Біль у спині ( зокрема, біль у шиї, грудному та поперековому відділах) є поширеним станом у практиці фізичного терапевта. Біль у шиї та попереку був визначений як основна причина втрати працездатності у 2015 році в більшості країн світу.(1) Поширеність болю в попереку впродовж життя становить 84%, а поширеність хронічного болю в попереку – близько 23%. Більше того, від 11 до 12 відсотків населення вважаються непрацездатними через біль у нижній частині спини.(2)
Більшість пацієнтів з болем у спині класифікуються як такі, що мають неспецифічний механічний біль у спині(3)(4) (тобто біль, який спричиняється хребтом, міжхребцевими дисками та оточуючими м’якими тканинами – зокрема, перенапруженням м’язів, грижею міжхребцевого диска, поперековим спондильозом, спондилолістезом, компресійними переломами хребців тощо).(5) Однак важливо вміти ідентифікувати пацієнтів, які не належать до цієї категорії, в тому числі з болем у спині внаслідок запалення.(3) У цій статті ми розглянемо деякі ключові ознаки, які можуть допомогти відрізнити механічний біль у спині від запалення, а також обговоримо інші тривожні прапорці, на які завжди слід звертати увагу.
Оцінюючи пацієнтів з болем у спині, необхідно спочатку розглянути, чи є якісь “червоні прапорці”.(3) Лише близько одного відсотка всіх звернень за первинною медичною допомогою з приводу захворювань м’язово-скелетної системи пов’язані з серйозною патологією (наприклад, спинномозкова інфекція, синдром кінського хвоста, перелом хребта та злоякісні новоутворення).(6)Однак, як зазначає Finucane, ці стани слід розглядати як диференціальні діагнози у випадках, коли люди звертаються зі скаргами на біль у спині, особливо, якщо стан пацієнта не є очікуваним, або ж він починає погіршуватися.(6)
Червоні прапорці визначаються як: “ознаки та симптоми, які викликають підозру на серйозну патологію хребта”(7) Їх виявляють під час суб’єктивного та об’єктивного обстеження пацієнта.
До поширених “червоних прапорців” належать:(6)
Інші важливі моменти, на які слід звернути увагу:
Наступне відео призначене для лікарів, але воно містить короткий огляд червоних прапорців щодо болю в попереку.
Ретельний збір суб’єктивного анамнезу має важливе значення для того, щоб ви могли точно розрізнити механічний, запальний та інші типи болю в спині. Конкретні питання, які повинні бути охоплені під час суб’єктивного оцінювання, розглядаються нижче.
Розуміння хронології виникнення болю у пацієнта допоможе клініцисту визначити, чи є біль викликаний запаленням, чи механічним. Конкретні питання, які повинні бути поставлені:(3)
Біль внаслідок запалення, швидше за все, буде раптовим і тривалішим (тобто більше трьох місяців), тоді як механічний біль, як правило, більш гострий і часто може бути пов’язаний з травмою.(9)
Вік появи симптомів також є дуже важливим чинником, оскільки спондилоартропатія виникає у молодих людей (тобто до 45 років), тоді як інші дегенеративні стани (такі як дегенеративні захворювання дисків, зміни фасеткових суглобів або остеоартроз хребта) мають тенденцію погіршуватися з віком.(3)
Розуміння чинників, які посилюють або послаблюють біль у спині пацієнта, також може допомогти вам відрізнити механічний біль від запального. Важливими суб’єктивними питаннями, які слід задати, є:(3)
Ствердна відповідь на ці питання вказує на наявність запального процесу, оскільки механічний біль має тенденцію посилюватися під час руху і зменшуватися у стані спокою.(9)
Біль внаслідок запалення, як правило, має певні характеристики протягом 24-годинного періоду. Питання, які слід задати, охоплюють:3)
Позитивні відповіді на ці питання вказують на запалення.(3)
Встановлено, що спондилоартропатія має сильну генетичну складову.(10) Тому під час суб’єктивного опитування важливо з’ясувати, чи є у пацієнта сімейний анамнез спондилоартропатії.
Оскільки спондилоартропатії мають інші позасуглобові прояви,(12)(13)(14)(15)(16) необхідно з’ясувати, чи немає у пацієнта інших захворювань, зокрема кишківника, очей або шкіри.(3)
Аналогічно, спондилоартропатії можуть уражати інші периферичні суглоби, сухожилля та зв’язки,(17) тому з’ясування інших проблем м’язово-скелетної системи може допомогти у виявленні запальних станів.(3) Наприклад, корисно запитати, чи є у пацієнта ентезит (наприклад, у п’ятці, тендинопатія ахіллового сухожилля або бічний епікондилоартрит). Позитивна відповідь на ці питання може свідчити про наявність системного запалення.(3)
Примітка: Ентезит визначається як запалення місця, де сухожилля/зв’язки вплітаються в кістку.(18)
Біль – це складний процес, на який може впливати багато чинників, зокрема мотиваційні, емоційні та когнітивні стани.(19) Замість того, щоб розглядати лише стан хвороби, зараз існує загальний консенсус, що здоров’я і захворювання є результатом взаємодії між біологічними, психологічними та соціальними чинниками – тобто йдеться про біопсихосоціальну модель.(20)
По суті, біопсихосоціальна модель фокусується не на хворобі, а на поведінці, яка підживлює переконання або ставлення, що можуть закріпити проблеми, пов’язані з хворобою. Наприклад, одна людина може відчувати такі відчуття, як біль, нудоту або прискорене серцебиття, інакше, ніж інша. Цю різницю у сприйнятті слід розглядати на тлі психологічного та соціального контексту пацієнта.(21)
Біопсихосоціальна модель обговорюється більш детально тут і тут. Однак, з точки зору диференціації механічного болю в спині від болю внаслідок запалення, корисно зрозуміти соціальний, психологічний та біологічний контекст пацієнта.(3) Це дозволить вам краще зрозуміти природу його болю.
Для отримання додаткової інформації про об’єктивне обстеження болю в нижній частині спини, будь ласка, натисніть тут. Ключовим моментом є розрізнення болю в спині внаслідок запалення та механічного болю на ранній стадії діагностичного процесу, оскільки управління та терапія цих двох типів болю в спині дуже відрізняються.(23) Під час диференціації між механічним болем та болем у спині внаслідок запалення корисним є, зокрема, оцінити:
Пацієнти зі спондилоартропатією, особливо аксіальним спондилоартритом, часто скаржаться на біль, скутість та втрату рухів у спині, а також на порушення постави, ентезит та рестриктивний характер дихання через зменшення розширення грудної стінки та зменшення мобільності хребта.(17)
Як і при будь-якому обстеженні, об’єктивні результати не завжди можуть бути остаточними. Пацієнт може мати достатню амплітуди рухів або мати нормальну поставу. Однак, коли об’єктивна оцінка розглядається в поєднанні з суб’єктивною оцінкою, можна отримати більш чітке уявлення про природу болю пацієнта.(3)
Біль у спині – поширене явище в клінічній практиці. Хоча більшість пацієнтів, як правило, мають неспецифічний механічний біль у спині, важливо враховувати, чи є якісь ознаки болю внаслідок запалення або інші “червоні прапорці”.
Ретельні суб’єктивне та об’єктивне обстеження поліпшать вашу здатність розрізняти механічний біль спини та біль внаслідок запалення.
Основні відмінності між механічним болем у спині та болем внаслідок запалення наведені в наступній таблиці:
| Механічний біль у спині | Біль у спині внаслідок запалення |
|---|---|
| Зустрічається в будь-якому віці | Вік початку захворювання < 45 років |
| Більш гострий початок | Тривалість болю >3 місяців |
| Початок варіативний – може бути спричинений певною подією | Несподіваний початок |
| Може погіршуватися під час руху / фізичних навантажень | Полегшується з рухом / фізичними вправами |
| Полегшується з відпочинком | Не полегшується з відпочинком |
| Незначна або відсутня ранкова скутість | Ранкова скутість, яка триває > 30 хвилин |
| Біль вночі, який може розбудити пацієнта |