Діагностика та класифікація спондилоартропатій

Головний редактор – Jess Bell Основний внесок – Jess Bell, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Спондилоартропатія – це хронічна форма запального артриту, на яку страждає близько 0,5-1,5 відсотка населення Заходу.(1) Це сімейство захворювань, яке включає осьовий спондилоартрит (також відомий як анкілозуючий спондиліт), псоріатичний артрит, реактивний артрит, ентеропатичний артрит та недиференційований артрит. Ці стани впливають на осьовий та периферичний скелет і мають різні позасуглобові особливості.(2)(3)

Діагноз спондилоартропатії – це складний процес, і його повинен ставити фахівець (наприклад, ревматолог).(4) Однак, через складнощі у виявленні цих станів, діагноз часто ставлять запізно.(5) Наприклад, анкілозуючий (аксіальний) спондилоартрит часто залишається недіагностованим протягом п’яти-десяти років з моменту появи симптомів.(6) Це важливо, оскільки рання діагностика аксіального спондилоартриту призводить до кращих результатів з точки зору активності захворювання, функції, рухливості хребта та рентгенологічних пошкоджень, а також кращої відповіді на лікування.(5)

Для фізичних терапевтів важливо, що попередній діагноз механічного болю в спині є незалежним фактором, пов’язаним із запізнілою діагностикою.(5) Тому необхідно диференціювати механічний та запальний біль у спині. Для отримання додаткової інформації про диференціацію цих типів болю, будь ласка, натисніть тут.

Існують різні класифікаційні системи для покращення раннього виявлення спондилоартропатії. На цій сторінці ми розглянемо, зокрема, класифікацію ASAS для анкілозуючого (аксіального) спондилоартриту, яка класифікує спондилоартрит як аксіальний (рентгенографічний або нерентгенографічний) або периферичний,(1) а також критерії CASPAR для псоріатичного артриту.

У наступному відео представлені думки пацієнтів про наслідки запізнілої діагностики анкілозуючого спондилоартриту.

(7)

У наступному відео обговорюється діагностика запального болю в спині з медичної точки зору.

(8)

Анкілозуючий спондилоартрит(редагувати | редагувати джерело)

Анкілозуючий (аксіальний) спондилоартрит є прототиповою формою спондилоартропатії.(4) Раніше для діагностики аксіального спондилоартриту використовували модифіковані Нью-Йоркські класифікаційні критерії (mNYCC).(2) mNYCC включає клінічні та рентгенологічні критерії:(9)

Рентгенологічні критерії
Вигляд крижово-клубових зчленувань на рентгенівському знімку оцінюється від 0 до 4:

  • Ступінь 0 = нормальний
  • Ступінь 1 = підозрілі зміни
  • Ступінь 2 = мінімальні певні зміни
  • Ступінь 3 = відмінні зміни
  • Ступінь 4 = анкілоз (зрощення кісток)
 Пацієнтка відповідає рентгенологічним критеріям анкілозуючого спондилоартрозу:

Сакроілеїт 2, 3 або 4 ступеня з обох боків

АБО

Сакроілеїт 3 або 4 ступеня з одного боку

Окрім відповідності рентгенологічним критеріям, пацієнт повинен відповідати принаймні одному з наступних клінічних критеріїв:(9)

Клінічні критерії
  • Біль у попереку протягом щонайменше трьох місяців, який покращується під час фізичних вправ, але не в стані спокою
  • Обмеження гнучкості поперекового відділу хребта
  • Зменшення розширення грудної клітки

Однак, за оцінками, для розвитку структурних ушкоджень може знадобитися від шести до десяти років з моменту появи симптомів.(10) Іноді воно може взагалі не розвинутися.(11) Таким чином, mNYCC не в змозі виявити пацієнтів з ранніми ознаками осьового запалення.(10) Це збільшує затримку в діагностиці аксіального спондилоартриту.(2)(4)

Критерії ASAS (редагувати | відредагувати джерело)

