Менеджмент остеохондральних уражень надп’ятково-гомілкового суглоба

Визначення(edit|edit source)

Хрящ – це сполучна тканина, яка складається з наступних компонентів:(1)

• Полісахариди (клітинний компонент основної речовини)
• Волокнисті білки
• Інтерстиціальна рідина, основним компонентом якої є вода

Хрящ отримує живлення шляхом дифузії з навколишніх тканин, оскільки він не має прямого кровопостачання, лімфатичної системи або нервів.⁽¹⁾

Розрізняють три типи хрящової тканини: гіаліновий, волокнистий та еластичний хрящі.⁽¹⁾ Кожен тип хрящової тканини має різний склад та функцію:

1. 

   Гіаліновий хрящ (Hyaline cartilage): це сполучна тканина, розташована на кінцях кісток. Її первинними клітинами є хондроцити. Їх роль полягає в підтримці позаклітинного матриксу хряща (cartilage extracellular matrix, ECM), який відповідає за біологічну та механічну функцію хряща. Гіаліновий хрящовий ECM містить:⁽²⁾

   • Колаген II типу (10-20%)
   • Протеоглікан (1-10%)
   • Вода (65-85%)
2. Волокнистий хрящ (Fibrocartilage) – це «перехідна тканина між гіаліновим хрящем і щільною звичайною сполучною тканиною».⁽¹⁾ Цей тип тканини можна знайти в лобковому симфізі, фіброзному кільці міжхребцевого диска, сухожиллях і зв’язках.⁽³⁾ Він містить:⁽¹⁾
   • Високий рівень колагену I типу
   • Колаген II типу
   • Невеликий компонент подрібненої речовини
3. Еластичний хрящ (Elastic cartilage): це гнучкий сполучнотканинний хрящ, який може витримувати багаторазові згинання.⁽¹⁾ Він складається з:⁽¹⁾
   • Колагену II типу
   • Еластичних волокон
   • Великих хондроцитів

Субхондральна кістка розташована нижче лінії гіалінового хряща і цементної лінії (cement line) (тобто межі між кальцинованим хрящем і субхондральною кісткою⁽³⁾). Вона відповідає за забезпечення механічної (включаючи амортизацію) та живильної підтримки хряща (субхондральна кістка містить судини, які безпосередньо взаємодіють з гіаліновим хрящовим шаром)⁽⁴⁾. Перфузійний механізм судин субхондральної кістки відповідає за розподіл 50% поживних речовин до хряща.⁽⁵⁾

Остеохондральні ураження (ОХУ) – це дефекти, що впливають на структуру хрящової поверхні та субхондральної кістки, що лежить під нею. Коли починається фаза загоєння ушкодження і формується тканина, нова тканина часто є фіброхрящем. Однак цей тип хряща має механічні недоліки порівняно з гіаліновим хрящем. У деяких випадках гіаліновий хрящ утворюється в процесі репарації, але механізм утворення гіалінового хряща порівняно з фіброхрящем невідомий.⁽¹⁾

Загоєння остеохондральних уражень(edit | edit source)

Остеохондральні пошкодження (ОХУ) мають погану здатність до загоєння.⁽⁶⁾ Дослідження, проведене на тваринах,⁽⁷⁾ демонструє, що ОХУ проходять наступні стадії загоєння:⁽⁶⁾

• 1-2 тиждень: Початкова репарація фібрину – пошкоджене місце починає заповнюватися згустком крові та фіброзною тканиною, починається рекрутування мезенхімальних клітин
• 4-8 тиждень: Починається формування хряща поруч з пошкодженим хрящем
• 8-12 тиждень: Починається формування кісток шляхом ендохондрального окостеніння
• 18-й тиждень: продовжується формування нової кістки
• 26-й тиждень: завершення процесу загоєння

Етіологія остеохондральних уражень(edit | edit source)

Остеохондральні ураження можуть бути спричинені:

• Травма (80% випадків) ⁽⁸⁾
• Деформація суглобів⁽⁹⁾
• Слабкість зв’язок (38% пацієнтів)⁽⁸⁾
• Нестабільність (39% пацієнтів)⁽⁸⁾
• Генетична схильність⁽⁹⁾
• Ендокринні фактори⁽⁸⁾⁽⁹⁾
• Аваскулярний некроз⁽⁹⁾
• Метаболічні фактори⁽⁸⁾

Три типи травм призводять до розвитку ОХУ: стиснення, зсув або розрив.

