Перелом

Вступ(edit|edit source)

Перелом – це «повний або неповний розрив анатомічної безперервності кістки, що призводить до механічної нестабільності кістки».⁽¹⁾

Клінічні ознаки перелому охоплюють біль, чутливість, синці, набряк та іноді деформацію/обмеження рухів.⁽²⁾ Переломи, як правило, виникають разом з іншими травмами, такими як ушкодження м’яких тканин, судин або нервів.⁽¹⁾⁽³⁾

Причини переломів можуть бути різними. Травматичні переломи виникають, коли здорова кістка піддається впливу надмірної сили (наприклад, падіння або автомобільна аварія).⁽¹⁾ Повторні переломи від субмаксимальних навантажень часто спостерігаються під час занять бігом або стрибками, коли в анамнезі є перенавантаження (тобто, стресові переломи).⁽⁴⁾ Патологічні переломи можуть виникати в кістках, ослаблених вогнищевими ураженнями (наприклад, злоякісними пухлинами).⁽⁵⁾ Нарешті, специфічні захворювання кісток можуть призвести до зниження щільності або м’якості кісткової тканини (наприклад, остеопороз або остеомаляція).⁽⁶⁾

«Кістки можуть рости, змінювати свою форму (зовнішнє ремоделювання або моделювання), самовідновлюватися у разі переломів (загоєння переломів) і постійно оновлюватися шляхом внутрішнього ремоделювання».⁽¹⁾

Щоб нагадати про види, загальну будову та функції кісток, будь ласка, дивіться: Кістка.

Типи переломів( редагувати | редагувати джерело )

Переломи можна описати або класифікувати різними способами, зокрема, відповідно до їх причини (див. вище), тяжкістю, стабільності після вправлення, місця розташування тощо.⁽¹⁾

Закритий чи відкритий перелом: у випадку закритого перелому шкіра не порушується, тоді як у випадку відкритого перелому вона порушується. Відкриті переломи спричиняють більше пошкоджень локальних м’яких тканин, у тому числі окістя. У разі відкритих переломів підвищується ризик інфікування та незрощення.⁽¹⁾

Зміщення: зміщення описує положення уламків перелому відносно передньої/задньої або медіальної/латеральної площини.⁽⁷⁾ У випадку незміщених (стабільних) переломів кінці уламків вирівняні. У зміщених (нестабільних) переломах кінці перелому роз’єднані або зміщені ⁽¹⁾

Кут нахилу: описує положення уламків перелому по відношенню до поздовжньої вісі кістки.⁽⁷⁾

Повний чи неповний перелом: повні переломи проходять через усю кістку. Прикладами є поперечні переломи, коли перелом проходить по прямій лінії через кістку або перпендикулярно до її вісі; косі переломи, коли перелом відбувається під кутом до вісі кістки; багатоуламкові переломи, коли кістка розділена на три або більше частин; та спіральні переломи, коли перелом проходить по спіралі довкола кістки. Спіральний перелом виникає під дією сили обертання. Зазвичай вони трапляються на рівні діафізу довгих кісток.⁽⁵⁾

Неповні переломи не проходять через усю кістку, тому вони вважаються частковими переломами. Вони частіше трапляються у дітей.⁽⁵⁾ Прикладами можуть бути:

• перелом згину (bowing fracture): неповний перелом трубчастих довгих кісток, який «виникає як пластична реакція на поздовжній стрес»⁽⁸⁾
• перелом за типом пряжки (buckle fracture): кортикальна тканина кістки «випинається» у відповідь на пряме осьове навантаження. Найчастіше трапляються у довгих кістках у дітей⁽⁹⁾
• перелом за типом «зеленої гілки»: кортикальна тканина і окістя розриваються лише з одного боку кістки⁽¹⁰⁾

Стресовий перелом (Stress fracture): внаслідок повторних стресових навантажень / надмірного навантаження виникають мікроскопічні переломи.⁽¹¹⁾

Вколочений перелом (Impacted fracture): внаслідок перелому кінці уламків входять один в одного (наприклад, після падіння або прямої травми).

Компресійний перелом (Compression fracture): ці переломи виникають, коли кістка розчавлюється. Внаслідок компресійних переломів кістки стають пласкішими або ширшими. У хребті вони пов’язані з остеопорозом і спричинені осьовим або стискаючим навантаженням.⁽¹²⁾

Сегментарний перелом (Segmental fracture): у цьому випадку кістка ламається у двох місцях, і між двома переломами «плаває» сегмент кістки.⁽¹³⁾

Авульсійний перелом, відривний перелом (Avulsion fracture): невеликий шматок кістки відривається сухожиллям або зв’язкою.⁽²⁾ Відривні переломи найчастіше спричинені «раптовою силою розтягування кістки через м’які тканини, або коли хронічні повторювані відривні навантаження призводять до того, що шматок кістки відривається м’якими тканинами”.⁽¹⁴⁾

Локалізація: переломи також описують на основі їхнього місцезнаходження на кістці:

• за частинами кістки: метафіз, діафіз, епіфіз (див. нижче)⁽⁵⁾
• за специфічними структурами: надвиросток, горбистість та ін.⁽⁵⁾
• внутрішньосуглобові (переломи можуть входити в суглобову щілину або зачіпати суглобову поверхню) або позасуглобові⁽³⁾
• анатомічна локалізація: проксимальний кінець, проксимальна третина, середня третина, дистальна третина, дистальний кінець

Переломи росткової пластинки (або епіфізарні переломи, переломи Солтера-Харріса): епіфізарна ростова пластинка у дітей є особливо чутливою до травм. 15-30% усіх дитячих кісткових травм – це епіфізарні переломи. Вони пов’язані з підвищеним ризиком невідповідності довжини ніг та кутових деформацій. Зазвичай їх класифікують за допомогою системи класифікації Salter-Harris.⁽¹⁵⁾ Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Переломи за Солтером-Харрісом. Це додаткове відео описує типи переломів та їх причини більш детально:

⁽¹⁶⁾

Загоєння кісток після перелому (edit | edit source)

«Ми постійно руйнуємо кістки та відновлюємо їх для нашого кальцієвого гомеостазу. Це дає нам можливість відновити кістку до її початкової структури. Однак для цього все має відбуватися правильно». – Shala Cunningham

Загоєння (зрощення) кортикальної (компактної) кістки після перелому може бути первинним або вторинним.

Первинне зрощення (також називається прямим або інтрамембранозним окостенінням⁽¹⁷⁾: Первинне загоєння кістки може відбутися лише тоді, коли кісткові фрагменти «щільно зафіксовані разом під компресією».⁽¹⁸⁾ У місці перелому відсутній рух (що досягається хірургічною фіксацією), тому мозоль не утворюється. Кістки з’єднуються завдяки активності остеобластів та остеокластів.⁽¹⁸⁾

Вторинне зрощення (також називається непрямим або ендохондральним окостенінням⁽¹⁷⁾): у процесі вторинного зрощення відбувається певний рух у місці перелому. Це найпоширеніший тип загоєння переломів.

Це додаткове відео коротко описує різницю між первинним і вторинним зрощенням:

⁽¹⁹⁾

Вторинне зрощення в кортикальної кістки складається з наступних чотирьох фаз.⁽¹⁸⁾

Перша фаза: утворення гематоми та запальна реакція: на місці перелому утворюється гематома, яка діє як тимчасовий каркас.⁽²⁰⁾ Локальний об’єм тканини збільшується через запалення.⁽¹⁸⁾ З’являються маркери гострого запалення (наприклад, фактор некрозу пухлин-альфа (ФНП-α), ІЛ-1, ІЛ-6). Ці маркери запалення викликають приплив макрофагів, моноцитів і лімфоцитів до місця ураження. Вони видаляють некротизовані тканини і вивільняють цитокіни, що стимулює загоєння і сприяє утворенню нових кровоносних судин (ангіогенезу).⁽²⁰⁾ У літературі наводяться різні терміни цієї фази загоєння – зазвичай її описують як таку, що триває 5-7 днів, але деякі автори зазначають, що вона може тривати довше.^{(1)(3)(20)(21)(22)} Закінчення цієї фази пов’язане зі зменшенням болю та набряку.⁽¹⁾

Друга фаза: формування м’якого (фіброзно-хрящового) мозолю: рекрутуються мезенхімальні стовбурові клітини, які диференціюються у фібробласти, остеобласти та хондробласти.⁽²⁰⁾ Починається хондрогенез (тобто ранній розвиток кісткової тканини) і формується м’який мозоль,⁽²⁰⁾ який замінює гематому.⁽³⁾ Під час цієї фази загоєння спостерігається невелике збільшення механічної міцності.⁽¹⁾ Часові рамки, наведені для цієї фази загоєння, також різняться в літературі, але зазвичай зазначається, що вона починається приблизно на 5-й день і може тривати протягом 2-3 тижнів.^(3)(20)(21)

Третя фаза: з м’якого мозолю утворюється твердий мозоль, що з’єднує кінці кісток: цей процес називається ендохондральним окостенінням.⁽²⁰⁾ Під час цієї фази м’який мозоль розсмоктується і відбувається відкладання кісткової тканини. Як тільки твердий мозоль сформується, пацієнти можуть починати навантажувати, а зовнішні стабілізатори (шини та гіпси) зазвичай знімають.⁽³⁾ Знову ж таки, часові рамки цієї фази в літературі різняться, але, як правило, зрощення кісток відбувається через 4-6 тижнів після травми у верхній кінцівці та через 8-12 тижнів після травми у нижній кінцівці.^(3)(20)

Четверта фаза: ремоделювання кістки. Під час цієї заключної фази загоєння остеокласти та остеобласти працюють над ремоделюванням нової кістки, забезпечуючи міцність і жорсткість кістки в місці перелому, як у здорової кістки. Фаза ремоделювання може тривати від кількох місяців до кількох років.^(1)(20)(21)

Наступні додаткові відео пояснюють загоєння переломів більш детально:

Загоєння губчастої (або трабекулярної) кістки, яка зустрічається переважно в метафізарних ділянках і хребцях, відбувається інакше, ніж у кортикальній кістці. Процес загоєння в першу чергу відбувається шляхом внутрішньомембранного окостеніння – хрящовий прошарок майже відсутній. Коли уламки перелому знаходяться в тісному контакті, кістка зростається безпосередньо на існуючій кістці без значного утворення мозолю.⁽³⁾ Етапи внутрішньомембранозного окостеніння такі: (1) початкова резорбція, коли розсмоктується некротична тканина у щілині перелому, (2) остеобластична активність, коли остеобласти починають накопичуватися навколо існуючих трабекул по обидва боки від щілини перелому – це потовщення трабекул часто видно на рентгенограмах у вигляді яскравої смуги біля рентгенопрозорої смуги (тобто, щілиною перелому), і (3) заповнення щілини, коли остеобласти починають заповнювати щілину перелому новою кістковою тканиною, як тільки трабекули стають міцнішими.⁽²⁵⁾

Ознаки загоєння перелому (edit | edit source)

«Хоча загоєння перелому зазвичай визначається як відновлення біомеханічної функції кістки, важко визначити, коли ця біомеханічна функція досягається в місці перелому».⁽²⁶⁾

Немає єдиної думки щодо того, як оцінювати зрощення перелому.⁽²⁶⁾ Однак загальні клінічні критерії, що вказують на загоєння, передбачають (1) ознаки утворення мозолю на рентгенологічних, комп’ютерних, магнітно-резонансних або ультразвукових дослідженнях,⁽²⁶⁾ (2) відсутність болю / підвищеної чутливості під час навантаження,⁽²⁷⁾ (3) відсутність болю / підвищеної чутливості під час пальпації⁽²⁷⁾ і (4) здатність витримувати навантаження.⁽²⁷⁾

Corrales та ін.⁽²⁷⁾ тут перелічують загальні клінічні критерії, які були використані для визначення зрощення переломів.

Чинники, що впливають на загоєння кісток(edit | edit source)

На загоєння кісток впливає низка місцевих та системних факторів.

Місцеві чинники охоплюють ступінь локальної травми та кровопостачання. Кровопостачання в місці перелому спочатку зменшується. Потім воно збільшується через кілька годин або днів, досягаючи піку приблизно через 2 тижні. Потім знижується / нормалізується протягом 3-5 місяців.⁽²⁸⁾ Зниження кровопостачання може призвести до затримки зрощення або незрощення.⁽²⁸⁾ Локалізація перелому є важливим місцевим чинником. Вважається, що загоєння кістки в метафізі, насиченому трабекулярною тканиною, відбувається швидше, ніж у ділянках, де більше кортикальної тканини, наприклад, у діафізі.⁽¹⁷⁾ Тип і тяжкість перелому мають вплив, оскільки уламкові переломи зростаються повільніше.⁽¹⁾ Ступінь іммобілізації та тип фіксації також мають вплив, оскільки збільшення рухливості в ділянці перелому уповільнює загоєння. Нарешті, інфекція ускладнює загоєння.

Системними чинниками є вік пацієнта – наш потенціал загоєння зменшується зі збільшенням віку⁽²⁹⁾ та залежить від особливостей харчування. Здорова дієта прискорює загоєння, тоді як дієта, в якій не вистачає певних поживних речовин, вітамінів і кальцію, може вплинути на здоров’я і загоєння кісток.⁽³⁰⁾ Інші системні чинники охоплюють куріння,яке може затримати загоєння кісток,⁽³¹⁾ супутні захворювання (наприклад, діабет, остеопороз, хронічний стрес тощо),⁽³²⁾ нестероїдні протизапальні препарати⁽³³⁾ та зловживання алкоголем.⁽³⁴⁾

Ускладнення переломів(edit | edit source)

Існують різні ускладнення, пов’язані з переломами, в тому числі відстрочене зрощення, незрощення або неправильне зрощення. Відстрочене зрощення – це коли перелом зростається довше, ніж очікувалося, незрощення – коли перелом не зростається, а неправильне зрощення – коли перелом зростається неправильно, що призводить до деформації.

Під час перелому виникають ушкодження м’яких тканин. Вони можуть спричинити вторинну дисфункцію, порушення опороздатності та утворення спайок.

Інші ускладнення також можуть полягати в остеонекрозі (також відомому як аваскулярний некроз), інфекції/остеомієліті, особливо у випадку відкритих переломів, пошкодженні судин, нервів та гострому компартмент-синдромі. Гострий компартмент-синдром частіше виникає внаслідок переломів передпліччя. Також може виникнути тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії, частіше у разі переломів нижніх кінцівок. Перелом також може спричинити утворення внутрішньосуглобових та навколосуглобових спайок і капсулітів.

У наступному відео більш детально пояснюються різні ускладнення переломів. Якщо вам цікаво, подивіться його на YouTube. Ви також можете прочитати більше про ускладнення переломів тут.

⁽³⁵⁾

Менеджмент переломів(edit | edit source)

Менеджмент переломів фокусується на досягненні анатомічного та функціонального вирівнювання. Це досягається різними способами залежно від перелому:⁽²⁾

• фіксація та гіпсування застосовуються у випадку незміщених/мінімально зміщених переломів
• вправлення та іммобілізація застосовуються у випадку переломів зі зміщенням
• хірургічна стабілізація зазвичай потрібна у випадку нестабільних переломів зі зміщенням – це часто передбачає відкриту репозицію (хірургічне вирівнювання) та внутрішню фіксацію (наприклад, пластинами, гвинтами, стрижнями)

Менеджмент переломів залежить від багатьох різних чинників, зокрема типу і тяжкості перелому, способу його фіксації, стабільності перелому, індивідуальних факторів, стадії загоєння і т.д.⁽²⁸⁾ Залежно від травми, менеджмент фізичної терапії та реабілітації може зосереджуватися на наступних аспектах.

Початкова фаза (іммобілізація / раннє загоєння): на початковому етапі терапія зосереджена на знеболюванні та зменшенні набряку зі збереженням рухливості суглобів вище і нижче перелому. На цьому етапі пацієнта також навчають, як правильно переносити вагу, як дотримуватися запобіжних заходів і як безпечно переносити вагу та пересуватися.

Постіммобілізаційний період (після зняття гіпсу або шини): постіммобілізаційний етап зосереджений на відновленні амплітуди рухів з використанням прогресивних вправ для збільшення сили та методів функціональної реабілітації. У цей період також проводиться терапія рубців для сприяння оптимальному загоєнню та мінімізації тканинних обмежень.

Розширена реабілітація: передбачає прогресивні вправи для збільшення сили, поєднані з тренуванням рівноваги та пропріоцепції, а також перенавчання ходьби для відновлення нормальних моделей ходьби. На цьому етапі основна увага приділяється поверненню пацієнта до роботи, спорту та повсякденного життя, а також усуненню будь-яких виявлених недоліків, які можуть вплинути на функціональні показники.

Посилання(edit|edit source)