Переломи гомілковостопного суглоба

Редактор Ewa Jaraczewska на основі курсу Helene Simpson
Основний внесокEwa Jaraczewska, Jess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Клінічна анатомія( редагувати | редагувати джерело )

Комплекс гомілковостопного суглоба можна розділити на три частини: надп’ятково-гомілкову, надп’ятково-плеснову і надп’ятково-п’яткову. Надп’ятково-гомілковий суглоб (НГ) утворений трьома кістками і є складним зв’язковим апаратом. Великогомілкова, малогомілкова і надп’яткова кістки з’єднані між собою колатеральними зв’язками і комплексом синдесмотичних зв’язок.(1)

Гомілковостопний суглоб( редагувати | відредагувати джерело )

Ankle image.jpeg

Кості.(edit|edit source)

Гомілковостопний суглоб утворений трьома кістками: надп’ятковою, великогомілковою та малогомілковою. Анатомічна будова стопи складається з заднього, середнього та переднього відділів. Кожна частина стопи складається з декількох кісток. Гомілка і стопа утворюють гомілковостопний суглоб. Наступні кісткові елементи гомілковостопного суглоба є частиною цієї структури:(2)

Надп’ятково-гомілковий суглоб (НГ або іноді його називають гомілковостопний суглоб) – і є гомілковостопний суглоб. Поверхнями зчленування є латеральна та медіальна кісточки, дистальний кінець великогомілкової кістки та надп’яткова кістка.(3) Основними рухами надп’ятково-гомілкового суглоба є тильне згинання та плантарне згинання у сагітальній площині.

У задній частині стопи надп’яткова і п’яткова кістки зчленовуються і утворюють надп’ятково-п’ятковий суглоб (НПС, talocalcaneal joint). Суглоб надп’яткової кістки має три зчленування, а надп’яткова і п’яткова кістки мають по три суглобові поверхні. Основними рухами в цьому суглобі є інверсія та еверсія гомілковостопного суглоба та задньої частини стопи.(3)

Суглоб Шопара (або поперечний суглоб заплесна, надп’ятково-п’ятково-човноподібний суглоб) – це “з’єднання” між заднім і середнім відділами стопи.(3) Цей суглоб включає в себе надп’ятково-п’ятково-гомілковий і п’ятково-кубовидний суглоби і забезпечує обертання передньої частини стопи. Човноподібна кістка зчленовується з усіма трьома клиноподібними кістками дистально. Окрім човноподібної та клиноподібної кісток, кубоподібна кістка має дистальне зчленування з основою четвертої та п’ятої плеснових кісток.(3)

Нижче наведено короткий опис зчленувань гомілковостопного суглоба:

Гомілковостопний суглоб.png

Малюнок 3 - Зв'язки гомілковостопного суглоба.PNG

Зв’язки(edit|edit source)

Зв’язки гомілковостопного суглоба складаються з:(4)

  • Медіальні зв’язки (дельтоподібна зв’язка)
    • Медіальна колатеральна зв’язка (МКЗ) поділяється на два шари: поверхневий і глибокий(5)
  • Латеральні зв’язки
    • Латеральний колатеральний зв’язковий комплекс (ЛКЗ) складається з трьох зв’язок: передньої великогомілкової, п’ятково-великогомілкової та задньої великогомілкової зв’язок.(6)
  • Тібіофібулярний синдесмоз – зв’язки, що з’єднують дистальні епіфізи великогомілкової та малогомілкової кісток
    • Зчленування тібіофібулярного синдесмозу включає передньо-нижню великогомілкову зв’язку, задньо-нижню великогомілкову зв’язку та міжкісткову великогомілкову зв’язку.(7)

Більше про зв’язки гомілковостопного суглоба можна прочитати тут.

М’язи(edit|edit source)

М’язи гомілки поділяються на чотири відділи: поверхневий задній відділ, глибокий задній відділ, латеральний відділ і передній відділ. Первинні плантарні згиначі гомілковостопного суглоба розташовані в задньому відділі. Латеральні м’язи згинають гомілковостопний суглоб (плантарне згинання) і розгинають стопу. Всі м’язи переднього відділу виконують тильне згинання гомілковостопного суглоба.

Більше інформації про м’язи та фасції гомілковостопного суглоба можна знайти тут.

