Остеопороз

Визначення/Опис(edit|edit source)

Остеопороз визначається як низька мінеральна щільність кісткової тканини, спричинена зміненою мікроструктурою кісток, що в кінцевому підсумку призводить до низькоударних, переломів крихкості. У 2004 році ВООЗ дала робоче визначення остеопорозу на основі оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) пацієнта. Таким чином, сучасне визначення остеопорозу – це «МЩКТ, яка на 2,5 стандартних відхилення або більше нижче середнього значення для молодих здорових жінок (T-score <-2.5 SD)». ⁽¹⁾ Визначення ВООЗ поширюється на жінок у постменопаузі і чоловіків у віці 50 років і старше. Хоча ці визначення необхідні для встановлення поширеності остеопорозу, вони не повинні використовуватися як єдиний визначальний чинник для прийняття рішень щодо лікування. Ця діагностична класифікація не повинна застосовуватися до жінок у пременопаузі, чоловіків молодше 50 років або дітей.⁽²⁾ Остеопороз, за якого низька кісткова маса і мікроструктурні порушення кісткової тканини призводять до підвищеної крихкості кісток, є хронічним, прогресуючим захворюванням багатофакторної етіології.

В останні 15 років спостерігається тенденція до того, щоб в основу лікування остеопорозу закладати не абсолютні показники МЩКТ, а враховувати ризик виникнення переломів у майбутньому⁽³⁾. Цьому сприяв той факт, що у більшості пацієнтів з переломами не діагностували остеопороз, оскільки їхня МЩКТ не відповідала критеріям визначення⁽³⁾.

Переломи, обумовлені остеопорозом, призводять до значного зниження якості життя, збільшення захворюваності, смертності та інвалідизації. Понад 50% білих жінок у постменопаузі матимуть переломи, пов’язані з остеопорозом. Лише 33% жінок похилого віку, які перенесли перелом стегна, зможуть повернутися до самостійного життя. У білих чоловіків ризик перелому внаслідок остеопорозу становить 20%, але смертність впродовж року серед чоловіків, які перенесли перелом стегна, вдвічі вища, ніж серед жінок. Темношкірі чоловіки і жінки мають менше остеопорозу, ніж їхні білі ровесники, але ті, у кого діагностовано остеопороз, мають подібні ризики переломів. Очікується, що старіння американського населення потроїть кількість переломів, спричинених остеопорозом.⁽⁴⁾

Пов’язані визначення(edit | edit source)

Остеопенія – це медичний стан, коли вміст білка та мінералів у кістковій тканині знижується, але не так сильно, як при остеопорозі.

Саркопенія – це багатофакторний синдром, який визначається як прогресуюча та генералізована втрата маси та функції скелетних м’язів, з підвищеним ризиком інвалідності, метаболічної дисфункції, погіршення якості життя та смерті. ⁽⁵⁾

Етіологія(edit|edit source)

Кісткова тканина постійно розсмоктується (абсорбується) і оновлюється впродовж усього життя. Кісткова маса зменшується, коли швидкість розсмоктування перевищує швидкість відновлення; зазвичай це відбувається в похилому віці. Пік кісткової маси досягається в середньому у віці 20 років. Ті, у кого кісткова маса зменшується до цього часу, мають високий ризик розвитку остеопорозу.⁽⁶⁾

Первинний остеопороз(edit | edit source)

Первинний остеопороз не має точної причини, але існує багато факторів, пов’язаних із цим захворюванням. До них відносяться тривалий негативний баланс кальцію, порушення функції статевих залоз і надниркових залоз, дефіцит естрогену або малорухливий спосіб життя.

Види первинного остеопорозу:(edit | edit source)

• Остеопороз у постменопаузі пов’язаний зі збільшенням втрати кісткової маси через зниження вироблення естрогену.⁽⁷⁾ Жінки зазвичай втрачають 1% на рік після досягнення пікової щільності кісткової тканини протягом 8 років після менопаузи.⁽⁸⁾
• Старечий остеопороз – це вікова втрата кісткової тканини, яка часто супроводжує старіння.⁽⁷⁾
• Ідіопатичний ювенільний остеопороз

Вторинний остеопороз(edit | edit source)

Вторинний остеопороз спричинений тривалим прийомом ліків або є вторинним по відношенню до іншого захворювання чи стану, який пригнічує засвоєння кальцію або перешкоджає виробленню організмом кісткової тканини.⁽⁷⁾