Остеохондральне ураження надп’ятково-гомілкового суглоба(edit | edit source)

За даними Ferkel et al.,⁽¹⁰⁾ у високого відсотка пацієнтів з латеральною нестабільністю надп’ятково-гомілкового суглоба розвивається внутрішньосуглобова патологія. У надп’ятково-гомілковому суглобі ОХУ виникають у надпʼятковій кістці. Ураження надп’яткового хряща (НХ) та субхондральної кістки може призвести до часткового або повного відриву фрагмента. ОХУ можуть бути класифіковані як:

• Хрящові (тільки хрящові)
• Хондро-субхондральні (хрящ і кістка)
• Субхондральні (неушкоджений хрящ, що лежить вище)
• Кістозні
• Стабільні або нестабільні
• Без зміщення або зі зміщенням

Система класифікації остеохондральних уражень хряща надп’яткової кістки(edit | edit source)

Наступні системи класифікації ОХУ використовуються в основному для досліджень. Клінічно найбільш важливими чинниками є локалізація та глибина ураження. Загалом, чим більше ураження, тим більш проблематичним воно стає.⁽¹¹⁾

• Система класифікації Berndt і Harty⁽¹²⁾ залишається системою, яка найчастіше використовується для визначення стадій ОХУ за допомогою рентгенографічної діагностики. Ця система виглядає наступним чином:⁽¹³⁾
  • Стадія І: при положенні інверсії стопи, бічна межа притиснута до поверхні малогомілкової кістки, а колатеральна зв’язка залишається інтактною
  • ІІ стадія: при наростаючій інверсії стопи бічна зв’язка розривається, і починається відрив відламка
  • III стадія: відламок повністю відірваний, але залишається на місці
  • IV стадія: після інверсії відбувається зміщення відірваного фрагмента
• Loomer та ін.⁽¹⁴⁾ додали п’яту стадію до класифікації Berndt і Harty:⁽¹³⁾
  • Стадії I -IV, як зазначено вище
  • V стадія: наявність субхондральної кісти
• Ferkel та ін.⁽¹⁵⁾ розробили систему класифікації на основі комп’ютерної томографії (КТ):⁽¹⁶⁾
  • Стадія І: кістозне ураження з куполом надпʼяткової кістки (дах інтактний)
  • Стадія IIa: Кістозне ураження зі сполученням з поверхнею купола надп’яткової кістки
  • Стадія IIb: Відкрите ураження суглобової поверхні з розташованим зверху незміщеним фрагментом
  • Стадія ІІІ: Незміщене ураження з просвітленням
  • IV стадія: зміщений фрагмент

• Hepple та ін.⁽¹⁷⁾ розробили систему класифікації на основі магнітно-резонансної томографії (МРТ).⁽¹⁶⁾

Клінічні прояви (редагувати | редагувати джерело)

Пацієнти з остеохондральним ураженням надп’ятково-гомілкового суглоба скаржаться на біль глибоко у суглобі, пов’язаний з опорним навантаженням, обмеження амплітуди рухів, порушення функції, скутість, відчуття защемлення та заклинювання. Крім того, пацієнт може відчувати біль і набряклість навколо медіальної та латеральної ділянок надп’ятково-гомілкового суглоба.⁽⁸⁾ Обстеження часто виявляє обмеження рухливості в піднадп’ятковому і надп’ятково-човноподібних суглобах, порушення стабільності зв’язкового апарату надп’ятково-гомілкового суглоба і відхилення заднього відділу стопи.^{(13) (8)}

Методи діагностики (редагувати | редагувати джерело)

• Рентгенограма – передньо-задня і бічна проекції, виконані в положенні з опорним навантаженням⁽⁸⁾
• МРТ фіксує цілісність м’яких тканин та субхондральної губчастої кістки⁽¹⁸⁾
• КТ пропонує кращу роздільну здатність для виявлення кісткових патологій, але надає менше інформації про м’які тканини та зтоншення хряща суглоба⁽⁸⁾
• Однофотонна емісійна КТ (Single-photon emission computed tomography, SPECT) може надавати інформацію як з МРТ, так і з КТ; важливо враховувати кількість опромінення, якому піддається пацієнт під час проведення SPECT КТ⁽⁸⁾
• Артроскопія надп’ятково-гомілкового суглоба дозволяє безпосередньо візуалізувати весь суглоб⁽⁸⁾

Критерії оцінювання результатів(редагувати | відредагувати джерело)

• Функціональна шкала для нижніх кінцівок (Lower Extremity Functional Scale, LEFS)
• Вимірювання спроможності стопи та надп’ятково-гомілкового суглоба (Foot and Ankle Ability Measure, FAAM)
• Індекс оцінювання обмеження життєдіяльності повʼязаного зі стопою та надпʼятково-гомілковим суглобом (The Foot & Ankle Disability Index Score, FADI)
• Індекс функції стопи (Foot Function Index, FFI)

Комплексна реабілітація(edit | edit source)

Загальні принципи реабілітаційного менеджменту(edit | edit source)

Якісних доказів щодо конкретного протоколу лікування остеохондральних уражень надп’ятково-гомілкового суглоба бракує.⁽¹¹⁾ Тому під час встановлення цілей, планування терапії та вибору втручань клініцист повинен враховувати біологічні фази загоєння. Реабілітація також залежатиме від розміру ураження та його локалізації. Загалом, програма реабілітації повинна:⁽¹¹⁾

• Бути комплексною і включати мультимодальні функціональні тренування
• Передбачати щонайменше шість тижнів реабілітації під наглядом фахівця
• Спрямована на відновлення постурального контролю, рівноваги та пропріоцепції
• Включати весь кінетичний ланцюг для поліпшення загальної сили
• Охоплювати вправи для підтримання амплітуди рухів
• Включити засоби для захисту надп’ятково-гомілкового суглоба, наприклад, носіння ортеза зі шнурівкою (lace-up brace)
• Продовжувати спостерігати за пацієнтом у випадку безпричинного посилення болю до 2 років

Особливі питання, що потребують уваги(edit | edit source)

Під час менеджменту остеохондральних уражень надп’ятково-гомілкового суглоба важливо застосовувати такі реабілітаційні рекомендації:⁽¹¹⁾

1. Уникайте сил зсуву (shear forces)
2. Уникайте сил компресії/ стискання (compressive forces)
3. Слід дотримуватися адекватного темпу виконання вправ з огляду на повільне відновлення
4. Контролювати біль
5. Запобігати формуванню компенсаторних рухів

Сили зсуву(edit | edit source)

Сили зсуву часто є основною причиною виникнення ОХУ при хронічній нестабільності надп’ятково-гомілкового суглоба.

Уникайте сил зсуву протягом більше трьох місяців.⁽¹¹⁾

Сили компресії (стискання)(edit | edit source)

Фіброзний хрящ не такий міцний, як гіаліновий.

З урахуванням конкретних клінічних чинників відтермінуйте повне опорне навантаження щонайменше на шість тижнів.⁽¹¹⁾

Повільне відновлення(edit | edit source)

Для відновлення хряща потрібен час.

Не поспішайте з кроками 1 і 2 і підтримуйте часткове опорне навантаження.⁽¹¹⁾

Контроль болю(edit | edit source)

Індивідуалізуйте терапію та враховуйте біль пацієнта.⁽¹¹⁾

Компенсаторні рухи(edit | edit source)

Виправляйте неправильні рухові патерни (моделі руху)⁽¹¹⁾

Стратегії терапії остеохондральних уражень надп’ятково-гомілкового суглоба⁽¹¹⁾(edit | edit source)

Етап 1(edit | edit source)

• Поводьтеся ЛЕГКО
• Виконуйте рухи у надп’ястково-гомілковій ділянці, але НЕ піддавайте їх стискаючим або зсувним силам
• Додайте вправи для серцево-судинної системи
• Підтримувати часткове опорне навантаження

Приклади вправ:

• 

  Обережні вправи для дорсального та плантарного згинання надп’ятково-гомілкового суглоба

• 

  Вправи для нижніх кінцівок з частковим опорним навантаженням та правильним вирівнюванням

Етап 2(edit | edit source)

• На цьому етапі основна увага приділяється функціям
• Це етап, коли ви готуєте до участі
• Фокус на деталях
• Перехід від часткового до повного перенесення опорного навантаження та стояння на двох ногах
• Поступово збільшуйте навантаження та складність рухів

Приклад вправ:

• 

  Перехід до повного опорного навантаження з правильним вирівнюванням

Етап 3(edit | edit source)

• Заняття фітнесом

Приклади вправ:

• 

  Вправи на основі тесту рівноваги Star Excursion (Star Excursion Balance Test, SEBT)

• 

  Заняття фітнесом: крок вниз/крок вгору

Перш ніж перейти до етапу 4, пацієнт повинен:

• Отримати хороші результати тесту на рівновагу за Star Excursion Balance Test (SEBT)
• Виконувати без болю дорсальне згинання за повною амплітудою з навантаженням
• Виконувати тест стрибків на одній нозі без болю та з правильним вирівнюванням
• Демонструвати достатній руховий контроль у задньо-медіальному русі

Етап 4(edit | edit source)

• Plyometrics

Ресурси(edit|edit source)

1. Saccomanni B. Osteochondral Lesions of Talus: A Comprehensive Review. Mathews J Orthop. 2018; 3(1): 021.
2. Hannon CP, Smyth NA, Murawski CD, Savage-Elliott I, Deyer TW, Calder JD, Kennedy JG. Osteochondral lesions of the talus: aspects of current management. Bone Joint J. 2014 Feb;96-B(2):164-71.

Посилання(edit|edit source)