Дерматоми

Анатомія гомілковостопного суглоба та стопи 5.jpg

Нервові та судинні( редагувати | відредагувати джерело )

Нерви(edit|edit source)

Великогомілковий нерв і загальний малогомілковий нерв беруть початок у L5, S1 і S2. Великогомілковий нерв забезпечує руховими волокнами литковий м’яз, камбалоподібний м’яз, задній великогомілковий м’яз, довгий згинач пальців і довгий згинач гомілки. Його чутливі волокна іноді живлять ділянку, яка зазвичай іннервується глибоким малогомілковим нервом.(8)

Поверхнева гілка загального малогомілкового нерва надсилає рухові волокна до довгого та короткого малогомілкового м’язів. Глибока гілка надсилає рухові волокна до переднього великогомілкового м’яза, довгого розгинача малого пальця, довгого розгинача великого пальця, короткого розгинача малого пальця (рідко іннервується великогомілковим нервом). Чутливі волокна поверхневої гілки живлять передньолатеральну частину ноги та більшу частину тильної поверхні стопи і пальців. Глибока гілка живить шкіру між першим і другим пальцями.(8)(9)

Малогомілковий нерв бере початок від великогомілкового нерва та шкірних гілок загального малогомілкового нерва. Він поділяється на малогомілкову сполучну гілку і бічний шкірний нерв литки. Його чутливі волокна іннервують задню частину дистального відділу гомілки та латеральну частину стопи(8).

Судини(edit|edit source)

Наступні артерії кровопостачають дистальний відділ гомілки:

  • Підколінна артерія: поверхневий задній відділ, включаючи литковий, камбалоподібний і підошвовий м’язи.
  • Великогомілкова артерія
    • Передня великогомілкова артерія: проксимальний відділ великогомілкового суглоба, колінний суглоб, гомілковостопний суглоб, м’язи та шкіра переднього відділу ноги.
    • Задня великогомілкова артерія: камбалоподібний, підколінний, довгий згинач, довгий згинач великого пальця та задній великогомілковий.
  • Малогомілкова артерія: підколінний, камбалоподібний, задній великогомілковий та довгий згинач великого пальця стопи.
  • Суглобова артерія: литковий м’яз, камбалоподібний м’яз і підошвовий м’яз.

Більше про нервову та судинну системи гомілковостопного суглоба можна прочитати тут.

Перелом щиколотки.jpg

Класифікації переломів( редагувати | редагувати джерело )

Клінічно значущі класифікації переломів гомілковостопного суглоба включають наступне:(10)

Класифікація на основі критеріїв стабільності була запропонована Michelson та співавторами.(11) Згідно з класифікацією Michelson та співавторів, до нестабільних переломів гомілковостопного суглоба відносять такі переломи:(12)

  • Будь-який перелом-вивих гомілковостопного суглоба
  • Будь-який бімалеолярний або трималеолярний перелом гомілковостопного суглоба
  • Будь-який латеральний перелом п’яткової кістки зі значним зміщенням надп’ятково кістки на будь-якій рентгенограмі в прямій проекції в будь-який час.

Перелом гомілковостопного суглоба вважається стабільним, якщо жоден з вищезазначених критеріїв не виконується.(13)

Система AO/OTA класифікує переломи для всього тіла. У гомілковостопному суглобі переломи поділяються на переломи кісточок, дистального відділу великогомілкової кістки та переломи малогомілкової кістки. Ця система класифікації найчастіше використовується для класифікації переломів кісточок і базується на тяжкості та складності травми:(14)

  • Тип А: інфрасиндесмотична травма малогомілкової кістки (з трьома підгрупами)(14)
  • Тип В: трансиндесмотичний перелом малогомілкової кістки (з трьома підгрупами)(14)
  • Тип С: супрасиндесмотична травма (з трьома підгрупами)(14)

Переглянута версія класифікації AO/OTA розділяє переломи на епіфізарні, метафізарні та діафізарні. При множинних переломах і системах переломів може бути застосовано кілька назв. (10)

Ви можете дізнатися більше про класифікацію AO/OTA тут.

Клінічна картина( edit | edit source )

Пацієнти звертаються до відділення невідкладної допомоги з переломами гомілковостопного суглоба внаслідок падінь, інверсійних травм, травм, пов’язаних зі спортом, або незначних травм, спричинених діабетом, периферичною нейропатією та іншими медичними станами.(15) Найпоширеніші симптоми при підозрі на перелом гомілковостопного суглоба включають

  • Біль
  • Синці
  • Набряк гомілковостопного суглоба
  • Нездатність переносити вагу(15)

Діагностичні процедури( редагувати | редагувати джерело )

Ви можете прочитати про дослідження та обстеження гомілковостопного суглоба тут.

Пацієнт повідомив про результати терапії нестабільності гомілковостопного суглоба. Червоний: неадекватні або не оцінені. Жовтий: непослідовні або незначні проблеми. Зелений: достатній. Адаптовано з Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. Показники результатів терапії нестабільності гомілковостопного суглоба за повідомленнями пацієнтів. Аналіз 17 існуючих опитувальників. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293

Критерії оцінювання ефективності( edit | edit source )

У дорослих з переломами гомілковостопного суглоба можна використовувати широкий спектр показників для оцінки результатів терапії:(16)

Менеджмент / Втручання( редагувати | редагувати джерело )

Загальні міркування( edit | edit source )

Для того, щоб вибрати найбільш відповідне втручання після перелому гомілковостопного суглоба, фізичний терапевт повинен врахувати наступне:

  • Наявність “розмаїття” протоколів з відсутністю переконливих рекомендацій(22)(23)(24)(25)
  • Дві тенденції в літературі:
    • Традиційний протокол(26) включає поступове навантаження вагою через 6 тижнів, з повним навантаженням вагою через 12 тижнів, залежно від механізму травми та залучення інших м’яких тканин.
    • Протокол ранньої мобілізації включає раннє перенесення ваги (до 6 тижнів), ранні фізичні вправи, загальну підготовку, ортези та мануальну терапію.(27)
  • РЕЗУЛЬТАТИ традиційного протоколу включають(22)
    • Тугорухливість надп’ятково-гомілкового і надп’ятково-п’ятково суглобів(28)
    • Зниження сили (28)
    • Атрофія м’язів середини стегна на 28 день(28)
    • Патологічна хода(29)
    • Зниження функціональної активності та якості життя через 6 місяців(30)
    • Показники результатів, про які повідомляють пацієнти, не корелюють з клінічними даними(31)

Протокол ранньої мобілізації( редагувати | редагувати джерело )

Ранній етап (3 – 6 тижнів після операції)(22)( редагувати | відредагувати джерело )

  • Десенсибілізація (комплексний регіональний больовий синдром/CRPS): розчісування, дзеркальна терапія
  • Загальна фізична підготовка в режимі без навантаження (NWB) та з частковим навантаженням (PWB): велоергометр, велотренажер, пілатес на тренажері, кругове тренування
  • Підготовка до ходіння з перенесенням повної ваги (FWB) у 6 тижнів

Повне навантаження вагою: PWB – FWB (4 – 6 тижнів після операції)(22)( редагувати | відредагувати джерело )

  • Функціональна реабілітація:

Повне навантаження вагою (6-8 тиждень після операції)(22)( редагувати | відредагувати джерело )

  • Ходьба (велосипед для розігріву, потім ходьба)
  • Присідання на поверхні з нахилом
  • Пропріоцептивні вправи: Тандемний випад стоячи з поворотами, вправи з відхиленням (“тягнутися на стабільній основі”)

Повне навантаження вагою (8-10 тиждень після операції)(22)( редагувати | відредагувати джерело )

Тиждень 10 до завершального етапу(22)( редагувати | відредагувати джерело )

  • Витривалість ходьби з навантаженням вагою (ходьба на роботу і назад з рюкзаком)
  • Стрибки та приземлення (критий скеледром)
  • Загальний час з моменту травми – 14 тижнів: походи, посттравматична терапія від стресу
  • Ортези: туристичні черевики, вкладиші, компресійний рукав на гомілки