Створення критеріїв класифікації анкілозуючого (аксіального) спондилоартриту Міжнародного товариства оцінки спондилоартриту (ASAS) у 2009 році вважається позитивним кроком уперед у дослідженні спондилоартропатії.(2)(12) (13)Ці класифікаційні критерії вперше дозволили раннє виявлення анкілозуючого спондилоартриту за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ).(2)(14)

ASAS також створила ще одну підгрупу анкілозуючого спондилоартриту – нерадіографічний спондилоартрит (nrAxSpA). Діагноз nrAxSpA може бути поставлений пацієнтам, які відповідають певним критеріям, але не мають рентгенологічного сакроіліту.(15)

Однак важливо зазначити, що ці критерії самі по собі не є діагностичними. Клініцист все одно повинен розглядати всю картину в цілому.(4) Критерії класифікації ASAS можна використовувати лише після встановлення позитивного діагнозу анкілозуючого або периферичного спондилоартриту. (16)

Критерії ASAS 2009 року, по суті, включають два напрямки: візуальний та клінічний. Критерії є наступними: (15)

Пацієнти, які мають біль у спині більше трьох місяців, з віком початку захворювання менше 45 років, а також:
Частина візуалізації АБО Клінічна частина
Сакроіліт при візуалізації (тобто активне (гостре) запалення на МРТ, яке дуже схоже на сакроіліт або чіткий рентгенографічний сакроіліт згідно з mNYCC)

ПЛЮС

Одна або декілька ознак спондилоартропатії

 Позитивний HLA-B27

ПЛЮС

Дві або більше ознак спондилоартропатії

Ознаками спондилоартропатії за класифікацією ASAS є (17)

  • Запальний біль у спині
  • Артрит
  • Ентезит (п’ятковий) (тобто запалення місця, де сухожилля/зв’язки вставляються в кістку)
  • Увеїт (запалення райдужної оболонки ока)
  • Дактиліт (набряк всього пальця)
  • Псоріаз
  • Хвороба Крона / коліт
  • Хороша реакція на НПЗП
  • Сімейний анамнез спондилоартропатії
  • HLA-B27 позитивний
  • Підвищений рівень С-реактивного білка

Периферичний спондилоартрит (редагувати | редагувати джерело)

У 2011 році критерії ASAS були розширені, щоб краще враховувати периферичні прояви захворювання.(18) Псоріатичний артрит, реактивний артрит та ентеропатичний артрит здебільшого вважаються периферичними станами, хоча можуть бути деякі ознаки, які перетинаються з анкілозуючим спондилоартритом (рентгенологічно та не рентгенологічно) і навпаки.(19) Для того, щоб класифікувати периферичний спондилоартрит, пацієнт повинен мати будь-яку з цих ознак:(18)

Артрит АБО ентезит АБО дактиліт, і підпадати під одну з двох наступних категорій:
Одне або більше з наведеного нижче: АБО Дві або більше з перелічених нижче:
  • Увеїт
  • Псоріаз
  • Хвороба Крона / виразковий коліт
  • Попередня інфекція
  • HLA-B27 позитивний
  • Сакроіліт на зображенні
  • Артрит
  • Ентезит
  • Дактиліт
  • Попередній запальний біль у спині
  • Сімейний анамнез спондилоартриту

Було встановлено, що чутливість цих критеріїв становить 77,8%, а специфічність – 82,9%.(18)

Псоріатичний артрит(редагувати | редагувати джерело)

Як і анкілозуючий спондилоартрит, діагностика псоріатичного артриту є складним завданням(20)(21)і недостатня діагностика цього стану зберігається.(22) Це важливо, оскільки навіть піврічна затримка від перших симптомів до першого візиту до ревматолога може призвести до ерозії периферичних суглобів і погіршення довгострокової фізичної функції.(20) Хоча для ідентифікації псоріатичного артриту використовуються різні класифікаційні системи, Критерії класифікації псоріатичного артриту 2006 року (CASPAR)(23) допомогли підвищити рівень визнання цього захворювання лікарями.(21) Інструмент CASPAR має специфічність 98,7% і чутливість 91,4%. Критерії визначаються наступним чином:(23)

Пацієнт повинен мати запальне захворювання суглобів (суглобів, хребта або ентезіального суглоба) ПЛЮС відповідати трьом або більше з наступних п’яти категорій:
  1. Наявність поточного псоріазу, особистого анамнезу псоріазу або сімейного анамнезу псоріазу
    • Поточний псоріаз визначається як псоріатичне захворювання шкіри або волосистої частини голови, виявлене ревматологом або дерматологом, яке існує на сьогоднішній день.
    • Особистий анамнез псоріазу – це анамнез псоріазу, отриманий від пацієнта, сімейного лікаря, дерматолога, ревматолога або іншого кваліфікованого медичного працівника.
    • Сімейний анамнез псоріазу визначається як анамнез псоріазу у родича першого або другого ступеня спорідненості на основі звіту пацієнта
2. Типова псоріатична дистрофія нігтів включає оніхолізис, точкові ураження та гіперкератоз, які можна спостерігати при фізичному огляді
3. Негативний тест на ревматоїдний фактор
4. Поточний дактиліт або дактиліт в анамнезі
5. Рентгенологічне підтвердження юкста-суглобового новоутворення кістки (juxta-articular new bone formation), яке на рентгенограмах кисті або стопи виглядає як погано виражене окостеніння біля суглобових країв (за винятком утворення остеофітів).

NB: Наявність поточного псоріазу оцінюється двома балами, тоді як всі інші клінічні ознаки оцінюються в один бал.

Розпізнавання та направлення до лікаря при спондилоартропатії(редагувати | редагувати джерело)

Діагноз спондилоартропатії ставить фахівець, але фізичні терапевти повинні вміти виявляти і направляти пацієнтів з симптомами, які можуть викликати занепокоєння, до відповідних служб. “Настанови NICE щодо спондилоартриту у осіб старше 16 років” нагадують клініцистам у випадках підозри на спондилоартропатію про те, що:(24)

  • Симптоми спондилоартриту можуть бути різноманітними, і їх важко виявити
  • Ознаки та симптоми можуть бути м’язово-скелетними (наприклад, запальний біль у спині, ентезит, дактиліт) або позасуглобовими (наприклад, увеїт, псоріаз).
  • Фактори ризику включають нещодавню сечостатеву інфекцію та сімейний анамнез спондилоартриту або псоріазу
  • Анкілозуючий спондилоартрит вражає таку ж кількість жінок, як і чоловіків
  • Може виникати в осіб, які не є позитивними за HLA-B27
  • Він може бути присутнім, навіть якщо немає жодних ознак на рентгенівському знімку

Ці настанови рекомендують скерувати пацієнта до ревматолога з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит, якщо у пацієнта біль у попереку триває більше трьох місяців, який розпочався у віці до 45 років, а також за наявності ЧОТИРЬОХ або більше з наведених нижче критеріїв:(24)

  • біль у попереку, що почався у віці до 35 років – цей факт підвищує ймовірність того, що біль у спині пацієнта спричинений спондилоартритом, порівняно з болем у попереку, що почався у віці від 35 до 44 років
  • біль/симптоми, які будять пацієнта у другій половині ночі
  • біль у сідницях
  • біль, який зменшується при русі
  • біль, який минає протягом 48 годин після прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)
  • пацієнти, які мають родича першого ступеня спорідненості зі спондилоартритом
  • пацієнти з поточним або перенесеним артритом
  • пацієнти з поточним або перенесеним ентезитом
  • пацієнти з поточним або минулим псоріазом

Якщо присутні три з додаткових критеріїв, Настанова NICE рекомендує провести тест на HLA-B27. Якщо цей тест позитивний, пацієнта потрібно буде направити до ревматолога для обстеження.(24)

Повний текст настанов NICE щодо того, коли направляти пацієнтів з підозрою на спондилоартропатію, доступний тут.

Висновок(edit|edit source)

Хоча існують класифікаційні системи, які допомагають ідентифікувати спондилоартропатію, не існує золотого стандарту для діагностики цієї групи захворювань. Через складність і різноманітність симптомів діагностика цих станів може бути тривалою і затяжною.(4)

Діагноз ставиться на основі анамнезу пацієнта, клінічного обстеження, лабораторних аналізів, візуалізації та індексу підозри на спондилоартропатію.(4)

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ 1.0 1.1 de Winter JJ, van Mens LJ, van der Heijde D, Landewé R, Baeten DL. Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2016; 18(1): 196.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29(4): 317-322.
  3. ↑ Ehrenfeld M, Infection and spondyloarthropathies. In: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR editors. Infection and autoimmunity. Elsevier B.V. 2015. p745-57.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Martey C. Diagnosis and Classification of Spondyloarthropathies Course. Plus2020.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Seo MR, Baek HL, Yoon HH, Ryu HJ, Choi HJ, Baek HJ, Ko KP. Delayed diagnosis is linked to worse outcomes and unfavourable treatment responses in patients with axial spondyloarthritis. Clin Rheumatol. 2015; 34(8): 1397-405.
  6. ↑ Braun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nature clinical practice rheumatology. October 2006 vol 2 no 10 : 2C
  7. ↑ National Axial Spondyloarthritis Society. Ankylosing Spondylitis (axial spondyloarthritis) AS Getting your diagnosis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_ojkHgiN3rQ (last accessed 16/11/2020)
  8. ↑ AJMCtv. Accurately Diagnosing Axial Spondyloarthritis. Available from https://www.youtube.com/watch?v=eRd3xAu9kYw&t=1s (last accessed 18/11/2020).
  9. ↑ 9.0 9.1 van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1984; 27(4): 361-8.
  10. ↑ 10.0 10.1 Deodhar A. Axial spondyloarthritis criteria and modified NY criteria: issues and controversies. Clin Rheumatol. 2014; 33(6): 741-7.
  11. ↑ Mease PJ, Heijde DV, Karki C, et al. Characterization of Patients With Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis in the US-Based Corrona Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018; 70(11): 1661-1670.
  12. ↑ Poddubnyy D. Classification vs diagnostic criteria: the challenge of diagnosing axial spondyloarthritis. Rheumatology. 2020 Oct;59(Supplement_4):iv6-17.
  13. ↑ Lindqvist E, Olofsson T, Jöud A, Geijer M, Wallman JK, Mogard E. How good is the agreement between clinical diagnoses and classification criteria fulfilment in axial spondyloarthritis? Results from the SPARTAKUS cohort. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2022 Jun 12:1-0.
  14. ↑ Meunier R, Truchetet ME, Dallaudière B, Fournier C, Barnetche T, Amoretti N, Cornelis F, Hauger O. MRI and spondyloarthropathy: diagnostic performance compared to long-term clinical follow-up with an evaluation of gadolinium chelates injection. European Radiology. 2022 Mar;32(3):1409-18.
  15. ↑ 15.0 15.1 Slobodin G, Eshed I. Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis. Isr Med Assoc J. 2015; 17(12): 770-6.
  16. ↑ Carron P, De Craemer AS, Van den Bosch F. Peripheral spondyloarthritis: a neglected entity—state of the art. RMD open. 2020 May 1;6(1):e001136.
  17. ↑ Truong SL, McEwan T, Bird P, Lim I, Saad NF, Schachna L, Taylor AL, Robinson PC. Australian Consensus Statements for the Assessment and Management of Non-radiographic Axial Spondyloarthritis. Rheumatol Ther. 2022 Feb;9(1):1-24.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT, Dougados M, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.
  19. ↑ Hauk L. Spondyloarthritis: NICE Releases Guidelines on Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017; 96(10): 677-678.
  20. ↑ 20.0 20.1 Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Diagnostic delay of more than six months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2015; 74(6): 1045-50.
  21. ↑ 21.0 21.1 Ocampo D V, Gladman D. Psoriatic arthritis. F1000Res. 2019; 8 :F1000 Faculty Rev-1665.
  22. ↑ Ogdie A, Coates LC, Gladman DD. Treatment guidelines in psoriatic arthritis. Rheumatology. 2020 Mar 1;59(Supplement_1):i37-46.
  23. ↑ 23.0 23.1 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-73.
  24. ↑ 24.0 24.1 24.2 Spondyloarthritis in over 16s: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2017 Jun. PMID: 32049469.


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси