Менеджмент хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба

Визначення хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба (ХНГС)(редагувати | редагувати джерело)

Хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба (ХНГС) визначається як “повторні випадки латеральної нестабільності гомілковостопного суглоба, що призводять до численних розтягнень гомілковостопного суглоба”.⁽¹⁾ Хронічна нестабільність – це відчуття занепокоєння в гомілковостопному суглобі, “піддатливість” і повторні розтягнення гомілковостопного суглоба, що зберігаються протягом щонайменше шести місяців після первинного розтягнення.⁽²⁾ Симптоми включають:⁽²⁾

• Латеральний біль у гомілковостопному суглобі
• Хронічні набряки
• Труднощі при ходьбі по нерівній поверхні

На основі моделі Міжнародної класифікації функіонування, здоров’я та обмежень життедіяльності (МКФ), вплив ХНГС на функцію та здоров’я включає в себе наступні фактори:

• З точки зору порушень:⁽³⁾
  • Підвищена розтяжимість зв’язок
  • Пропріоцептивний дефіцит

• З точки зору обмежень активності:⁽³⁾
  • Неможливість ходити
  • Неможливість стрибати

• З точки зору участі:⁽³⁾
  • Припинення занять спортом
  • Припинення або зменшення професійної активності
  • Зниження рівня фізичної активності
  • Зміна виду спорту

Довгострокові результати(редагувати | редагувати джерело)

Пацієнти з ХНГС відчувають зниження фізичної якості життя. Терапія може покращити стабільність, але вона займає багато часу і може потребувати спеціального обладнання.⁽²⁾ Konradsen та ін.⁽⁴⁾ провели дослідження, в якому спостерігали за пацієнтами через сім років після інверсійної травми гомілковостопного суглоба. Вони виявили наступне:⁽⁴⁾

• 32% пацієнтів повідомляли про хронічні скарги на біль, набряки або рецидивуючі розтягнення зв’язок
• 72% респондентів із залишковими обмеженнями функціонування повідомили, що мають функціональні порушення гомілковостопного суглоба
• 4% пацієнтів відчували біль у стані спокою та мали тіжкі обмеження функціонування
• 19% турбували повторні інверсійні травми
• 43% з них відчували, що можуть компенсувати це за допомогою зовнішньої опори гомілковостопного суглоба
• 85% людей, у яких розвивається ХНГС після одностороннього розтягнення зв’язок, повідомляли про проблеми в протилежному гомілковостопному суглобі

За словами Hertel,⁽⁵⁾ одне розтягнення гарантує інше.⁽²⁾ А Struijs і Kerkhoffs⁽⁶⁾ виявили, що впродовж року після травми спостерігається 30% рецидивів розтягнення зв’язок.⁽²⁾

Також повідомлялося про інші довгострокові результати:

• Дефекти суглобового хряща з медіальної сторони суглоба внаслідок:⁽²⁾
  • Розриву передньої таранно-малогомілкової зв’язки (ATFL) та п’ятково-малогомілкової зв’язки (CFL)
  • Зміна та збільшення пікового навантаження на хрящ
  • Призводить до дегенерації великогомілкового хряща (ОА)

• Просторовий зсув передньої плеснової кістки⁽⁷⁾
• Змінені патерни рухів у нестабільних гомілковостопних суглобах:⁽²⁾
  • Приземлення з більшим тильним згинанням, щоб мінімізувати залежність від латеральних зв’язок і підвищити стабільність кісток
  • У стрибку з розбігу: більший максимальний виворіт п’яткової кістки та фронтальне зміщення тіла
  • Швидший час досягнення піку сили реакції опори при приземленні після стрибка
  • Більша медіальна сила реакції опори
  • Висота плеснової кістки знижується на завершальному етапі махової фази

Механічна та функціональна нестабільність(редагувати | відредагувати джерело)

Існує дві загальноприйняті підгрупи ХНГС: механічна нестабільність та функціональна нестабільність.⁽²⁾⁽³⁾ За Hertel ⁽⁸⁾ (8) механічна та функціональна нестабільність є частиною континууму. Повторні розтягнення виникають за наявності обох умов.⁽⁸⁾

Механічна нестабільність(редагувати | редагувати джерело)

Механічною нестабільністю називають патологічну слабкість зв’язкового апарату гомілковостопного суглоба.⁽⁹⁾ Механічна нестабільність може бути викликана різними анатомічними змінами, які присутні ізольовано або в поєднанні. Вони можуть призвести до патологій, які відповідають за нестабільність гомілковостопного суглоба.⁽³⁾

Функціональна нестабільність(редагувати | редагувати джерело)

Не існує загальноприйнятого визначення функціональної нестабільності гомілковостопного суглоба.⁽¹⁰⁾ На основі визначення, встановленого Evans та ін.,⁽¹¹⁾ функціональна нестабільність – це суб’єктивна скарга на слабкість. Lentell та ін.⁽¹²⁾ описують функціональну нестабільність як біль у гомілковостопному суглобі та відчуття, що травмований гомілковостопний суглоб менш функціональний, ніж інший, або менш функціональний, ніж був до травми.⁽¹²⁾ Tropp та ін.⁽¹³⁾ дійшли висновку, що функціональну нестабільність можна визначити як рух у суглобі, який не перевищує нормальних фізіологічних меж, але який більше не контролюється добровільно.⁽¹³⁾

Порушення пропріоцептивного та нервово-м’язового контролю може бути причиною функціональної нестабільності.⁽⁸⁾

Механічна нестабільність зазвичай проявляється у вигляді надмірної інверсії, розхитаності задньої частини стопи та надмірної передньої розхитаності таранно-п’яткового суглоба. Причиною може бути нестабільність зв’язок або дегенеративний і хронічний запальний процес. З іншого боку, при функціональній нестабільності пацієнти скаржаться на відчуття, що гомілковостопний суглоб піддається. Затримка нервово-м’язової реакції, дефіцит пропріоцепції або порушення рівноваги можуть викликати цей симптом.

У таблиці 1 наведено причини та результати механічної та функціональної нестабільності гомілковостопного суглоба:⁽²⁾

Методи діагностики (редагувати | редагувати джерело)

Методи діагностики можуть допомогти фахівцям підтвердити наявність різних уражень гомілковостопного суглоба, включаючи обмежений діапазон рухів і відчуття обмеження функціонування. Це може допомогти визначити / діагностувати певний стан. Фахівці повинні враховувати, чи результати досліджень свідчать про “послідовну позитивну корисність”, перш ніж вирішувати, який діагностичний інструмент використовувати:⁽¹⁴⁾

• Тест передньої шухляди: виконується при легкому згинанні коліна для розслаблення литкового м’яза. Однак Kovaleski і співавт.⁽¹⁵⁾ пропонують проводити тестування із зігнутим до 90° коліном і гомілковостопним суглобом при 10° підошовного згинання для ізоляції передньої таранно-малогомілкової зв’язки.⁽¹⁵⁾ Рекомендується двостороннє порівняння.⁽¹⁴⁾ Надмірне переднє зміщення та відсутність твердого кінцевого відчуття свідчать про позитивний результат тесту.
• Стрес-рентгенографія: використовується для кількісної оцінки ступеня розхитаності гомілковостопного суглоба. Вона показує роз’єднання кісткових структур суглоба під час прикладання сили. Клінічно це допомагає виявити надмірне розтягнення зв’язкового апарату. Сумарне переднє зміщення більше 9 мм або зміщення більше 5 мм (або і те, і інше) у порівнянні з протилежною стороною вказує на значну слабкість передньої таранно-малогомілкової зв’язки. Про патологічну слабкість таранно-малогомілкової зв’язки свідчить кут нахилу таранної кістки понад 10° або кут, який більше ніж на 5° перевищує кут нахилу протилежної кінцівки.⁽¹⁴⁾
• МРТ: не вважається остаточним підтвердженням. Негативні результати МРТ слід розглядати з обережністю у пацієнта з симптомами і розглянути можливість проведення артроскопії.⁽¹⁶⁾
• Діагностичне УЗД: дані свідчать про те, що діагностичне УЗД дає помірне або сильне підтвердження пошкодження латеральної зв’язки.⁽¹⁷⁾ Виявляє збільшення довжини латеральної зв’язки при виконанні тестів на переднє відведення та нахил таранної кістки в осіб з ХНГС в анамнезі.⁽¹⁸⁾
• Стабільні силові платформи: пропонуються для оцінки стабільності ходи та стрибків:⁽¹⁹⁾

