Valutazione e trattamento della colonna vertebrale toracica

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

Ulteriori informazioni sulla valutazione della colonna vertebrale toracica sono disponibili qui, ma le domande specifiche da considerare nella valutazione soggettiva includono:(1)

  • Com’è iniziato il problema? Da quanto tempo è un problema?
  • Come si è evoluto il dolore nel tempo?
  • C’è una storia di sovraccarico o di trauma?
  • Il paziente prova dolore durante la respirazione? E, se sì, durante quale parte della respirazione ha dolore?
  • Che effetto hanno la tosse e/o gli starnuti?
  • Il paziente può sdraiarsi sul lato interessato durante la notte?
  • Come si comporta il dolore e qual è il livello di irritabilità?
    • La mattina c’è rigidità per un periodo prolungato?
    • C’è anche una storia di entesopatie?
      • NB: le entesopatie sono patologie che colpiscono le entesi (cioè le sedi di inserzione ossea di tendinie legamenti)(2)
    • Questa anamnesi potrebbe indicare che il paziente ha una spondiloartropatia sieronegativa(1)(3)
  • Quali sono le compromissioni funzionali del paziente?
  • Qual è la storia medica (anamnesi) del paziente?
    • È essenziale avere una comprensione dettagliata di questa anamnesi, in quanto vi sono diverse condizioni che possono essere mascherate da dolore toracico muscoloscheletrico
  • Ci sono fattori psicosociali che contribuiscono al dolore?
  • Ci sono bandiere rosse?(4)

Le informazioni soggettive possono fornire indizi abbastanza specifici sulla potenziale causa del dolore (infiammatoria, meccanica o non meccanica):(1)

  • Il dolore da radici nervose o il dolore da faccette potrebbe essere descritto come lancinante/nauseante. Potrebbe irradiarsi e seguire l’angolazione della costola
  • La costocondrite tende ad essere descritta come un dolore profondo, noioso e fastidioso nella parete toracica che potrebbe irradiarsi (spesso posteriormente o verso il collo)
  • La frattura delle costole o lo stiramento intercostale sono tipicamente descritti come un dolore improvviso, acuto e lancinante, che peggiora ridendo, starnutendo, tossendo, respirando profondamente o con qualsiasi tipo di manovra di tensione
  • Un dolore costante e bruciante può essere un segno di infiammazione
    • Potrebbe essere dovuto a un disturbo autoimmune, a un’articolazione gravemente compromessa o a un dolore irradiato da un’altra struttura (ad esempio, un’ulcera duodenale potrebbe provocare un dolore bruciante costante nella regione toracica)
  • Quando i pazienti soffrono di immobilità, tendono a riferire rigidità, limitazione dei movimenti o una sensazione di “blocco”

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

L’esame oggettivo è guidato dai risultati del colloquio soggettivo. Ricordate:(1)

  • È essenziale capire quali strutture vengono caricate durante ogni test
  • Ridurre al minimo i test
    • “Meno è meglio” per evitare di infiammare il paziente
    • Considerare combinazioni di test
  • Il miglior “test speciale” è quello che vi dimostra il paziente
  • Considerare il diaframma

Test oggettivi( modifica | modifica fonte )

Figura 1. Disfunzioni posturali comuni.

L’esame obiettivo della colonna vertebrale toracica dovrebbe comprendere i seguenti esami:(1)

Figura 2. Dermatomi.

Test del ROM dalla posizione neutra

  • Cercare restrizioni intersegmentali
  • Valutare da dietro
  • Palpazione interanulare e articolare durante il movimento
  • Test del controllo motorio e della forza
    • Posizione seduta
    • Posizione “Puppy lie”
    • Posizione quadrupedica
  • Test neurodinamici
    • Test di tensione dell’arto superiore per la sindrome dello stretto toracico (TOS) (si veda video sotto)(6)(7) – NB questo test potrebbe non essere sempre positivo nei pazienti affetti da TOS, ma deve essere valutato in modo approfondito(1)
  • Test neurologici
  • Palpazione, compresa la clavicola e la prima costola

Test del movimento toracico attivo( modifica | fonte di modifica )

Durante i test del movimento attivo:(1)

  • Valutare il paziente in posizione seduta per isolare la colonna vertebrale toracica (questa posizione blocca la colonna vertebrale lombare)
  • Valutare l’asimmetria del movimento e qualsiasi restrizione segmentale
    • Ricordate che nella regione toracica è importante anche il controllo motorio, non solo la rigidità

Flessione ed estensione toracica( modifica | modifica fonte )

  • Flessione: sentire l’inclinazione anteriore delle costole
  • Estensione: sentire l’inclinazione posteriore delle costole
  • NB l’estensione è il movimento più limitato della colonna vertebrale toracica(10)

Rotazione toracica( modifica | modifica fonte )

La rotazione è uno dei test più utili per la colonna vertebrale toracica. Durante i movimenti di rotazione, è possibile identificare:(1)

  • Rigidità
  • Problemi di sequenza

Inclinazione laterale toracica / Trasferimento laterale( modifica | modifica fonte )

Valutare il paziente da dietro – è necessario valutare il paziente da davanti solo se si desidera esaminare specificamente le costole da questa posizione. Durante la flessione laterale toracica si ha:(1)

  • Approssimazione omolaterale delle costole
  • Separazione controlaterale delle costole
  • Traslazione controlaterale delle costole

Trattamento(edit | edit source)

Sonno(edit | edit source)

Il sonno è il più potente antiossidante.(1) È riconosciuta l’esistenza di una relazione bidirezionale tra dolore e sonno.(11)

Manipolazione toracica( modifica | modifica fonte )

Non si sa ancora se e perché la manipolazione toracica funzioni, ma è stato riscontrato che può ridurre il dolore, migliorare la mobilità e aumentare la sensazione di salute del paziente.(12)

  • Tuttavia, non vi è alcuna evidenza che una manipolazione sia migliore di un’altra.
  • Non ci sono evidenze che la manipolazione toracica abbia un effetto a lungo termine, quindi se viene utilizzata, dovrebbe essere associata a esercizi di riabilitazione specifici
  • La posizione, la direzione, la velocità e la forza dell’articolazione sono tutte variabili da considerare(1)

Correzione posturale e controllo motorio( modifica | modifica fonte )

Anche la correzione della postura può avere un impatto positivo sul dolore del paziente.(1)

Rilascio dell’ileocostale( modifica | modifica fonte )

L’ileocostale è il più laterale degli erettori spinali.(13) I pazienti con cifosi toracica e lordosi lombare significative potrebbero presentare un’attività aumentata dell’ileocostale. Questo muscolo può essere rilasciato sotto la 10a e l’11a costola.(1)

Glide postero-anteriori( modifica | modifica fonte )

I pazienti con colonna vertebrale toracica invertita, colonna vertebrale ruotata e/o cifosi accentuata troveranno probabilmente fastidiosi i glide postero-anteriori (PA) dei processi spinosi, in quanto altamente nocicettivi.(1)

Invece, può essere utile eseguire un glide PA sull’angolo costale (che si traduce in una mobilizzazione di 13 articolazioni per ogni anello toracico). Per i soggetti con colonna vertebrale invertita, si creerà un movimento antero-posteriore (AP) sul processo spinoso.(1) Per i pazienti con cifosi accentuata, può essere efficace un glide PA sull’angolo costale mentre si esegue un glide AP sulla spalla anteriore/coracoide. Una tecnica rotatoria per i pazienti con cifosi può essere efficace.(1)

Terapia basata sull’esercizio( modifica | fonte edit )

Un’indagine sulle tendenze di gestione della colonna vertebrale toracica nel Regno Unito ha rilevato che l’esercizio fisico è ampiamente utilizzato come modalità di trattamento, nonostante le limitate evidenze di supporto.(14) La velocità, le posizioni di partenza, il dosaggio e la progressione del carico non sono stati studiati, ma gli esercizi che mirano ad allungare, mobilizzare e stabilizzare la colonna vertebrale toracica possono essere utili nella pratica clinica.(1)

Tipi di esercizi( modifica | modifica fonte )

Gli allungamenti per la colonna vertebrale toracica sono mostrati nella Figura 3. La Figura 4 mostra gli allungamenti che possono essere eseguiti in modo specifico per la colonna vertebrale toracica invertita.

Figura 3. Allungamenti della colonna vertebrale toracica. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Figura 4. Allungamenti toracici di una posizione invertita. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Le Figure 5 e 6 mostrano esercizi di mobilizzazione della colonna vertebrale toracica, mentre la Figura 7 si concentra specificamente sugli esercizi di rotazione della colonna vertebrale toracica.

Figura 5. Esercizi di mobilizzazione della colonna vertebrale toracica. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Figura 6. Esercizi per mobilizzare la colonna vertebrale toracica – flessione laterale destra, traslazione laterale destra, rotazione destra ed estensione. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Figura 7. Esercizi di rotazione toracica. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Le figure 8, 9 e 10 illustrano gli esercizi di stabilizzazione della colonna vertebrale toracica. Inizialmente è utile utilizzare esercizi a catena cinetica chiusa (Figure 8 e 9) prima di puntare all’aumento della forza attraverso il range (Figura 10).

Figura 8. Esercizi di controllo motorio. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Figura 9. Esercizi di controllo motorio. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Figura 10. Rinforzo attraverso esercizi per il range. (Per gentile concessione di Grooviphysiosoftware)

Molto è sconosciuto( modifica | modifica fonte )

  • La maggior parte delle “ricerche” sono aneddotiche o trovate sui social media o su YouTube
  • Le informazioni provenienti da altre regioni della colonna vertebrale sono state “trasferite” alla colonna vertebrale toracica
    • Le caratteristiche uniche della colonna vertebrale toracica spesso non vengono riconosciute
  • Esistono molti muscoli toracici profondi di cui non si conosce il contributo nel controllo motorio del torace, come il semispinale del torace e i rotatori
  • Non è noto neppure il ruolo della colonna vertebrale toracica nella propriocezione.

Sintesi(edit | edit source)

Valutazione:(1)

  • È utile usare le conoscenze anatomiche e biomeccaniche per esaminare le cattive abitudini di movimento
  • Non concentratevi sui piccoli difetti

Gestione:(1)

  • Può essere utile usare tecniche manuali specifiche per mobilizzare le aree rigide, ma ciò non produrrà cambiamenti macroscopici
  • Gli aggiustamenti posturali possono tuttavia essere utilizzati per modificare i sistemi e apportare macro cambiamenti
  • La rotazione toracica è essenziale per il movimento, lo sport e la performance
    • Utilizzate esercizi che promuovano la rotazione, la stabilità (controllo motorio) e la forza
  • La terapia basata sull’esercizio dovrebbe essere utilizzata insieme alla terapia manuale per ottenere un outcome ottimale
  • La gestione non dovrebbe concentrarsi solo sulla rigidità toracica: è forse più importante affrontare il controllo motorio toracico e la stabilità segmentale

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Bell-Jenje T. Assessment and Treatment of the Thoracic Spine Course. Plus , 2021.
  2. Alvarez A, Tiu TK. Enthesopathies. (Updated 2021 Jul 18). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559030/
  3. Martey C. Co-morbidities within Spondyloarthritis Course. Plus , 2020.
  4. Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  5. Czaprowski D, Stoliński Ł, Tyrakowski M, Kozinoga M, Kotwicki T. Non-structural misalignments of body posture in the sagittal plane. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:6.
  6. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB et al. Thoracic outlet syndrome: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
  7. Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D et al. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. J Clin Med. 2021;10(5):962.
  8. John Gibbons. Upper Limb Tension Test (ULTT) for the Median Nerve (C5-T1 Brachial plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fhsrNKWVh0s (last accessed 4/9/2021)
  9. John Gibbons. Upper Limb Tension Test – Radial Nerve (C5-T1 Brachial Plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=VngRTMhAlGE (last accessed 4/9/2021)
  10. Wilke HJ, Herkommer A, Werner K, Liebsch C. In vitro analysis of the segmental flexibility of the thoracic spine. PLoS One. 2017;12(5):e0177823.
  11. Haack M, Simpson N, Sethna N, Kaur S, Mullington J. Sleep deficiency and chronic pain: potential underlying mechanisms and clinical implications. Neuropsychopharmacology. 2020;45(1):205-16.
  12. Takatalo J, Leinonen T, Rytkönen M, Häkkinen A, Ylinen J. The effect of thoracic spine manipulation on thoracic spine pain and mobility – Preliminary results of RCT. Manual Therapy. 2016;25:e161.
  13. Henson B, Kadiyala B, Edens MA. Anatomy, Back, Muscles. (Updated 2021 Aug 10). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537074/
  14. Heneghan NR, Gormley S, Hallam C, Rushton A. Management of thoracic spine pain and dysfunction: A survey of clinical practice in the UK. Musculoskelet Sci Pract. 2019;39:58-66.


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