Огляд поширених порушень кісток

Вступ(edit|edit source)

Кістка – це метаболічно активна сполучна тканина, яка постійно перебудовується та відновлюється. Однак на кісткову тканину може впливати багато різних захворювань. У цій статті представлено деякі клінічно значущі порушення кісток, з якими ви можете зіткнутися в клінічній практиці. Щоб дізнатися більше про функції та будову кісток, будь ласка, дивіться: Кістка.

Остеопороз(edit|edit source)

«Остеопороз – це захворювання, що характеризується низькою щільністю кісткової тканини, погіршенням стану кісткової тканини, порушенням мікроархітектури кісток, зниженням міцності кісток та переломами».⁽¹⁾

Остеопороз призводить до переломів, які сприяють захворюваності та смертності, і вважається глобальною проблемою охорони здоров’я.⁽²⁾ Проте, незважаючи на свою значущість, це «тиха» хвороба, яку діагностують і лікують на недостатньому рівні.⁽¹⁾⁽³⁾

Патогенез(edit|edit source)

У здорових молодих людей формування кісткової тканини збалансоване з резорбцією кісткової тканини.⁽¹⁾ Однак старіння, певні хронічні захворювання, зміни гормонального фону та біохімічного впливу (наприклад, глюкокортикоїдів) можуть прискорити ремоделювання кісткової тканини. Це в кінцевому підсумку знижує мінеральну щільність кісткової тканини, причому губчаста (трабекулярна) кістка руйнується швидше, ніж кортикальна.⁽¹⁾

Чинники ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Як показано в Таблиці 1, на стан кісткової тканини можуть впливати різні модифіковані та немодифіковані чинники ризику.⁽⁴⁾

Таблиця 1. Модифіковані та немодифіковані чинники ризику остеопорозу⁽⁴⁾⁽⁵⁾

Модифіковані чинники ризику	Немодифіковані чинники ризику
Харчування / раціон Маса тіла Відсутність фізичних вправ / гіподинамія Медикаменти Гормональний статус (потенційно може бути змінений за допомогою медикаментозного лікування)	Спадковість – генетичні чинники Стать – чоловіки мають більшу кісткову масу, ніж жінки Етнічна приналежність Вік

Типи остеопорозу(edit | edit source)

Первинний: існує три типи первинного остеопорозу: ювенільний, постменопаузальний (пов’язаний зі зниженням рівня естрогену) та старечий (тобто >70 років).⁽²⁾

Вторинний: остеопороз, спричинений іншим захворюванням, таким як ендокринні розлади, хронічні захворювання нирок, ревматоїдний артрит, хронічні запальні захворювання, припинення менструального циклу, нервово-м’язові захворювання, захворювання шлунково-кишкового тракту, харчові порушення, вживання глюкокортикоїдів, певних ліків, несприятливі чинники способу життя, злоякісні новоутворення, генетичні захворювання тощо.⁽²⁾⁽⁵⁾

Клінічні особливості (редагувати | редагувати джерело)

Як уже згадувалося, остеопороз може залишатися прихованим захворюванням до тих пір, поки не станеться перелом. Деякі клінічні ознаки можуть проявлятися болем у спині, зміною постави та втратою зросту.⁽⁵⁾

Діагностика остеопорозу(edit | edit source)

Золотим стандартом діагностики остеопорозу є двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія (dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA)(Денситометрія).⁽³⁾

Діагностичні критерії: Остеопороз визначається як «мінеральна щільність кісткової тканини (bone mineral density, BMD) стегна або поперекового відділу хребта, яка є меншою або дорівнює 2,5 стандартним відхиленням від середнього показника BMD у референтній популяції молодих дорослих (T-score)» ⁽¹⁾

Інструмент оцінювання ризику переломів (Fracture Risk Assessment Tool, FRAX®) – це скринінговий інструмент з алгоритмами для оцінювання 10-річного ризику переломів внаслідок остеопорозу для (популяції) конкретної країни. Цей інструмент розрахунку доступний тут.

Якщо ви зацікавлені дізнатися більше про рекомендації щодо скринінгу та діагностики, будь ласка, дивіться: Рекомендації з діагностичного обстеження та Діагностичні міркування в Клінічному довіднику з профілактики та терапії остеопорозу⁽¹⁾

Будь ласка, перегляньте наступне відео, якщо ви бажаєте отримати коротку інформацію про патологію, причини, симптоми, діагностику та лікування остеопорозу:

⁽⁶⁾

Менеджмент остеопорозу(edit | edit source)

Терапія остеопорозу охоплює фармакологічні та немедикаментозні методи терапії.

Для забезпечення оптимальної терапії необхідно визначити причину остеопорозу (тобто первинний чи вторинний тип). У випадку вторинного остеопорозу необхідно виявити та усунути основну причину.⁽²⁾

Харчові добавки(edit | edit source)

Щоб дізнатися більше про зв’язок між кальцієм і вітаміном D⁽⁷⁾ та здоров’ям кісток, будь ласка, прочитайте цю додаткову статтю.

Фармакологічне лікування(edit | edit source)

Деякі ліки, що застосовуються для лікування остеопорозу:^{(1) (7)}

• бісфосфонати: пригнічують резорбцію кісткової тканини остеокластами (клітинами, які руйнують кістки) (наприклад, алендронат, ібандронат, ризедронат, золедронова кислота);⁽⁸⁾⁽¹⁾ у своїй дії бісфосфонати залежать від кальцію⁽⁷⁾
• деносумаб: пригнічує рецептор активатора ядерного фактора κB ліганду (Receptor Activator for Nuclear Factor κB Ligand, RANKL), який необхідний для диференціювання остеокластів
• стронцію ранелат: збільшує утворення кісткової тканини та зменшує резорбцію кісткової тканини
• аналоги паратиреоїдного гормону (PTHrP): збільшують утворення кісткової тканини (наприклад, терипаратид)
• терапія, пов’язана з естрогенами
• sclerostinінгібітор склеростину (наприклад, ромозозумаб)

Немедикаментозна терапія(edit | edit source)

Немедикаментозна терапія зосереджена на наступних напрямках.

Фізичні вправи: важливо займатися фізичними вправами в належному обсязі протягом усього життя.⁽³⁾⁽⁹⁾ Фізичні вправи повинні складатись з (1) регулярних вправ з опорним навантаженням (наприклад, ходьба, біг підтюпцем, тай-чи, підйом сходами, танці, теніс), (2) вправ на зміцнення/силові вправи (наприклад, силові вправи та вправи з опором, такі як йога, пілатес і т.д.) та (3) вправ на рівновагу і вправ для профілактики падінь.⁽¹⁾

Профілактика падінь: допомагає знизити ризик переломів. Заходи з профілактики падінь спрямовані на виявлення та усунення чинників ризику падінь, які можна модифікувати (змінити) (наприклад, поліпрагмазія, гіпотонія, проблеми з ходьбою або зором).⁽¹⁾ Вправи з профілактики падінь включають вправи на рівновагу та функціональні тренування.⁽¹⁰⁾

Правильне харчування: забезпечити достатнє споживання кальцію протягом усього життя⁽³⁾ (наприклад, нежирні молочні продукти, риба з кістками, фрукти, овочі та збагачені продукти⁽¹⁾) та достатнє споживання вітаміну D (наприклад, вітамінізоване молоко, сухі сніданки, морська риба, така як лосось, скумбрія та тунець, а також жир з печінки тріски; деякі добавки кальцію та багато полівітамінних таблеток містять вітамін D).⁽¹⁾

Зменшення чинників ризику, що можуть бути модифікованими: слід заохочувати людей кинути курити та уникати зловживання алкоголем.⁽³⁾

Групи високого ризику також повинні проходити скринінг.⁽¹⁾⁽⁵⁾

Ці втручання обговорюються більш детально тут: Рекомендації з діагностичного обстеження та діагностичні міркування в Клінічному довіднику з профілактики та терапії остеопорозу.⁽¹⁾

Можливі види фізичних вправ(edit | edit source)

Королівське товариство остеопорозу рекомендує підхід до фізичних вправ «Сила. Стійкість. Поставa» (“Strong, Steady, Straight”). У таблиці 2 наведено короткий опис цього підходу з акцентом на інформацію, що стосується всіх людей з остеопорозом. Ця таблиця не охоплює інформацію для людей з остеопорозом і переломами хребців або для людей, які є ослабленими і мають остеопороз. Ви можете знайти цю інформацію тут. Пам’ятайте, що кожна програма вправ повинна бути адаптована до конкретної людини, залежно від її стану, профілю ризику та здібностей.

Таблиця 2. Підхід до фізичних вправ «Сила. Стійкість. Поставa».⁽¹¹⁾

Сила: фізична активність / вправи, які сприяють зміцненню кісток і запобігають переломам	Стійкість: вправи та фізична активність для зменшення падінь	Постава: модифікувати фізичну активність і вправи для зниження ризику перелому хребців, поліпшення постави та полегшення симптомів після перелому хребців
Рекомендації, що стосуються всіх, хто страждає на остеопороз: виконувати прогресивні вправи для збільшення сили/фізичної активності 2-3 дні на тиждень мета досягнути до 8-12 повторень (близько 80-85% 1-RM), нарощуючи до трьох підходів (починайте з вправ меншої інтенсивності, зосереджуючись на техніці, перш ніж нарощувати інтенсивність) тренуйте всі групи м’язів, зокрема м’язи спини як мінімум рекомендується щоденна фізична активність – вона повинна бути розподілена на весь день, щоб уникнути тривалих періодів сидіння	Рекомендації для всіх, хто страждає на остеопороз (особливо у віці 65 років і старше або має порушення рівноваги): виконувати вправи на рівновагу (наприклад, тай-чи, танці, йога тощо) та силові вправи щонайменше двічі на тиждень вправи для розвитку рівноваги повинні бути достатньо складними(10)	Рекомендації для всіх людей з остеопорозом: бути позитивно налаштованими і зосереджуватися на тому, «як робити», а не на тому, «чого не робити» додайте вправи для зміцнення м’язів спини: намагайтеся виконувати ці вправи 3-5 разів, затримуючись на 3-5 секунд, щонайменше двічі на тиждень навчайте безпечним способам пересування та підйому: використовуйте репліку: «думайте прямо», але також нагадуйте пацієнтам, що спина має природні вигини, а гнучкість і функція є важливими ознайомте з «кульшовим суглобом» (“hip hinge») для безпечних нахилів заохочуйте пацієнтів рухатися плавно, контрольовано в комфортному для них діапазоні – ротація повинна бути безпечною, коли вона виконується таким чином модифікуйте або уникайте рухів/вправ, які вимагають тривалого, повторюваного або максимального згинання, а також уникайте вправ, які змушують людину прогинатися надмірно, особливо з навантаженням особи, які мають гнучкість хребта та досвід виконання цих рухів, а також можуть виконувати їх плавно та з комфортними відчуттями, можуть продовжувати займатися, якщо вони можуть легко керувати ними – розгляньте альтернативи деяким рухам пілатесу (наприклад, нахили вперед, прогини) зосередьтеся на правильності форми та техніки
Рекомендації для людей з остеопорозом, але без переломів хребців / множинних малотравматичних переломів: більшість днів займайтеся вправами з помірним навантаженням (наприклад, тупання (stamping), біг підтюпцем, невисокі стрибки, підстрибування): намагайтеся виконувати близько 50 разів за сеанс (наприклад, 5 підходів по 10), розділених періодами меншого навантаження (наприклад, ходьба) ці короткі серії є більш корисними для збільшення/підтримання мінеральної щільності кісткової тканини, ніж одна, менш інтенсивна, сесія з меншим навантаженням(10)	Рекомендації для людей з остеопорозом, які вже мали випадки падінь: звернутися до місцевої служби допомоги у випадку падінь обирати вправи, які відповідають можливостям людини та не збільшують ризик падінь приділяти 3 години на тиждень спеціальним, складним вправам на рівновагу/збільшення сили м’язів (наприклад, 25 хвилин на день або 3 одногодинні заняття на тиждень) Приклади програм з розвитку рівноваги включають 1) Вправи з менеджменту падінь (Falls Management Exercise, FaME), 2) Програма вправ Отаго передбачають вправи, які укріплюють м’язи спини та поліпшують поставу

Для отримання додаткової інформації для людей з остеопорозом та переломами хребців, будь ласка, дивіться: Сила. Стійкість. Поставa: Британська спільна заява про фізичну активність і вправи в разі остеопорозу та Заява Королівського товариства остеопорозу: Сила. Стійкість. Поставa: Короткий посібник. Цей посібник також містить ідеї щодо фізичних вправ.

Загальний посібник з фізичних вправ для людей з остеопорозом див. тут: Healthy Bones Australia: Фізичні вправи та здоров’я кісток.

Наступні відео також містять корисну інформацію про фізичні вправи для людей з остеопорозом:

Остеомаляція(edit|edit source)

Остеомаляція – це «метаболічний розлад кісткової тканини, що характеризується недостатньою мінералізацією кісткової тканини»,⁽¹⁴⁾ який спричиняє розм’якшення кісток (відомий як рахіт у дітей).

Чотири механізми призводять до остеомаляції:⁽¹⁵⁾

• дефіцит або резистентність до вітаміну D: має як зовнішні, так і внутрішні причини
• рахіт, спричинений дефіцитом кальцію (незалежно від харчового статусу вітаміну D)
• дефіцит фосфатів
• пригнічення мінералізації кісток, спричинене різними ліками

Більшість випадків пов’язані з факторами харчування або способу життя, але можуть бути генетичні, ниркові, злоякісні та ятрогенні причини.⁽¹⁶⁾

Зовнішні причини дефіциту вітаміну D охоплюють недостатнє споживання вітаміну D з їжею, причому дефіцит вітаміну D є найпоширенішим аліментарним дефіцитом як у дорослих, так і у дітей. Іншими зовнішніми факторами є зменшення впливу сонячного світла, використання сонцезахисних засобів з високим SPF, носіння одягу, що повністю закриває тіло та темна пігментація шкіри.⁽¹⁵⁾

Внутрішні причини дефіциту вітаміну D охоплюють зменшення утворення вітаміну D в шкірі, що пов’язано зі старінням, та його мальабсорбцію. Мальабсорбція може виникати внаслідок таких станів, як глютенова ентеропатія, гастректомія, захворювання тонкої кишки, резекція, шунтування тощо.⁽¹⁵⁾

Люди з остеомаляцією можуть скаржитися на дифузний біль, біль у кістках та чутливість. У них можуть виникати переломи внаслідок ламкості (кісток), втома, втрата ваги, а також слабкість і ослаблення проксимальних м’язів і їх виснаження. У них також можуть розвинутися деформації постави та викривлення гомілки і стегна. Інші клінічні прояви охоплюють остеопенію, невропатії, підвищену частоту падінь і зміну ходьби (наприклад, кульгавість).^(5)(14)(15)

Наступне додаткове відео описує остеомаляцію більш детально:

⁽¹⁷⁾

Гемангіома хребта(edit | edit source)

Гемангіоми хребців є найпоширенішою доброякісною пухлиною хребта. Вони мають судинне походження і, хоча можуть уражати будь-кого, частіше зустрічаються у дорослих у віці 40-50 років та у жінок.⁽¹⁸⁾

Вони можуть з’являтися на всіх рівнях хребта і у всіх частинах тіла хребця,⁽¹⁹⁾ але найчастіше уражаються хребці L1, L4 і T12.⁽²⁰⁾

Лише в незначній кількості випадків гемангіоми хребців викликають симптоми – близько 89-99% є безсимптомними.⁽²⁰⁾ У 55% симптомних випадків пацієнти відчувають лише біль. Однак, приблизно у 45% симптоматичних випадків гемангіома хребта може спричинити неврологічні порушення.⁽²¹⁾

Аваскулярний некроз стегна(edit | edit source)

Аваскулярний некроз головки стегнової кістки (або остеонекроз) «спричинений порушенням кровопостачання проксимального відділу стегнової кістки».(22)

Аваскулярний некроз може бути нетравматичним або травматичним і найчастіше зустрічається у фізично активних людей у віці 20-40 років.⁽²²⁾ Симптоми охоплюють зменшення амплітуди рухів у стегні та біль, який може іррадіювати в пах або медіальну частину коліна.

Чинники ризику охоплюють травму, перелом або вивих, тривале вживання стероїдів, зловживання алкоголем, хіміотерапію та імунодепресанти, захворювання нирок на діалізі та серповидноклітинну анемію.^(5)(23)

Аваскулярний некроз може виникати і в інших частинах тіла. Зазвичай він уражає епіфізи довгих кісток у суглобах, що несуть опорне навантаження. Найчастіше уражаються, окрім головки стегнової кістки, коліно, надпʼяткова кістка та головка плечової кістки.⁽²⁴⁾ Аваскулярний некроз може призвести до субхондрального колапсу, тому раннє виявлення та належний менеджмент є вкрай важливими.⁽²⁴⁾

Якщо ви зацікавлені дізнатися більше, у наступному відео детально розглянуто патофізіологію та стадії аваскулярного некрозу стегна:

⁽²⁵⁾

Остеомієліт(edit|edit source)

«Остеомієліт – це запальне захворювання кісток, вторинне по відношенню до інфекційного процесу».⁽²⁶⁾

Викликається інфекцією від піогенних організмів (наприклад, бактерій, грибків, мікобактерій), найчастіше золотистим стафілококом, і може бути гострим або хронічним захворюванням.⁽²⁷⁾

Причини:⁽⁵⁾

• відкритий перелом
• гематогенне поширення (бактеріємія, сепсис): «кісткова інфекція, яка була занесена через кровотік»⁽²⁸⁾
• відкрита рана або інфекція м’яких тканин⁽⁵⁾

Чинники ризику охоплюють діабет, куріння, захворювання периферичних судин, рани, що погано загоюються, нещодавні травми в анамнезі, імплантоване ортопедичне обладнання в анамнезі, гемодіаліз, імуносупресія, серповидноклітинна анемія, внутрішньовенне вживання наркотиків та похилий вік.^(5)(26)

У людей з остеомієлітом можуть спостерігатися такі симптоми, як біль та/або чутливість в ураженій ділянці, набряк і підвищення температури в ураженій ділянці, лихоманка і гнійні виділення («гній») з ураженої ділянки.^(5)(26)

Будь ласка, перегляньте наступне відео для детального обговорення причин, симптомів, діагностики та лікування остеомієліту:

⁽²⁹⁾

Посилання(edit|edit source)