Реабілітація у разі уражень периферичних нервів в умовах катастроф і конфліктів

АвторNaomi O’Reilly

Найліпші учасникиNaomi O’Reilly, Tarina van der Stockt, Kim Jackson та Jess Bell

Вступ(edit | edit source)

Периферичні нерви можуть бути уражені через різні причини, включаючи травматичне термічне, хімічне або механічне пошкодження, спадкові причини, інфекції, колагенові або метаболічні захворювання ((одна з найпоширеніших –цукровий діабет), вплив ендогенних або екзогенних токсинів; злоякісні новоутворення та ятрогенні причини(1), які проявляються неврологічним дефіцитом дистальніше рівня ураження. Під час катастроф і конфліктних ситуацій може спостерігатися значне збільшення кількості травматичних уражень периферичних нервів, але всі ці причини ураження нервів продовжуватимуть спостерігатися у пацієнтів в таких ситуаціях. (2) В умовах катастроф і конфліктних ситуаціях пацієнти з ураженнями периферичних нервів, як правило, мають інші травми, часто складні та найчастіше пов’язані з переломами кінцівок. У багатьох випадках ці асоційовані ушкодження необхідно стабілізувати до початку лікування ураженного периферичного нерва, що часто може призвести до затримки в ідентифікації та лікуванні ураженного периферичного нерва.

Катастрофи, включаючи землетруси та шторми, можуть призвести до великої кількості уражень периферичних нервів в результаті складних травм кінцівок і роздавлень, або таких травм, які спричиняють глибокі пошкодження м’яких тканин уламками, що летять, тоді як у конфліктних ситуаціях ураження периферичних нервів пов’язані зі складними ушкодженнями внаслідок дії вибухових пристроїв, вогнепальних поранень, проникаючих поранень. Первинне ураження нерва, як правило, є наслідком тієї самої травми, яка пошкоджує кістку або суглоб, але також може виникнути в результаті переміщення пацієнта, розтягування чи маніпулювання кінцівкою під час лікування травми, а не внаслідок початкової сили . Інфекція, рубець, мозоль або судинні ускладнення, включаючи гематому, артеріовенозну фістулу, ішемію або аневризму, також можуть призвести до вторинного ураження нерва. (3)

При травматичних ураженнях нерва найчастіше зустрічаються ураження променевого нерва верхньої кінцівки: 14% пов’язані з переломами діафіза плечової кістки, 3% – з переломами середньої третини плечової кістки; 50%, з переломами дистальної третини плечової кістки; 7%, з надвиростковим переломом плечової кістки; і 7%, з вивихом головки променевої кістки, в той час як при вивихах плеча уражається пахвовий нерв, який може бути пошкоджений в результаті травм з розтягуванням, хоча це і рідко відбувається, приблизно в 5% вивихів плеча. Пошкодження ліктьової кістки зустрічаються у 30% пацієнтів із комбінованим ураженням скелета та нервової системи верхньої кінцівки та зазвичай пов’язані з переломами медіального надвиростка плечової кістки, але часто внаслідок утворення мозолів навколо ліктя. У той час як вивихи ліктьового суглоба, як правило, призводять до ураження серединного нерва приблизно в 15% комбінованих пошкоджень скелета та нервової системи верхньої кінцівки або після пошкодження дистального відділу передпліччя зап’ястка. (4)У нижній кінцівці саме малогомілковий нерв найчастіше ушкоджується на шийці малогомілкової кістки в результаті перелому великогомілкової та малогомілкової кісток або вивиху коліна, тоді як великогомілковий нерв ушкоджується частіше при дистальних переломах кісток великогомілкової кістки або гомілковостопного суглоба. Гілки попереково-крижового сплетення травмуються менше ніж у 3% переломів таза; і в 10-13% задніх вивихів стегна. (4)

У конфліктних ситуаціях ураження нервів, як правило, розподіляються рівномірно між верхніми та нижніми кінцівками, причому вибухи (63%) є основною причиною ураження периферичних нервів, при цьому 82% уражень нерва пов’язані з відкритими травмами, а частина пацієнтів має травму двох або більше нервів. (5) Супутні травми включали переломи (31,1%), численні ураження периферичних нервів (76,8%), судинні ушкодження (30,4%) і черепно-мозкові травми (34,1%), (6) причому нижня кінцівка є найпоширенішим місцем єдиної найбільш значної травми.(5) Найпоширенішим типом ураження нерва є нейропраксія (45%), за нею йдуть аксонотмезис (35%) і нейротмезис (20%). Звичайно найчастіше травмувалися ліктьовий, малогомілковий і великогомілковий нерви, і велика частина цих уражень була пов’язана з травмою судин, переломом або обома травмами на рівні ураження нерва, це невелика кількість ситуацій, які призводять до ампутації внаслідок значної втрати тканини та рівні ураження нервів(7) Дослідження показують, що в конфліктних ситуаціях не було зв’язку між класифікацією Сандерленда та часом оцінки, механізмом травми або ураженням нерва, але класифікація Сандерленда корелювала з кінцевими моторними та кінцевими сенсорними оцінками, підкреслюючи, що ті, хто має більш серйозні початкові показники травми мають гірші кінцеві результати. (8)

Невідкладна медична допомога( edit | edit source )

У катастрофах і конфліктних ситуаціях травми периферичних нервів, як правило, пов’язані з множинними травмами, і їх можна пропустити, коли медичні або хірургічні бригади віддають перевагу роботі, щоб врятувати кінцівку або життя, а фахівці з реабілітації часто є першими членами команди, які виявляють можливе ураження нерва під час свого оцінювання. Тому такі фахівці з реабілітації завжди повинні гарантувати, що кожен пацієнт, який отримав травму кінцівки або пояса кінцівки, повинен бути обстежений і оглянутий на предмет будь-яких можливих уражень периферичних нервів, зокрема після операції, маніпуляцій, гіпсів та відновлення після будь-якої травми кінцівки, щоб виявити будь-які можливі первинніе або вторинні ураження нервової системи.(3) Хоча своєчасне звернення з приводу більшості уражень периферичних нервів не завжди відбувається в умовах катастроф і конфліктних ситуацій, дослідження показують, що менший час до звернення призводить до покращення відновлення чутливості. Тому фахівці з реабілітації, які беруть участь у ранній реабілітації, відіграють ключову роль як у виявленні, так і в терапії уражень периферичних нервів для забезпечення оптимального відновлення. (6)

Ураження периферичних нервів є однією з найпоширеніших травм, які можуть призвести до тривалої втрати працездатності після катастрофи та конфлікту, і належний догляд та знання щодо ураження периферичних нервів є вирішальними при будь-якому реагуванні на надзвичайну ситуацію. Зокрема, принципи переміщення та транспортування, включаючи іммобілізацію на місці події, особливо важливі для запобігання подальшого вторинного ураження нерва. Крім того, швидке направлення до мультидисциплінарного закладу з відповідними реабілітаційними послугами має важливе значення для оптимального результату, особливо у пацієнтів з аксонотмезисом та нейротмезисом.