Низький рівень споживання або засвоєння кальцію може значно підвищити ризик розвитку остеопорозу. Споживання кальцію протягом усього життя має вирішальне значення для створення кісткового запасу до досягнення пікового рівня кісткової маси, а також для підтримання кісткової маси після досягнення 20-річного віку. Надмірне вживання алкоголю може знизити здатність організму засвоювати кальцій.⁽⁹⁾

Кістка реагує на навантаження, яке на неї припадає. Фізично активні люди зазвичай мають вищу щільність кісткової тканини, ніж ті, хто веде малорухливий спосіб життя.⁽⁹⁾

Занадто низький або занадто високий рівень гормонів може перешкоджати здатності організму формувати та підтримувати адекватну кісткову масу. Дисфункція статевих залоз, щитоподібної, паращитоподібної або надниркових залоз часто пов’язана з остеопорозом. ⁽⁹⁾

Види вторинного остеопорозу(edit | edit source)

• Ендокринного генезу
  • Гіпогонадизм/Гіпогонадальний стан
  • Гіперкортизолізм
  • Гіпертиреоз
  • Гіперпаратиреоз
  • Гіперпролактинемія
  • Цукровий діабет
• Захворювання шлунково-кишкового тракту
  • Хронічні запальні захворювання кишківника
  • Мальабсорбція/дефіцит всмоктування
  • Неповноцінне харчування
  • Первинний біліарний цироз
  • Непереносимість лактози
• Ревматологічні захворювання та захворювання сполучної тканини
• Запальні захворювання
• Гематологічні та неопластичні захворювання
• Ліки – наприклад, глюкокортикоїди, хіміотерапевтичні/трансплантаційні препарати, протисудомні засоби
• Іммобілізація
• Хронічний алкоголізм
• Трансплантація органів
• Генетичні/вроджені – наприклад, синдром Марфана, недосконалий остеогенез, хвороба накопичення глікогену тощо.

Фактори ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Фактори ризику розвитку остеопорозу охоплюють наступні⁽¹²⁾ :

• Похилий вік (≥50 років)
• Жіноча стать
• Біла або азіатська етнічна приналежність
• Генетичні фактори, такі як сімейний анамнез остеопорозу
• Худорлява статура або низький зріст (наприклад, маса тіла менше 127 фунтів (57,6 кг))
• Аменорея
• Пізнє менархе
• Рання менопауза
• Стан після менопаузи
• Фізична гіподинамія або іммобілізація
• Вживання певних ліків (наприклад, протисудомних препаратів, системних стероїдів, препаратів щитовидної залози, гепарину, хіміотерапевтичних засобів, інсуліну)
• Вживання алкоголю та куріння
• Дефіцит андрогенів або естрогенів
• Дефіцит кальцію або вітаміну D
• Старечий горб (Dowager hump)

Епідеміологія(edit|edit source)

Понад 200 мільйонів людей хворіють на остеопороз, і рівень захворюваності зростає з віком.

• Понад 70% людей старше 80 років страждають від нього
• Захворювання частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків ⁽¹³⁾
• У розвинених країнах на нього страждають від 2% до 8% чоловіків і від 9% до 38% жінок
• У світі відбувається приблизно 9 мільйонів переломів на рік внаслідок остеопорозу
• 1 з 3 жінок та 1 з 5 чоловіків у віці старше 50 років матиме перелом, зумовлений остеопорозом
• У регіонах світу з меншою кількістю вітаміну D через сонячне світло порівняно з регіонами, розташованими ближче до екватора, спостерігається вищий рівень переломів порівняно з людьми, які живуть у нижчих широтах⁽⁴⁾
• За оцінками, лише в США приблизно 10 мільйонів людей вже мають це захворювання, а 34 мільйони мають підвищений ризик розвитку остеопорозу.⁽¹⁴⁾ 55% американців у віці понад 50 років мають цей розлад⁽¹⁴⁾

Діагноз(edit|edit source)

Пацієнти з діагнозом остеопороз повинні пройти:

• Лабораторне обстеження функції нирок та щитоподібної залози, визначення рівня 25-гідроксивітаміну D та кальцію
• Сканування DEXA – Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) встановила, що подвійна рентгенівська абсорбціометрія (dual x-ray absorptiometry tests scans, DEXA) центрального скелета є найкращим тестом для оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини
  • Показники між -1 та -2,5 відображають діагноз остеопенії
  • Показники нижче -2,5 свідчать про діагноз остеопорозу
• Інструмент оцінювання ризику переломів (Fracture Risk Assessment Tool, FRAX) став більш точним способом вимірювання ймовірності переломів впродовж 10-років. Опитувальник FRAX враховує чинники, які впливають на якість кісткової тканини, а також на щільність кісткової тканини. ⁽⁷⁾
• Калькулятор ризику переломів за Гарваном (Garvan Fracture Risk Calculator) з BMD
• Звичайна рентгенографія використовується для якісного та напівкількісного оцінювання
• Вторинні тести для скринінгу вторинного остеопорозу для визначення причин остеопорозу, такі як 24-годинний рівень кальцію в сечі, рівень паратгормону, тестостерону та гонадотропіну у молодих чоловіків з низькою щільністю кісткової тканини, сироваткові маркери остеокластів/остеобластів тощо.