⁽²⁰⁾

• Керовані ін’єкції кортизону з використанням візуалізації як клінічний діагностичний інструмент. Дельфійський консенсус експертів Європейського товариства рентгенології опорно-рухового апарату встановив, що внутрішньосуглобові ін’єкції анестетиків для стопи та гомілковостопного суглоба, виконані під контролем візуалізації, надають точну інформацію про джерело болю.⁽²¹⁾

Менеджмент у фізичній терапії(редагувати | редагувати джерело)

Консервативний менеджмент є вибором при гострих латеральних пошкодженнях гомілковостопного суглоба – хірургічний підхід до цих пошкоджень використовується для особливих випадків.⁽²²⁾ Наразі доступні консервативні методи включають:⁽²⁾

• Нервово-м’язові тренування
• Тренування рівноваги
• Мобілізація
• Нервово-м’язовий контроль з боку малогомілкової кістки (терабанд та ізокінетичні тренування не впливають на силу згинання гомілковостопного суглоба)⁽²⁾
• Брейси/ортези та тейпи
• Тренування на гнучкість і силу

Нервово-м’язове тренування( edit | edit source )

• De Vries та ін.⁽²³⁾ виявили, що лише нервово-м’язові тренування мають позитивний короткостроковий результат, і пацієнти мають кращу функцію.⁽²³⁾ Цей тип тренувань є ключовою особливістю більшості консервативних режимів терапії.^(23)(2)
• Дослідження, проведене Kim та ін.⁽²⁴⁾ показало, що спортсмени з нестабільними гомілковостопними суглобами мають змінений патерн ходи – тобто відносно перевернуте положення гомілковостопного суглоба під час початкового контакту та в середині фази опори. Шість тижнів нервово-м’язових тренувань одразу ж змінили орієнтацію гомілковостопного суглоба спортсмена на напрямок більше у бік інверсії під час приземлення у стрибку. Однак на ходьбу та біг це не вплинуло.⁽²⁴⁾
• За даними Guzmán-Muñoz та ін.,⁽²⁵⁾ чотири тижні нервово-м’язових тренувань покращили постуральний контроль у волейболістів коледжу з функціональною нестабільністю гомілковостопного суглоба.⁽²⁵⁾
  

  Крок 1

Посібник з нервово-м’язового тренування(редагувати | редагувати джерело)

Нервово-м’язове тренування – це “несвідома активація динамічних обмежень при підготовці та у відповідь на рух суглоба і навантаження для підтримки і відновлення функціональної стабільності суглоба”.⁽²⁾

Цілі нервово-м’язового тренування:

1. Для оптимізації контролю постави нижніх кінцівок⁽²⁾
2. Відновлення активної стійкості за допомогою тренувань⁽²⁶⁾

Вправи(edit|edit source)

Вправи виконуються в замкненому ланцюгу та функціональних положеннях:

• Стійка на одній нозі на балансувальній платформі (Wobble board) чи балансувальній подушці
• Кидок м’яча однією рукою
• Удари однією ногою та приставні кроки (див. малюнки з кроками 1-3)

Тренування балансу(редагувати | редагувати джерело)

• Досліджуючи функціональну нестабільність гомілковостопного суглоба та якість життя, пов’язану зі здоров’ям, Arnold та співавтори⁽²⁷⁾ дійшли висновку, що тренування з балансування може впливати на кілька суглобів і призводити до загальних покращень.⁽²⁾
• McKeon та ін.⁽¹⁹⁾ показали, що тренування балансу значно покращує статичний постуральний контроль і динамічний постуральний контроль.⁽²⁾

• Проспективне когортне дослідження Sefton та ін.⁽²⁸⁾ показало, що реабілітація впливає на функцію сенсомоторної системи.⁽²⁾
• На основі огляду рандомізованих контрольованих досліджень, Molla Casanova та ін.⁽²⁹⁾ дійшли висновку, що тренування з балансування значно покращує функціональність, стабільність та результати динамічної рівноваги у людей з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба.⁽²⁹⁾

Посібник з тренування балансу(редагувати | редагувати джерело)

Література вказує на те, що в клінічній практиці слід керуватися наступними показниками оцінки балансу. Однак, De Vries та ін.⁽²³⁾ не виявили кореляції з функцією:

• Екскурсія до центру тиску (ЦТ)⁽³⁰⁾

• Час до досягнення межі (Time-to-boundary/TTB) після приземлення⁽³¹⁾
• Аналіз піку підошовного тиску⁽³²⁾
• Тест балансу Star Excursion (SEBT)

Пропріоцепція(edit|edit source)

У пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба зазвичай порушені кінестезія та відчуття положення суглоба.⁽³³⁾ Методика тестування пропріоцепції включає:

• Кінестезія: оцінюється за допомогою порогу виявлення пасивного руху⁽²⁾
• Відчуття положення суглоба: оцінюється за допомогою активного та пасивного відтворення розміщення суглоба⁽²⁾

Терапевтичні втручання(редагувати | відредагувати джерело)

• Багатостанційний режим тренувань один раз на тиждень⁽²⁾
  • Тренування гомілковостопного суглоба, балансувальна платформа

• Вправи на розтягування з еластичною стрічкою ^(34)(2)
  • Чотири вправи, що включають передню тягу, задню тягу, перехресну тягу і зворотну перехресну тягу, виконуються 3 рази на тиждень. Стандартний протокол включає 3 підходи по 15 повторень з еспандером, стоячи на ураженій нозі
  • Мета: підтримувати вирівнювання та стабільність
  • Результат: баланс покращився за 4 тижні

Мобілізація(edit|edit source)

• Обмежене тильне згинання гомілковостопного суглоба під час бігу та ходьби вважається фактором ризику повторних розтягнень через:⁽²⁾
  • Неможливість досягти зімкнутого положення гомілковостопного суглоба під час стояння
  • Схильність до фіксації середньої частини стопи в супінації
  • Центр ваги зміщується вбік, тому гомілковостопний суглоб стає вразливим до супінації та розтягнення зв’язок

• За даними Westad та ін.,⁽³⁵⁾ методи мобілізації з рухом (MWM), що застосовуються для терапії периферичних суглобів, були кращими за плацебо, але не за інші медичні або фізіотерапевтичні втручання.⁽³⁵⁾
• Результати систематичного огляду та мета-аналізу Weerasekara та ін.⁽³⁶⁾ свідчать про те, що мобілізація з руховим втручанням негайно приносить користь пацієнтам з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба, збільшуючи діапазон рухів тильного згинання.⁽³⁶⁾

Терапевтичні втручання(edit | edit source)

Техніка мобілізації з рухом за Малліганом (MWM) повинна включати в себе наступне:

• Ковзання малогомілкової кістки в дистальному та проксимальному відділах великогомілково-малогомілкового суглоба

