Fratture

Introduzione(edit | edit source)

Una frattura è una “rottura completa o incompleta nella continuità anatomica dell’osso, che porta all’instabilità meccanica dell’osso”.⁽¹⁾

Le caratteristiche cliniche della frattura includono dolore, indolenzimento, ecchimosi, gonfiore e talvolta deformità/limitazione del movimento.⁽²⁾ Le fratture tendono a verificarsi insieme ad altre lesioni, come quelle dei tessuti molli, vascolari o nervose.⁽¹⁾⁽³⁾

Le fratture hanno cause diverse. Le fratture traumatiche si verificano quando un osso sano è esposto a una forza eccessiva (ad esempio una caduta o un incidente stradale). Le⁽¹⁾ fratture da carico sub-massimale ripetitivo si verificano spesso negli sport di corsa o di salto in cui c’è una storia di sovraccarico (ad esempio, fratture da stress). Le⁽⁴⁾ fratture patologiche potrebbero verificarsi in ossa indebolite da lesioni focali (ad esempio, un tumore maligno).⁽⁵⁾ Infine, condizioni ossee specifiche possono portare a una diminuzione della densità ossea o alla morbidezza dell’osso (ad esempio, l’osteoporosi / osteomalacia).⁽⁶⁾

“Le ossa possono crescere, modificare la propria forma (rimodellamento esterno o modellamento), autoripararsi quando si fratturano (guarigione delle fratture) e rinnovarsi continuamente attraverso il rimodellamento interno.”⁽¹⁾

Una sintesi dei tipi, della struttura generale e della funzione dell’osso è disponibile qui: Ossa.

Tipi di fratture( modifica | modifica fonte )

Le fratture possono essere descritte o classificate in vari modi, incluso a seconda della loro causa (vedi sopra), gravità, stabilità dopo la riduzione, posizione, etc.⁽¹⁾

Frattura chiusa vs aperta: le fratture chiuse non rompono la pelle, mentre quelle aperte la rompono. Le fratture aperte causano maggiori lesioni ai tessuti molli locali, compreso il periostio. Il rischio di infezione e di mancata unione è maggiore nelle fratture aperte.⁽¹⁾

Dislocazione: la dislocazione descrive la posizione dei frammenti della frattura in relazione a un piano anteriore/posteriore o mediale/laterale.⁽⁷⁾ Nelle fratture non dislocate/non scomposte (stabili), le estremità della frattura sono allineate. Nelle fratture dislocate/scomposte (instabili), le estremità della frattura sono separate o disallineate.⁽¹⁾

Angolazione: descrive la posizione dei frammenti della frattura rispetto all’asse longitudinale dell’osso.⁽⁷⁾

Frattura completa vs incompleta: le fratture complete si estendono a tutto l’osso. Tra gli esempi vi sono le fratture trasversali, in cui la frattura è in linea retta attraverso l’osso o perpendicolare all’asse dell’osso; le fratture oblique, in cui la frattura si verifica ad angolo rispetto all’asse dell’osso; le fratture comminute, in cui l’osso è fratturato in tre o più parti; e le fratture a spirale (o spiroidi) in cui la frattura gira a spirale intorno all’osso. Una frattura a spirale è causata da una forza rotazionale. Solitamente si verificano in corrispondenza della diafisi delle ossa lunghe.⁽⁵⁾

Le fratture incomplete non si estendono a tutto l’osso, quindi sono considerate fratture parziali. Sono più comuni nei bambini.⁽⁵⁾ Gli esempi includono:

• frattura ad arco o arcuata: una frattura incompleta di ossa lunghe tubolari che “si verifica come risposta plastica alle sollecitazioni longitudinali”⁽⁸⁾
• frattura della fibbia: la corteccia dell’osso “cede” in risposta a un carico assiale diretto. Tendenzialmente si verificano nelle ossa lunghe dei bambini⁽⁹⁾
• frattura a legno verde: la corteccia e il periostio sono interrotti solo su un lato dell’osso⁽¹⁰⁾

Frattura da stress: nelle fratture da stress, lo stress ripetuto/overuse porta a fratture microscopiche.⁽¹¹⁾

Frattura da impatto: in una frattura da impatto, le estremità della frattura vengono spinte l’una contro l’altra (ad esempio in seguito a una caduta o a un trauma diretto).

Frattura da compressione: queste fratture si verificano quando un osso viene schiacciato. Nelle fratture da compressione, le ossa diventano più piatte o più larghe. Nella colonna vertebrale sono associate all’osteoporosi e sono causate da carichi assiali o compressivi.⁽¹²⁾

Frattura segmentaria: in questo tipo di frattura, un osso si frattura in due punti e un segmento di osso “galleggia” tra le due fratture.⁽¹³⁾

Frattura da avulsione: un piccolo pezzo di osso viene staccato da un tendine o da un legamento.⁽²⁾ Le fratture da avulsione sono più comunemente causate da “un’improvvisa forza di trazione sull’osso attraverso i tessuti molli, o quando sollecitazioni avulsive croniche e ripetitive portano a un pezzo di osso che viene staccato dai tessuti molli”.⁽¹⁴⁾

Posizione: le fratture vengono descritte anche in base alla loro posizione sull’osso:

• parti dell’osso: metafisi, diafisi, epifisi (si veda sotto)⁽⁵⁾
• strutture specifiche: epicondilo, tubercolo, etc.⁽⁵⁾
• intra-articolari (le fratture possono entrare nello spazio articolare o interessare la superficie articolare) o extra-articolari⁽³⁾
• sito anatomico: estremità prossimale, terzo prossimale, terzo medio, terzo distale, estremità distale

Fratture della cartilagine di accrescimento (o fratture epifisarie, fratture di Salter-Harris): la cartilagine di accrescimento epifisaria nei bambini è particolarmente soggetta a lesioni. Il 15-30% di tutte le lesioni ossee pediatriche sono fratture epifisarie. Sono associate a un maggior rischio di discrepanze nella lunghezza delle gambe e di deformità angolari. In genere vengono classificate utilizzando il sistema di classificazione di Salter-Harris.⁽¹⁵⁾ Per ulteriori informazioni si prega di consultare: Salter-Harris Fractures. Questo video facoltativo descrive i tipi di frattura e le cause in modo un po’ più dettagliato:

⁽¹⁶⁾

Guarigione ossea dopo una frattura(modifica | fonte edit)

“Per l’omeostasi del calcio, le nostre ossa vengono costantemente demolite e rigenerate. Questo ci dà la possibilità di far guarire l’osso riportandolo alla sua struttura originale. Tuttavia, tutto deve andare per il verso giusto perché ciò avvenga.” — Shala Cunningham

La guarigione dell’osso corticale dopo una frattura può essere primaria o secondaria.

Guarigione primaria (chiamata anche ossificazione diretta o ossificazione intramembranosa⁽¹⁷⁾): la guarigione ossea primaria può avvenire solo quando i frammenti ossei sono “strettamente fissati insieme sotto compressione”.⁽¹⁸⁾ Non c’è movimento nel sito della frattura (ottenuto grazie alla fissazione chirurgica), quindi non si forma il callo. Le ossa sono collegate tra loro attraverso l’attività degli osteoblasti e degli osteoclasti.⁽¹⁸⁾

Guarigione secondaria (chiamata anche ossificazione indiretta o endocondrale)⁽¹⁷⁾): nella guarigione secondaria, c’è un po’ di movimento nel sito della frattura. Questo è il tipo più comune di guarigione delle fratture.

Questo video facoltativo descrive brevemente la differenza tra guarigione primaria e secondaria:

⁽¹⁹⁾

La guarigione secondaria dell’osso corticale comprende le seguenti quattro fasi.⁽¹⁸⁾

Fase 1: formazione di un ematoma e risposta infiammatoria: nel sito della frattura si forma un ematoma che funge da impalcatura temporanea.⁽²⁰⁾ Il volume del tessuto locale aumenta per via dell’infiammazione.⁽¹⁸⁾ Vengono reclutati dei marcatori infiammatori acuti (ad esempio il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), IL-1, IL-6). Questi marcatori infiammatori attirano macrofagi, monociti e linfociti nell’area. Rimuovono il tessuto necrotico e rilasciano citochine, il che stimola la guarigione e promuove la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi).⁽²⁰⁾ I tempi indicati per questa fase della guarigione variano nella letteratura: in genere viene descritta come una fase che dura 5-7 giorni, ma alcuni autori riferiscono che può durare più a lungo.^{(1)(3)(20)(21)(22)} La fine di questa fase è associata a una diminuzione del dolore e del gonfiore.⁽¹⁾

Fase 2: formazione del callo morbido (fibrocartilagineo):le cellule staminali mesenchimali vengono reclutate e si differenziano in fibroblasti, osteoblasti e condroblasti.⁽²⁰⁾ Inizia la condrogenesi (cioè lo sviluppo osseo precoce) e si forma il callo morbido,⁽²⁰⁾ sostituendo l’ematoma.⁽³⁾ Durante questa fase della guarigione si verifica un piccolo aumento della forza meccanica.⁽¹⁾ Anche i tempi indicati per questa fase della guarigione variano nella letteratura, ma solitamente si dice che inizia intorno al 5° giorno e può continuare per 2-3 settimane.^(3)(20)(21)

Fase 3: dal callo molle si forma il callo duro che unisce le estremità dell’osso: questo processo è chiamato ossificazione endocondrale.⁽²⁰⁾ Durante questa fase, il callo molle viene riassorbito e viene depositato osso intrecciato. Una volta che si è formato il callo duro, i pazienti possono iniziare a caricare il peso corporeo e gli stabilizzatori esterni (stecche e gessi) vengono solitamente rimossi.⁽³⁾ Di nuovo, i tempi di questa fase variano nella letteratura ma, indicativamente, l’unione ossea si verifica solitamente 4-6 settimane dopo la lesione nell’arto superiore e 8-12 settimane dopo la lesione nell’arto inferiore.^(3)(20)

Fase 4: rimodellamento osseo: durante questa fase finale della guarigione, gli osteoclasti e gli osteoblasti lavorano per rimodellare il nuovo osso, assicurando che l’osso nel sito della frattura sia forte e rigido come quello normale. La fase di rimodellamento può durare da mesi ad anni.^(1)(20)(21)

I seguenti video facoltativi spiegano in modo più dettagliato la guarigione delle fratture:

La guarigione dell’osso cancelloso (o trabecolare), che si trova principalmente nelle regioni metafisarie e nelle vertebre, avviene in modo diverso rispetto all’osso corticale. Il processo di guarigione coinvolge principalmente l’ossificazione intramembranosa – non c’è quasi nessun intermediario cartilagineo. Quando i frammenti della frattura sono a stretto contatto, l’osso viene depositato direttamente sull’osso esistente senza la formazione di un callo significativo.⁽³⁾ Le fasi dell’ossificazione intramembranosa sono: (1) riassorbimento iniziale, in cui il tessuto necrotico nello spazio (gap) della frattura viene riassorbito; (2) attività osteoblastica, in cui gli osteoblasti iniziano a depositare osso intorno alle trabecole esistenti su entrambi i lati dello spazio della frattura – questo ispessimento delle trabecole è spesso visibile nelle radiografie come una banda luminosa circondata da una banda radiotrasparente (ovvero il frattura); e (3) riempimento dello spazio, in cui gli osteoblasti iniziano a riempire lo spazio della frattura con nuovo osso una volta rinforzate le trabecole.⁽²⁵⁾

Segni di guarigione nelle fratture(modifica | fonte edit)

“Sebbene la guarigione delle fratture sia generalmente definita come il ripristino della funzione biomeccanica dell’osso, è difficile definire quando questa caratteristica biomeccanica viene raggiunta nel precedente sito di frattura.”⁽²⁶⁾

C’è una mancanza di consenso su come valutare la guarigione delle fratture.⁽²⁶⁾ Tuttavia, i criteri clinici comuni per indicare la guarigione includono (1) l’evidenza della formazione di un callo alla radiologia, alla TAC, alla risonanza magnetica o all’ecografia,⁽²⁶⁾ (2) assenza di dolore/indolenzimento con il carico del peso corporeo,⁽²⁷⁾ (3) assenza di dolore/indolenzimento alla palpazione⁽²⁷⁾ e (4) capacità di caricare il peso corporeo.⁽²⁷⁾

Corrales et al.⁽²⁷⁾ elencano qui i criteri clinici comuni che sono stati utilizzati per definire l’unione della frattura.

Fattori che influenzano la guarigione ossea(modifica | fonte edit)

Numerosi fattori locali e sistemici influenzano la guarigione ossea.

I fattori locali includono il grado di trauma locale e l’apporto di sangue. L’apporto di sangue nel sito della frattura inizialmente diminuisce. Aumenta poi dopo poche ore o giorni, raggiungendo il picco massimo dopo circa 2 settimane. Poi si riduce/si normalizza a partire dai 3-5 mesi.⁽²⁸⁾ Un ridotto apporto di sangue può causare un’unione ritardata o una mancata unione (non-union).⁽²⁸⁾ La posizione della frattura è un importante fattore locale. Si ritiene che la guarigione ossea nella metafisi, che è ricca di osso trabecolare, progredisca più rapidamente rispetto alle aree ricche di osso corticale, come la diafisi.⁽¹⁷⁾ Il tipo e la gravità della frattura hanno un impatto, in quanto le fratture comminute guariscono più lentamente.⁽¹⁾ Il grado di immobilizzazione e il tipo di fissazione hanno un impatto, in quanto l’aumento del movimento nel sito della frattura rallenta la guarigione. Infine, l’infezione compromette la guarigione.

I fattori sistemici includono l’età del paziente (il nostro potenziale di guarigione diminuisce con l’aumentare dell’età)⁽²⁹⁾ e lo stato nutrizionale. Una dieta sana favorisce la guarigione, mentre una dieta carente di nutrienti specifici, vitamine e calcio può influire sulla salute e sulla guarigione delle ossa.⁽³⁰⁾ Altri fattori sistemici sono il fumo, che può ritardare la guarigione dell’osso, le⁽³¹⁾ comorbidità (ad esempio diabete, osteoporosi, stress cronico, etc.), i⁽³²⁾ farmaci antinfiammatori non steroidei⁽³³⁾ e abuso di alcol.⁽³⁴⁾

Complicazioni delle fratture(modifica | fonte di modifica)

Esistono diverse complicazioni associate alle fratture, tra cui l’unione ritardata, la mancata unione (non-union) o la malunione (malunion). L’unione ritardata è quando una frattura impiega più tempo del previsto a guarire, la “non-union” è quando la frattura non guarisce e la “malunion” è quando la frattura guarisce in modo non allineato, provocando una deformità.

Con una frattura si verificano delle lesioni dei tessuti molli. Queste possono causare disfunzioni secondarie, disuso e aderenze.

Altre complicazioni sono l’osteonecrosi (nota anche come necrosi avascolare), l’infezione/osteomielite, in particolare nelle fratture aperte, le lesioni vascolari, le lesioni nervose e la sindrome compartimentale acuta. La sindrome compartimentale acuta è più comune nelle fratture dell’avambraccio. Possono verificarsi anche trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, più comunemente nelle fratture degli arti inferiori. Una frattura può anche causare aderenze intra-articolari e peri-articolari e capsulite.

Il seguente video spiega in modo più dettagliato le varie complicazioni delle fratture. Se siete interessati, dovrete guardarlo su YouTube. Ulteriori informazioni sulle complicazioni delle fratture sono disponibili qui.

⁽³⁵⁾

Gestione delle fratture(modifica | fonte edit)

La gestione delle fratture si concentra sul raggiungimento dell’allineamento anatomico e funzionale. Questo viene ottenuto in modi diversi a seconda della frattura:⁽²⁾

• il tutore e il gesso vengono utilizzati per le fratture non scomposte/non dislocate o minimamente scomposte/dislocate
• la riduzione e l’immobilizzazione vengono utilizzate per le fratture scomposte/dislocate
• la stabilizzazione chirurgica è generalmente necessaria per le fratture scomposte/dislocate e instabili – spesso si tratta di una riduzione a cielo aperto (riallineamento chirurgico) con una fissazione interna (ad esempio placche, viti, barre)

La gestione delle fratture dipenderà da molti fattori diversi, tra cui il tipo e la gravità della frattura, il modo in cui è stata fissata, la stabilità della frattura, i fattori individuali, la fase della guarigione, etc.⁽²⁸⁾ A seconda della lesione, la gestione fisioterapica e riabilitativa potrebbe concentrarsi sui seguenti aspetti.

Fase iniziale (immobilizzazione/fase precoce della guarigione): durante la fase iniziale, il trattamento si concentra sulla gestione del dolore e sulla riduzione del gonfiore, mantenendo la mobilità delle articolazioni sopra e sotto la frattura. Questa fase comprende anche l’educazione del paziente sullo stato di carico del peso corporeo, le precauzioni necessarie e le tecniche per trasferimenti e movimenti sicuri.

Post-immobilizzazione (dopo la rimozione del gesso o del tutore): la fase post-immobilizzazione si concentra sul ripristino del range di movimento, implementando al contempo esercizi di rinforzo progressivo e tecniche di riabilitazione funzionale. Durante questo periodo, viene affrontata anche la gestione delle cicatrici per promuovere una guarigione ottimale e ridurre al minimo le restrizioni dei tessuti.

Riabilitazione avanzata: prevede esercizi di rinforzo progressivi integrati da allenamento dell’equilibrio e della propriocezione, oltre alla rieducazione del passo per ripristinare i normali schemi del passo. Questa fase si concentra sulla facilitazione del ritorno del paziente al lavoro, allo sport e alle attività della vita quotidiana, affrontando al contempo i deficit identificati che potrebbero influire sulle performance funzionali.

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