alli Castagno e Christy Kaiser dal progetto Pathophysiology of Complex Patient Problems della Bellarmine University.
Contributori principali – Alli Castagno, Christy Kaiser, Kim Jackson, Admin, Carin Hunter, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt, Elaine Lonnemann, Wataru Okuyama, Nikhil Benhur Abburi, Stacy Schiurring, Rotimi Alao, Margaret Martin, Simisola Ajeyalemi, Uchechukwu Chukwuemeka, Scott Buxton, Ewa Jaraczewska, WikiSysop, 127.0.0.1, Tony Lowe, Vidya Acharya, Wanda van Niekerk, Hardik Bhatt, Jess Bell, Ajay Upadhyay, Shreya Pavaskar, De Maeght Kim, Rishika Babburu, Rachael Lowe, Aranka Van de Steene, Wendy Walker e Ward dirk Merckx
L’osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica progressiva caratterizzata da una riduzione della massa ossea, da una compromissione della resistenza ossea e da un deterioramento microarchitettonico del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e maggiore predisposizione alle fratture.(1)
Il peso globale dell’osteoporosi è notevole e in crescita. Si stima che ogni anno nel mondo si verifichino 2,7 milioni di fratture all’anca, di cui circa il 75% colpisce le donne. Nel Regno Unito, una donna su due e un uomo su cinque di età superiore ai 50 anni sosterranno una frattura osteoporotica nel corso della loro vita. Contrariamente alla percezione comune, l’osteoporosi rappresenta un problema di salute significativo per gli uomini: un uomo su cinque di età superiore ai 50 anni sostiene una frattura osteoporotica nel corso della sua vita e si prevede che il numero di fratture all’anca negli uomini aumenterà di circa il 310% tra il 1990 e il 2050.(2)(3)
Le conseguenze cliniche delle fratture osteoporotiche sono gravi e multisfaccettate. Le fratture all’anca e alla colonna vertebrale sono le più comuni, rappresentando il 42% di tutte le fratture osteoporotiche e sono associate a grave morbidità e mortalità. Dopo una frattura all’anca, la mortalità complessiva è di circa il 20% entro i primi 12 mesi, con gli uomini che registrano tassi di mortalità più elevati rispetto alle donne. Nel Regno Unito, i tassi di sopravvivenza nei 12 mesi successivi ad una frattura all’anca sono notevolmente più bassi del previsto: 63,3% osservato contro il 90,0% previsto per gli uomini e 74,9% osservato contro il 91,1% previsto per le donne.(3) Per i professionisti della riabilitazione è importante comprendere l’impatto dell’osteoporosi: dopo una frattura all’anca, circa la metà delle persone che prima erano mobili in modo indipendente avranno bisogno di assistenza continua e il rischio di dipendenza aumenta con l’età. Ciò evidenzia il ruolo costante della riabilitazione nell’ottimizzare gli outcome funzionali, nel prevenire cadute e fratture successive e nel supportare i pazienti lungo tutto il percorso di cura. Le attuali linee guida basate sulle evidenze sottolineano l’importanza di una valutazione multidisciplinare, di una stratificazione del rischio di frattura personalizzata e di strategie di gestione complete che vadano oltre l’intervento farmacologico e comprendano l’esercizio fisico, la prevenzione delle cadute e la modifica dello stile di vita.
Epidemiologia. Oltre 200 milioni di persone nel mondo sono affette da osteoporosi e il tasso di incidenza aumenta con l’età. Oltre il 70% delle persone di età pari o superiore agli 80 anni ne è affetto. Nel Regno Unito, una donna su due e un uomo su cinque di età superiore ai 50 anni sosterranno una frattura osteoporotica nel corso della loro vita.(4)
I fattori di rischio per l’osteoporosi includono:(4)
Eziologia. L’osteoporosi è classificata come primaria o secondaria, con l’osteoporosi primaria che rappresenta la forma più comune della malattia.(5)
L’osteoporosi primaria è legata al processo di invecchiamento in combinazione con la diminuzione degli ormoni sessuali, dimostrando un deterioramento della microarchitettura ossea che porta alla perdita di densità minerale ossea e all’aumento del rischio di fratture. L’osteoporosi primaria si suddivide in due tipi principali: l’osteoporosi postmenopausale (tipo I), dovuta principalmente alla carenza di estrogeni e associata a un aumento del turnover osseo e alla perdita predominante di osso trabecolare; e l’osteoporosi senile o associata all’età (tipo II)(6), che rappresenta una graduale perdita ossea legata all’età in entrambi i sessi causata dalla senescenza sistemica e dalla carenza di calcio, con una perdita predominante di osso corticale. Dopo il raggiungimento del picco di massa ossea a circa 30 anni di età, sia gli uomini che le donne vanno incontro a una progressiva perdita di massa ossea, anche se la patogenesi differisce tra le forme primaria e secondaria a causa del disaccoppiamento nell’unità di rimodellamento osseo.(4)
L’osteoporosi secondaria è definita come una bassa massa ossea con alterazioni microarchitetturali dell’osso che portano a fratture da fragilità in presenza di una malattia di base, di un farmaco o di una carenza. L’osteoporosi secondaria rappresenta fino al 30% dei casi nelle donne in postmenopausa, più del 50% nelle donne in premenopausa e circa il 50-80% negli uomini. Le cause secondarie possono colpire due terzi degli uomini anziani ed è importante escludere queste cause, poiché il trattamento potrebbe essere diverso e la risposta potrebbe essere limitata se il disturbo di base non viene riconosciuto e non viene trattato.(7)
| Disturbi endocrini |
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| Farmaci |
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| Disturbi gastrointestinali e nutrizionali |
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| Altre condizioni |
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L’osteoporosi viene diagnosticata principalmente con un test di densità minerale ossea (BMD), che nella maggior parte dei casi viene eseguito con l’ assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA o DEXA). Questa scansione rapida e non invasiva misura la quantità di calcio e di altri minerali presenti nelle ossa di una persona, di solito a livello dell’anca e della colonna vertebrale, per valutare la resistenza ossea. Il T-score è una misura chiave utilizzata nei test di densità ossea per valutare la salute delle ossa e il rischio di osteoporosi. Questo punteggio confronta la densità minerale ossea misurata con quella di un “adulto sano e normale” di circa 30 anni, che è considerato il picco di densità ossea. Il T-score è espresso in deviazioni standard al di sopra o al di sotto della media dei giovani adulti.(9)
| T-score | Interpretazione | Significato |
|---|---|---|
| ≥ -1.0 | Normale | La densità ossea è nella norma |
| Tra -1,0 e -2,5 | Osteopenia | La densità ossea è inferiore alla norma, ad esempio i primi segni di perdita ossea |
| ≤ -2.5 | Osteoporosi | La densità ossea è significativamente inferiore alla norma, ad esempio il rischio di fratture è più elevato |
Uno studio del 2020 ha riscontrato che il T-score standard dell’OMS per la diagnosi dell’osteoporosi sottostima il rischio di frattura nelle donne non bianche e a basso rischio genetico, dimostrando che l’accuratezza del T-score varia in base alla razza e alla genetica e che per una valutazione affidabile della salute delle ossa sono necessari criteri più personalizzati, basati sulla razza e sui geni.(11)
Molti rapporti sulla densità ossea ora includono anche una valutazione del rischio di fratturapiù comunemente utilizzando lo strumento FRAX. Il FRAX calcola la probabilità a 10 anni di una frattura osteoporotica maggiore (anca, colonna vertebrale, avambraccio o spalla) e di una frattura all’anca nello specifico. Questo strumento integra la densità minerale ossea con i fattori di rischio clinici, tra cui l’età, il sesso, le fratture pregresse, le fratture all’anca dei genitori, lo stato di fumatore, l’uso di glucocorticoidi, l’artrite reumatoide e altri fattori. Quando sono presenti nei referti, i punteggi del FRAX sono espressi in percentuale: ad esempio, un rischio a 10 anni di frattura osteoporotica maggiore del 25% significa che il paziente ha una probabilità su quattro di sostenere una frattura di questo tipo entro il decennio successivo se non viene trattato.(12)
Le linee guida 2020 dell’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) forniscono chiari criteri diagnostici per l’osteoporosi nelle donne in postmenopausa.(13)
L’osteoporosi può essere diagnosticata quando un paziente presenta un T-score pari o inferiore a -2,5 nella colonna lombare, nel collo del femore, nel femore prossimale totale o nel terzo distale del radio.
