Il mal di schiena (che include il dolore cervicale, toracico e lombare) è una condizione comune nella pratica fisioterapica. Il dolore cervicale e lombare è stato identificato come la principale causa di disabilità a livello globale nel 2015 nella maggior parte dei paesi.(1) La prevalenza nell’arco della vita della lombalgia è dell’84%, mentre la prevalenza della lombalgia cronica è di circa il 23%. Inoltre, tra l’11 e il 12% della popolazione è considerato disabile a causa del dolore lombare.(2)
La maggior parte dei pazienti che presentano mal di schiena viene classificata come affetta da mal di schiena meccanico(3)(4) (ossia il dolore generato dalla colonna vertebrale, dai dischi intervertebrali e dai tessuti molli circostanti, incluse cose come strappi muscolari, ernie del disco, spondilosi lombare, spondilolistesi, fratture da compressione vertebrale, etc.)(5) Tuttavia, è essenziale essere in grado di identificare i pazienti che non rientrano in questa categoria, compresi quelli con mal di schiena di origine infiammatoria.(3) In questa pagina verranno evidenziate alcune caratteristiche chiave che possono aiutare a differenziare il mal di schiena meccanico dalle condizioni infiammatorie, oltre a discutere altre caratteristiche da bandiera rossa che dovrebbero sempre essere prese in considerazione.
Nella valutazione dei pazienti con mal di schiena, è necessario considerare innanzitutto se sono presenti della bandiere rosse.(3) Solo l’1% circa di tutte le presentazioni muscolo-scheletriche nell’assistenza primaria è dovuto a patologie gravi (come infezioni spinali, sindrome della cauda equina, fratture spinali e neoplasie).(6) Tuttavia, come osserva Finucane, queste condizioni dovrebbero essere considerate come diagnosi differenziali quando i soggetti presentano mal di schiena, in particolare se il paziente non risponde nel modo previsto o inizia a peggiorare.(6)
Le bandiere rosse sono definite come: “segni e sintomi che fanno sospettare una grave patologia spinale”.(7) Vengono identificate durante la valutazione soggettiva e oggettiva del paziente.
Le bandiere rosse più comuni includono:(6)
Altri punti importanti da considerare sono:
Sebbene sia rivolto ai medici, il video seguente fornisce una sintesi delle principali bandiere rosse per la lombalgia.
Un’accurata anamnesi soggettiva è essenziale per garantire la possibilità di distinguere accuratamente tra dolore meccanico, infiammatorio e altri tipi di mal di schiena. Le aree specifiche che dovrebbero essere incluse in una valutazione soggettiva sono discusse di seguito.
Comprendere la cronologia del dolore di un paziente aiuterà il clinico a valutare se il dolore è infiammatorio o meccanico. Le domande specifiche che dovrebbero essere incluse sono:(3)
Il dolore infiammatorio è più probabile che abbia un’insorgenza insidiosa e una durata più lunga (ad esempio, più di tre mesi), mentre il dolore meccanico tende a essere più acuto e può spesso essere collegato a un infortunio.(9)
Anche l’età di insorgenza dei sintomi è una considerazione molto importante, in quanto la spondiloartropatia si manifesta negli adulti più giovani (cioè con meno di 45 anni), mentre altre patologie degenerative (come le malattie degenerative del disco, le alterazioni delle articolazioni delle faccette o l’osteoartrosi della colonna vertebrale) tendono a peggiorare con l’età.(3)
Anche la comprensione dei fattori che aggravano o alleviano il mal di schiena di un paziente può aiutare a distinguere tra dolore meccanico e infiammatorio. Le domande soggettive più importanti da porre sono:(3)
Una risposta affermativa a queste domande è indicativa di una condizione infiammatoria, poiché il dolore meccanico tende a peggiorare con il movimento e ad attenuarsi con il riposo.(9)
Il dolore infiammatorio presenta solitamente alcune caratteristiche nell’arco delle 24 ore. Le domande da porre includono:(3)
Risposte positive a queste domande suggeriscono una condizione infiammatoria.(3)
Nella spondiloartropatia è stata identificata una forte componente genetica.(10) Nel colloquio soggettivo è quindi importante scoprire se il paziente ha una storia familiare di spondiloartropatia.
Poiché le spondiloartropatie hanno altre manifestazioni extra-articolari,(12)(13)(14)(15)(16) è necessario scoprire se il paziente ha altri problemi medici, tra cui problemi intestinali, agli occhi o alla pelle.(3)
Analogamente, le spondiloartropatie possono colpire altre articolazioni periferiche, tendini e legamenti,(17) quindi l’individuazione di altri problemi muscolo-scheletrici può aiutare a individuare le condizioni infiammatorie.(3) Ad esempio, è utile chiedere se il paziente ha un’entesite (ad esempio al tallone o una tendinopatia achillea o un’epicondilalgia laterale). Una risposta positiva a queste domande può indicare la presenza di un’infiammazione sistemica.(3)
NB: L’entesite è definita come l’infiammazione del punto in cui i tendini/legamenti si inseriscono sull’osso.(18)
Il dolore è un processo complesso e può essere influenzato da molti fattori, tra cui gli stati motivazionali, emotivi e cognitivi.(19) Anziché limitarsi a considerare lo stato di malattia, è ormai opinione comune che la salute e la malattia derivino dall’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali, ovvero dal modello biopsicosociale.(20)
In sostanza, il modello biopsicosociale non si concentra sulla malattia, ma sul comportamento che alimenta le convinzioni o gli atteggiamenti che potrebbero perpetuare i problemi associati alla malattia. Per esempio, una persona potrebbe avvertire sensazioni come dolore, nausea o palpitazioni cardiache in modo diverso da un’altra. Questa variazione di percezione dovrebbe essere considerata sullo sfondo del contesto psicologico e sociale del paziente.(21)
Il modello biopsicosociale è discusso in dettaglio qui e qui. Tuttavia, per differenziare il mal di schiena meccanico da quello infiammatorio, è utile comprendere il contesto sociale, psicologico e biologico del paziente.(3) Ciò consentirà di comprendere meglio la natura del dolore del paziente.
Ulteriori informazioni sulla valutazione oggettiva del dolore lombare sono disponibili qui. La chiave è distinguere il mal di schiena infiammatorio da quello meccanico fin dalle prime fasi del processo diagnostico, perché la gestione e il trattamento dei due tipi di mal di schiena sono molto diversi.(23) Nel differenziare il mal di schiena meccanico da quello infiammatorio, in particolare, è utile valutare:
I pazienti affetti da spondiloartropatia, in particolare da spondiloartrite assiale, presentano spesso dolore, rigidità e perdita di movimento nella schiena, oltre a postura anormale, entesite e un quadro polmonare restrittivo dovuto alla diminuzione dell’espansione della parete toracica e alla ridotta mobilità spinale.(17)
Come per ogni valutazione, i risultati oggettivi potrebbero non essere sempre conclusivi. Un paziente potrebbe avere una range di movimento ragionevole o sembrare avere una postura normale. Tuttavia, se la valutazione oggettiva viene considerata insieme a quella soggettiva, sarà possibile ottenere un quadro più chiaro della natura del dolore del paziente.(3)
Il mal di schiena è una presentazione comune nella pratica clinica. Anche se la maggior parte dei pazienti tende ad avere un mal di schiena meccanico, è importante considerare se c’è qualche indicazione di dolore infiammatorio o altre bandiere rosse.
Un’accurata valutazione soggettiva e oggettiva migliorerà la tua capacità di distinguere tra mal di schiena meccanico e infiammatorio.
Le principali differenze tra mal di schiena meccanico e infiammatorio sono riassunte nella tabella seguente:
| Mal di schiena meccanico | Mal di schiena infiammatorio |
|---|---|
| Si presenta a qualsiasi età | Età di insorgenza < 45 anni |
| Insorgenza più acuta | Durata del dolore > 3 mesi |
| L’insorgenza è variabile – potrebbe essere causata da un evento specifico | Insorgenza insidiosa |
| Potrebbe peggiorare con il movimento/esercizio | Migliora con il movimento/esercizio |
| Migliora con il riposo | Non migliora con il riposo |
| Rigidità mattutina minima o assente | Rigidità mattutina che dura > 30 minuti |
| Dolore notturno, che potrebbe svegliare il paziente |