Характеристика/клінічна картина (редагувати | редагувати джерело)

Фізичне обстеження рідко виявляє будь-які зміни, поки остеопороз не стане досить запущеним. На цьому етапі втрата зросту та кіфоз стають очевидними через переломи хребців.

У здорових людей без факторів ризику експерти рекомендують:

• Починати обстеження жінок у віці 65 років, а чоловіків – у віці 70 років
• Пройти скринінг раніше пацієнтам з факторами ризику або високим результатом тесту на виявлення ризику остеопорозу⁽⁴⁾

Клінічні ознаки та симптоми

• Біль у спині: Епізодичний, гострий біль у нижній частині грудного відділу хребра/попереку
• Компресійний перелом хребта
• Переломи кісток
• Зменшення зросту
• Кіфоз
• Старечий горб
• Зниження толерантності до фізичних навантажень
• Раннє насичення⁽¹⁵⁾

Пов’язані супутні захворювання(edit | edit source)

Оскільки багато захворювань підвищують ризик розвитку остеопорозу, вони також можуть розглядатися як супутні захворювання.⁽¹⁵⁾

• Розлади харчової поведінки
• Рак та лікування раку
• Хронічна ниркова недостатність
• Недосконалий остеогенез
• Ревматичні захворювання
• Хронічні захворювання легень
• Хвороба Кушинга
• Чоловічий гіпогонадизм
• Гіпотиреоз
• Гіперпаратиреоз
• Цукровий діабет 2 типу
• Захворювання шлунково-кишкового тракту
• Захворювання печінки

Ліки від остеопорозу(edit | edit source)

Ліки від остеопорозу можуть збільшити щільність кісткової тканини, і хоча це збільшення може здаватися незначним, воно може мати дуже позитивний вплив на зниження частоти переломів. Наприклад, ліки можуть збільшити щільність кісткової тканини стегна приблизно на 1-3%, а хребта – на 4-8% протягом перших 3-4 років лікування. Ліки можуть зменшити кількість переломів хребта приблизно на 30-70%, а переломів стегна – на 30-50% (позитивний ефект можна побачити вже через 6-12 місяців після початку лікування).

Ліки від остеопорозу згруповані в різні «класи» в залежності від їх «активної речовини»

1. Бісфосфонати – таблетки (щоденні, щотижневі або щомісячні): Alendronate (торгова марка Фосамакс або інші генеричні марки), Risedronate (торгова марка Actonel або інші генеричні марки), раз на рік внутрішньовенна інфузія: Золедронова кислота (торгова марка Aclasta)
2. Denosumab – ін’єкція 6 разів на місяць: Деносумаб (торгова назва: Prolia)
   Деносумаб діє інакше, ніж бісфосфонати, але має такий самий ефект уповільнення швидкості руйнування кісток, зі схожим зниженням ризику переломів.
3. Селективні модулятори рецепторів естрогену (Selective oestrogen receptor modulators, SERMS) – щоденна таблетка: Raloxifene (торгова назва: Евіста)
   • Цей препарат діє на кістки подібно до гормону естрогену, сповільнюючи втрату кісткової маси та знижуючи ризик переломів хребта у жінок, які пережили менопаузу
4. Замісна гормональна терапія (ЗГТ) – активним інгредієнтом є гормон естроген. Деякі види ЗГТ також містять прогестаген (комбінована ЗГТ)
   • Навіть у низьких дозах ЗГТ допомагає сповільнити втрату кісткової маси, знижуючи ризик остеопорозу та переломів у жінок, які пройшли через менопаузу. ЗГТ є безпечною та ефективною для більшості жінок віком до 60 років, які страждають на остеопороз, а також потребують гормонального лікування для полегшення симптомів менопаузи. Вона також може бути призначена жінкам до 60 років, які не можуть приймати інші ліки від остеопорозу. Особливо корисний для жінок, які пережили ранню менопаузу (до 45 років)
   • Через невеликий підвищений ризик серцевих захворювань, інсультів та раку молочної залози у жінок старшого віку, інші ліки від остеопорозу більше підходять для жінок старше 60 років
5. Teriparatide – щоденні ін’єкції протягом 18 місяців (приймаються самостійно): Терипаратид (торгова марка: Forteo)
   • Цей препарат стимулює кісткоутворюючі клітини, що призводить до покращення міцності та структури кісток. Його призначають лише людям з важким остеопорозом, коли інші ліки від остеопорозу не допомогли, а ризик нових переломів залишається дуже високим. Терипаратид повинен призначати спеціаліст і приймати його можна лише протягом 18 місяців. Після завершення курсу терипаратиду необхідно розпочати прийом інших ліків від остеопорозу, щоб забезпечити підтримку та покращення новоутвореної кісткової тканини⁽¹⁶⁾
6. Romosozumab – щомісячна ін’єкція: Ромозозумаб (торгова назва: Evenity)
   • Цей препарат є моноклональним антитілом, яке зв’язує та інгібує склеростин, що має подвійний ефект: збільшує утворення кісткової тканини та зменшує резорбцію кісткової тканини.^(17)(18)

Зверніть увагу – медикаментозне лікування – не єдиний спосіб лікування остеопорозу. Важливо також виконувати щоденні фізичні вправи, правильно харчуватися (зокрема з достатньою кількістю кальцію та вітаміну D), відмовитися від куріння та обмежити вживання алкоголю.⁽¹⁹⁾

Менеджмент фізичної терапії( редагувати | редагувати джерело )

Фізична терапія для осіб з остеопорозом або навіть остеопенією повинна містити фізичні вправи:

1. Вправи з опорним навантаженням
   • Доведено, що такі вправи, як ходьба або стрибки, підтримують або поліпшують щільність кісткової тканини у цій групі населення
   • Вправи для збільшення сили, з використанням обтяжень або гумових стрічок, також допомагають підтримувати або збільшувати щільність кісткової тканини в місцях розташування цільових м’язових прикріплень
   • Підтримка здоров’я кісток у цій групі населення надзвичайно важлива, особливо у людей похилого віку, оскільки з віком кісткова маса, як правило, зменшується⁽²⁰⁾
2. Вправи, спрямовані на збільшення гнучкості і збільшення сили
   • Вони можуть допомогти підвищити загальну фізичну працездатність людини та покращити контроль над поставою, наприклад, тай-чи, йога
   • Покращення контролю постави важливе для зменшення ризику падінь
   • Падіння часто призводять до переломів у ослаблених людей
   • Вправи на рівновагу також важливі для подальшого зниження ризику падінь,⁽²¹⁾ наприклад, програма Отаго.
3. Вправи для постави
   • Вони мають вирішальне значення для запобігання структурним змінам, які часто супроводжують остеопороз, таким як грудний кіфоз
   • Кожна програма лікування остеопорозу повинна містити вправи на розгинання: втягування підборіддя, ретракцію лопаток, розгинання грудної клітки та розгинання стегон
   • Зміцнення м’язів-розгиначів сприятиме поліпшенню постави та покращенню рівноваги
   • Вправи на згинання ПРОТИПОКАЗАНІ, особливо пацієнтам з ризиком перелому хребта. Сила стискання хребця спереду може сприяти компресійним переломам⁽⁷⁾. Згинання та скручування створюють високе компресійне навантаження на тіла хребців, якого слід уникати ⁽²²⁾.
4. Вправи, спрямовані на поліпшення рівноваги
5. Освіта – головні поради, які можна легко донести до клієнтів
   • Дотримуйтесь здорової дієти, яка передбачає достатню кількість кальцію та вітаміну D
   • Носіть зручне, добре підібране взуття, щоб уникнути падінь
   • Уникайте килимів і недбалих капців – і те, і інше може стати причиною падінь
   • Забезпечте хороше освітлення на сходах
   • Регулярно перевіряйте зір
   • Намагайтеся уникати підняття важких речей – подумайте про доставку продуктів додому
6. Біль у спині
   • Фізичні терапевти можуть надавати допомогу пацієнтам з остеопорозом для терапії болю в спині
   • Доведено, що тренування на спритність, тренування на опір і розтягування зменшують біль у спині та пов’язані з ним обмеження життєдіяльності у цій групі населення⁽²³⁾
7. Високоінтенсивні тренування – дослідження переконливо свідчать на користь високоінтенсивних тренувань для профілактики втрати кісткової маси у жінок в менопаузі та ранньому періоді постменопаузи
   • Високоінтенсивні тренування передбачають вправи з власною вагою та високоінтенсивні вправи з опором, подібні до кругових тренувань.⁽²⁴⁾ Цей тип тренувань часто протипоказаний особам з низькою кістковою масою
   • Динамічні вправи з опорним навантаженням та великою силою дають найбільші результати у шийці стегнової кістки та помірні результати у вертлюзі стегнової кістки
   • Динамічні вправи з опорним навантаженням та невеликою силою мають помірний позитивний вплив на хребет
   • Показано, що вправи з великою силою без опорного навантаження мають помірний вплив на шийку стегнової кістки⁽²⁵⁾

Клінічні міркування( редагувати | редагувати джерело )

• Маніпуляції: Перед виконанням мануальних технік, таких як маніпуляції або оцінювання суглобів, які можуть підвищити ризик переломів, особливо у хребті, слід дотримуватися особливої обережності
• Тренування на біговій доріжці з підтримкою ваги тіла: Протипоказано використовувати бігову доріжку з підтримкою ваги тіла у людей з вираженим остеопорозом або переломами нижніх кінцівок, таза чи ребер. Тяжким остеопорозом вважається показник T-score більше 2,5. ⁽²⁸⁾
• Пліометричні вправи та вправи на рівновагу слід виконувати з обережністю, щоб запобігти падінням і переломам.

Менеджмент харчування(edit | edit source)

• 

  Найважливішими поживними речовинами для людей з остеопорозом є кальцій і вітамін D. Кальцій є ключовим будівельним матеріалом для кісток. Вітамін D допомагає організму засвоювати кальцій.

• Кальцій може надходити з їжею, харчовими добавками або з обох джерел (найкраще отримувати ці поживні речовини з їжею, а не з харчовими добавками)
  • Для дорослих у віці 50 років і старше Національний фонд остеопорозу США (National Osteoporosis Foundation of the USA) рекомендує вживати 1000-1200 мг/добу елементарного кальцію. ^(29)(30)
• Оптимальну кількість вітаміну D можна отримати 3 способами:
  • Вживання продуктів, які природно містять вітамін D або збагачені вітаміном D
  • Розумне перебування на сонці
    • Кілька хвилин, регулярно, без крему від сонця і ваша тінь повинна бути коротшою за вас. Якщо вона довша за вас, ви не отримуєте вироблення вітаміну D⁽³¹⁾
  • Прийом добавок з вітаміном D
    • Для дорослих у віці 50 років і старше Національний фонд остеопорозу США рекомендує вживати 700-800 МО/день ^(29)(30)

Командна робота(edit | edit source)

Остеопороз є серйозною проблемою охорони здоров’я, від якої страждають мільйони людей похилого віку. Окрім переломів, цей розлад призводить до тяжких психосоціальних та фінансових наслідків для пацієнта. Захворювання має багато факторів ризику і найкраще лікується міжпрофесійною командою фахівців у галузі охорони здоров’я.

• Освіта пацієнтів є життєво важливою, оскільки багато хто не знає про серйозні наслідки розладу. Рання профілактика може допомогти знизити високий рівень захворюваності
• Рекомендується відвідування фізичного терапевта для призначення фізичних вправ та участь у програмі вправ під наглядом
• Пацієнтам слід рекомендувати змінити свій спосіб життя та дотримуватися призначених ліків
• Пацієнта слід переконати кинути курити та утримуватися від вживання алкоголю
• Дієтолог повинен проінформувати пацієнта про дієту з високим вмістом кальцію та необхідність прийому добавок з вітаміном D
• Фармацевт повинен допомагати команді, інформуючи пацієнта про переваги бісфосфонатів та їхні побічні ефекти
• Жінкам у віці понад 65 років слід рекомендувати пройти сканування щільності кісткової тканини⁽⁴⁾

Висновок(edit|edit source)

• Остеопороз є поширеним і непомітним захворюванням, поки не ускладнюється переломами
• За оцінками, у 50% жінок і 20% чоловіків у віці старше 50 років на певному етапі розвиваються переломи, пов’язані з остеопорозом
• Ці переломи призводять до тривалої непрацездатності, погіршення якості життя та підвищення смертності, що спричиняє величезний медичний та кадровий тягар як для пацієнта, так і для економіки країни
• Остеопороз можна діагностувати та попередити за допомогою ефективного лікування до того, як стануться переломи
• Профілактика, виявлення та лікування остеопорозу є важливими ⁽³²⁾

Ресурси(edit|edit source)

The Effects of Whole Body Vibration on Bone Mineral Density for a Person with a Spinal Cord Injury: A Case Study

National Osteoporosis Foundation

Journal of the American Physical Therapy Association

Cochrane Review

Посилання(edit|edit source)