Спондилоартропатія – це загальний термін для сімейства серонегативних запальних захворювань, які мають суглобові та позасуглобові ознаки. На цій сторінці ми розглянемо деякі з основних супутніх захворювань, а також позасуглобові симптоми, з якими стикаються пацієнти зі спондилоартропатією. Ці супутні захворювання та симптоми збільшують тягар хвороби, який вже відчувають пацієнти зі спондилоартропатією,(1) тому раннє виявлення та загальна обізнаність про ці стани є вкрай важливими.
Остеопороз визначається як: “захворювання скелета, що характеризується зниженням міцності кісток, що призводить до підвищеного ризику переломів“.(2)
Остеопороз є поширеним супутнім захворюванням багатьох запальних станів, зокрема ревматоїдного артриту, ювенільного ідіопатичного артриту,(3) та спондилоартропатії (зокрема, аксіального спондилоартриту).(4) Рівень поширеності остеопорозу у хворих на аксіальний спондилоартрит коливається від 11,7 до 34,4 відсотка.(5)
Аксіальний спондилоартрит спричиняє парадоксальну ситуацію щодо метаболізму кісткової тканини – спостерігається генералізована втрата кісткової тканини, локальна запальна резорбція кісткової тканини та утворення нової кісткової тканини (наприклад, синдесмофітів).(6)
Генералізована втрата кісткової тканини може бути зумовлена системним запаленням та активністю захворювання. Підвищення запалення та прозапальних цитокінів також пов’язане з розвитком вторинного остеопорозу.(6) Важливу роль може відігравати вживання стероїдів.(7)
Мінеральна щільність кісток починає знижуватися на ранніх стадіях аксіального спондилоартриту.(4) 40–50 % пацієнтів з аксіальним спондилоартритом матимуть низьку мінеральну щільність кісток через шість років після розвитку захворювання.(3) Навіть у пацієнтів з рентгенологічно невираженим аксіальним спондилоартритом (тобто з відсутністю рентгенологічних змін) було виявлено нижчу мінеральну щільність кісток, ніж у пацієнтів з механічним болем у спині.(3)
Втрата кісткової маси та порушення формування кісток, характерні для аксіального спондилоартриту, можуть призвести до утворення синдсмофітів, перивертебральних кісткових утворень, анкілозу фасеткових суглобів, порушення формування звʼязкової системи кісток, а в тяжких випадках — до повного зрощення хребта.(3) Ця остеопроліферація означає, що у цих пацієнтів двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, яка зазвичай використовується для вимірювання щільності кісткової тканини, може бути неточною, тобто може створювати враження нормальної мінеральної щільності кісткової тканини навіть у випадках, коли є остеопороз.(3)
Наявність остеопорозу при спондилоартропатії має важливе значення, оскільки підвищує ризик перелому хребців.(4) Частота переломів коливається від 11 до 24,6 відсотка.(5)
Для забезпечення належного менеджменту необхідно оцінити ризик остеопорозу на ранніх стадіях аксіального спондилоартриту. (8)Незважаючи на те, що фізичні вправи виявилися корисними,(9) фізичні терапевти повинні розробляти програми, які підходять для пацієнтів, які страждають на остеопороз. Конкретну інформацію про фізичну терапію остеопорозу можна знайти тут.
Наступні відео надають загальну інформацію про остеопороз.
Як і багато інших ревматичних захворювань, спондилоартропатія пов’язана з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань.(1) Типи серцево-судинних захворювань, пов’язаних зі спондилоартропатією, зокрема:(12)
У дослідженні, проведеному Lauper та його колегами, було вивчено частоту та поширеність серйозних серцево-судинних побічних ефектів у пацієнтів з різними ревматичними захворюваннями, зокрема ревматоїдним артритом, аксіальним спондилоартритом та псоріатичним артритом, і не було виявлено різниці в показниках між захворюваннями.(13) Таким чином, здається, що причиною підвищеного ризику є запалення, а не конкретні захворювання.(13)
Серцево-судинні захворювання у пацієнтів з аутоімунними ревматичними розладами можуть залишатися безсимптомними або проявлятися лише кількома нетиповими симптомами, що призводить до пізньої діагностики та поганого результату. (14) Тому фізичні терапевти повинні враховувати серцево-судинний ризик під час терапії пацієнтів з потенційними або діагностованими запальними захворюваннями. Стратегії управління можуть включати:(1)
Модифікацію чинників ризику, такі як куріння та дієта, також є сферами, на які повинна звернути увагу мультидисциплінарна команда.(1)
Існують переконливі докази того, що вправи на витривалість і силові тренування можуть допомогти захистити від серцево-судинних захворювань.(15) Більше того, дослідження Sveaas і колег показало, що високоінтенсивні вправи поліпшують активність під час захворювання і знижують чинники ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з активним аксіальним спондилоартритом.(15) (16)Програма вправ у цьому дослідженні відповідала рекомендаціям Американського коледжу спортивної медицини (American College of Sports Medicine, ACSM) щодо підтримання та поліпшення стану кардіореспіраторної та м’язової систем:(15)
Депресія часто уражає пацієнтів з хронічними захворюваннями, такими як аксіальний спондилоартрит.(17) Було виявлено, що поширеність депресії коливається від 11 до 64 відсотків, при цьому близько 15 відсотків пацієнтів з аксіальним спондилоартритом мають принаймні помірний рівень депресії.(17)
Доведено, що у пацієнтів з аксіальним спондилоартритом депресія обернено пропорційно пов’язана з віком, а також асоціюється з функціональними порушеннями та більш тяжким перебігом захворювання.(17)
Оскільки депресія пов’язана з підвищеним ризиком тяжкості захворювання та зниженням функціональних можливостей, фізичні терапевти повинні враховувати психічне здоров’я під час роботи з пацієнтами зі спондилоартропатією. Може бути корисним поставити питання про рівень подолання пацієнтом труднощів та його настрій. Корисними можуть бути валідовані опитувальники, такі як Опитувальник здоров’я пацієнта-9 (Patient Health Questionnaire-9).(1) Депресія більш детально розглядається тут.
Поряд з цими трьома супутніми захворюваннями ключовим чинником є зниження фізичної активності. Зростає доказова база на користь застосування терапевтичних вправ у менеджменті спондилоартропатії.(19) Встановлено, що вони поліпшують фізичну функцію, активність захворювання та розширення грудної клітки, а також допомагають зменшити біль, скутість, поліпшують рухливість хребта та функцію кардіореспіраторної системи.(20)
Незважаючи на ці переваги, пацієнти зі спондилоартропатією, особливо з аксіальним спондилоартритом, менш фізично активні, ніж загальна популяція. Навіть ті пацієнти, які є активними, зазвичай не виконують фізичних вправ на рекомендованому рівні.(1)
Європейська ліга проти ревматизму (The European League against Rheumatism, EULAR) стверджує, що програми фізичних вправ повинні охоплювати чотири ключові напрямки:(21)
Багато пацієнтів з аксіальним спондилоартритом не займаються такими різноманітними програмами вправ.(1) Традиційно цим пацієнтам рекомендували зосередитися на гідротерапії та вправах на гнучкість, тоді як силові тренування використовувалися недостатньо.(19) Отже, фізичні терапевти повинні враховувати тип вправ, а також тривалість та інтенсивність під час розроблення програм вправ для цих пацієнтів.
Деякі ідеї щодо фізичних вправ продемонстровані у наступних відео. Більш детально менеджмент фізичних вправ обговорюється тут.
Гострий передній увеїт (ГПВ) – це форма запалення очей, яка є найпоширенішим позасуглобовим проявом аксіального спондилоартриту,(24) поширеність якого становить від 21 до 33 %.(25)
Існують суперечливі дані щодо впливу статі на цей стан.(25) Однак у осіб, які мають позитивний результат на HLA-B27 і страждають від болю в ділянці п’ятки, частіше спостерігається гострий передній увеїт.(1)(24) Поширеність також, здається, зростає з тривалістю захворювання.(24) Лише 12 відсотків пацієнтів зазнали загострення увеїту протягом перших 5 років захворювання, порівняно з 43 відсотками пацієнтів із тривалим захворюванням (тобто понад 30 років).(25) Показники поширеності також відрізняються залежно від типу спондилоартропатії та етнічної приналежності.(25)
ГПВ – це невідкладна офтальмологічна допомога. Будь-якому пацієнту, який звернувся з цим станом, необхідно відвідати до спеціаліста-офтальмолога впродовж 24 годин з моменту звернення.(1)
Ознаки та симптоми ГПВ: (1)
Важливо зазначити, що ГПВ може рецидивувати – близько 50 відсотків пацієнтів матимуть рецидивуючий увеїт.(25)
Дві основні форми запальних захворювань кишківника (ЗЗК):(1)(27)
Хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт – це виснажливі запальні захворювання, що тривають протягом усього життя і часто потребують хірургічного та медикаментозного втручання.(27)
Виразковий коліт тісно пов’язаний з ректальною кровотечею. Ця кровотеча може виникати у поєднанні з болем у животі, діареєю та ознаками системного ураження (наприклад, лихоманкою або анемією).(27)
Клінічна картина хвороби Крона часто більш різноманітна.(27) Типовими симптомами важкої форми хвороби Крона є:(27)
Частота виникнення спондилоартропатії у пацієнтів із виразковим колітом коливається від 17 до 39 відсотків.(27) Таким чином, спондилоартропатія є найчастішим позакишковим проявом у пацієнтів із запальними захворюваннями кишківника. Приблизно у 20 відсотків пацієнтів запальний біль у спині може розвинутися до початку захворювання, але симптоми з боку опорно-рухового апарату зазвичай діагностуються після розвитку запальних захворювань кишківника.(27) Аксіальний спондилоартрит асоціюється з більш хронічною та активною формою запальних захворювань кишківника.(28)
Поширеність запальних захворювань кишківника у пацієнтів з аксіальним спондилоартритом становить близько чотирьох відсотків, але вона зростає до п’яти-десяти відсотків у пацієнтів з рентгенологічним аксіальним спондилоартритом.(1) Поширеність також зростає у пацієнтів з позитивним HLA-B27.(28)
Чітка комунікація між усіма членами мультидисциплінарної команди, а також розуміння взаємозв’язку між запальними захворюваннями кишківника та спондилоартропатією можуть сприяти ранньому зверненню та діагностиці цих станів.(1)
Псоріаз – це генетичне захворювання, опосередковане імунітетом, яке вражає шкіру та/або суглоби.(29) Він характеризується швидким накопиченням клітин шкіри, що може спричинити появу червоних запалених бляшок, які лущаться.(1) Існують різні форми псоріазу, які класифікуються за їхнім фенотипом. Типи псоріазу:
Псоріаз, звичайно, більш поширений у пацієнтів з псоріатичним артритом, але він уражає приблизно вісім відсотків пацієнтів з аксіальним спондилоартритом.(1)
Як видно з різних типів псоріазу, описаних вище, це захворювання є мінливим з точки зору морфології, поширення, тяжкості та локалізації уражень.(1) Тому клініцистам важливо задавати пацієнтам питання про стан шкіри, включно зі шкірою голови, за вухами та на розгинальних поверхнях рук, під пахвами (тобто в разі зворотного псоріазу (inverse psoriasis)) та на животі (тобто в разі краплеподібного псоріазу (guttate psoriasis)).(1)
Також корисно запитати про сімейний анамнез псоріазу та будь-які зміни нігтів (лущення або відділення нігтьової пластини від м’яких тканин фаланги пальця), оскільки було виявлено зв’язок між нігтями та ентезами.(1)(32)(33)
Ентез (enthesis) — це ділянка, де сухожилля, зв’язки та суглобові капсули прикріплюються до кістки.(34) Хоча раніше вважалося, що ентезопатії є локалізованими порушеннями в місці прикріплення, досягнення в області візуалізації продемонстрували, що зміни мають більш поширений характер (тобто поширюються на сусідні кістки та навколишні м’які тканини).(34) Наприклад, дослідження за допомогою методів візуалізації пацієнтів із латеральним епікондилітом показують, що дегенеративні зміни відбуваються як у загальних ентезах розгиначів, так і в сусідніх зв’язках.(34) Тому було запропоновано не розглядати місця прикріплення як точкові прикріплення, а як частину більш широкого «комплексу ентезних органів» (enthesis organ complex). Цей комплекс допомагає розподіляти навантаження від точки вплетення подалі від місця прикріплення.(34)(32)
Ентезит є поширеним периферичним проявом спондилоартропатії. Він уражає від 35 до 50 відсотків пацієнтів з псоріатичним артритом і близько 40 відсотків пацієнтів з аксіальним спондилоартритом.(1) Ентезит, ймовірно, пов’язаний з механічним навантаженням і може бути більш поширеним у пацієнтів, які є позитивними за HLA-B27. Механічне навантаження, схоже, запускає ланцюг запальних подій, які спочатку локалізуються в ентезисі. Однак це локальне запалення потім поширюється і спричиняє інші проблеми, такі як місцевий синовіт та теносиновіт.(1)
Ультразвукова діагностика може бути корисним діагностичним інструментом, оскільки воно здатне виявити більш дифузні запальні зміни в ентезі, ніж рентгенівський знімок. Допплерівська активність може допомогти відрізнити зміни сухожилля від ентезиту. МРТ також здатна виявити ентезит, хоча цей метод візуалізації є дорожчим, ніж УЗД.(1)
Дактиліт визначається як дифузний набряк пальців рук, який в народі називають “пальці-сосиски”.(35) Він, як правило, асиметричний(1) і виникає здебільшого через запалення оболонок сухожиль згиначів пальців рук.(36)
Це ключова ознака псоріатичного артриту, яка зустрічається у 40 відсотків пацієнтів.(36) Загальна поширеність серед усіх спондилоартропатій становить від 16 до 49 відсотків.(1) Він також зустрічається за таких не пов’язаних захворювань, як саркоїдоз, подагра, серпоподібноклітинна анемія та різні інфекції.(37) Дактиліт рецидивує у 44 відсотків пацієнтів (часто у тому самому пальці) і частіше уражає пальці ніг, ніж пальці рук.(36)
Він часто виникає на ранній стадії захворювання і може бути єдиним проявом псоріатичного артриту протягом місяців або навіть років, перш ніж розвинуться інші симптоми.(1) Таким чином, під час обстеження пацієнтів, які страждають або страждали на дактиліт, важливо враховувати наявність інших підозр на спондилоартропатію, зокрема псоріатичний артрит.(1) Натисніть тут, щоб переглянути зображення дактиліту.
Існують різні супутні захворювання та позасуглобові або периферичні прояви спондилоартропатії. Через різноманітну природу цих станів діагностика та класифікація можуть бути складними. Однак, залучення всіх членів МДК може допомогти виявити таких пацієнтів на ранній стадії. Нещодавній огляд літератури(38) свідчить, що мультидисциплінарний командний підхід з раннім залученням психолога, дієтолога, ерготерапевта до плану менеджменту є корисним для пацієнтів з шкірним псоріазом. Одне дослідження показало, що вправи для розслаблення, базові фізичні вправи, усвідомленість (mindfulness), а також терапія, спрямована на модифікацію поведінки та способу життя, ефективно знижують показники індексу площі та тяжкості псоріазу (Psoriasis Area and Severity Index, PASI). (38)
Фізичні терапевти повинні враховувати весь процес захворювання у процесі оцінювання та ведення пацієнтів зі спондилоартропатією. Ці позасуглобові прояви часто з’являються на ранніх стадіях захворювання або в поєднанні з іншими симптомами. Тому важливо розпитати пацієнта про стан шкіри, очей і кишківника, а також про наявність в анамнезі ентезитів і дактилітів. Це допоможе виявити ранні ознаки спондилоартропатії, що в кінцевому підсумку призведе до ліпших результатів для пацієнтів.