La tendinopatia è una condizione complessa e multifattoriale che rimane difficile da trattare.(1)(2) Rappresenta fino al 30% di tutti i disturbi muscolo-scheletrici e può causare dolore persistente, diminuzione della funzione fisica e riduzione della partecipazione.(3) Le persone con una tendinopatia spesso hanno provato diverse strategie di trattamento e si sono rivolte a diversi operatori sanitari, ricevendo spesso consigli contrastanti. Questa pagina si concentra sulla gestione delle tendinopatie difficili e offre strategie specifiche per aiutare quando i progressi sono in fase di stallo.
Una diagnosi accurata è essenziale nella gestione delle tendinopatie.(4)(5) Quando si considera una diagnosi di tendinopatia, la domanda chiave è se il tendine è la fonte del dolore, non se mostra una patologia alla diagnostica per immagini.(6)(7) Se un paziente si presenta con una diagnosi di tendinopatia, controllate che siano presenti le caratteristiche tipiche della tendinopatia: dolore localizzato al tendine che aumenta con il carico e il fenomeno del “riscaldamento”, in cui il dolore migliora durante un’attività specifica ma peggiora il giorno successivo all’attività ad alto carico.(8) Alcune tendinopatie hanno caratteristiche aggiuntive: la rigidità mattutina è caratteristica della tendinopatia achillea(9) e il dolore con la posizione seduta prolungata è caratteristico della tendinopatia degli ischiocrurali.(6)(10) Se i segni e i sintomi clinici del paziente non corrispondono a quelli della tendinopatia, è necessario prendere in considerazione altre condizioni nella diagnosi differenziale.
Il carico sul tendine rispetto alla capacità del tendine è un concetto importante da comprendere nella tendinopatia.(11) Le lesioni si verificano quando i carichi a cui viene sottoposto un tendine superano la sua capacità. In particolare, i carichi di compressione sono provocativi per i tendini.(12) Quando si gestisce un paziente con una tendinopatia difficile, è importante identificare con attenzione il carico aggravante iniziale ed eventuali carichi provocativi in corso.
Quando un paziente sta seguendo un programma di riabilitazione appropriato ma non migliora, le altre attività quotidiane e di allenamento dovrebbero essere esaminate alla ricerca di carichi provocativi.(13) Ad esempio, un atleta con una tendinopatia achillea potrebbe continuare a praticare pliometria (carichi a trazione elevata) o ad allenarsi in dorsiflessione, mantenendo così un carico compressivo sul tendine. Un paziente con una tendinopatia degli ischiocrurali potrebbe seguire il suo programma di riabilitazione, ma continuare a stare seduto per periodi prolungati su superfici dure, comprimendo il tendine contro le tuberosità ischiatiche.
Strategie pratiche per ridurre il carico compressivo nella tendinopatia degli ischiocrurali:
Il carico compressivo durante la posizione seduta può essere ridotto posizionando un asciugamano arrotolato in avanti sulla seduta in modo che le tuberosità ischiatiche siano sospese oppure angolando la seduta verso il basso per ridurre la flessione dell’anca. In palestra, esercizi come i Deadlift e gli Squat possono essere sostituiti con gli Hamstring Curl in posizione prona: in questo modo si mantiene un carico di trazione lento, eliminando la compressione.(14)
Una valutazione della salute generale e lo screening delle bandiere rosse sono una parte essenziale della valutazione di una tendinopatia. Le tendinopatie causate da condizioni sistemiche potrebbero non mostrare il tipico fenomeno del riscaldamento e il carico e lo scarico potrebbero non alterare i sintomi nel modo previsto. Il dolore e la rigidità mattutina prolungati che non rispondono alle modifiche del carico di allenamento dovrebbero far sospettare una causa sistemica. In questi casi è necessario un controllo medico, poiché è improbabile che la fisioterapia da sola sia efficace finché non viene gestita la condizione sottostante.(14)
È importante ricordare che la tendinopatia inserzionale può essere collegata alla spondiloartropatia (SpA). Il mnemonico SCREEND’EM può aiutare a identificare la SpA:(15)(16)
Una gestione efficace della tendinopatia richiede una combinazione di educazione, gestione del carico, riabilitazione basata sull’esercizio e interventi aggiuntivi sul dolore.(13)
Il sovraccarico progressivo consiste nell’aumentare gradualmente il peso, la frequenza o le ripetizioni di un esercizio e può essere applicato a diverse attività fisiche.(17)
Una persona con una tendinopatia che non migliora potrebbe non aver ricevuto un’educazione adeguata sul carico. I principi chiave da comunicare sono:
I carichi rapidi e compressivi provocano i tendini. I carichi lenti e pesanti non sono provocativi e possono essere applicati in modo sicuro. Quando il dolore ai tendini viene inteso come una condizione legata alla velocità, i professionisti clinici possono caricare con fiducia i tendini con una resistenza lenta e costante. Qualsiasi lavoro di velocità non necessario nel riscaldamento, nel programma in palestra o nell’allenamento dovrebbe essere identificato ed eliminato.
Quando si prescrive un programma di carico progressivo per gestire la tendinopatia, è importante prescrivere il carico su una sola gamba sia per il lato sintomatico che per quello asintomatico. Il carico dovrebbe essere proporzionale alla capacità di ciascun lato, con il lato asintomatico che in genere tollera carichi maggiori. Gli esercizi a due gambe non dovrebbero essere la base del programma, perché la gamba più forte può prevalere su quella più debole.(12) Ad esempio, un paziente con una tendinopatia rotulea potrebbe essere in grado di eseguire un squat a due gambe pesante ma avere un significativo decondizionamento del quadricipite sul lato interessato. Finché non si affrontano questi deficit a una sola gamba, i progressi potrebbero fermarsi.(14)
La catena cinetica è la sequenza coordinata di segmenti del corpo che lavorano insieme per produrre il movimento. Quando c’è un’interruzione in questa catena, questo può:(21)
Ci potrebbero essere anche fattori intrinseci che hanno contribuito a caricare eccessivamente il tendine. Valutare l’intera catena cinetica aiuta a identificare i fattori che vi contribuiscono e garantisce che il programma di riabilitazione non si limiti alla sola unità muscolo-tendinea interessata.
Se il piano di gestione è appropriato per la tendinopatia diagnosticata ma i sintomi peggiorano, potrebbe essere necessario rivedere la diagnosi stessa. Le diverse condizioni intorno al tendine rispondono in modo diverso al carico. Ad esempio, l’irritazione del peritendine (paratenonite) del tendine d’Achille è provocata dal movimento piuttosto che dal carico stesso, quindi anche un esercizio a basso carico come un sollevamento del polpaccio potrebbe aggravarla.(22)
I pazienti con una tendinopatia potrebbero avere aspettative irrealistiche sul loro recupero.(23) Le tendinopatie spesso richiedono molto tempo per migliorare e questo dovrebbe essere comunicato tempestivamente. Tutti coloro che partecipano alla cura del paziente dovrebbero capire cosa è provocativo per il tendine e quali carichi dovrebbero essere rimossi e sostituiti, in particolare per gli atleti o per chi ha più persone coinvolte nella sua gestione.
Un dolore che rimane basso e stabile mentre il carico aumenta progressivamente è un outcome positivo. Comunicarlo ai pazienti li aiuta a riconoscere i progressi anche quando alcuni sintomi persistono.(14)
È importante utilizzare misure di outcome standardizzate per monitorare i progressi del paziente in modo oggettivo. Spesso le persone non si rendono conto di stare meglio, ma sono migliorate dal punto di vista funzionale.
Le misure di outcome dovrebbero riflettere ciò che è significativo per il paziente, sia che si tratti del ritorno allo sport, della gestione delle attività quotidiane o della riduzione dei sintomi mattutini. Inoltre, devono essere specifiche per la lesione e il livello di funzione del paziente. Ad esempio, la valutazione del dolore con un saltello potrebbe essere appropriata per un runner con una tendinopatia achillea, ma non per una persona meno attiva, per la quale il dolore e la rigidità al mattino potrebbero essere un outcome più appropriato.
Gli outcome di performance comunemente utilizzati includono i seguenti:
Esempi di misure di outcome per la tendinopatia sono i seguenti:
Il dolore alla palpazione non dovrebbe essere utilizzato come misura di outcome per la tendinopatia. I tendini possono rimanere sensibili alla palpazione per un periodo prolungato, anche in presenza di un significativo miglioramento clinico e funzionale.(30) Una revisione sistematica di Escriche-Escuder et al.(20) ha concluso che i criteri basati sul dolore per determinare la progressione del carico nella tendinopatia dell’arto inferiore non sono supportati da evidenze sostanziali e dovrebbero essere utilizzati “con cautela e criticità”.(20) I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che l’indolenzimento alla palpazione è spesso uno degli ultimi sintomi a risolversi.(14)
La tendinopatia può essere difficile da trattare. Quando i progressi si fermano, i professionisti clinici dovrebbero rivedere la diagnosi, rivedere il piano di gestione e considerare i fattori che vi contribuiscono e le co-morbidità. I criteri di progressione dell’esercizio basati sul dolore dovrebbero essere utilizzati con cautela.
I professionisti clinici dovrebbero comprendere il carico dei tendini e non avere paura di applicare carichi lenti e pesanti in modo sicuro.