- In alternativa, la diagnosi può essere fatta in presenza di una frattura alla colonna vertebrale o all’anca causata da un trauma lieve, indipendentemente dai valori della densità minerale ossea.
- Per i pazienti con un T-score compreso tra -1,0 e -2,5 (osteopenia), la diagnosi di osteoporosi è appropriata se hanno sostenuto una frattura da fragilità all’omero prossimale, al bacino o all’avambraccio distale o se hanno un’alta probabilità di frattura in base allo strumento di valutazione del rischio di frattura (FRAX), definito negli Stati Uniti come ≥20% di rischio di frattura osteoporotica maggiore o ≥3% di rischio di frattura all’anca in 10 anni.(13)
Le linee guida internazionali delle principali organizzazioni forniscono raccomandazioni coerenti per lo screening dell’osteoporosi, anche se le soglie di età e gli approcci specifici possono variare a seconda della regione. Gli Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’International Osteoporosis Foundation (IOF), l’International Society for Clinical Densitometry (ISCD), e l’ European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) approvano la DXA come standard di riferimento per la misurazione della densità ossea.(1)(10)(14)(15)
Il consenso internazionale sostiene lo screening della densità minerale ossea per tutte le donne di età pari o superiore a 65 anni, con uno screening a partire dall’età di 50-64 anni nelle donne in postmenopausa che presentano fattori di rischio per le fratture. Questi fattori di rischio includono basso peso corporeo, precedenti fratture da fragilità, storia familiare di frattura all’anca, stato attuale di fumatrice, consumo eccessivo di alcol, uso di glucocorticoidi, artrite reumatoide e altre condizioni associate all’osteoporosi secondaria.(14)(15) Per gli uomini, le linee guida internazionali raccomandano di prendere in considerazione lo screening a partire dai 70 anni di età o dai 50 ai 69 anni in coloro che presentano fattori di rischio(16), anche se esistono alcune variazioni tra le linee guida regionali.
È importante notare che le linee guida internazionali raccomandano costantemente che gli adulti di qualsiasi età(16) che hanno sostenuto una frattura da fragilità dovrebbero essere valutati per l’osteoporosi, poiché una frattura precedente rappresenta uno dei più forti predittori del rischio di fratture future. Il programma “Capture the Fracture” dell’IOF, lanciato nel 2012, ha fornito una guida globale sullo sviluppo dei Fracture Liaison Services (FLS), modelli di assistenza post-frattura basati su un coordinatore e progettati per identificare e trattare sistematicamente i pazienti che hanno avuto fratture da fragilità. Questi servizi hanno dimostrato efficacia e convenienza in diversi contesti internazionali.(17)
Uno degli aspetti più difficili dell’osteoporosi è la sua progressione silenziosa fino alla frattura. Una frattura da fragilità è definita come una frattura che si verifica con un trauma minimo, in genere una caduta dalla stazione eretta. I principali siti di frattura osteoporotica includono le vertebre, l’anca, l’omero e l’avambraccio. Le fratture da compressione vertebrale sono le fratture osteoporotiche più comuni, con circa 700.000 casi che si verificano ogni anno negli Stati Uniti, anche se solo un terzo di esse viene diagnosticato clinicamente. Le fratture all’anca rappresentano la complicazione più grave dell’osteoporosi, con un aumento della mortalità in eccesso a 5 anni di circa il 20%.(2)(18)(19)
L’esame obiettivo rivela diversi riscontri caratteristici. Può essere presente una cifosi toracica secondaria a fratture da compressione vertebrale, a volte definita “gobba del pastore”, accompagnata da una perdita di altezza. Una perdita di altezza di 4 cm o più suggerisce fortemente la presenza di fratture vertebrali. Le donne con cifosi correlata all’osteoporosi mostrano una forza estensoria della schiena, una forza di presa e una forza muscolare degli arti inferiori significativamente più deboli rispetto ai controlli. I pazienti con ipercifosi toracica mostrano anomalie dell’equilibrio significativamente maggiori, con aumento dell’oscillazione del corpo, instabilità del passo ed elevato rischio di caduta. L’alterazione dell’allineamento della colonna vertebrale sposta il centro di gravità del corpo, contribuendo a deficit di equilibrio e a una ridotta mobilità della colonna vertebrale. Mal di schiena.(20) Molti pazienti riferiscono ridotta tolleranza all’esercizio fisico a causa del decondizionamento, compromissione respiratoria da una restrizione della gabbia toracica e dolore. I comportamenti di evitamento dovuti alla paura sono particolarmente problematici, in quanto i pazienti potrebbero limitare fortemente le attività per evitare le cadute, portando a un ulteriore decondizionamento e declino funzionale. La depressione e dal isolamento sociale spesso accompagnano l’osteoporosi, soprattutto in seguito a una frattura, e devono essere affrontati come parte di una gestione riabilitativa completa.(2)(4)
La gestione medica dell’osteoporosi mira a ridurre il rischio di fratture aumentando la densità minerale ossea e migliorando la resistenza delle ossa. La scelta del trattamento è guidata dal rischio di frattura, dalla densità minerale ossea, dalle comorbidità del paziente e dalla storia di fratture precedenti.
Trattamenti farmacologici. I farmaci antiriassorbitivi, come i bifosfonati e il denosumab, sono tra i farmaci per l’osteoporosi più utilizzati, in quanto aumentano la densità minerale ossea e riducono il rischio di fratture vertebrali del 40-70%, di fratture non vertebrali del 25-40% e di fratture all’anca del 40-53%. I bifosfonati sono i più comuni che i professionisti della riabilitazione incontrano. Questi farmaci agiscono rallentando la disgregazione ossea. Al contrario, gli agenti anabolizzanti (teriparatide, abaloparatide, romosozumab) stimolano la formazione di nuovo osso e sono riservati ai pazienti ad altissimo rischio di frattura o a quelli che hanno fallito la terapia antiriassorbitiva.(21)
Il trattamento sequenziale, che inizia con un farmaco per la costruzione delle ossa seguito da un agente antiriassorbitivo, comporta una riduzione costante del rischio di fratture e dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti in cui 3-5 anni di bifosfonati non sarebbero in grado di annullare l’aumento del rischio di fratture. Gli effetti di formazione ossea della terapia anabolica sembrano essere auto-limitati, per cui è indispensabile che la terapia anabolica sia seguita da una terapia antiriassorbitiva per consolidare gli effetti benefici ottenuti.(21)
Fondamenti non farmacologici. Un’adeguata assunzione di calcio (minimo 700 mg al giorno) e un’integrazione di vitamina D di almeno 800 UI al giorno sono fondamentali, in quanto devono essere presenti adeguate riserve di calcio e vitamina D per consentire l’efficacia dei trattamenti farmacologici. Senza queste basi nutrizionali, i farmaci per l’osteoporosi non possono funzionare in modo ottimale.(22)
I professionisti della riabilitazione svolgono un ruolo importante nella gestione globale dell’osteoporosi: si occupano della salute delle ossa, della capacità funzionale e della prevenzione delle fratture. Una prescrizione dell’esercizo basata sulle evidenze rappresenta il cardine del trattamento riabilitativo,, con programmi che richiedono un’individualizzazione basata sul rischio di frattura, sullo stato funzionale e sulle condizioni mediche concomitanti.
Allenamento contro resistenza. L’esercizio contro resistenza è definito come il condizionamento fisico finalizzato al miglioramento della forma fisica usando varie modalità di allenamento come pesi liberi, macchinari, palle mediche, bande elastiche e diverse velocità di movimento.(23) I soggetti che hanno svolto esercizi contro resistenza di intensità moderata-elevata per sei mesi hanno registrato un aumento medio della densità minerale ossea dell’1,82%, rispetto a un miglioramento minimo o assente osservato nel gruppo di controllo sedentario.(24) Poiché l’allenamento contro resistenza e di impatto di intensità moderata-elevata rappresenta la base fondamentale della prescrizione dell’esercizio per massimizzare la forza ossea e muscolare, è necessaria la supervisione di un professionista per garantire una tecnica, un carico e una progressione ottimali, riducendo così il rischio di infortuni nei soggetti ad alto rischio di frattura.(25) L’allenamento contro resistenza dovrebbe concentrarsi sui principali gruppi muscolari, con particolare attenzione alle regioni dell’anca, della colonna vertebrale e del polso, che rappresentano le sedi maggiormente vulnerabili alle fratture osteoporotiche..
Esercizio in carico del peso corporeo e di impatto. L’allenamento contro resistenza e di impatto massimizzano costantemente la resistenza ossea, migliorano la forza muscolare e l’equilibrio nei pazienti con osteoporosi e osteopenia.(26) Nelle persone con osteoporosi che non presentano fratture vertebrali né fratture multiple da trauma lieve, sono raccomandati esercizi a impatto fino a un livello moderato (ad esempio jogging, salti da un livello basso e saltelli). Tuttavia, nei soggetti con fratture vertebrali o con fratture multiple da trauma lieve, sono raccomandati esercizi a impatto di livello più basso (come la camminata a passo sostenuto anziché i salti) come misura precauzionale.(27)
Allenamento dell’equilibrio e prevenzione delle cadute. L’allenamento dell’equilibrio può migliorare la stabilità posturale, il che riduce il rischio di cadute e di fratture.(28) Si raccomanda un allenamento della forza e dell’equilibrio personalizzato, supervisionato da un professionista dell’esercizio fisico e svolto per almeno tre ore alla settimana per almeno quattro mesi.(26) Programmi che combinano esercizi di equilibrio, forza e contro resistenza hanno dimostrato di ridurre di oltre il 60% il rischio di cadute associate a fratture. L’allenamento dell’equilibrio è particolarmente importante, dato che una compromissione dell’equilibrio contribuisce in modo significativo alle cadute nella popolazione anziana.
Precauzioni e controindicazioni all’esercizio. Le persone con diagnosi di osteoporosi dovrebbero evitare esercizi che comportano movimenti di torsione della colonna vertebrale, così come i movimenti di flessione del tronco in avanti, come toccarsi le punte dei piedi o i sit-up.(25) All’inizio di un nuovo programma è raccomandato fornire indicazioni personalizzate per garantire una tecnica corretta, soprattutto nei soggetti con fratture vertebrali dolorose.(27) Particolare enfasi dovrebbe essere posta sull’apprendimento di tecniche di movimento sicure, soprattutto per quanto riguarda la flessione, la rotazione e i movimenti combinati della colonna vertebrale, che possono aumentare il rischio di fratture vertebrali.
Dosaggio e progressione. I programmi di esercizio dovrebbero essere progressivi, con aumenti graduali di intensità, durata e complessità in base alla risposta e alla tolleranza individuale. I pazienti dovrebbero puntare a un minimo di 30-40 minuti di esercizio fisico da 3 a 4 volte alla settimana, che includa componenti in carico del peso corporeo, di resistenza e di equilibrio. La supervisione da parte di professionisti della riabilitazione qualificati è particolarmente importante durante le fasi iniziali e per i soggetti ad alto rischio per garantire la sicurezza e la tecnica ottimale.