Artrite reumatoide

Introduzione(edit | edit source)

L’artrite reumatoide (AR) è una “malattia sistemica autoimmune infiammatoria cronica che solitamente si presenta con un’infiammazione articolare che provoca dolore, affaticamento e compromissione del funzionamento fisico e della produttività lavorativa, tutti fattori che incidono negativamente sulla qualità della vita correlata alla salute”.⁽¹⁾

L’AR colpisce comunemente mani, polsi, spalle, gomiti, ginocchia, caviglie e piedi.⁽²⁾ Trattandosi di una condizione sistemica, può interessare in modo significativo diversi sistemi del corpo, compresi il sistema cardiovascolare e quello respiratorio.^(2)(3)(4) Senza un trattamento adeguato, l’AR può causare disabilità a lungo termine, dolore e morte prematura.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Sebbene la terapia farmacologica rappresenti il pilastro della gestione dell’AR,⁽⁵⁾ i professionisti della riabilitazione possono avere un ruolo importante nella gestione non farmacologica di questa condizione.⁽²⁾

Epidemiologia(edit | edit source)

L’AR colpisce circa l’1% della popolazione mondiale⁽³⁾ e fino al 3% delle persone anziane.⁽⁵⁾ È da due a tre volte più frequente nelle donne.⁽⁶⁾ Tuttavia, con il miglioramento della gestione medica, la gravità, la mortalità e le comorbidità associate sembrano essere in diminuzione.⁽⁷⁾

L’AR può svilupparsi a qualsiasi età. Tradizionalmente, la letteratura descrive un picco di insorgenza tra i 30 e i 60 anni,⁽⁸⁾⁽⁹⁾ distinguendo l’AR con esordio in età giovanile dall’AR con esordio in età avanzata (ossia dopo i 60 anni).^(8)(10) Tuttavia, l’età con il picco di insorgenza è aumentata⁽¹¹⁾ dati recenti mostrano la più alta prevalenza nelle persone di età compresa tra 75 e 79 anni.⁽¹²⁾

Fattori di rischio(modifica | fonte edit)

L’AR è una malattia multifattoriale che è stata associata a diversi fattori genetici, ambientali e di altro tipo.⁽³⁾ Gli alleli HLA-DRB1 sono associati a un rischio maggiore di sviluppare l’AR.⁽¹³⁾ Negli individui geneticamente predisposti, alcune esposizioni ambientali, come il fumo, le infezioni (ad es. la malattia parodontale,⁽³⁾ il virus di Epstein-Barr, i superantigeni batterici etc.⁽¹⁴⁾), e alcuni fattori alimentari⁽³⁾ potrebbero contribuire allo sviluppo della malattia. Anche i fattori ormonali sono implicati: si ritiene che l’effetto degli estrogeni sulla funzione immunitaria contribuisca alla maggiore incidenza dell’AR nelle donne e probabilmente sono coinvolti anche altri fattori legati al sesso.⁽¹⁴⁾

Caratteristiche cliniche(modifica | fonte edit)

I sintomi articolari più comuni comprendono il dolore articolare simmetrico, che spesso colpisce i polsi, le dita (articolazioni metacarpofalangee), le ginocchia, le caviglie, i piedi e la colonna cervicale superiore. Le persone tipicamente avvertono una rigidità mattutina che dura più di un’ora oppure una rigidità dopo un periodo di inattività e le articolazioni colpite possono risultare calde e doloranti al tatto. Con la progressione della malattia, si verifica una perdita o una limitazione del range di movimento e possono svilupparsi deformità articolari.^(2)(15)

Deformità articolari tipiche(modifica | fonte edit)

Colonna cervicale – La prevalenza dell’instabilità atlanto-assiale (AAI) nelle persone con AR è stimata tra il 40 e l’85%. L’AR può causare lassità del legamento trasverso e ipermobilità tra C1 e C2, con il rischio di sublussazione e, in alcuni casi, di coinvolgimento neurologico.⁽¹⁶⁾

Mano – Le deformità caratteristiche della mano comprendono la deformità a collo di cigno, la deformità a boutonniere, la deviazione ulnare e la flessione metacarpo-falangea del pollice con iperestensione dell’articolazione interfalangea.⁽¹⁵⁾

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  Deformità a collo di cigno

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  Deformità a boutonniere

Arto inferiore – Nel ginocchio possono svilupparsi il genu valgum e le cisti di Baker, mentre nella caviglia e nel piede sono comuni la pronazione, l’alluce valgo e le dita ad artiglio.⁽¹⁵⁾

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  Cisti di Baker

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  Alluce valgo

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  Dita ad artiglio

Altri sintomi e manifestazioni extra-articolari – Poiché l’AR è una malattia sistemica, possono comparire numerose manifestazioni extra-articolari. Queste comprendono problemi polmonari (ad esempio pleurite, versamento pleurico, fibrosi polmonare e malattia polmonare interstiziale) e problemi cardiaci (ad esempio aterosclerosi, rigidità arteriosa, pericardite e malattie valvolari). Altre manifestazioni includono la sindrome di Felty (riduzione dei globuli bianchi, splenomegalia e AR⁽¹⁷⁾), secchezza oculare e orale (sindrome di Sjögren), intorpidimento, formicolio o sensazione di bruciore alle mani e ai piedi, difficoltà del sonno e noduli reumatoidi, che si osservano più frequentemente nei pazienti con malattia sieropositiva ed erosiva. Le persone con AR possono inoltre presentare affaticamento, riduzione delle funzioni cognitive, sarcopenia, osteoporosi e vasculite.^{(2)(3)(15)(18)}

Fisiopatologia(edit | edit source)

Esistono due principali sottotipi di artrite reumatoide. Nell’AR sieropositiva sono presenti autoanticorpi come il fattore reumatoide (RF) e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (ACPA). Questi si riscontrano in circa il 50% delle persone con AR in fase iniziale e fino all’80% di quelle con AR conclamata, mentre gli ACPA sono presenti in circa il 67% delle persone con AR.^(18)(19)

Nell’ AR sieronegativa, invece, questi autoanticorpi sono assenti, ma potrebbero esserci altri tipi di autoanticorpi.⁽²⁰⁾ Generalmente la malattia sieronegativa è considerata meno grave, anche se su questo punto esiste una certa controversia.⁽²¹⁾ Volkov et al. osservano che molte persone con AR RF-negativa o ACPA-negativa non sviluppano “una malattia cronica progressiva”⁽¹⁹⁾ e Carbonell-Bobadilla et al.⁽²¹⁾ suggeriscono che il danno articolare potrebbe essere minore rispetto all’AR sieropositiva, ma con un rischio cardiovascolare a lungo termine simile.^(18)(19)

Panoramica di base della fisiopatologia dell’artrite reumatoide(modifica | fonte edit)

La fisiopatologia dell’AR è complessa. Di seguito viene descritta la fisiopatologia dell’AR sieropositiva, anche se va precisato che i pazienti possono presentare differenti vie patogenetiche e linee cellulari.^{(14)(18)(22)(23)}

Una persona geneticamente predisposta viene esposta a un fattore ambientale scatenante, come il fumo o un’infezione, che può provocare un’alterazione del sistema immunitario. Questa alterazione immunitaria può determinare la citrullinazione di alcune proteine (la citrullinazione consiste nella conversione dell’amminoacido arginina in citrullina⁽²⁴⁾). Le cellule presentanti l’antigene riconoscono queste proteine modificate come estranee e le trasportano ai linfonodi e ai tessuti mucosi e linfoidi, dove attivano i linfociti T helper CD4+. Questo stimola i linfociti B a proliferare e a differenziarsi in plasmacellule, che producono autoanticorpi (ACPA e fattore reumatoide). Negli soggetti con AR, gli ACPA possono essere rilevati prima della comparsa dei sintomi articolari e la loro produzione indica una “rottura della tolleranza immunologica”.⁽¹⁸⁾

Gli autoanticorpi migrano quindi nella sinovia articolare e il gonfiore simmetrico delle piccole articolazioni è il “riflesso esterno dell’infiammazione della membrana sinoviale conseguente all’attivazione immunitaria”.⁽¹⁸⁾ Una volta raggiunta la sinovia, gli autoanticorpi iniziano a produrre citochine proinfiammatorie, come l’interferone gamma e le interleuchine. Questo provoca il rilascio, da parte di macrofagi, monociti e fibroblasti sinoviali, di citochine come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), l’interleuchina-6 (IL-6) e l’interleuchina-1 (IL-1). I fibroblasti sinoviali iniziano quindi a proliferare, il che aumenta l’infiammazione articolare (cioè l’iperplasia sinoviale), e le cellule sinoviali in proliferazione producono un pannus (una membrana sinoviale ispessita costituita da tessuto di granulazione distruttivo). Questo pannus provoca l’erosione della cartilagine e dell’osso, mentre le cellule sinoviali attivate producono anche proteasi che degradano la cartilagine. Le citochine infiammatorie aumentano l’attività degli osteoclasti (le cellule che distruggono l’osso) e riducono quella degli osteoblasti (le cellule che riparano o formano nuovo osso), il che porta alla perdita osso articolare e all’osteoporosi.^{(14)(18)(22)(23)}

Gli ACPA e l’RF formano complessi immuni che attivano il sistema del complemento (una parte importante del sistema immunitario innato⁽²⁵⁾), il che porta a un’infiammazione cronica. Parallelamente a questa infiammazione cronica si verifica l’angiogenesi (la formazione di nuovi capillari a partire dalla rete vascolare esistente⁽²⁶⁾), che consente a un maggior numero di cellule infiammatorie di raggiungere le articolazioni. Questo determina la produzione di ulteriori fattori pro-infiammatori che aggravano i processi già in atto. Con la progressione dell’AR, vengono colpite diverse articolazioni su entrambi i lati del corpo e le citochine infiammatorie si diffondono anche in altre parti del corpo. Questo provoca sintomi extra-articolari come vasculite, noduli reumatoidi e degradazione delle proteine nei muscoli scheletrici. L’AR può presentare un decorso fluttuante, con varie riacutizzazioni e periodi di remissione.^{(14)(18)(22)(23)(27)}

Questo complesso processo è spiegato nel dettaglio qui: ^{Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies(18)} nei seguenti video:

Diagnosi(edit | edit source)

Test diagnostici( modifica | modifica sorgente )

Diversi esami di laboratorio confermano la diagnosi di AR sieropositiva.⁽¹⁵⁾ Circa l’80% delle persone con AR risulta positivo al fattore reumatoide, sebbene esista un tasso di falsi positivi di circa il 5%. Il test degli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP/ACPA) è frequentemente utilizzato per diagnosticare e prevedere l’AR. Ha un’elevata specificità (>97%⁽¹⁸⁾), il che significa che un risultato positivo supporta fortemente la diagnosi, ma i suoi tassi di sensibilità variano nella letteratura dal 50% al 95%.^(28)(29)(30)

Altri esami includono la proteina C-reattiva (CRP), un marcatore generale di infiammazione, e la velocità di sedimentazione degli eritrociti (VSE), un indicatore non specifico di infiammazione che riflette l’attività relativa del processo patologico. Può inoltre essere eseguito un emocromo completo. Le radiografie non rilevano l’AR nelle fasi iniziali,⁽³¹⁾ ma nelle fasi più avanzate possono mostrare superfici articolari irregolari, riduzione dello spazio articolare e alterazioni dell’allineamento articolare. L’analisi del liquido sinoviale può evidenziare un aumento del numero di globuli bianchi, un aumento della collagenasi e un aumento dei detriti (proteine).⁽¹⁵⁾

Criteri diagnostici(modifica | fonte di modifica)

Criteri del 1987:

I criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology (ACR) del 1987 per l’AR comprendono: rigidità mattutina nelle articolazioni e intorno ad esse che dura almeno un’ora; gonfiore dei tessuti molli in tre o più aree articolari; gonfiore delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpofalangee o del polso; gonfiore simmetrico; noduli reumatoidi; presenza del fattore reumatoide; ed erosioni radiografiche e/o osteopenia periarticolare nelle articolazioni della mano e/o del polso. I primi quattro criteri devono essere presenti da almeno sei settimane e, secondo questo sistema, la diagnosi di artrite reumatoide richiede la presenza di almeno quattro dei criteri sopra elencati.⁽³²⁾

Sebbene tali criteri “siano ampiamente accettati come riferimento per la definizione della malattia”,⁽³¹⁾ presentano alcune limitazioni, poiché sono stati sviluppati per distinguere i soggetti con AR conclamata da quelli affetti da altre patologie reumatologiche. Pertanto, non sono particolarmente utili per identificare i soggetti con AR nelle fasi iniziali.⁽³¹⁾

Criteri del 2010:

I criteri diagnostici ACR/EULAR (European League Against Rheumatism) del 2010 per l’AR valutano quattro domini. Per classificare un soggetto come affetto da artrite reumatoide è necessario ottenere un punteggio pari o superiore a 6.⁽³¹⁾

Criteri diagnostici ACR/EULAR del 2010 per l’AR⁽³¹⁾

Dominio	Criterio	Punteggio
Coinvolgimento articolare	1 articolazione grande	0
	2-10 articolazioni grandi	1
	1-3 articolazioni piccole (con o senza coinvolgimento di articolazioni grandi)	2
	4-10 articolazioni piccole (con o senza coinvolgimento di articolazioni grandi)	3
	>10 articolazioni (di cui almeno 1 articolazione piccola)	5
Sierologia (è necessario almeno un risultato del test)	RF negativo e ACPA negativo	0
	RF debolmente positivo o ACPA debolmente positivo	2
	RF fortemente positivo o ACPA fortemente positivo	3
Reagenti di fase acuta (è necessario almeno un risultato del test)	PCR normale e VES normale	0
	PCR alterata o VES alterata	1
Durata dei sintomi	Meno di 6 settimane	0
	6 o più settimane	1

Trattamento dell’artrite reumatoide(modifica | fonte edit)

Negli ultimi decenni ci sono stati molti progressi nel trattamento dell’AR.⁽²⁾ Sebbene la gestione principale sia farmacologica, anche diversi interventi non farmacologici hanno un ruolo importante, tra cui l’educazione del paziente, l’esercizio fisico, la fisioterapia e la terapia occupazionale.⁽³³⁾

Gestione farmacologica(modifica | fonte edit)

La terapia farmacologica ha lo scopo di ridurre l’infiammazione articolare e di inibire la progressione della malattia.⁽¹⁵⁾

Farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD)(modifica | modifica sorgente)

“La diagnosi precoce e l’intervento tempestivo con un farmaco antireumatico modificante la malattia (DMARD) rimangono il cardine del trattamento per controllare l’infiammazione, prevenire il danno articolare e d’organo e ridurre il rischio di morte.”

Le linee guida attuali raccomandano un approccio “treat-to-target” (trattamento orientato al raggiungimento di un obiettivo): viene definito un obiettivo terapeutico (la remissione o, se questa non è raggiungibile, una bassa attività della malattia), l’attività della malattia viene monitorata regolarmente e il trattamento viene modificato o intensificato fino al raggiungimento dell’obiettivo.^(34)(35)(36) Il metotrexato a basso dosaggio rappresenta il trattamento iniziale di riferimento per l’AR e il 25–40% dei pazienti ottiene un miglioramento significativo con il solo metotrexato. Qualora la risposta sia insufficiente, possono essere introdotti altri farmaci come un inibitore delle Janus chinasi o un farmaco biologico.^{(14) (37)}

Per una discussione dettagliata sui DMARD per l’AR si veda: Opzioni terapeutiche attuali nel trattamento dell’artrite reumatoide.⁽³³⁾ I seguenti video offrono una semplice sintesi sui DMARD per l’AR:

Altri farmaci(modifica | fonte edit)

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene e il naprossene, alleviano il dolore e migliorano la funzionalità riducendo l’infiammazione acuta. Possono alleviare i sintomi, ma non modificano il decorso della malattia nell’AR.⁽¹⁵⁾ I corticosteroidi, come il prednisolone a basso dosaggio, hanno diversi effetti collaterali e, come i FANS, possono ridurre i sintomi ma non modificano il decorso della malattia nell’AR.^(15)(40) Spesso sono utilizzati per brevi periodi come terapia “ponte”, ad esempio durante l’attesa che un DMARD diventi efficace oppure durante una riacutizzazione .⁽⁴¹⁾

Gestione non farmacologica(modifica | fonte edit)

“Nonostante la disponibilità di farmaci efficaci, una quota significativa di pazienti continua a presentare un’attività di malattia persistente o ricorrente, con o senza danno articolare. Inoltre, le evidenze di un maggiore rischio cardiovascolare nei pazienti con malattie articolari infiammatorie sono in aumento. Di conseguenza, molti pazienti necessitano di trattamenti aggiuntivi non farmacologici, tra cui la fisioterapia.”⁽²⁾

Sebbene la riabilitazione non possa modificare il processo patologico dell’artrite reumatoide, può contribuire a migliorare la funzione. Le linee guida NICE raccomandano che le persone con AR ricevano un’assistenza multidisciplinare da parte dei diversi professionisti della riabilitazione, tra cui fisioterapisti, terapisti occupazionali, podologi e psicologi.⁽⁴²⁾

Esercizio / Attività fisica(modifica | fonte edit)

Esistono evidenze che dimostrano come l’aumento dei livelli di attività fisica e l’esercizio possano contribuire ad alleviare i sintomi e a ridurre l’impatto delle manifestazioni sistemiche dell’AR.⁽⁴³⁾ Tuttavia, le persone con malattie reumatiche e muscoloscheletriche (RMD) sono generalmente meno attive rispetto ai soggetti sani⁽⁴⁴⁾ e in genere praticano meno attività fisica di quanto raccomandato dalle linee guida internazionali, specialmente i soggetti di età < ai 55 anni.⁽⁴⁵⁾

Il seguente video aiuta a comprendere meglio il ruolo dell’esercizio fisico nell’artrite reumatoide. I punti chiave del video includono:⁽⁴⁶⁾

• tutti i tipi di esercizio producono benefici simili, quindi è opportuno considerare le preferenze del paziente
• l’esercizio deve essere personalizzato in base alle esigenze del paziente (ad esempio tempo disponibile, interessi, accesso alle attrezzature, funzione, etc.)
• è necessario valutare la funzione attuale del paziente e confrontarla con quella richiesta
• oltre al programma di esercizi, è importante considerare il livello generale di attività fisica
• il programma dovrebbe includere esercizi di forza, range e cardiovascolari

⁽⁴⁶⁾

Peter et al.⁽²⁾ hanno elaborato una linea guida per la pratica clinica che descrive nel dettaglio la valutazione e la gestione fisioterapica dei soggetti con AR, che è disponibile qui: Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis.

Il programma SARAH (Strengthening And Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) è considerato un trattamento complementare clinicamente efficace e conveniente per migliorare la funzione della mano nelle persone con artrite reumatoide.^(47)(48) Ulteriori informazioni su questo programma sono disponibili qui e nel video seguente:

⁽⁴⁹⁾

Altri interventi non farmacologici(modifica | fonte edit)

L’educazione del paziente è importante in tutte le fasi del decorso della malattia. Dovrebbe includere informazioni sull’AR e sull’importanza dell’esercizio e di uno stile di vita sano, insieme a strategie per ridurre la disabilità nell’ambito del proprio ambito professionale, come la distribuzione del carico e l’uso di ausili. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a mantenersi fisicamente attivi, distribuendo le energie nel corso della giornata o della settimana in base all’affaticamento. È inoltre fondamentale riconoscere e affrontare le barriere che limitano l’esercizio fisico e l’attività fisica. Queste barriere possono includere la mancanza di informazioni, la mancanza di supporto sociale, il dolore, l’affaticamento e la paura che l’esercizio possa danneggiare le articolazioni.^(50)(2)(15) La protezione articolare consiste nell’evitare posizioni che favoriscono le deformità, assumere le posizioni più stabili ed evitare attività ripetitive. Le strategie di risparmio energetico devono tenere conto delle complicazioni sistemiche, come la riduzione della funzione cardiovascolare, e anche l’uso di ausili potrebbe anche essere utile.⁽¹⁵⁾

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

• Peter WF, Swart NM, Meerhoff GA, Vliet Vlieland TPM. Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis. Phys Ther. 2021 Aug 1;101(8):pzab127.
• Majnik J, Császár-Nagy N, Böcskei G, Bender T, Nagy G. Non-pharmacological treatment in difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Front Med (Lausanne). 2022 Aug 29;9:991677. doi: 10.3389/fmed.2022.991677. PMID: 36106320; PMCID: PMC9465607.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis in adults: management: NICE guideline (NG100). 2018 (updated 2020).

Citazioni(edit | edit source)