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. Pflüger P, Braun KF, Mair O, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Current management of trimalleolar ankle fractures. EFORT Open Reviews. 2021 Aug 10;6(8):692-703.
  2. Brockett CL, Chapman GJ. Biomechanics of the ankle. Orthopaedics and trauma. 2016 Jun 1;30(3):232-8.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Ficke J, Byerly DW. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Foot. (Updated 2021 Aug 11). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546698/
  4. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):557-69.
  5. Milner CE, Soames RW. Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle joint. Foot Ankle Int. 1998 Nov;19(11):757-60.
  6. Szaro P, Ghali Gataa K, Polaczek M. et al. The double fascicular variations of the anterior talofibular ligament and the calcaneofibular ligament correlate with interconnections between lateral ankle structures revealed on magnetic resonance imaging. Sci Rep 2020;10: 20801.
  7. Yammine K, Jalloul M, Assi C.Distal tibiofibular syndesmosis: A meta-analysis of cadaveric studies. Morphologie, 2021.
  8. 8.0 8.1 8.2 Yamashita M, Mezaki T, Yamamoto T. “All tibial foot” with sensory crossover innervation between the tibial and deep peroneal nerves. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Nov;65(5):798-9.
  9. Grujičić R. Common fibular (peroneal) nerve (Internet). KenHub. 2021 (cited 24 July 2022). Available from: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
  10. 10.0 10.1 10.2 Olczak J, Emilson F, Razavian A, Antonsson T, Andreas Stark A, Gordon M. Ankle fracture classification using deep learning: automating detailed AO Foundation/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) 2018 malleolar fracture identification reaches a high degree of correct classification. Acta Orthopaedica, 2021; 92(1): 102-108,
  11. Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. J Orthop Trauma. 2007 May;21(5):307-15.
  12. Fonseca LLD, Nunes IG, Nogueira RR, Martins GEV, Mesencio AC, Kobata SI. Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures. Rev Bras Ortop. 2017 Dec 6;53(1):101-106
  13. Lambert LA, Falconer L, Mason L. Ankle stability in ankle fracture. J Clin Orthop Trauma. 2020 May-Jun;11(3):375-379.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Feger J. AO/OTA classification of malleolar fractures. Reference article. Available from https://radiopaedia.org/articles/aoota-classification-of-malleolar-fractures (last access 29.06.2022)
  15. 15.0 15.1 Seewoonarain S, Prempeh M, Shakokani M, Magan A. Ankle fractures. Journal of Arthritis. 2016:1-4.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 McKeown R, Rabiu AR, Ellard DR, Kearney RS. Primary outcome measures used in interventional trials for ankle fractures: a systematic review. BMC Musculoskelet Disorder 2019; 20 (388).
  17. Olerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Archives of orthopaedic and traumatic surgery. 1984 Sep;103(3):190-4.
  18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. Patient reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293
  19. Dawson J, Boller I, Doll H, Lavis G, Sharp R, Cooke P, Jenkinson C. The MOXFQ patient-reported questionnaire: assessment of data quality, reliability and validity in relation to foot and ankle surgery. The Foot. 2011 Jun 1;21(2):92-102.
  20. Nguyen MQ, Dalen I, Iversen MM, Harboe K, Paulsen A. Ankle fractures: a systematic review of patient-reported outcome measures and their measurement properties. Qual Life Res. 2022 Jun 18.
  21. Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. Patient reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293.
  22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.10 Simpson H. Ankle Fractures Course. Physiopedia. 2022
  23. Lin CWC, Donkers NAJ, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD005595.
  24. Pfeifer CG, Grechenig S, Frankewycz B, Ernstberger A, Nerlich M, Krutsch W. Analysis of 213 currently used rehabilitation protocols in foot and ankle fractures. Injury. 2015 Oct;46 Suppl 4:S51-7.
  25. Swart E, Bezhani H, Greisberg J, Vosseller JT. How long should patients be kept non-weight bearing after ankle fracture fixation? A survey of OTA and AOFAS members. Injury. 2015;46(6):1127-30
  26. Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2014 May 23;111(21):377-88.
  27. Albin SR, Koppenhaver SL, Marcus R, Dibble L, Cornwall M, Fritz JM. Short-term Effects of Manual Therapy in Patients After Surgical Fixation of Ankle and/or Hindfoot Fracture: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 May;49(5):310-319
  28. 28.0 28.1 28.2 Nilsson G, Nyberg P, Ekdahl C, Eneroth M. Performance after surgical treatment of patients with ankle fractures–14-month follow-up. Physiother Res Int. 2003;8(2):69-82.
  29. Suciu O, Onofrei RR, Totorean AD, Suciu SC, Amaricai EC. Gait analysis and functional outcomes after twelve-week rehabilitation in patients with surgically treated ankle fractures. Gait Posture. 2016 Sep;49:184-189.
  30. Beckenkamp PR, Lin CW, Engelen L, Moseley AM. Reduced Physical Activity in People Following Ankle Fractures: A Longitudinal Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Apr;46(4):235-42
  31. Ng R, Broughton N, Williams C. Measuring Recovery After Ankle Fractures: A Systematic Review of the Psychometric Properties of Scoring Systems. J Foot Ankle Surg. 2018 Jan-Feb;57(1):149-154.
  32. Jansen H, Jordan M, Frey S, Hölscher-Doht S, Meffert R, Heintel T. Active controlled motion in early rehabilitation improves outcome after ankle fractures: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018 Mar;32(3):312-318.
  33. Dehghan N, McKee MD, Jenkinson RJ, Schemitsch EH, Stas V, Nauth A, Hall JA, Stephen DJ, Kreder HJ. Early Weightbearing and Range of Motion Versus Non-Weightbearing and Immobilization After Open Reduction and Internal Fixation of Unstable Ankle Fractures: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2016 Jul;30(7):345-52
  34. 34.0 34.1 Smeeing DP, Houwert RM, Briet JP, Kelder JC, Segers MJ, Verleisdonk EJ, Leenen LP, Hietbrink F. Weight-bearing and mobilization in the postoperative care of ankle fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and cohort studies. PLoS One. 2015 Feb 19;10(2):e0118320.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси