Trattamento della spondiloartropatia

Introduzione(edit | edit source)

Spondiloartropatia è un termine ombrello per un gruppo di condizioni infiammatorie sieronegative.⁽¹⁾ In questa famiglia di malattie sono incluse⁽¹⁾

• Spondiloartrite assiale
• Artrite psoriasica
• Artrite enteropatica
• Artrite reattiva
• Spondiloartrite indifferenziata

L’obiettivo principale del trattamento della spondiloartropatia è ridurre l’infiammazione. Inoltre, è necessario affrontare problemi quali dolore, rigidità, fatica, disturbi del sonno, depressione, riduzione dei livelli di attività fisica e aumento del rischio di malattie cardiovascolari.⁽²⁾ In questa pagina vengono esplorate le opzioni di trattamento farmacologico e non farmacologico per la spondiloartropatia.

Trattamento farmacologico( modifica | fonte edit )

Farmaci antinfiammatori non steroidei( modifica | fonte edit )

Il trattamento iniziale della spondiloartropatia si concentra sui farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e sulla gestione dell’esercizio.⁽²⁾

I FANS sono comunemente utilizzati per gestire il dolore e l’infiammazione e come antipiretici (cioè per trattare la febbre/ridurre la temperatura).⁽²⁾ I FANS agiscono bloccando l’enzima ciclossigenasi (COX). Esistono due isoforme di COX: COX-1 e COX-2. Il COX-1 ha un ruolo omeostatico, mentre il COX-2 genera le prostaglandine presenti nella febbre, nell’infiammazione e nella carcinogenesi.⁽³⁾

⁽⁴⁾

I FANS sono disponibili in compresse, capsule, supposte, creme, gel e, potenzialmente, iniezioni. Alcuni FANS possono essere acquistati da banco, mentre altri richiedono la prescrizione medica.⁽²⁾ I FANS comunemente utilizzati sono:⁽²⁾

• Diclofenac
• Ibuprofene
• Naproxen⁽⁵⁾
• Celecoxib
• Etoricoxib

Per molti anni, i FANS sono stati utilizzati come trattamento di prima linea per la spondiloartropatia.⁽³⁾⁽⁶⁾ Circa il 70-80% dei pazienti con spondiloartrite assiale assume FANS, anche se l’efficacia di questi farmaci varia a seconda dei pazienti.⁽⁷⁾ L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei ha mostrato un effetto positivo sulla gestione dei sintomi e sul miglioramento funzionale, tuttavia le evidenze di un rallentamento della progressione radiografica con l’uso continuativo sono limitate. ⁽⁸⁾Una risposta positiva ai FANS è stata inclusa come criterio per la diagnosi di mal di schiena infiammatorio e spondiloartropatia nei criteri ASAS.⁽⁷⁾⁽⁹⁾

I pazienti possono rispondere in modo molto diverso ai FANS, per cui potrebbe essere necessario provare diverse forme di FANS per determinare l’opzione migliore. Una scarsa risposta ai FANS è considerata un segno prognostico negativo nella spondiloartrite assiale.⁽⁷⁾

A causa della natura cronica di queste condizioni, i pazienti potrebbero avere bisogno di assumere FANS in modo continuativo o per lunghi periodi di tempo. Ciò può causare vari effetti collaterali:⁽³⁾

• Effetti gastrointestinali

Le complicazioni gastrointestinali potrebbero essere relativamente lievi (dispepsia, nausea e bruciore di stomaco) o gravi (emorragia gastrointestinale pericolosa per la vita). Il rischio di effetti avversi aumenta con l’età e per i pazienti che assumono anche altri farmaci (come aspirina e corticosteroidi)⁽³⁾

1. Effetti renali avversi
   • Circa l’1-5% dei pazienti che assumono regolarmente FANS sviluppano effetti renali avversi, tra cui:⁽³⁾
     • Una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR): GFR<60 ml/min/1,73 m2 è solitamente un’indicazione di malattia renale cronica⁽¹⁰⁾
     • Insufficienza renale acuta
     • Necrosi papillare renale⁽¹¹⁾
     • Sindrome nefrosica
     • Nefrite interstiziale acuta
     • Insufficienza renale cronica
     • Ritenzione di liquidi ed elettroliti
2. Effetti cardiovascolari avversi
   • I FANS possono peggiorare l’ipertensione e sono stati collegati a un rischio maggiore di infarto del miocardio⁽³⁾

⁽¹²⁾

Farmaci antireumatici modificanti la malattia( modifica | fonte edit )

I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) sono agenti immunosoppressivi e immunomodulatori. Sono classificati come DMARD convenzionali o DMARD biologici.⁽¹³⁾

1. DMARD convenzionali( modifica | modifica fonte )

I DMARD convenzionali sono stati considerati un trattamento di seconda linea per i pazienti che non tollerano o non rispondono ai FANS.⁽¹⁴⁾ I DMARD possono essere utilizzati da soli (monoterapia) o in combinazione con altri farmaci.⁽²⁾ Tuttavia, non esistono evidenze sufficienti a sostegno della loro efficacia.⁽¹⁴⁾ Si ritiene che possano essere efficaci nella gestione della spondiloartropatia periferica, ma non per i sintomi assiali.^(3)(14)(15) Sono considerati efficaci e ampiamente utilizzati per gestire l’artrite psoriasica.⁽¹⁴⁾

Esempi di DMARD sono:^(2)(14)

• Sulfasalazina: questo DMARD è stato spesso utilizzato per trattare i pazienti con spondilite anchilosante, ma pochi studi hanno esplorato la sua efficacia. Uno studio ha rilevato un certo miglioramento della malattia articolare periferica, ma nessun miglioramento dei sintomi assiali. Un altro studio ha riscontrato che non era migliore di un placebo nella gestione del dolore lombare infiammatorio generale⁽¹⁴⁾
• Metotrexato: l’evidenza per questo DMARD è limitata nella spondiloartropatia, ma è considerato il DMARD di prima scelta per l’artrite psoriasica⁽¹⁴⁾
• Leflunomide: sebbene manchino forti evidenze, la leflunomide viene spesso utilizzata nella pratica clinica per trattare l’artrite psoriasica⁽¹⁴⁾

2. DMARD biologici( modifica | modifica fonte )

I DMARD biologici possono essere utili per i pazienti che non tollerano o non rispondono bene ai FANS.⁽¹⁴⁾ Di solito vengono iniettati o somministrati come infusioni endovenose, anche se alcuni prodotti più recenti sono disponibili sotto forma di compresse.⁽²⁾ Agiscono per modulare il sistema immunitario inibendo vie o molecole specifiche al fine di ridurre l’infiammazione.^(2)(13) L’ASAS/EULAR raccomanda di utilizzare due classi di DMARD biologici per il trattamento della spondiloartropatia:⁽³⁾

• Inibitori del fattore di necrosi tumorale (inibitori del TNF): sono raccomandati per i pazienti che non rispondono o sono intolleranti ai FANS⁽¹⁴⁾
• Inibitori dell’interleuchina (terapie con interleuchina)

Tuttavia, non è ancora noto se i pazienti beneficino di un trattamento a lungo termine con questi farmaci, se sia possibile arrestare la progressione radiologica e l’anchilosi o se l’uso a lungo termine sia sicuro.⁽⁷⁾ È risaputo che questi farmaci possono avere effetti collaterali significativi in alcuni pazienti, tra cui causare gravi infezioni.^(3)(13)

A causa di questi effetti collaterali, i pazienti devono soddisfare diversi criteri prima che venga loro prescritto questo farmaco:⁽³⁾

• Evidenza radiografica di sacroileite
• Aumento della CRP o evidenza di sacroileite attiva alla RM
• Alta attività della malattia misurata con il Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) e il Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) nonostante l’assunzione della dose massima di almeno due diversi FANS per almeno quattro settimane
• I pazienti con manifestazioni periferiche di solito hanno provato un’iniezione di steroidi locale senza successo o una prova terapeutica di sulfasalazina

Una risposta positiva agli inibitori del TNF è legata al gene HLA-B27.⁽³⁾ Altri fattori che predicono una migliore risposta a questi farmaci sono:⁽³⁾

• Giovane età
• Sesso maschile
• Indice funzionale di Bath per la spondilite anchilosante di base basso, BASDAI e CRP di base alto in pazienti con spondilite anchilosante

⁽¹⁶⁾

Trattamento non farmacologico( modifica | fonte edit )

La fisioterapia e la terapia occupazionale svolgono un ruolo importante nella gestione della spondiloartropatia. Promuovere l’attività fisica e coinvolgere i pazienti nell’esercizio è una parte importante della gestione fisioterapica. I fisioterapisti devono cercare di aiutare i pazienti a migliorare la propria funzionalità e a imparare a gestire i sintomi di dolore, la fatica, l’attività della malattia, la perdita del range di movimento e la riduzione della forma fisica.⁽²⁾

Raccomandazioni dell’EULAR( modifica | modifica fonte )

Nel 2018 la Lega europea contro il reumatismo (EULAR) ha pubblicato delle linee guida a sostegno dell’uso della terapia basata sull’esercizio fisico per aiutare a gestire una serie di spondiloartropatie. Queste linee guida sostengono l’idea che l’esercizio fisico non solo è sicuro, ma è parte integrante della cura e deve essere promosso da tutti gli operatori sanitari.⁽¹⁷⁾

L’EULAR raccomanda che i programmi di esercizio fisico includano quattro aree chiave:⁽¹⁷⁾

• Esercizio aerobico (ossia cardiovascolare)
• Forza
• Flessibilità
• Sensomotorio (ad esempio esercizi per l’equilibrio)

Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche sul dosaggio e sugli effetti a lungo termine della terapia basata sull’esercizio, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a fare esercizio fisico ai livelli raccomandati dalle linee guida locali e nazionali per l’attività fisica.⁽²⁾ I programmi di esercizio fisico dovrebbero essere mirati al fine di ottimizzare gli outcome, garantire l’inclusione di tutti i domini di esercizio e prevenire il sottodosaggio.⁽²⁾

Il video seguente fornisce alcune informazioni sui primi tre domini dell’esercizio.

⁽¹⁸⁾

Tipi di esercizio( modifica | modifica fonte )

Nella ricerca sulle spondiloartropatie sono stati studiati diversi programmi di esercizio. Tuttavia, mancano informazioni specifiche sulla pianificazione dell’esercizio nella pratica clinica.⁽¹⁹⁾ Dato che non ci sono evidenze sufficienti per sostenere l’uso di un tipo di esercizio rispetto a un altro,^(17)(19) di seguito vengono discusse alcune caratteristiche chiave della pianificazione dell’esercizio. Queste si basano in gran parte sull’Exercise for Ankylosing Spondylitis Consensus Statement di Millner e colleghi e sulle raccomandazioni dell’EULAR del 2018.

Valutazione(edit | edit source)

Prima di apportare modifiche all’attività fisica o di prescrivere programmi di esercizio, i fisioterapisti devono condurre un’accurata valutazione personalizzata, che comprenda:^(17)(19)

• Caratteristiche muscolo-scheletriche
• Fattori psicosociali
• Misure specifiche della spondiloartropatia, tra cui la mobilità assiale e l’espansione toracica oggettive

Si prega di cliccare qui per informazioni sulla valutazione della spondiloartropatia.

Monitoraggio(edit | edit source)

Il monitoraggio e il feedback dovrebbero essere forniti per aumentare la fiducia e le capacità del paziente. Questo garantirà inoltre che programmi di esercizio vengano aggiornati in base alle necessità. Si raccomanda di effettuare queste revisioni almeno una volta all’anno, ma più spesso se i sintomi, la funzione e la mobilità cambiano.⁽¹⁹⁾ Tutti gli interventi dovrebbero essere progettati sulla base degli obiettivi identificati dal paziente, che devono essere rivisti regolarmente.⁽¹⁷⁾

Sicurezza(edit | edit source)

La sicurezza è una considerazione fondamentale per tutti i pazienti, ma in particolare per quelli che hanno una malattia più grave e in fase avanzata. I cambiamenti fisici specifici a cui prestare attenzione sono:⁽¹⁹⁾

• L’entità del cambiamento osseo / l’anchilosi
• Cambiamenti nell’equilibrio e/o nella mobilità
• Osteoporosi
• Fattori di rischio cardiorespiratorio

I principali problemi di sicurezza legati all’esercizio fisico includono:⁽¹⁹⁾

• Esercizio o attività ad alto impatto (come sport di contatto, arti marziali, guida di veicoli a quattro ruote, navigazione in acque agitate e giri sulle giostre)
• Esercizi ad alta velocità o contro forte resistenza (in particolare flessione e rotazione del tronco)
• Aumento eccessivo della mobilità spinale o periferica in presenza di un’anchilosi adiacente
• Guadagni eccessivi nella mobilità a fine range dopo una protesi totale dell’anca

Le comorbidità specifiche associate alla spondiloartropatia e la loro gestione sono discusse in dettaglio qui.

Esercizi di mobilità( modifica | modifica fonte )

Gli esercizi che enfatizzano la mobilità della colonna vertebrale e il range di movimento delle articolazioni periferiche sono necessari in un piano di esercizi. Non esistono evidenze a sostegno di un tipo di esercizio di mobilità rispetto a un altro. Gli esercizi dovrebbero essere scelti in base a specifici deficit funzionali o di movimento.⁽¹⁹⁾ Nelle prime fasi della malattia, gli esercizi di mobilità potrebbero concentrarsi sul ripristino del range completo della colonna vertebrale e della postura normale. Negli ultimi stadi della malattia, l’enfasi potrebbe essere posta sul mantenimento del range esistente.⁽¹⁹⁾

I video seguenti forniscono esempi di esercizi di mobilità che potrebbero essere utili per i pazienti affetti da spondiloartropatia.

⁽²⁰⁾

Altri esercizi( modifica | modifica sorgente )

Esistono evidenze secondo le quali il pilates (modificato), il tai chi, la spirometria incentiva, l’esercizio con i videogiochi, gli esercizi di rinforzo cardiorespiratorio e muscolare, il training educativo e la rieducazione posturale globale siano modalità efficaci.⁽²¹⁾ Anche l’idroterapia e il nuoto potrebbero essere utili.^(2)(19) Gli esercizi funzionali e l’allenamento aerobico dovrebbero essere aggiunti agli esercizi di mobilità spinale per i pazienti con spondilite anchilosante.^(19)(22)

È probabile che i pazienti affetti da spondiloartropatia in fase iniziale possano trarre maggiore beneficio da un’ampia gamma di esercizi rispetto a quelli in fase avanzata della malattia. Per i pazienti con spondiloartrite assiale avanzata, è necessario considerare i fattori di sicurezza e le linee guida nazionali per le popolazioni più anziane potrebbero essere una guida utile.⁽¹⁹⁾

• Programmi di esercizio ad alta intensità

Sveaas e colleghi hanno analizzato l’effetto di un programma di esercizi ad alta intensità sul rischio cardiovascolare nei pazienti con spondiloartrite assiale attiva. Il programma era basato sulle raccomandazioni dell’American College of Sports Medicine (ACSM) per il mantenimento e il miglioramento del fitness cardiorespiratorio e muscolare.⁽²³⁾

Questo programma non solo ha ridotto i fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con spondiloartrite assiale attiva, ma ha anche migliorato l’attività della malattia. Il BASDAI è migliorato in modo significativo, sono stati riscontrati miglioramenti nella funzione fisica sulla base dei punteggi BASFI ed è stata riscontrata una tendenza alla riduzione dell’interleuchina (IL) 17a e dell’IL-23.⁽²³⁾ Sulla base dei miglioramenti riportati dai pazienti e della stabilità dei marcatori infiammatori, sembra che l’esercizio fisico ad alta intensità possa essere utilizzato in questo gruppo di pazienti.⁽²³⁾

Il programma era il seguente:⁽²³⁾

• I pazienti sono stati incoraggiati a svolgere attività fisica per 40-60 minuti, 3 volte alla settimana
• Le sessioni consistevano in allenamenti di resistenza e forza
  • L’allenamento di resistenza era un high-intensity interval training (allenamento a intervalli ad alta intensità) della durata di 40 minuti
  • L’allenamento per la forza durava 20 minuti e si concentrava sul carico esterno per i principali gruppi muscolari (sei esercizi, da 8 a 10 ripetizioni al massimo, 2 o 3 serie)

Il video seguente mostra una sessione di esercizi di High-Intensity Interval Training per pazienti affetti da spondiloartrite assiale.

⁽²⁴⁾

Allenamento contro resistenza( modifica | fonte edit )

Il deperimento muscolare è comune in diverse malattie croniche, tra cui la spondiloartropatia, e può aumentare significativamente la morbidità e la mortalità.⁽²⁵⁾ In particolare, la cachessia (definita come: “una perdita accelerata di muscolo scheletrico nel contesto di una risposta infiammatoria cronica”⁽²⁶⁾) è stata riconosciuta come una complicazione sistemica della spondiloartrite assiale. Questo è particolarmente comune nei pazienti con malattia di lunga durata e alterazioni radiologiche. Pertanto, si ritiene che l’allenamento contro resistenza progressivo potrebbe essere utile per i pazienti affetti da spondiloartropatia.⁽²⁶⁾

Attività fisica generale( modifica | fonte edit )

È importante incoraggiare un’attività fisica regolare per promuovere la salute generale, il benessere e gli outcome funzionali. Nessun tipo di attività è stato ritenuto superiore a un altro. L’attività potrebbe svolgersi sul posto di lavoro durante gli spostamenti e/o durante le attività del tempo libero. Si dovrebbe anche incoraggiare l’interruzione delle attività sedentarie con il movimento.⁽¹⁹⁾

Dosaggio(edit | edit source)

La frequenza, l’intensità, la durata e il tipo di esercizio dovrebbero essere adattati in base ai risultati della valutazione, agli obiettivi e allo stile di vita del paziente.⁽¹⁹⁾ Alcuni punti importanti da considerare sono:⁽¹⁹⁾

• Gli esercizi di mobilità, stretching e posturali devono essere praticati regolarmente
• Le linee guida nazionali per l’attività fisica sono una guida utile, ma possono richiedere modifiche in base allo stadio, all’attività e alla progressione della malattia (ad esempio, dolore / fatica / conseguenze secondarie come malattie cardiovascolari, osteoporosi, disturbi dell’equilibrio, anchilosi)

Aderenza(edit | edit source)

È stato dimostrato che le attività di gruppo e gli esercizi supervisionati migliorano l’adesione all’esercizio. Anche la preferenza del paziente per determinati esercizi è una considerazione importante per garantire l’aderenza.⁽¹⁹⁾

Sintesi(edit | edit source)

• I FANS sono il trattamento di prima linea della spondiloartropatia. Questo può essere ulteriormente incrementato per includere DMARD convenzionali o biologici.
• L’esercizio e l’attività fisica sono essenziali per la gestione della spondiloartropatia. I programmi di esercizio fisico devono essere attentamente strutturati per adattarsi al paziente e poi valutati regolarmente in base ai cambiamenti dell’attività della malattia o della funzione.
• Ai pazienti affetti da spondiloartropatia devono essere prescritti esercizi di tutti e quattro i domini identificati dall’EULAR (aerobico, forza, flessibilità e neuromuscolare)

Citazioni(edit | edit source)