Рання діагностика та терапія ураження периферичних нервів можуть бути складними після катастрофи та конфліктів, особливо у тих, хто має комплексну політравму. На ранніх стадіях ураження периферичних нервів рання діагностика та терапія є ключовими для мінімізації подальшого неврологічного ураження та розвитку вторинних ускладнень.

Спостереження та консервативна терапія (наприклад, модифікація активності, ортезування, електростимуляція) показані при більшості закритих травм, які мають високу швидкість спонтанного відновлення, тоді як відкриті травми, як правило, вимагають хірургічного лікування, яке є високоспеціалізованим і може бути недоступним в умовах конфліктів і катастроф, або доступні, обмежені хірургічні ресурси можуть бути пріоритетними для рятувальних втручань. Хірургічні втручання, якщо вони доступні, можуть включати первинну реконструкцію (від кінця до кінця), яка з’єднує два кінці відірваного нерва і є ідеальним хірургічним варіантом; однак це повинно бути виконано протягом перших кількох днів від травми і без будь-якого розтягування або напруження у місці відновлення, що вимагає раннього виявлення травми. Пересадка нервів (для подолання розривів у нервах) є іншим підходом, який може бути використаний пізніше, ніж первинне відновлення, але все одно має відбуватися протягом двох років після первинної травми. Трансплантати можуть бути або аутотрансплантатом, за допомогою якого здорова нервова тканина пересаджується з іншого місця власного тіла пацієнта, або аллотрансплантатом, де використовується комерційно оброблений каркас. (3)

Беручи до уваги виклики в умовах катастроф і конфліктів, раннє розгортання спеціалізованих бригад екстреної медичної допомоги (національних та міжнародних) для задоволення невідкладних потреб часто є ключовим елементом первинного реагування на надзвичайні ситуації. Цілий ряд ініціатив Всесвітньої організації охорони здоров’я допомагає керувати цими групами, включно з Emergency Response Frameworks (Standards and Guidelines) (Рамками реагування на надзвичайні ситуації (стандарти та рекомендації); Механізмами координації та Процесом акредитації бригади екстреної медичної допомоги, щоб до складу бригад екстреної медичної допомоги входили лише фахівці з реабілітації, які мають відповідний досвід та навички. (9)

Бригади швидкої медичної допомоги( edit | edit source )

Бригади швидкої медичної допомоги зі здатністю фахівців до реабілітації ушкоджених периферичних нервів може відігравати важливу роль у підтримці догляду за особами, які мають складні ураження периферичних нервів після катастроф і конфліктів. Як правило, бригади будуть потрібні в перший тиждень катастрофи та залишатимуться протягом тривалого періоду часу, але часові рамки для прибуття цих спеціалізованих команд можуть значно відрізнятися в умовах катастрофи та конфлікту залежно від безпеки навколишнього середовища. Фахівці з реабілітації охоплюють цілий ряд професій, включаючи фізичну терапію, ерготерапію, ортезування та протезування, реабілітаційне медсестринство, фізичну та реабілітаційну медицину та психологію. Ці професіонали в ідеалі працюють разом у мультидисциплінарній команді, кожен з яких робить внесок своєї спеціальності для досягнення комплексного догляду та терапії після ураження периферичних нервів. У таблиці 1 наведено огляд реабілітаційних заходів за типом бригади екстреної медичної допомоги та конкретні міркування щодо виписки при травмі периферичних нервів: (9)

Таблиця 1: Мінімальні технічні стандарти для бригад екстреної медичної допомоги для лікування травм периферичних нервів (9)
Тип 1 Тип 2 Тип 3 Рекомендації щодо направлення та виписки
  • Базове лікування ран
  • Див. Тип 2 або 3 EMД або національний заклад
  • Базове ортезування;
  • Допоміжний пристрій: призначення, підбір та навчання.
  • Позиціонування та мобілізація пацієнтів, включаючи ранню мобілізацію;
  • Менеджмент болю
  • Діапазон рухів і сила
  • Навчання та перенавчання пацієнтів та осіб, які ними опікуються, щоденним активностям;
  • Надання психосоціальної підтримки, наприклад, перша психологічна допомога
  • Визначте шляхи спрямування на мікрохірургію для пацієнтів, для яких це вважається корисним.
  • Пацієнтам з тривалим або постійним ураженням нерва слід розглянути можливість надання ортопедичного пристрою. Ортопедичні пристрої можуть вимагати постійного обслуговування або оновлення протягом життя пацієнта, і в багатьох випадках вони повинні бути виготовлені на замовлення. Тому, якщо це можливо, слід придбати пристрої у місцевого постачальника.
  • Реабілітаційне спостереження

Огляд ураження периферичних нервів ( редагувати | редагувати джерело )

Рисунок 1 Анатомія нерва

Периферична нервова система складається з нервів, які відходять від головного і спинного мозку. Ці нерви утворюють мережу зв’язку між центральною нервовою системою і частинами тіла. Нерв містить пучки нервових волокон, або аксони, або дендрити, оточені сполучною тканиною. Сенсорні нерви містять лише аферентні волокна, довгі дендрити чутливих нейронів, що забезпечують чутливість ділянки шкіри. Рухові нерви мають лише еферентні волокна, довгі аксони мотонейронів, які інервують м’язи. Змішані нерви містять обидва типи волокон і беруть участь як у сенсорній, так і в моторній функції. (10)(11) Кожен нерв оточує сполучнотканинна оболонка, яка називається епіневрій. Кожен пучок нервових волокон називається вузлом і оточений шаром сполучної тканини, який називається периневрієм. Усередині вузла кожне окреме нервове волокно з його мієліном і неврілемомою оточене сполучною тканиною, яка називається ендоневрієм. Нерв також може мати кровоносні судини, розташовані в його сполучнотканинних оболонках.(10)

Ураження периферичного нерва може призвести від незначної травми аж до повного перетину нерва. Залежно від типу та обсягу пошкодження, регенерація нерва може бути можливою або неможливою. Терапія ураження периферичних нервів буде залежати від типу травми, обсягу ураження нерва та симптомів, які можуть включати біль (від поколювання до інтенсивного пекучого болю), оніміння або зміну чутливості, м’язову слабкість ураженої частини тіла, втрату функції ( наприклад, рукою чи ногою важко користуватися під час виконання завдань), втрату активних рухів (наприклад, опускання зап’ястя та стопи), скутість суглобів та емоційний стрес. (10)

Механізми травми ( редагувати | редагувати джерело )

Ураження нерва може виникнути в результаті витягування/розтягнення, розриву, стиснення або ішемії. Дисфункція нерва виникає в першу чергу від прямих механічних зусиль, що прикладаються до нього, а вдруге – внаслідок порушення судинної системи, що супроводжується ішемічним ураженням нерва.

Розрив(edit | edit source)

Нерв може бути розірваний або повністю перерізаний внаслідок травматичного ураження. Це, швидше за все, станеться в результаті проникаючого механізму поранення (наприклад, ножове поранення, вогнепальне поранення, уламки, що летять), а не механізму тупого поранення. Розривом нерва також може бути випадковий поріз під час операції, наприклад, неправильний фіксуючий штифт перерізає малогомілковий нерв.(12)

Тракція / Розтягування ( редагувати | редагувати джерело )

Периферичні нерви забезпечують значний ступінь напруження або розтягнення перед тим, як розвинуться внутрішні/зовнішні структурні пошкодження, частково через надмірність довжини, що дозволяє нерву адаптуватися до розтягування під час нормальних рухів кінцівки (наприклад, ліктьовий нерв в лікті), допускаючи розтягування до 10 відсотків з мінімальними травматичними наслідками. Однак, коли периферичний нерв розтягується за ці межі, може виникнути як внутрішнє, так і зовнішнє ураження нерва.(13) Ураження нервів, що швидко розтягуються, є одними з найбільш руйнівних уражень периферичних нервів, що часто призводять до поганих функціональних результатів . Специфічні нерви більш сприйнятливі, ніж інші, до травми від розтягування через їх розташування та рівень напруження в спокої, включаючи нерви навколо плечового сплетення, зокрема, пахвовий нерв.(12) Периферичні нерви можуть бути уражені в результаті розтягнення за межі їх межі, наприклад, якщо людину витягують за кінцівку через уламки або вузький простір після руйнування будівлі.

Компрессія(edit | edit source)

Зовнішній тиск може пошкодити нерв через стискаючі сили, які можуть застосовуватися безперервно протягом декількох годин, наприклад, при компресійній радіальній нейропатії (“параліч суботнього вечора”(“Saturday Night Palsy”) або після розчавлення, або багаторазового застосування з кумулятивним ефектом, наприклад як при звичному спиранні на лікоть. Частіше нерви можуть бути хронічно здавлені аномальними сусідніми структурами або під час проходження крізь фіброзно-кісткові простори, наприклад, при синдромі зап’ястного каналу або в ситуаціях з набряком, як-от компартмент-синдром. (12)(14) Компресійна травма нерва може виникнути, коли людину або кінцівку роздавлюють, наприклад, при застряванні під уламками будівлі, що зруйнувалася, або при компартмент-синдромі (див. розділ «Переломи»), наприклад, здавлення променевого нерва при розчавленні/набряканні руки.(14) Варто зазначити, що сенсорна інформація транспортується у зовнішньому шарі нервової тканини, і тому компресійні травми часто впливають більше на чутливість, ніж на силу або рухову функцію.(3)

Комбіновані механізми ( редагувати | редагувати джерело )

У катастрофах і конфліктних ситуаціях у багатьох випадках ураження периферичних нервів є результатом комбінації перерахованих вище механізмів. Травми, пов’язані з транспортним засобом, є переважно травмами розтягування/тракції, хоча також можуть виникати контузія та розриви, травми, пов’язані з ракетами (наприклад, вогнепальні поранення), вони частіше спричиняють забій або перетин нерва, тоді як рвані травми найчастіше виникають у результаті гострих предметів (наприклад, ножове поранення, вогнепальний постріл, уламки, що летять). Компресійні травми часто виникають після руйнування будівлі або, як правило, пов’язані з положенням тіла під час анестезії або операцій; які зазвичай є результатом поєднання контузії, компресії та ішемії. Будь-яка травма зі значним пошкодженням м’яких тканин, яка може викликати набряк, також може спричинити і подальшу компресію.(12)

Класифікація уражень периферичних нервів ( редагувати | редагувати джерело )

Рисунок 2 Класифікація Седдона

Системи класифікації забезпечують спільну мову для медичних та реабілітаційних фахівців, щоб ефективно обговорювати патофізіологію нервів на основі тяжкості та ступеня пошкодження структурних компонентів периферичного нерва. Системи класифікації також відіграють важливу роль у передбаченні прогнозу та визначенні стратегії терапії. (10)

Існують дві загальновживані системи класифікації уражень периферичних нервів; Класифікація Седдона, розроблена в 1942 році, і Сандерлендська класифікація, вперше запропонована в 1990 році (2)(12)(15) Седдон був першим, хто класифікував ураження нервів за трьома категоріями; нейропраксія, аксонотмезис і нейротмезис, що засновані на наявності демієлінізації та ступеня ураження аксонів і сполучних тканин нерва. Пізніше Сандерленд розширив цю початкову класифікацію, щоб розрізнити ступінь пошкодження сполучних тканин. МакКеннон і Деллон ввели додаткову класифікацію для позначення комбінацій ушкоджень III-V ступеня по шляху проходження ураженого нерва, хоча вона не так широко прийнята до використання.(12)(16)(17)

Таблиця 1. Системи класифікації уражень периферичних нервів (2)(12)(17)
Класифікація Седдона Сандерлендська класифікація Механізм травми Рівень травми Потенціал для відновлення та хронологія
Нейропраксія І стадія Зазвичай викликаний легкою травмою
  • Місцеве пошкодження мієліну зазвичай є вторинним після компресії.
  • Весь нерв залишається структурно неушкодженим.
  • Висока ймовірність повного відновлення
  • Відновлення зазвичай відбувається протягом 2-3 місяців від початку після зняття компресії, але часто може відновитися раніше протягом днів або тижнів.
Аксонотмезис ІІ стадія Як правило, виникає в результаті роздавлювання, ураження нерва (наприклад, автомобільні аварії, падіння) або ударних поранень (наприклад, вогнепальні поранення).
  • Аксон розірваний
  • Ендонурій неушкоджений
Велика ймовірність повного одужання.
  • Часовий перебіг значно подовжується порівняно з нейропраксією.
  • 0,5-2 мм на день
  • Відновлення проксимальніше дистального відділу від місця травми
  • Відновлення максимум до двох років
ІІІ стадія
  • Розрив аксона, розрив ендоневральної трубки.
  • Периневрій та фасцикулярне розташування збережено
Потенціал для часткового одужання, з відновленням менше ніж на 100%. Часто потрібна операція.
IV стадія
  • Втрата безперервності аксонів, ендоневральних трубок,
  • Периневрій і пучок; епіневрій неушкоджений
Потенціал для часткового відновлення з менш ніж 100% відновленням. Потрібне хірургічне втручання.
Нейромезис V стадія Найчастіше виникає у зв’язку з важкими ураженнями, такими як гострі травми, травми від витягування, удару або впливу нейротоксичних речовин.
  • Повне перерізання нерва
  • Повне фізіологічне ураження всього нервового стовбура
  • При такому ураженні не відбувається значної регенерації або відновлення, якщо не буде виконано хірургічне реанастомоз.
  • 0,5-2 мм на добу після операції
  • Відновлення проксимальніше дистального відділу від місця травми.
  • Відновлення максимум до двох років.

В умовах катастроф і конфліктних ситуаціях з травматичними ураженнями периферичних нервів більшість уражень є змішаними, і одна травматична подія може викликати поєднання нейропраксії, аксонотмезису та нейротмезису різного ступеня. Таким чином, остаточний прогноз і результат функціонування залежать від співвідношення між окремими компонентами травми, яке може бути важко оцінити клінічно.(12)

Оцінювання ураження периферичних нервів ( редагувати | редагувати джерело )

Під час катастроф і конфліктів діагноз травматичного ураження периферичних нервів, як правило, є клінічним і ґрунтується на наявності неврологічних симптомів і ознак, що узгоджуються з ураженням нерва, а також з наявністю в анамнезі або підозрою на гостру або повторювану травму як ймовірну причину. Необхідно зібрати ретельний клінічний анамнез та фізикальне обстеження, які мають відповідати тому ж формату, що й стандартне реабілітаційне оцінювання, з фокусом на нервову систему, щоб визначити, чи є м’яз або ділянка шкіри нервово неушкодженими. У деяких пацієнтів симптоми та ознаки можуть виявляти явну сенсомоторну втрату, що відповідає певному нерву, тоді як у деяких клінічні ознаки можуть бути більш тонкими. Ви можете переглянути міркування щодо оцінювання в умовах катастроф і конфліктів тут.

Конкретні міркування під час оцінювання пацієнтів з відомим або підозрюваним ураженням периферичних нервів повинні включати наступне: під час суб’єктивного – опитування щодо функцій, сну та відчуттів та об’єктивного – тестування, зосередженого на моторному, сенсорному та судинному оцінюванні. (3)

Суб’єктивна(edit | edit source)

Опитування щодо функцій, сну та чутливості;

  • Функція:
    • Визначте, яка функція постраждала, наприклад, одягання, прання, робота та догляд за утриманцями. Домінування кисті має важливе значення при травмах кистей і рук і буде мати вплив на травми верхньої кінцівки
  • Сон:
    • Визначте, чи впливає на сон біль або здатність приймати зручне положення вночі. Якщо сон погіршується, першою метою терапії має бути пошук зручної пози для сну.
  • Чутливість:
    • Визначте наявність поколювання, оніміння та зниження чутливості/відчуттів. (3)

Об’єктивний(edit | edit source)

  • Сенсорне тестування:
    • Тестування чутливості може служити як швидка перевірка на ураження нерва в умовах, коли повне обстеження важко виконати, наприклад, при наявності множинних переломів або зовнішньої фіксації. Див. Таблиці 3 і 4 для тестування чутливості.
  • Тестування рухової функції:
    • Значні ураження периферичних нервів зазвичай призводять до сильної м’язової слабкості і, як наслідок, атрофії, яка може початися через 72 години після травми. Нервово-м’язове з’єднання зазнає значних змін після ураження нерва і є найбільш критичною точкою для функціонального відновлення, навіть після належної регенерації нерва. Крім ручного тестування м’язів, існують тести функції рухових нервів, які можуть виявити м’язову слабкість при ураженнях периферичних нервів верхніх і нижніх кінцівок. Виберіть один м’яз для кожного периферичного нерва, щоб перевірити функцію нерва та зафіксувати силу. Виберіть хоча б один функціональний рух для ураженої ділянки. Див. таблиці 3 і 4 для перевірки рухової функції.
    • Нервову рухливість, тобто те, наскільки периферичний нерв рухається в тканинах, можна оцінити, враховуючи шлях проходження нерва і який рух кінцівки його розтягне, пам’ятаючи, що нерв ковзає як назад, так і вперед під час руху кінцівки, і забезпечуючи точки напруження, які можуть викликати біль або обмежене відновлення, що зазвичай виникає в суглобі або коли нерв проходить через м’які тканини. Будьте обережні, щоб уникнути надмірного розтягування або напруження нерва (з’являться поколювання).(3)
  • Периферичні імпульси
    • Периферичні імпульси можна використовувати як цінний клінічний інструмент при підозрі на ураження периферичного нерва.

Червоні прапорці ( редагувати | редагувати джерело )

Наступні червоні прапорці характерні лише для ураження периферичних нервів. Ви завжди повинні пам’ятати про неспецифічні ознаки у пацієнта, такі як інфекція. При наявності всіх перерахованих нижче ознак і симптомів слід негайно припинити терапію та повідомити хірургічну або медичну бригаду (табл.2). (3)

Таблиця 2 Червоні прапорці
Ознаки або симптоми Можливий основний стан
Червона, гаряча набрякла кінцівка, хворий скаржиться на сильний біль, що посилюється при пасивних рухах Компатмент-синдром
Червона, гаряча, набрякла кінцівка з відсутністю пульсу. Хворий скаржиться на біль і задишку в стані спокою Тромбоз глибоких вен або емболія легеневої артерії
Пацієнт скаржиться на сильний біль; ви можете помітити неправильне розташування суглоба або аномальні рухи або форми кісток Нестабільний перелом, який не діагностовано, або іммобілізований
Двосторонні поколювання

і оніміння, слабкість з обох боків у кистях/ступнях, головні болі та оніміння навколо голови, різке зменшення амплітуди рухів шиї. Втома, нездатність підтримувати положення голови. Багатосегментарна слабкість і багатосегментарні сенсорні зміни

Нестабільний шийний відділ хребта

Ураження периферичних нервів є поширеними станами з симптомами широкого діапазону, що залежать від тяжкості ураження нерва та того, які нерви залучені. Таким чином, ураження периферичних нервів може мати різні вторинні ускладнення, які можуть бути значними та мати довгострокові наслідки залежно від класифікації ураження нерва . Детальніше про вторинні ускладнення травми нерва читайте тут .

Поширені ураження периферичних нервів ( редагувати | редагувати джерело )

Верхня кінцівка ( редагувати | редагувати джерело )

  • Ураження проксимального нерва, швидше за все, спричиняють викривлення рук (наприклад, руку благословення), які помітні лише тоді, коли пацієнт намагається зігнути пальці або стиснути кулак.
  • Ураження дистальних нервів з більшою ймовірністю спричиняють деформацію кігтя (наприклад, ліктьовий або серединний кіготь) у результаті втрати функції з неушкодженими зовнішніми згиначами (18)

Таблиця 3. Поширені ураження нервів верхніх кінцівок
Нерв Пов’язані травми Уражені м’язи Рухова функція Чутливість Тест
Спинномозкові корінці додаткового нерву (Spinal Accessory Nerve)
  • Зламаний атлант або під’язикова оболонка
  • Травма шиї
  • Піднімачі грудного поясу
  • Ретракція /Втягування лопатки
  • Депресія плеча
  • Іпсилатеральне згинання шиї
Постава

Тест

  • Рука за спиною, відведіть руку від спини
Довгий грудний нерв

C5 – C7 Нервовий корінець

  • Ножові рани
  • Різка депресія лопатки
  • Використання пахвових милиць
  • Порушення протракції лопатки
  • Порушення обертання лопатки вгору
  • Порушення відведення плеча> 90
Пахвовий нерв

C5-C6 Нервовий корінець

  • Найчастіше ураження периферичного нерва що вражає плече
  • Порушене відведення> 15°
  • Порушення зовнішньої ротації
  • Атрофія дельтоподібного м’язу – плоске плече
  • Полковий нарукавний знак (Regimental Patch, ділянка шкіри лише у верхній частині плеча)
  • Неможливо відвести руку на 90 градусів
  • Неможливо підтримувати відведення з опором на 90 градусів
Надлопатковий нерв

C4 – C6 Нервовий корінець

  • Перелом плеча
  • Перелом ключиці
  • Перелом проксимального відділу плечової кістки
  • Порушення початкових 15° відведення
  • Порушення зовнішньої ротації
  • Нестабільність плеча
  • Атрофія надостного та/або підостного м’язів
Шкірно-м’язовий нерв (Musculocutaneous Nerve)

C5 – C7 Нервовий корінець

  • Ізольована травма шкірно-м’язового нерва зустрічається рідко
  • Ножове поранення пахвової западини
  • Стиснення
  • Порушення згинання ліктя
  • Порушення супінації
  • Слабкий або відсутній сухожильний рефлекс біцепса
  • Атрофія переднього відділу руки
  • Латеральний і волярний аспекти передпліччя від ліктя до основи великого пальця
  • Неможливо зігнути лікоть
Ліктьовий нерв

C8 – T1 Нервовий корінець

  • При ризику травмування медіального надвиростка, ліктьового тунелю або зап’ястя;
  • Перелом ліктя
  • Вивих ліктя
  • Рвана рана зап’ястя
Передпліччя:

Високе ураження – ліктьовий парадокс;

  • Гіперекстензія 4 -го і 5 -го пальців у п’ястно-фаланговому суглобі
  • Параліч 4 -го і 5 -го пальців у міжфалангових суглобах; Випрямлені пальці
  • Порушення ліктьової девіації
  • Втрата сухожилля ліктьового згинача зап’ястя при згинанні ліктьової кістки
  • Порушення функції міжкісткових м’язів
  • Втрата приведення великого пальця
  • Атрофія підвищення гіпотенару/мізинця
  • Атрофія міжкісткових м’язів
  • Долонна поверхня 5 -го і ½ 4 -го пальців
  • Дорсальна/тильна поверхня 5 -го і ½ 4 -го пальців
  • Знак Вартенбурга (Wartenburg Sign) – трохи збільшена абдукція/відведення п’ятого пальця,
  • Знак Фромент (Froment Sign) – ослаблена здатність нормального захвату між першим та другим пальцями
  • Неможливість схрестити другий і третій пальці
  • Погане захоплення та відпускання
Рука

Підвищення гіпотенару/мізинця;

Підвищення тенару/великого пальця;

Короткі м’язи;

Низький рівень ураження – частковий кіготь / ліктьовий кіготь;

  • Гіперекстензія 4 -го і 5 -го пальців у п’ястно-фаланговому суглобі
  • Згинання 4 -го і 5 -го пальців у міжфалангових суглобах
  • Втрата функції міжкістково м’язу
  • Втрата приведення великого пальця
  • Атрофія підвищення гіпотенару/мізинця
  • Атрофія міжкісткових м’язів
  • Неможливість схрестити другий і третій пальці
  • Погане захоплення та відпускання
  • Частковий кіготь руки
Променевий нерв

С5 – Т1 Нервовий корінець

  • Компресія пахвової западини
  • Перелом середини плечової кістки
  • Переломи ліктя
  • Рвана рана ліктя
  • Перелом променевої кістки
Рука

Високий рівень ураження;

  • Втрата розгинання ліктя
  • Втрата розгинання зап’ястя
  • Втрата розгинання руки
  • Втрата променевої девіації/відхилення
  • Атрофія передпліччя
  • Відсутність ураження чутливості, якщо уражена одна задня міжкісткова гілка
  • 1- й діапазон руху великого пальця (1st Webspace);
  • Тильна сторона руки від 1- го до ½ 4 -го пальця
  • Наявне падіння зап’ястя (Wrist Drop)
  • Знижена сила захвату
Передпліччя;

Середне і низьке ураження;

  • Порушення розгинання зап’ястя
  • Порушення розгинання руки
  • Порушення променевої девіації/відхилення
  • Порушення розгинання великого пальця
  • Атрофія передпліччя
Серединний нерв

С5 – Т1 Нервовий корінець

Передпліччя;

Високий рівень ураження;

  • Порушення згинання зап’ястя
  • Порушення згинання великого та вказівного пальців
  • Порушене протиставлення великого пальця
  • Втрата ліктьової девіації
  • Атрофія підвищення тенара
  • Рука Бенедикта (Hand of Benediction)
  • Долонна сторона 1- го – ½ 4 -го безіменного пальця
  • Тест “Ок”
  • Щипковий тест (Pinch Test)
Низький рівень ураження;

  • Довгі згиначі не уражені
  • Порушене протиставлення великого пальця
  • Атрофія підвищення тенару
  • Середній кіготь
Рука; LOAF (F: flexor pollicis brevis. O: opponens pollicis. A: abductor pollicis brevis. L: lateral two lumbricals. F: згинач великого пальця O: протиставлення великого пальця A: відведення великого пальця L: два латеральні люмбрикали)

Канал зап’ястя;

  • Атрофія підвищення тенару;
  • Слабкість короткого відвідного м’язу великого пальця
  • Втрата протиставлення великого пальця
  • Рука мавпи

Нижня кінцівка ( редагувати | редагувати джерело )

Таблиця 4 Поширені ураження нервів нижніх кінцівок
Нерв Пов’язані травми Уражені м’язи Рухова функція Чутливість Тест
Сідничний нерв
  • Вивих стегна
  • Порушення відведення стегна
Стегновий нерв

L2 – L4 Нервовий корінець

  • Перелом таза
  • Перелом стегна
  • Перелом вертлюжної западини
  • Ножові рани
  • Вогнепальні поранення
  • Тривалий тиск на нерв
  • Порушення згинання стегна
  • Порушення розгинання коліна
  • Знижений сухожильний рефлекс колінної чашечки
  • Передня частина стегна
  • Медіальна частина стегна
  • Медіально до великого пальця ноги (Hallux)
  • Труднощі з випрямленням коліна
Великогомілковий нерв

L4 – S3 Нервовий корінець

  • Вивих коліна
  • Перелом великогомілкової кістки
  • Перелом малогомілкової кістки
  • Розривна травма
  • Порушення плантарного/підошовного згинання
  • Порушена інверсія
  • Неможливо зкрутити пальці на ногах
  • Нижня частина стопи і пальці
  • Неможливість ходити на носках
Малогомілковий нерв

L4 – S2 Нервовий корінець

  • Вивих коліна
  • Перелом головки малогомілкової кістки
  • Порушення дорсальної флексії/тильного згинання
  • Порушена еверсія
  • Підніжка
  • Крокова хода
  • Латеральна поверхня гомілки
  • Тильна сторона стоп і пальців, за винятком простору між першим і другим пальцями
  • Не може ходити на підборах

Травми нервового сплетення ( редагувати | редагувати джерело )

Нервове сплетення – це розгалужена мережа нервів, які перетинаються, що складається з аферентних і еферентних волокон, які виникають внаслідок злиття передніх гілок спинномозкових нервів і кровоносних судин. Чотири основні сплетення включають шийне, плечове, поперекове та крижове. Ураження нервового сплетення часто можуть виникати в умовах катастроф і конфліктних ситуаціях. Ви можете додатково переглянути наступні ураження нервового сплетення.

Реабілітація(edit | edit source)

Реабілітацію слід починати, як тільки стан здоров’я пацієнта стабілізується. При ураженні периферичних нервів в умовах катастрофи та конфлікту реабілітація має дві основні цілі: відновлення якомога більш незалежної функції та навчання пацієнтів та осіб, які ними опікуються, щодо реалістичних очікувань та стратегій менеджменту, що особливо важливо як довгострокова реабілітація під час катастроф та конфліктних ситуацій, яка може бути неможливою в умовах конфліктів і катастроф, і пацієнту необхідно буде самостійно продовжити реабілітацію після виписки. (3)

Рання реабілітація при ураженні периферичних нервів повинна бути зосереджена на:

  1. Менеджменті набряків
  2. Менеджменті болю
  3. Обсязі руху
  4. Позиціонуванні та ортезуванні
  5. Поступовим вправам
  6. Перенесенню ваги
  7. Психологічним міркуванням
  8. Навчанню пацієнтів та їх опікунів

Менеджмент набряків( edit | edit source )

Набряк є нормальною реакцією на травму і важливим етапом загоєння рани. Однак надмірний набряк може негативно вплинути на загоєння ран і переломів, підвищити ризик ускладнень, таких як компартмент-синдром із триваючою компресією на нерв, і призвести до скутості, зменшення діапазону рухів, посилення болю та довгострокового порушення або деформації. «Принцип миру та любові» включає повний спектр менеджменту ушкоджень м’яких тканин від негайної допомоги до подальшої терапії та підкреслює важливість навчання пацієнтів та звернення уваги на психосоціальні фактори, які сприятимуть відновленню. Враховуючи, що при ураженнях периферичних нервів часто порушується чутливість, ніколи не слід використовувати тепло та лід.

Менеджмент гострого набряку включає:

  • Відповідне положення кінцівок
  • Використання м’язової активності у амплітудних вправах як насосу
  • Набряк обличчя вимагає від пацієнта сидіти принаймні до 45 градусів 24 години на добу
  • Очікуйте, що пов’язки, які використовуються для боротьби з набряком, будуть твердими, але дозволять активну амплітуду рухів всіх суглобів

Менеджмент болю( edit | edit source )

При відривах корінців виникає значний біль, що викликає невропатичний біль. Сильний біль також виснажує клієнта і, якщо його не лікувати належним чином, заважатиме реабілітації засобами фізичної терапії. Модуляція болю – це процес зміни сигналів болю вздовж шляху передачі болю, вона пояснює, чому люди реагують на один і той же подразник по-різному, пояснює механізм дії при застосуванні клінічної аналгезії. Контроль і модуляція болю є складною роботою, яка часто є основною причиною, по якій пацієнти звертаються за послугами до фахівців з реабілітації. Модуляція болю починається з розуміння різних рівнів модуляції болю і поширюється на клінічні втручання та протоколи, призначені для зменшення болю. Наприклад, опіати здатні посилювати і зменшувати відчуття болю.

Оцінювання рівня болю є ключовим та потребує максимального контролю для того, щоб терапія була більш комфортною і змістовною. Фармакологічне лікування буде залежати від типу болю, але нейропатичний біль реагує на габапентин, амітриптилін та прегабалін.

Обсяг руху ( редагувати | редагувати джерело )

Вправи для покращення обсягу рухів, що включають пасивні, активно-пасивні та активні рухи уражених і навколишніх м’яких тканин і суглобів є корисними для загоєння та відновлення, і їх слід виконувати протягом дня принаймні 4-6 разів на день. Вони допомагають підтримувати наявну рухливість суглобів і м’яких тканин, мінімізують наслідки утворення контрактур, зменшують ризик пролежнів, сприяють нервово-м’язовому перенавчанню та посилюють рух синовіальної оболонки. Уникайте цих вправ, якщо є протипоказання, пов’язані з травмою, наприклад, нещодавно проведена реконструктивна операція або нестабілізований перелом, і пам’ятайте, що нерви є рухомими тканинами, але їх не слід розтягувати до точки викликання парестезії під час виконання вправ для покращення обсягу рухів.

Примітка: нейронна мобілізація; Уникайте рухів, які можуть перерозтягнути уражений нерв, а також забезпечити адекватне полегшення болю. Під час мобілізації кінцівки або нейронної мобілізації слід подумати про плавне ковзання нерва.

Позиціонування та ортезування ( редагувати | редагувати джерело )

Позиціонування та ортезування стануть ключовим аспектом терапії уражених периферичних нервів для підтримки оптимального положення та вирівнювання суглоба, уникнення подальшого пошкодження та зменшення болю. Необхідно, щоб пацієнт з ураженням периферичних нервів був позиціонований та ортезований, як тільки виникає травма, щоб мінімізувати компенсаторні та аномальні рухи, але забезпечити найкращі функціональні результати, знайти зручне положення для відпочинку та сну. Уникайте рухів або положень, які надмірно розтягують і тягнуть уражений нерв

Завдання ортезування включають захист пошкоджених тканин, покращення загоєння та мінімізацію набряку, запобігання або мінімізацію утворення контрактур, компенсацію втраченої рухової функції та полегшення та покращення функціональної повсякденної діяльності. Отже, позиціонування та ортезування повинні:

  • Звести до мінімуму утворення набряків
  • Запобігти рухам або положенням, які можуть перерозтягнути і витягнути уражений нерв
  • Підтримувати нерв у найкращому положенні, щоб сприяти відновленню
  • Приймати антиконтрактурне положення
  • Оптимізація та сприяння функції
Image showing arm splint

Рисунок 2. Ортез на руку

Ортез – це жорстка опора, виготовлена з металу, гіпсу або пластику. Він використовується для захисту, підтримки або іммобілізації ураженої або запаленої частини тіла, щоб підтримати загоєння та запобігти подальшому пошкодженню(19). Використання ортезів для терапії ураження периферичного нерва є важливим, але часто складним. Усі ураження периферичних нервів призводять до можливої втрати моторики та подальшого дисбалансу м’язів, що створює потенціал для подальшої втрати функції при скороченні навколишніх тканин. Ортезування може знадобитися на обох фазах відновлення, гострого відновлення та захисту, для запобігання контрактури та допоміжної функції.(20) Існують різні типи конструкцій ортезу при паралічі серединного нерва, паралічі ліктьового нерва та паралічі променевого нерва. У той час як динамічні методи ортезування часто використовуються, щоб забезпечити ранню активність, в умовах катастроф і конфліктів вони часто недоступні для використання і вимагають додаткової підготовки фахівців.

Ортезування є спеціалізованою навичкою у разі багатьох травм нервів, особливо верхньої кінцівці, і вимагає призначення, виготовлення та підгонки спеціального ортеза.(3)

  1. Повне розуміння основних механічних принципів ортезування
  2. Знання механічних властивостей ортезувальних матеріалів
  3. Знання глибокої та поверхневої анатомії
  4. Знання впливу на тканини сил стискання, розтягування та зсуву
  5. Повне розуміння патофізіології, діагностики та терапії у разі ураження периферичних нервів.

Ви можете прочитати більше про ортезування тут, включаючи різні види ортезів, показання та протипоказання до ортезування, переваги та недоліки ортезування та можливі ускладнення.

В умовах катастроф і конфліктних ситуаціях можна використовувати наступні матеріали для підтримки позиціонування, але процес часто займає багато часу, а результати можуть бути поганими. За наявності пацієнтів слід направляти до центрів фізичної реабілітації, які виготовляють динамічні та статичні ортези.

Нерв Пов’язані травми
Гіпс Парижа (Plaster of Paris) Запобігати падінню зап’ястя при паралічі променевого нерва

Ортез для руки Запобігати підвивиху при ураженні плечового сплетення
Модифікований алюмінієвий ортез для пальців Запобігати защемленню пальців при ураженнях ліктьового нерва
Тейп Підтримувати великий палець в апозиції вночі у разі ураження серединного нерва
Нічні ортези Підтримувати гомілковостопний суглоб під кутом 90 градусів при ураженнях сідничного та бічного малогомілкового нерва, щоб запобігти падінню стопи.

Догляд за ортезом

Догляд за ортезом є життєво важливим, і навчання пацієнта наступним трьом принципам є ключовою частиною його терапії

  • Перевірка:
    • Знімаючи ортез, перевірте наявність червоних слідів. Якщо сліди зникають протягом півгодини, це нормально, але якщо вони не зникають, ортез потрібно відкоригувати. Якщо після зняття ортезу суглоби скуті, робіть вправи з кожним суглобом протягом кількох хвилин.
  • Миття:
    • Якщо ортез виготовлений з термочутливих матеріалів, не кладіть його в гарячу воду і не залишайте поблизу джерел тепла, наприклад, радіатора або на сонячному підвіконні, оскільки він змінить форму. Важливо очищати ортез холодною або теплою водою з миючим засобом або м’яким милом.
  • Налаштування:
    • Якщо є якісь проблеми з ортезом, які ви не виготовляли самостійно, то не намагайтеся їх змінити чи відрегулювати. Зверніться до терапевта або центру, який поставив ортез. Для дітей та підлітків ортез необхідно адаптувати до їх росту, пацієнтів слід спостерігати кожні три місяці. (3)

Поступова прогресуюча вправа( редагувати | редагувати джерело )

Коли можна починати вправи для зміцнення м’язів, важливо не пошкодити нервову тканину, що загоюється: якщо з’являється оніміння або посилення болю, вправа занадто важка і може негативно вплинути на загоєння.

Індивідуальні прогресуючі поступові вправи повинні використовуватися відповідно до потреб кожного пацієнта для збільшення сили, переходячи від ізометричних до антигравітаційних до вправ з опором. Пам’ятайте, що в гострій фазі для деяких уражень периферичних нервів з іншими складними ушкодженнями ізометричні вправи можуть бути єдиними дозволеними вправами. Вправи, що зміцнюють м’язи, застосовуються відповідно до потреби, наприклад, ізометричні, з поступовим збільшенням ваги, у відкритому-закритому ланцюзі, а також використання допоміжних строп/слінгів для полегшення руху і прийняття ваги кінцівки. Мета полягає в тому, щоб збільшити силу як залучених, так і неушкоджених кінцівок, підвищити незалежність за допомогою поетапної програми вправ і звести до мінімуму втрату кондицій. Прогрес може бути досягнутий шляхом: збільшення кількості підходів та/або повторень вправ у переході з положення сидячи в положення стоячи, тривалості сидіння поза ліжком та тренуванні мобільності крокуванням (що важливо для мінімізації втоми). Для підтримки цього слід також заохочувати сидіти поза ліжком під час їжі/переодягання.

Перенесення ваги(edit | edit source)

Перенесення ваги означає, скільки ваги людина переносить через пошкоджену частину тіла. Медична або хірургічна команда відповідає за призначення відповідного статусу перенесення ваги, і дотримання цих обмежень є життєво важливим для оптимального відновлення, оскільки передчасне перенесення ваги може затримати загоєння. Після того, як будь-які переломи та/або ураження нерва стабілізоване, зафіксоване або знерухомленеі, слід якомога швидше почати переносити вагу як для руки, так і для ноги, щоб стимулювати руховий контроль і нервові шляхи. Ви можете перейти за посиланнями, щоб дізнатися більше про перенесення ваги а також безпечні переміщення та мобільність .

Психологічні міркування ( редагувати | редагувати джерело )

М’язова слабкість, контрактури, деформація та біль можуть вплинути на психічне здоров’я після ураження периферичних нервів. Хронічний нейропатичний біль має виснажливу дію, спричиняючи емоційний стрес і зниження якості життя, а також підвищує ризик посттравматичного стресового розладу , депресії або тривоги. Кінцевою метою є не просто зменшити біль, а й покращити якість життя, чого можна досягти лише за умови лікування депресії, тривоги та розладів сну.

Освіта пацієнтів і сім’ї ( редагувати | редагувати джерело )

У зв’язку з тривалим періодом загоєння та реабілітації після ураження периферичного нерва та обмеженим реабілітаційним періодом в умовах катастроф та конфліктних ситуаціях, навчання пацієнтів та осіб, які ними опікуються, має життєво важливе значення для успішного менеджменту та реабілітації. Навчіть пацієнтів або осіб, які ними опікуються, брати на себе деякі елементи терапії, якщо вони можуть безпечно повторити їх без вашого нагляду (завжди перевіряйте спочатку). Пацієнти повинні повторювати терапію кілька разів на день, щоб бути ефективним і мати можливість продовжувати після виписки.

Поради пацієнтам та особам, які ними опікуються

  • Зведіть до мінімуму ризик подальшого ураження нерва
    • Стимулюйте та підтримуйте уражену кінцівку або ділянку, але будьте обережні, щоб не робити занадто багато, оскільки розтягування та надмірне навантаження можуть викликати біль та подальше пошкодження. Не тягніть/перетягуйте уражену кінцівку, витягування може ще більше пошкодити нерв.
    • Зверніть особливу увагу на ділянки з набряком і переконайтеся, що вони розпізнають ознаки та симптоми, які можуть вказувати на подальше ураження нерва, а також коли їм необхідно звернутися до лікаря.
  • Моніторінг шкіри
    • Майте на увазі, що потенційна втрата чутливості може збільшити ризик опіків і пролежнів, які можуть з’явитися протягом кількох годин після первинної травми. Переконайтеся, що вони розуміють, як перевіряти шкіру і як часто це потрібно робити.
    • Під час миття уникайте занадто гарячої води та ретельно висушіть ділянку шкіри після цього, приділяючи особливу увагу складкам шкіри між пальцями рук і ніг.
    • Температура та догляд за шкірою в цілому: людина повинна завжди носити взуття, уникати спеки/холоду (наприклад, пакетів з льодом) у ділянках, що мають знижену чи відсутню чутливість
    • Будьте обережні з невеликими подряпинами, які можна не відчути чи помітити, наприклад, подряпини від домашніх тварин/шипів, які можуть перерости в більші рани/інфекції, якщо їх не помітити та швидко не очистити та захистити
  • Профілактика контрактур
    • Підтримуйте пасивний обсяг руху у суглобах, щоб уникнути контрактур суглобів та/або скорочення тканин. Завжди пам’ятайте про позиціонування як для комфорту, щоб мінімізувати біль, так і для мінімізації ризику розвитку контрактури. Дуже важливо знайти для кінцівки зручне положення відпочинку для сну.
    • При ураженнях плечового нерва завжди підтримуйте руку проксимально, тобто близько до тіла
    • Використовуючи ортезування, переконайтеся, що вони безпечні та компетентні щодо одягання, знімання та догляду за шкірою (3)

Ресурси(edit | edit source)

Рання реабілітація в умовах конфліктів і стихійних лих, Humanity and Inclusion

Реабілітація при раптових катастрофах, Humanity and Inclusion

Посилання (edit | edit source)

  1. Mayo Clinic. Peripheral Neuropathy. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061 (Last Accessed 24/03/2019)
  2. 2.0 2.1 2.2 Campbell WW. Evaluation and Management of Peripheral Nerve Injury. Clinical Neurophysiology. 2008 Sep 30;119(9):1951-65.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  4. 4.0 4.1 Azar FM, Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics, E-Book. Elsevier Health Sciences; 2020 Dec 23.
  5. 5.0 5.1 Birch R, Misra P, Stewart MP, Eardley WG, Ramasamy A, Brown K, Shenoy R, Anand P, Clasper J, Dunn R, Etherington J. Nerve injuries sustained during warfare: part I–epidemiology. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. 2012 Apr;94(4):523-8.
  6. 6.0 6.1 Dunn JC, Eckhoff MD, Nicholson TC, Campbell W, Kenney K, Smith J, Landau M, Miller M, Souza J, Nesti LJ. Combat-sustained peripheral nerve injuries in the United States Military. The Journal of hand surgery. 2021 Feb 1;46(2):148-e1.
  7. Birch R, Misra P, Stewart MP, Eardley WG, Ramasamy A, Brown K, Shenoy R, Anand P, Clasper J, Dunn R, Etherington J. Nerve injuries sustained during warfare: part II: Outcomes. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. 2012 Apr;94(4):529-35.
  8. Eckhoff MD, Craft MR, Nicholson TC, Nesti LJ, Dunn JC. Lower extremity combat sustained peripheral nerve injury in US military personnel. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2021 Mar;9(3).
  9. 9.0 9.1 9.2 World Health Organization (WHO). Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation–Emergency Medical Teams. 2016
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Reza Salman Roghani and Seyed Mansoor Rayegani (2012). Basics of Peripheral Nerve Injury Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation (Last Accessed 24 April 2022)
  11. Hubbard J, editor. The peripheral nervous system. Springer Science & Business Media; 2012 Dec 6.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 Simionescu L, Elkwood AL, and Kaufman MR. Traumatic Peripheral Neuropathies. Mar 2022 (Accessed 24 April 2022). Available from; https://www.uptodate.com/contents/traumatic-peripheral-neuropathies#H5465753
  13. Sunderland S. The Anatomy and Physiology of Nerve Injury. Muscle Nerve 1990; 13:771.
  14. 14.0 14.1 Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury: A Brief Review. Neurosurgical focus. 2004 May;16(5):1-7.
  15. Lee SK, Wolfe SW. Peripheral Nerve Injury and Repair. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2000 Jul 1;8(4):243-52.
  16. Cruz AJ, De Jesus O. Neurotmesis. InStatPearls (Internet) 2021 Feb 7. StatPearls Publishing.
  17. 17.0 17.1 Menorca RM, Fussell TS, Elfar JC. Peripheral Nerve Trauma: Mechanisms of Injury and Recovery. Hand Clinics. 2013 Aug;29(3):317.
  18. AMBOSS. Peripheral Nerve Injuries. Available from https://www.amboss.com/us/knowledge/Peripheral_nerve_injuries/ (Access on 24 April 2022
  19. VanBlarcom CW, editor. The glossary of prosthodontic terms. Mosby; 1999.
  20. Rrecaj S, Hysenaj H, Martinaj M, Murtezani A, Ibrahimi-Kacuri D, Haxhiu B, Buja Z. Outcome of Physical Therapy and Splinting in hand burns injury. Our last four years experience. Materio socio-media. 2015 Dec; 27(6): 380-382.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси