Differenziare il mal di schiena infiammatorio da quello meccanico

Redattrice principale Jess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Lucinda Hampton e Ewa Jaraczewska

Introduzione(edit | edit source)

Il mal di schiena (che include il dolore cervicale, toracico e lombare) è una condizione comune nella pratica fisioterapica. Il dolore cervicale e lombare è stato identificato come la principale causa di disabilità a livello globale nel 2015 nella maggior parte dei paesi.(1) La prevalenza nell’arco della vita della lombalgia è dell’84%, mentre la prevalenza della lombalgia cronica è di circa il 23%. Inoltre, tra l’11 e il 12% della popolazione è considerato disabile a causa del dolore lombare.(2)

La maggior parte dei pazienti che presentano mal di schiena viene classificata come affetta da mal di schiena meccanico(3)(4) (ossia il dolore generato dalla colonna vertebrale, dai dischi intervertebrali e dai tessuti molli circostanti, incluse cose come strappi muscolari, ernie del disco, spondilosi lombare, spondilolistesi, fratture da compressione vertebrale, etc.)(5) Tuttavia, è essenziale essere in grado di identificare i pazienti che non rientrano in questa categoria, compresi quelli con mal di schiena di origine infiammatoria.(3) In questa pagina verranno evidenziate alcune caratteristiche chiave che possono aiutare a differenziare il mal di schiena meccanico dalle condizioni infiammatorie, oltre a discutere altre caratteristiche da bandiera rossa che dovrebbero sempre essere prese in considerazione.

Bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

Nella valutazione dei pazienti con mal di schiena, è necessario considerare innanzitutto se sono presenti della bandiere rosse.(3) Solo l’1% circa di tutte le presentazioni muscolo-scheletriche nell’assistenza primaria è dovuto a patologie gravi (come infezioni spinali, sindrome della cauda equina, fratture spinali e neoplasie).(6) Tuttavia, come osserva Finucane, queste condizioni dovrebbero essere considerate come diagnosi differenziali quando i soggetti presentano mal di schiena, in particolare se il paziente non risponde nel modo previsto o inizia a peggiorare.(6)

Le bandiere rosse sono definite come: “segni e sintomi che fanno sospettare una grave patologia spinale”.(7) Vengono identificate durante la valutazione soggettiva e oggettiva del paziente.

Le bandiere rosse più comuni includono:(6)

  • Età superiore a 50 anni
  • Sintomi progressivi
  • Dolore toracico
  • Storia pregressa di cancro
  • Perdita di peso
  • Abuso di droghe
  • Dolore notturno
  • Stato di malessere (febbre) sistematico
  • Sudorazione notturna

Altri punti importanti da considerare sono:

Sebbene sia rivolto ai medici, il video seguente fornisce una sintesi delle principali bandiere rosse per la lombalgia.

(8)

  • Ulteriori informazioni sulle bandiere rosse sono disponibili qui.
  • Ulteriori informazioni sulle neoplasie spinalii sono disponibili qui.

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

Un’accurata anamnesi soggettiva è essenziale per garantire la possibilità di distinguere accuratamente tra dolore meccanico, infiammatorio e altri tipi di mal di schiena. Le aree specifiche che dovrebbero essere incluse in una valutazione soggettiva sono discusse di seguito.

Cronologia del dolore( modifica | fonte edit )

Comprendere la cronologia del dolore di un paziente aiuterà il clinico a valutare se il dolore è infiammatorio o meccanico. Le domande specifiche che dovrebbero essere incluse sono:(3)

  • C’è stato un trauma recente o il dolore ha avuto un’insorgenza insidiosa?
  • Da quanto tempo ha dolore il paziente?
  • A che età del paziente è iniziato il dolore?
  • Il dolore è ricorrente?

Il dolore infiammatorio è più probabile che abbia un’insorgenza insidiosa e una durata più lunga (ad esempio, più di tre mesi), mentre il dolore meccanico tende a essere più acuto e può spesso essere collegato a un infortunio.(9)

Anche l’età di insorgenza dei sintomi è una considerazione molto importante, in quanto la spondiloartropatia si manifesta negli adulti più giovani (cioè con meno di 45 anni), mentre altre patologie degenerative (come le malattie degenerative del disco, le alterazioni delle articolazioni delle faccette o l’osteoartrosi della colonna vertebrale) tendono a peggiorare con l’età.(3)

Fattori aggravanti o allevianti( modifica | modifica fonte )

Anche la comprensione dei fattori che aggravano o alleviano il mal di schiena di un paziente può aiutare a distinguere tra dolore meccanico e infiammatorio. Le domande soggettive più importanti da porre sono:(3)

  • Il dolore si presenta a riposo o di notte?
  • Il dolore si attenua con il movimento?

Una risposta affermativa a queste domande è indicativa di una condizione infiammatoria, poiché il dolore meccanico tende a peggiorare con il movimento e ad attenuarsi con il riposo.(9)

Schema del dolore nelle 24 ore( modifica | modifica fonte )

Il dolore infiammatorio presenta solitamente alcune caratteristiche nell’arco delle 24 ore. Le domande da porre includono:(3)

  • Hai dolore di notte?
  • Ti svegli nella seconda metà della notte?
  • Il dolore migliora quando ti alzi al mattino e inizi a muoverti?
  • Il dolore è associato a una rigidità che dura più di 30 minuti?
    • NB: il mal di schiena meccanico può causare rigidità, che però tende a migliorare dopo pochi minuti

Risposte positive a queste domande suggeriscono una condizione infiammatoria.(3)

Storia familiare( modifica | modifica fonte )

Nella spondiloartropatia è stata identificata una forte componente genetica.(10) Nel colloquio soggettivo è quindi importante scoprire se il paziente ha una storia familiare di spondiloartropatia.

(11)

Altri problemi( modifica | modifica fonte )

Poiché le spondiloartropatie hanno altre manifestazioni extra-articolari,(12)(13)(14)(15)(16) è necessario scoprire se il paziente ha altri problemi medici, tra cui problemi intestinali, agli occhi o alla pelle.(3)

Analogamente, le spondiloartropatie possono colpire altre articolazioni periferiche, tendini e legamenti,(17) quindi l’individuazione di altri problemi muscolo-scheletrici può aiutare a individuare le condizioni infiammatorie.(3) Ad esempio, è utile chiedere se il paziente ha un’entesite (ad esempio al tallone o una tendinopatia achillea o un’epicondilalgia laterale). Una risposta positiva a queste domande può indicare la presenza di un’infiammazione sistemica.(3)

NB: L’entesite è definita come l’infiammazione del punto in cui i tendini/legamenti si inseriscono sull’osso.(18)

Modello biopsicosociale( modifica | fonte edit )

Il dolore è un processo complesso e può essere influenzato da molti fattori, tra cui gli stati motivazionali, emotivi e cognitivi.(19) Anziché limitarsi a considerare lo stato di malattia, è ormai opinione comune che la salute e la malattia derivino dall’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali, ovvero dal modello biopsicosociale.(20)

In sostanza, il modello biopsicosociale non si concentra sulla malattia, ma sul comportamento che alimenta le convinzioni o gli atteggiamenti che potrebbero perpetuare i problemi associati alla malattia. Per esempio, una persona potrebbe avvertire sensazioni come dolore, nausea o palpitazioni cardiache in modo diverso da un’altra. Questa variazione di percezione dovrebbe essere considerata sullo sfondo del contesto psicologico e sociale del paziente.(21)

Il modello biopsicosociale è discusso in dettaglio qui e qui. Tuttavia, per differenziare il mal di schiena meccanico da quello infiammatorio, è utile comprendere il contesto sociale, psicologico e biologico del paziente.(3) Ciò consentirà di comprendere meglio la natura del dolore del paziente.

(22)

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

Ulteriori informazioni sulla valutazione oggettiva del dolore lombare sono disponibili qui. La chiave è distinguere il mal di schiena infiammatorio da quello meccanico fin dalle prime fasi del processo diagnostico, perché la gestione e il trattamento dei due tipi di mal di schiena sono molto diversi.(23) Nel differenziare il mal di schiena meccanico da quello infiammatorio, in particolare, è utile valutare:

  • Andatura: è antalgica o simmetrica?(24)
  • Postura – il paziente presenta alterazioni della postura, come un’anteposizione del capo, una perdita della lordosi lombare o un aumento della cifosi toracica?(25)
  • Espansione del torace – il paziente presenta limitazioni nell’espansione del torace?
  • Range di movimento – c’è una riduzione del range o della rigidità?
  • Palpazione – la palpazione della colonna vertebrale e delle articolazioni sacro-iliache rivela un indolenzimento?
  • Punti entesici – c’è dolore in questi punti?

I pazienti affetti da spondiloartropatia, in particolare da spondiloartrite assiale, presentano spesso dolore, rigidità e perdita di movimento nella schiena, oltre a postura anormale, entesite e un quadro polmonare restrittivo dovuto alla diminuzione dell’espansione della parete toracica e alla ridotta mobilità spinale.(17)

(26)

Come per ogni valutazione, i risultati oggettivi potrebbero non essere sempre conclusivi. Un paziente potrebbe avere una range di movimento ragionevole o sembrare avere una postura normale. Tuttavia, se la valutazione oggettiva viene considerata insieme a quella soggettiva, sarà possibile ottenere un quadro più chiaro della natura del dolore del paziente.(3)

Sintesi(edit | edit source)

Il mal di schiena è una presentazione comune nella pratica clinica. Anche se la maggior parte dei pazienti tende ad avere un mal di schiena meccanico, è importante considerare se c’è qualche indicazione di dolore infiammatorio o altre bandiere rosse.

Un’accurata valutazione soggettiva e oggettiva migliorerà la tua capacità di distinguere tra mal di schiena meccanico e infiammatorio.

Le principali differenze tra mal di schiena meccanico e infiammatorio sono riassunte nella tabella seguente:

Mal di schiena meccanico Mal di schiena infiammatorio
Si presenta a qualsiasi età Età di insorgenza < 45 anni
Insorgenza più acuta Durata del dolore > 3 mesi
L’insorgenza è variabile – potrebbe essere causata da un evento specifico Insorgenza insidiosa
Potrebbe peggiorare con il movimento/esercizio Migliora con il movimento/esercizio
Migliora con il riposo Non migliora con il riposo
Rigidità mattutina minima o assente Rigidità mattutina che dura > 30 minuti
Dolore notturno, che potrebbe svegliare il paziente

(3)(9)

Citazioni(edit | edit source)

  1. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
  2. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Martey C. Differentiating Inflammatory and Mechanical Back Pain Course. Plus2020.
  4. Gianola S, Bargeri S, Del Castillo G, Corbetta D, Turolla A, Andreano A, Moja L, Castellini G. Effectiveness of treatments for acute and subacute mechanical non-specific low back pain: a systematic review with network meta-analysis. British journal of sports medicine. 2022 Jan 1;56(1):41-50.
  5. Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428.
  6. 6.0 6.1 6.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  7. Finucane L, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372.
  8. Medgeeks. Back pain red flags. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=NM9wJpC6X7M (last accessed 11/11/2020)
  9. 9.0 9.1 9.2 Lassiter W, Allam AE. Inflammatory Back Pain. (Updated 2020 Jun 22). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539753/
  10. Braun, J., Sieper, J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2006; 2: 536-45.
  11. BJC Health. Understanding back pain: differentiating inflammatory from mechanical. Available from https://www.youtube.com/watch?v=Ym7O8ReXI4E (last accessed 11/11/2020)
  12. Ehrenfeld M, Infection and spondyloarthropathies. In: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR editors. Infection and autoimmunity. Elsevier B.V. 2015. p745-57.
  13. Peluso R, Di Minno MN, Iervolino S, et al. Enteropathic spondyloarthritis: from diagnosis to treatment. Clin Dev Immunol. 2013; 2013: 631408.
  14. Veale DJ, Fearon U. The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
  15. Van den Bosch F, Coates L. Clinical management of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2285-2294.
  16. Wu IB, Schwartz RA. Reiter’s syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(1): 113-21.
  17. 17.0 17.1 Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. (Updated 2020 Jul 13). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
  18. Schett G, Lories R, D’Agostino M, Elewaut D, Krikham B, Soriano ER et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017; 13: 731–741.
  19. Porreca F, Navratilova E. Reward, motivation, and emotion of pain and its relief. Pain. 2017;158 Suppl 1(Suppl 1): S43-S49.
  20. Frazier LD. The past, present, and future of the biopsychosocial model: A review of The Biopsychosocial Model of Health and Disease: New philosophical and scientific developments by Derek Bolton and Grant Gillett. New Ideas in Psychology. 2020 Apr 1;57:100755.
  21. Asmundson,G. Gomez-Perez,L. Richter, A. Carleton, RN. The psychology of pain: models and targets for comprehensive assessment. Chapter 4 in Hubert van Griensven’s Pain: A text book for health care professionals. Elsevier, 2014.
  22. BJC Health. What is Inflammatory back pain? Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qtTZ5Ujky-k (last accessed 11/11/2020)
  23. Grinnell-Merrick LL, Lydon EJ, Mixon AM, Saalfeld W. Evaluating inflammatory versus mechanical back pain in individuals with psoriatic arthritis: a review of the literature. Rheumatology and Therapy. 2020 Dec;7(4):667-84.
  24. Bonab M, Colak TK, Toktas ZO, Konya D. Assessment of spatiotemporal gait parameters in patients with lumbar disc herniation and patients with chronic mechanical low back pain. Turk Neurosurg. 2020 Jan 1;30(2):277-84.
  25. Elabd AM, Elabd OM. Relationships between forward head posture and lumbopelvic sagittal alignment in older adults with chronic low back pain. Journal of bodywork and movement therapies. 2021 Oct 1;28:150-6.
  26. Versus Arthritis. Ankylosing Spondylitis. Available from https://www.youtube.com/watch?v=2srdrtCYYSc (last accessed 11/11/2020).
  27. BJC Health. Chest Expansion Test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=SumtVr5c1Qg (last accessed 14/07/2020)
  28. BJC Health. Lumbar Spine Side Flexion test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE (last accessed 14/07/2020)


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