Диференціація болю спини внаслідок запалення від механічного болю

Головний редактор Jess Bell Основний внесокJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Lucinda hampton та Ewa Jaraczewska

Вступ(edit|edit source)

Біль у спині ( зокрема, біль у шиї, грудному та поперековому відділах) є поширеним станом у практиці фізичного терапевта. Біль у шиї та попереку був визначений як основна причина втрати працездатності у 2015 році в більшості країн світу.(1) Поширеність болю в попереку впродовж життя становить 84%, а поширеність хронічного болю в попереку – близько 23%. Більше того, від 11 до 12 відсотків населення вважаються непрацездатними через біль у нижній частині спини.(2)

Більшість пацієнтів з болем у спині класифікуються як такі, що мають неспецифічний механічний біль у спині(3)(4) (тобто біль, який спричиняється хребтом, міжхребцевими дисками та оточуючими м’якими тканинами – зокрема, перенапруженням м’язів, грижею міжхребцевого диска, поперековим спондильозом, спондилолістезом, компресійними переломами хребців тощо).(5) Однак важливо вміти ідентифікувати пацієнтів, які не належать до цієї категорії, в тому числі з болем у спині внаслідок запалення.(3) У цій статті ми розглянемо деякі ключові ознаки, які можуть допомогти відрізнити механічний біль у спині від запалення, а також обговоримо інші тривожні прапорці, на які завжди слід звертати увагу.

Червоні прапорці( edit | edit source )

Оцінюючи пацієнтів з болем у спині, необхідно спочатку розглянути, чи є якісь “червоні прапорці”.(3) Лише близько одного відсотка всіх звернень за первинною медичною допомогою з приводу захворювань м’язово-скелетної системи пов’язані з серйозною патологією (наприклад, спинномозкова інфекція, синдром кінського хвоста, перелом хребта та злоякісні новоутворення).(6)Однак, як зазначає Finucane, ці стани слід розглядати як диференціальні діагнози у випадках, коли люди звертаються зі скаргами на біль у спині, особливо, якщо стан пацієнта не є очікуваним, або ж він починає погіршуватися.(6)

Червоні прапорці визначаються як: “ознаки та симптоми, які викликають підозру на серйозну патологію хребта”(7) Їх виявляють під час суб’єктивного та об’єктивного обстеження пацієнта.

До поширених “червоних прапорців” належать:(6)

Інші важливі моменти, на які слід звернути увагу:

Наступне відео призначене для лікарів, але воно містить короткий огляд червоних прапорців щодо болю в попереку.

(8)

  • Для отримання додаткової інформації про червоні прапорці, будь ласка, натисніть тут.
  • Щоб дізнатися більше про злоякісні пухлини хребта, натисніть тут.

Суб’єктивне оцінювання ( редагувати | редагувати джерело )

Ретельний збір суб’єктивного анамнезу має важливе значення для того, щоб ви могли точно розрізнити механічний, запальний та інші типи болю в спині. Конкретні питання, які повинні бути охоплені під час суб’єктивного оцінювання, розглядаються нижче.

Динаміка болю в часі( edit | edit source )

Розуміння хронології виникнення болю у пацієнта допоможе клініцисту визначити, чи є біль викликаний запаленням, чи механічним. Конкретні питання, які повинні бути поставлені:(3)

  • Чи була нещодавня травма, або ж біль з’явився зненацька?
  • Як довго пацієнт відчуває біль?
  • В якому віці почався біль?
  • Чи повторюється біль?

Біль внаслідок запалення, швидше за все, буде раптовим і тривалішим (тобто більше трьох місяців), тоді як механічний біль, як правило, більш гострий і часто може бути пов’язаний з травмою.(9)

Вік появи симптомів також є дуже важливим чинником, оскільки спондилоартропатія виникає у молодих людей (тобто до 45 років), тоді як інші дегенеративні стани (такі як дегенеративні захворювання дисків, зміни фасеткових суглобів або остеоартроз хребта) мають тенденцію погіршуватися з віком.(3)

Обтяжуючі або пом’якшуючі чинники( edit | edit source )

Розуміння чинників, які посилюють або послаблюють біль у спині пацієнта, також може допомогти вам відрізнити механічний біль від запального. Важливими суб’єктивними питаннями, які слід задати, є:(3)

  • Чи виникає біль у стані спокою або вночі?
  • Чи полегшується біль під час руху?

