Diagnosi e classificazione delle spondiloartropatie

Redattrice principale Jess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

La spondiloartropatia è una forma cronica di artrite infiammatoria che colpisce circa lo 0,5-1,5% della popolazione occidentale.(1) Si tratta di una famiglia di malattie che comprende la spondiloartrite assiale (nota anche come spondilite anchilosante), l’artrite psoriasica, l’artrite reattiva, l’artrite enteropatica e l’artrite indifferenziata. Queste condizioni interessano lo scheletro assiale e periferico e presentano diverse caratteristiche extra-articolari.(2)(3)

La diagnosi di spondiloartropatia è un processo complesso e deve essere effettuata da uno specialista (ad esempio un reumatologo).(4) Tuttavia, a causa della complessità dell’identificazione di queste condizioni, la diagnosi è spesso ritardata.(5) Ad esempio, la spondiloartrite assiale spesso non viene diagnosticata per 5-10 anni dall’insorgenza dei sintomi.(6) Questo è significativo perché una diagnosi precoce di spondiloartrite assiale porta ad outcome migliori in termini di attività della malattia, funzione, mobilità della colonna vertebrale e danno radiografico, nonché a una migliore risposta al trattamento.(5)

Significativamente per i fisioterapisti, una diagnosi precedente di mal di schiena meccanico è un fattore indipendente legato al ritardo della diagnosi.(5) È quindi necessario differenziare il mal di schiena meccanico da quello infiammatorio. Ulteriori informazioni sulla differenziazione di questi tipi di dolore sono disponibili qui.

Esistono diversi sistemi di classificazione per migliorare la diagnosi precoce di spondiloartropatia. In questa pagina verrà esaminata, in particolare, la classificazione ASAS per la spondiloartrite assiale, che classifica la spondiloartrite come assiale (radiografica o non radiografica) o periferica,(1) e i criteri CASPAR per l’artrite psoriasica.

Il video che segue fornisce una testimonianza dei pazienti sull’impatto di una diagnosi tardiva di spondiloartrite assiale.

(7)

Il video seguente illustra la diagnosi del mal di schiena infiammatorio dal punto di vista medico.

(8)

Spondiloartrite assiale( modifica | fonte edit )

La spondiloartrite assiale è la forma prototipica di spondiloartropatia.(4) Per la diagnosi di spondiloartrite assiale sono stati utilizzati in precedenza i Criteri di classificazione di New York modificati (mNYCC).(2) Il mNYCC comprende criteri clinici e radiologici:(9)

Criteri radiologici
All’aspetto delle articolazioni sacro-iliache alla radiografia viene assegnato un grado da 0 a 4:

  • Grado 0 = normale
  • Grado 1 = alterazioni sospette
  • Grado 2 = alterazioni definite minime
  • Grado 3 = alterazioni distintive
  • Grado 4 = anchilosi (fusione di ossa)
Per soddisfare i criteri radiologici della spondiloartrite assiale, un paziente deve avere:

Sacroileite di grado 2, 3 o 4 su entrambi i lati

O

Sacroileite di grado 3 o 4 su un lato

Oltre a soddisfare i criteri radiologici, il paziente deve soddisfare almeno uno dei seguenti criteri clinici:(9)

Criteri clinici
  • Dolore lombare da almeno tre mesi, che migliora con l’esercizio fisico ma non con il riposo
  • Limitazione della flessibilità della colonna vertebrale lombare
  • Riduzione dell’espansione toracica

Tuttavia, si stima che il danno strutturale richieda da 6 a 10 anni per svilupparsi dall’insorgenza dei sintomi.(10) A volte potrebbe non svilupparsi affatto.(11) Pertanto, il mNYCC non è in grado di individuare i pazienti con segni precoci di infiammazione assiale.(10) Ciò ha aumentato il ritardo nella diagnosi della spondiloartrite assiale.(2)(4)

Criteri ASAS( modifica | modifica fonte )

La creazione dei criteri di classificazione dell’Assessment of Spondyloarthritis International Society Axial Spondyloarthritis (ASAS) nel 2009 è stata considerata un passo avanti positivo per la ricerca sulla spondiloartropatia.(2)(12) (13)Questi criteri di classificazione hanno permesso, per la prima volta, di identificare più precocemente la spondiloartrite assiale attraverso la risonanza magnetica (RM).(2)(14)

L’ASAS ha creato anche un altro sottogruppo di spondiloartrite assiale, la spondiloartrite non radiografica (nrAxSpA). Una diagnosi di nrAxSpA può essere fatta a pazienti che soddisfano determinati criteri ma non presentano una sacroileite radiografica.(15)

È tuttavia importante notare che questi criteri non sono di per sé diagnostici. Il clinico deve comunque considerare l’intero quadro.(4) I criteri di classificazione ASAS possono essere utilizzati solo dopo una diagnosi positiva di spondiloartrite assiale o periferica. (16)

I criteri ASAS 2009 prevedono essenzialmente due branche, una branca della diagnosica per immagini e una branca clinica. I criteri sono i seguenti:(15)

Pazienti che soffrono di mal di schiena da più di tre mesi, con un’età di insorgenza inferiore ai 45 anni, nonché:
Branca della diagnosica per immagini O Branca clinica
Sacroileite alla diagnostica per immagini (cioè infiammazione attiva (acuta) alla RM che sia altamente suggestiva di sacroileite o sacroileite radiografica definita secondo mNYCC)

PIÙ

Una o più caratteristiche della spondiloartropatia

Positività al HLA-B27

PIÙ

Due o più caratteristiche della spondiloartropatia

Le caratteristiche ASAS della spondiloartropatia sono (17)

  • Mal di schiena infiammatorio
  • Artrite
  • Entesite (tallone) (ossia infiammazione del sito in cui i tendini/ligamenti si inseriscono sull’osso)
  • Uveite (infiammazione dell’uvea)
  • Dattilite (gonfiore dell’intero dito)
  • Psoriasi
  • Crohn / colite
  • Buona risposta ai FANS
  • Storia familiare di spondiloartropatia
  • Positività al HLA-B27
  • CRP elevata

Spondiloartrite periferica( modifica | modifica fonte )

Nel 2011, i criteri ASAS sono stati estesi per includere meglio le manifestazioni periferiche della malattia.(18) L’artrite psoriasica, l’artrite reattiva e l’artrite enteropatica sono in gran parte considerate patologie periferiche, anche se ci potrebbero essere alcune caratteristiche che si sovrappongono alla spondiloartrite assiale (radiografica e non) e viceversa.(19) Per essere classificato come affetto da spondiloartrite periferica, un paziente deve avere:(18)

Artrite O entesite O dattilite, e soddisfare una delle due seguenti categorie:
Una o più delle seguenti: O Due o più delle seguenti:
  • Uveite
  • Psoriasi
  • Crohn / colite ulcerosa
  • Infezione precedente
  • Positività all’HLA-B27
  • Sacroileite all’esame di diagnostica per immagini
  • Artrosi
  • Entesite
  • Dattilite
  • Precedente mal di schiena infiammatorio
  • Storia familiare di spondiloartrite

Questi criteri sono risultati avere una sensibilità del 77,8% e una specificità dell’82,9%.(18)

Artrite psoriasica( modifica | fonte edit )

Come per la spondiloartrite assiale, la diagnosi di artrite psoriasica è difficile(20)(21) e continua ad essere sottodiagnosticata.(22) Questo è significativo, poiché anche un ritardo di sei mesi dai primi sintomi alla prima visita reumatologica può contribuire alle erosioni articolari periferiche e a una peggiore funzionalità fisica a lungo termine.(20) Sebbene siano stati utilizzati vari sistemi di classificazione per identificare l’artrite psoriasica, i Criteri di classificazione dell’artrite psoriasica (CASPAR) del 2006(23) hanno contribuito ad aumentare il riconoscimento di questa condizione da parte dei medici.(21) Lo strumento CASPAR è risultato avere una specificità del 98,7% e una sensibilità del 91,4%. I criteri sono definiti come segue:(23)

Un paziente deve avere una malattia infiammatoria articolare (articolare, spinale o entesica) PIÙ soddisfare tre o più delle seguenti cinque categorie:
  1. Evidenza di psoriasi attuale, storia personale di psoriasi o storia familiare di psoriasi
    • La psoriasi attuale è definita come una malattia psoriasica della pelle o del cuoio capelluto identificata da un reumatologo o da un dermatologo, che è presente oggi
    • Per storia personale di psoriasi si intende un’anamnesi di psoriasi ottenuta dal paziente, dal medico di famiglia, dal dermatologo, dal reumatologo o da un altro operatore sanitario qualificato
    • La storia familiare di psoriasi è definita come un’anamnesi di psoriasi in un parente di primo o secondo grado, sulla base di ciò che viene riferito dal paziente
2. La tipica distrofia ungueale psoriasica comprende onicolisi, pitting e ipercheratosi, che possono essere osservate all’esame obiettivo
3. Test negativo per il fattore reumatoide
4. Dattilite attuale o storia di dattilite
5. Evidenza radiografica di nuova formazione ossea juxta-articolare, che appare come un’ossificazione poco definita vicino ai margini articolari (esclusa la formazione di osteofiti) alle radiografie della mano o del piede

NB: Alla presenza di psoriasi attuale vengono assegnati 2 punti, mentre a tutte le altre caratteristiche cliniche viene assegnato 1 punto.

Riconoscimento e rinvio della spondiloartropatia( modifica | fonte edit )

La diagnosi di spondiloartropatia viene fatta da uno specialista, ma i fisioterapisti devono essere in grado di individuare e rinviare ai servizi competenti i pazienti che presentano caratteristiche preoccupanti. Le “Linee guida NICE sulla spondiloartrite negli over 16” ricordano ai clinici, nei casi di sospetta spondiloartropatia, che:(24)

  • I sintomi della spondiloartrite possono essere diversi e difficili da identificare
  • I segni e i sintomi potrebbero essere muscolo-scheletrici (ad esempio, mal di schiena infiammatorio, entesite, dattilite) o extra-articolari (ad esempio, uveite, psoriasi)
  • I fattori di rischio includono una recente infezione genito-urinaria e una storia familiare di spondiloartrite o psoriasi
  • La spondiloartrite assiale colpisce un numero di donne simile rispetto degli uomini
  • Può verificarsi in individui non positivi al HLA-B27
  • Potrebbe essere presente anche se non c’è evidenza di una radiografia

Queste linee guida raccomandano il rinvio a un reumatologo in caso di sospetto di spondiloartrite assiale se il paziente ha avuto dolori lombari per più di tre mesi, iniziati prima dei 45 anni di età, e QUATTRO o più dei seguenti criteri:(24)

  • dolore lombare iniziato prima dei 35 anni – questo aumenta la probabilità che il mal di schiena del paziente sia dovuto alla spondiloartrite rispetto al mal di schiena iniziato tra i 35 e i 44 anni
  • dolore/sintomi che svegliano il paziente nella seconda metà della notte
  • dolore ai glutei
  • dolore che migliora con il movimento
  • dolore che migliora entro 48 ore dall’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
  • pazienti che hanno un parente di primo grado con spondiloartrite
  • pazienti con artrite attuale o pregressa
  • pazienti con entesite attuale o pregressa
  • pazienti con psoriasi attuale o pregressa

Se sono presenti tre dei criteri aggiuntivi, le linee guida NICE raccomandano di eseguire un test per il HLA-B27. Se il test è positivo, il paziente dovrebbe essere rinviato a un reumatologo per una valutazione.(24)

Le linee guida NICE complete su quando rinviare i pazienti con sospetta spondiloartropatia sono disponibili qui.

Sintesi(edit | edit source)

Sebbene esistano sistemi di classificazione che aiutano a identificare le spondiloartropatie, non esiste un gold standard per la diagnosi di questa famiglia di patologie. A causa della complessità e della varietà dei sintomi, la diagnosi di queste condizioni può essere lunga e tardiva.(4)

La diagnosi si basa sull’anamnesi del paziente, sull’esame clinico, sugli esami di laboratorio, sulla diagnostica per immagini e su un indice di sospetto di spondiloartropatia.(4)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 de Winter JJ, van Mens LJ, van der Heijde D, Landewé R, Baeten DL. Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2016; 18(1): 196.
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