• Ковзання таранної кістки

Helene Simpson також рекомендує використовувати техніку MWM, яка включає в себе мобілізацію середньої частини стопи на рівні човноподібного відростка.⁽²⁾

Брейси/ортези та тейпи(редагувати | редагувати джерело)

Тейпування(edit|edit source)

• Hubbard та Cordova⁽³⁷⁾ виявили, що механічна розслабленість зменшилася після накладання тейпу.⁽²⁾

• Delahunt та ін.⁽³⁸⁾ не виявили змін у “фактичній” стабільності, але сприйняття стабільності пацієнтами значно покращилося (56%).⁽²⁾

• Hopper та ін.⁽³⁹⁾ виявили, що тейпування по Маллігану не впливає на нервово-м’язовий контроль під час статичного та динамічного балансу.⁽²⁾

Терапевтичне втручання(редагувати | відредагувати джерело)

Наступні техніки тейпування були клінічно оцінені:⁽²⁾

• Латерально субтаранне тейпування (спрямована на протидію субтаранній інверсії)

⁽⁴⁰⁾

• Репозиція малогомілкової кістки⁽⁴¹⁾ але точний механізм зменшення частоти вивихів невідомий

⁽⁴²⁾

• Застосування методу кінезіотейпування для профілактики розтягнення гомілковостопного суглоба не впливало на активацію довгого малогомілкового м’яза⁽⁴³⁾

Брейси/ортези(edit|edit source)

Не було виявлено значного впливу на функцію та рівновагу при носінні брейсів/ортезів.⁽²⁾ Наступні висновки представляють інтерес:

• Barlow та ін.⁽⁴⁴⁾ виявили, що ортези впливають на нервово-м’язову активність під час ходьби, що може сприяти зменшенню розтягнень.
• Feger та ін.⁽⁴⁵⁾ досліджували вплив гомілковостопних ортезів на активність м’язів нижніх кінцівок під час функціональних вправ:
  • Крок вперед: зниження м’язової активності перед початковим контактом в латеральній частині литкового м’язу та після початкового контакту в довгому малогомілковому м’язі.
  • Тест на баланс Star excursion: менша м’язова активність довгого малогомілкового м’яза, латеральної частини литкового м’яза, прямого м’яза стегна та середнього сідничного м’яза під час балансування з переднім досяганням.
  • Передне досягання: значне скорочення м’язів стегна та загальної м’язової активності.
  • Задньолатеральне досягання: значне зниження активності сідничного м’яза.
  • Рівновага з закритими очима на одній кінцівці, Tест на баланс Star excursion з задньо-медіальним досяганням або під час вправ на бокові стрибки: немає відмінностей між умовами в ортезах і без них.

• Janssen та ін.⁽⁴⁶⁾ представили протокол для оцінки ефекту ортезів порівняно з нервово-м’язовими вправами.⁽²⁾Згідно з їхньою публікацією 2014 року⁽⁴⁷⁾: “виявилося, що брейси перевершують нервово-м’язові тренування у зменшенні частоти, але не тяжкості повторних розтягнень гомілковостопного суглоба, про які повідомляють самі пацієнти, після звичайної терапії”.⁽⁴⁷⁾
• Fuerst та ін.⁽⁴⁸⁾ стверджують, що люди з нестабільністю гомілковостопного суглоба можуть отримати користь від напівжорсткого гомілковостопного ортезу для утримання кутів інверсії гомілковостопного суглоба “в діапазоні, який можна порівняти зі значеннями здорових людей”.⁽⁴⁸⁾

Терапевтичне втручання(редагувати | відредагувати джерело)

• Вимірювання для оцінки ефективності використання ортезів у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба недостатньо чутливі для оцінки динамічної стабільності.⁽²⁾

• Helene Simpson пропонує продовжувати користуватися ортезами:⁽²⁾
  • На основі даних при гострих розтягненнях гомілковостопного суглоба та профілактики повторних розтягнень протягом одного року після травми
  • Економічність та ефективність використання часу

Тренування гнучкості та сили(редагувати | редагувати джерело)

Гнучкість:

Традиційна концепція вправ на гнучкість при хронічній нестабільності гомілковостопного суглоба включає розтягування підошовного та литкового м’язів, що виконуються 3 рази по 30 секунд.⁽²⁾ Новий протокол пропонує включати розтягування підошовної фасції та ходьбу назад.⁽⁴⁹⁾ Helene Simpson рекомендує нейронні розтягнення на згинання та розгинання пальців стопи (довгий згинач великого пальця і розгинач пальців стопи).⁽²⁾

Сила:

Мета-аналіз Arnold та ін.⁽⁵⁰⁾ щодо дефіциту сили при концентричній еверсії знайшов:

• Немає причинно-наслідкового зв’язку між дефіцитом і втратою функціональної стабільності
• Непросто виявити слабкість м’язів при еверсії стопи
• Ізокінетичне тестування на низьких швидкостях може максимізувати відмінності

• Слабкість м’язів при інверсії

Під час зміцнювальних вправ важливим є спільне скорочення м’язів. Протоколи терапії повинні включати:

• Двостороннє зміцнення литкового м’язу

• Короткі вправи для стоп⁽⁴⁹⁾

Вправи для збільшення сили важливі і повинні бути включені в реабілітацію.

Приклад протоколу терапії(редагувати | редагувати джерело)

Helene Simpson наводить приклад свого протоколу терапії при хронічній нестабільності гомілковостопного суглоба.⁽²⁾

Загальні принципи( edit | edit source )

1. Постановка цілей має вирішальне значення
   • Командна робота
   • Спортсмен бере на себе відповідальність
2. Вирішити проблему стабільності постави
3. Включати проксимальну стабільність, особливо кульшових і колінних суглобів
4. Зосередитися на локальних стабілізаторах гомілковостопного суглоба та стопи
5. Відновлення діапазону рухів у тильному згинанні є пріоритетним завданням
6. Включити кардіотренування
7. Інтегрувати вправи до занять у тренажерному залі, щоб покращити комплаєнс
8. Оцінити взуття та спортивну техніку

Фаза 1( edit | edit source )

Кардіопідготовка включає:

• Їзда на велосипеді
• Гідротерапія або плавання
• Ходьба
  • Рух вперед і назад
  • Сходи: довжина кроку, “Рожева пантера”, п’ятка-носок, великий палець, постановка стопи

Вправи на контроль постави та рівновагу:

• 

  Перепідготовка заднього великогомілкового м’язу

  Пілатес

• Короткі вправи для стоп
• Перевиховання заднього великогомілкового м’язу

Включити вправи на зміцнення:

• Жим ногами
• Підняття за рахунок скорочення литкових м’язів, вправи з терабандом
• Задня поверхня стегна (згинання коліна у в.п. лежачи на животі)
• Міст (сідниці)
• М’язи живота

• Нейродинаміка та гнучкість

Фаза 2( edit | edit source )

Кардіотренування

• Біг
• Еліптичний тренажер /Орбітрек
• Степ
• Гребний тренажер

Функціональна сила

• Модифіковані випади
• Присідання: двосторонні, на одній нозі
• Активність на одній нозі

Тренування рівноваги

• “Літак”, тест на баланс Star Excursion
• Балансувальна сфера Bosu, балансувальна подушка, балансир Wobble board

Оцінка взуття

Фаза 3( edit | edit source )

Серцево-судинна система

• Специфічні для спорту вправи та навички
• Витривалість
• Поверхня

Баланс / функція / спритність

• Стрибки, перестрибування, приземлення
• Кілька стрибків
• Вертикальні стрибки

Інтеграція специфічних видів спорту, але без шкоди для якості рухів.

Моніторинг болю

Посилання(edit|edit source)