Ствердна відповідь на ці питання вказує на наявність запального процесу, оскільки механічний біль має тенденцію посилюватися під час руху і зменшуватися у стані спокою.(9)

24-годинна модель болю( edit | edit source )

Біль внаслідок запалення, як правило, має певні характеристики протягом 24-годинного періоду. Питання, які слід задати, охоплюють:3)

  • Чи турбує вас біль вночі?
  • Чи прокидаєтеся ви у другій половині ночі?
  • Чи зменшується біль, коли ви вперше прокидаєтеся вранці і починаєте рухатися?
  • Чи є у вас скутість, пов’язана з болем, яка триває більше 30 хвилин?
    • Примітка: механічний біль у спині може викликати скутість, але вона має тенденцію до полегшення через кілька хвилин.

Позитивні відповіді на ці питання вказують на запалення.(3)

Сімейний анамнез( edit | edit source )

Встановлено, що спондилоартропатія має сильну генетичну складову.(10) Тому під час суб’єктивного опитування важливо з’ясувати, чи є у пацієнта сімейний анамнез спондилоартропатії.

(11)

Інші питання( edit | edit source )

Оскільки спондилоартропатії мають інші позасуглобові прояви,(12)(13)(14)(15)(16) необхідно з’ясувати, чи немає у пацієнта інших захворювань, зокрема кишківника, очей або шкіри.(3)

Аналогічно, спондилоартропатії можуть уражати інші периферичні суглоби, сухожилля та зв’язки,(17) тому з’ясування інших проблем м’язово-скелетної системи може допомогти у виявленні запальних станів.(3) Наприклад, корисно запитати, чи є у пацієнта ентезит (наприклад, у п’ятці, тендинопатія ахіллового сухожилля або бічний епікондилоартрит). Позитивна відповідь на ці питання може свідчити про наявність системного запалення.(3)

Примітка: Ентезит визначається як запалення місця, де сухожилля/зв’язки вплітаються в кістку.(18)

Біопсихосоціальна модель( edit | edit source )

Біль – це складний процес, на який може впливати багато чинників, зокрема мотиваційні, емоційні та когнітивні стани.(19) Замість того, щоб розглядати лише стан хвороби, зараз існує загальний консенсус, що здоров’я і захворювання є результатом взаємодії між біологічними, психологічними та соціальними чинниками – тобто йдеться про біопсихосоціальну модель.(20)

По суті, біопсихосоціальна модель фокусується не на хворобі, а на поведінці, яка підживлює переконання або ставлення, що можуть закріпити проблеми, пов’язані з хворобою. Наприклад, одна людина може відчувати такі відчуття, як біль, нудоту або прискорене серцебиття, інакше, ніж інша. Цю різницю у сприйнятті слід розглядати на тлі психологічного та соціального контексту пацієнта.(21)

Біопсихосоціальна модель обговорюється більш детально тут і тут. Однак, з точки зору диференціації механічного болю в спині від болю внаслідок запалення, корисно зрозуміти соціальний, психологічний та біологічний контекст пацієнта.(3) Це дозволить вам краще зрозуміти природу його болю.

(22)

Об’єктивне обстеження ( редагувати | редагувати джерело )

Для отримання додаткової інформації про об’єктивне обстеження болю в нижній частині спини, будь ласка, натисніть тут. Ключовим моментом є розрізнення болю в спині внаслідок запалення та механічного болю на ранній стадії діагностичного процесу, оскільки управління та терапія цих двох типів болю в спині дуже відрізняються.(23) Під час диференціації між механічним болем та болем у спині внаслідок запалення корисним є, зокрема, оцінити:

  • Ходьбу – чи є вона анталгічною або симетричною?(24)
  • Поставу – чи має пацієнт порушення постави, наприклад, нахил голови вперед, зменшення поперекового лордозу або збільшення грудного кіфозу?(25)
  • Розширення грудної клітки – чи є у пацієнта обмеження в розширенні грудної клітки?
  • Амплітуда рухів – чи є зменшення амплітуди або скутість рухів?
  • Пальпація – чи є болючість під час пальпації хребта та крижово-клубових суглобів?
  • Точки прикріплення сухожиль або звʼязок (Entheses points) – чи є біль у цих ділянках?

Пацієнти зі спондилоартропатією, особливо аксіальним спондилоартритом, часто скаржаться на біль, скутість та втрату рухів у спині, а також на порушення постави, ентезит та рестриктивний характер дихання через зменшення розширення грудної стінки та зменшення мобільності хребта.(17)

(26)

Як і при будь-якому обстеженні, об’єктивні результати не завжди можуть бути остаточними. Пацієнт може мати достатню амплітуди рухів або мати нормальну поставу. Однак, коли об’єктивна оцінка розглядається в поєднанні з суб’єктивною оцінкою, можна отримати більш чітке уявлення про природу болю пацієнта.(3)

Висновок(edit|edit source)

Біль у спині – поширене явище в клінічній практиці. Хоча більшість пацієнтів, як правило, мають неспецифічний механічний біль у спині, важливо враховувати, чи є якісь ознаки болю внаслідок запалення або інші “червоні прапорці”.

Ретельні суб’єктивне та об’єктивне обстеження поліпшать вашу здатність розрізняти механічний біль спини та біль внаслідок запалення.

Основні відмінності між механічним болем у спині та болем внаслідок запалення наведені в наступній таблиці:

Механічний біль у спині Біль у спині внаслідок запалення
Зустрічається в будь-якому віці Вік початку захворювання < 45 років
Більш гострий початок Тривалість болю >3 місяців
Початок варіативний – може бути спричинений певною подією Несподіваний початок
Може погіршуватися під час руху / фізичних навантажень Полегшується з рухом / фізичними вправами
Полегшується з відпочинком Не полегшується з відпочинком
Незначна або відсутня ранкова скутість Ранкова скутість, яка триває > 30 хвилин
Біль вночі, який може розбудити пацієнта

(3)(9)

Посилання(edit|edit source)

  1. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
  2. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Martey C. Differentiating Inflammatory and Mechanical Back Pain Course. Plus2020.
  4. Gianola S, Bargeri S, Del Castillo G, Corbetta D, Turolla A, Andreano A, Moja L, Castellini G. Effectiveness of treatments for acute and subacute mechanical non-specific low back pain: a systematic review with network meta-analysis. British journal of sports medicine. 2022 Jan 1;56(1):41-50.
  5. Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428.
  6. 6.0 6.1 6.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  7. Finucane L, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372.
  8. Medgeeks. Back pain red flags. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=NM9wJpC6X7M (last accessed 11/11/2020)
  9. 9.0 9.1 9.2 Lassiter W, Allam AE. Inflammatory Back Pain. (Updated 2020 Jun 22). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539753/
  10. Braun, J., Sieper, J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2006; 2: 536-45.
  11. BJC Health. Understanding back pain: differentiating inflammatory from mechanical. Available from https://www.youtube.com/watch?v=Ym7O8ReXI4E (last accessed 11/11/2020)
  12. Ehrenfeld M, Infection and spondyloarthropathies. In: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR editors. Infection and autoimmunity. Elsevier B.V. 2015. p745-57.
  13. Peluso R, Di Minno MN, Iervolino S, et al. Enteropathic spondyloarthritis: from diagnosis to treatment. Clin Dev Immunol. 2013; 2013: 631408.
  14. Veale DJ, Fearon U. The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
  15. Van den Bosch F, Coates L. Clinical management of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2285-2294.
  16. Wu IB, Schwartz RA. Reiter’s syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(1): 113-21.
  17. 17.0 17.1 Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. (Updated 2020 Jul 13). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
  18. Schett G, Lories R, D’Agostino M, Elewaut D, Krikham B, Soriano ER et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017; 13: 731–741.
  19. Porreca F, Navratilova E. Reward, motivation, and emotion of pain and its relief. Pain. 2017;158 Suppl 1(Suppl 1): S43-S49.
  20. Frazier LD. The past, present, and future of the biopsychosocial model: A review of The Biopsychosocial Model of Health and Disease: New philosophical and scientific developments by Derek Bolton and Grant Gillett. New Ideas in Psychology. 2020 Apr 1;57:100755.
  21. Asmundson,G. Gomez-Perez,L. Richter, A. Carleton, RN. The psychology of pain: models and targets for comprehensive assessment. Chapter 4 in Hubert van Griensven’s Pain: A text book for health care professionals. Elsevier, 2014.
  22. BJC Health. What is Inflammatory back pain? Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qtTZ5Ujky-k (last accessed 11/11/2020)
  23. Grinnell-Merrick LL, Lydon EJ, Mixon AM, Saalfeld W. Evaluating inflammatory versus mechanical back pain in individuals with psoriatic arthritis: a review of the literature. Rheumatology and Therapy. 2020 Dec;7(4):667-84.
  24. Bonab M, Colak TK, Toktas ZO, Konya D. Assessment of spatiotemporal gait parameters in patients with lumbar disc herniation and patients with chronic mechanical low back pain. Turk Neurosurg. 2020 Jan 1;30(2):277-84.
  25. Elabd AM, Elabd OM. Relationships between forward head posture and lumbopelvic sagittal alignment in older adults with chronic low back pain. Journal of bodywork and movement therapies. 2021 Oct 1;28:150-6.
  26. Versus Arthritis. Ankylosing Spondylitis. Available from https://www.youtube.com/watch?v=2srdrtCYYSc (last accessed 11/11/2020).
  27. BJC Health. Chest Expansion Test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=SumtVr5c1Qg (last accessed 14/07/2020)
  28. BJC Health. Lumbar Spine Side Flexion test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE (last accessed 14/07/2020)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси