Artroplastica totale del ginocchio

Definizione / Descrizione(edit | edit source)

Artroplastica totale del ginocchio.jpg

L’intervento di artroplastica totale del ginocchio (Total Knee Arthroplasty, TKA) o sostituzione totale del ginocchio (Total Knee Replacement, TKR) è un intervento ortopedico comune che prevede la sostituzione delle superfici articolari (condili femorali e piatto tibiale) dell’articolazione del ginocchio con metallo liscio e plastica in polietilene altamente reticolato.(1)(2) L’intervento di artroplastica totale del ginocchio punta a migliorare la qualità della vita delle persone con artrosi in fase terminale, riducendo il dolore e aumentando la funzionalità(1), e si ritiene che migliori l’attività sportiva e fisica dei pazienti. (3) Il numero di interventi di artroplastica totale del ginocchio è aumentato nei paesi sviluppati,(4) con pazienti sempre più giovani sottoposti a TKA.(5)

Durante l’intervento:

  • Tra la tibia e il femore è presente almeno un pezzo di polietilene che funge da ammortizzatore.(6)
  • Le protesi sono solitamente rinforzate con cemento, ma potrebbero essere lasciate non cementate quando ci si affida alla crescita dell’osso per il rinforzo dei componenti.
  • La rotula potrebbe essere sostituita o ricostruita.(7)(8) La ricostruzione della rotula punta a ripristinare il meccanismo estensore.
  • È possibile utilizzare un approccio che preveda la separazione o il risparmio del quadricipite. (9)
  • I legamenti crociati potrebbero essere asportati o conservati.

Esistono diversi tipi di approcci chirurgici, design e fissazioni.(6)(10)

  • Potrebbero essere eseguite una sostituzione unicondilare del ginocchio(11) o una sostituzione femoro-rotulea (PFR), a seconda dell’estensione della malattia.(1)
  • Sono disponibili diverse opzioni di anestesia, che comprendono l’anestesia regionale in combinazione con l’anestesia locale per infiltrazione o l’anestesia generale in combinazione con l’anestesia locale per infiltrazione, con la possibile aggiunta di blocchi nervosi periferici a entrambe le opzioni.(12) A volte, durante l’intervento chirurgico, potrebbe essere utilizzato un laccio emostatico.(13)
  • I sistemi di navigazione assistita da computer (CAS) o la chirurgia robotica sono stati introdotti nell’intervento di artroplastica totale del ginocchio per facilitare i movimenti della mano del chirurgo in spazi operativi limitati (sono necessari studi prospettici sugli outcome funzionali a lungo termine).(14)Consentono ai medici di eseguire molti tipi di procedure complesse con maggiore precisione, flessibilità e controllo rispetto alle tecniche convenzionali. I CAS sono solitamente associati alla chirurgia minimamente invasiva (procedure eseguite attraverso minuscole incisioni). Talvolta vengono utilizzati anche in alcuni interventi chirurgici tradizionali a cielo aperto.(15)(16)

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Le strutture più importanti del ginocchio

Il ginocchio è un’articolazione a cerniera modificata che consente movimenti di flessione ed estensione, con lievi quantità di rotazione interna ed esterna. L’articolazione del ginocchio è formata da tre ossa: la parte superiore della tibia, la parte inferiore del femore e la rotula. Le superfici articolari sono ricoperte da un sottile strato di cartilagine. I menischi aderiscono alle superfici laterali e mediali del piatto tibiale e favoriscono l’assorbimento degli urti. L’articolazione del ginocchio è rinforzata da legamenti e da una capsula articolare.

Epidemiologia / Eziologia( modifica | modifica fonte )

L’indicazione più comune per una sostituzione primaria del ginocchio, l’artroprotesi totale del ginocchio, è l’artrosi.(1) L’artrosi causa il danneggiamento della cartilagine dell’articolazione, che non è più in grado di assorbire gli urti. I fattori di rischio per l’artrosi del ginocchio includono il sesso, l’aumento dell’indice di massa corporea, una storia di lesioni al ginocchio e le comorbidità.(17)(18) Il dolore è in genere la principale lamentela dei pazienti con artrosi del ginocchio.(19) Il dolore è soggettivo e coinvolge meccanismi neurali periferici e centrali che sono modulati da fattori neurochimici, ambientali, psicologici e genetici.(19)

L’artroplastica totale del ginocchio viene eseguita più comunemente su donne e individui di età avanzata.(6)(20) Sia negli Stati Uniti che nel Regno Unito, la maggior parte degli interventi di TKA è stata eseguita su donne.(6)(21) Si prevede un drastico aumento degli interventi di artroprotesi totale del ginocchio(21) con un tasso sempre più crescente di pazienti più giovani che si sottopongono a TKA al di sotto dei 60 anni.(22)Tuttavia, secondo Hawker et al.(23), le persone più giovani che si sottopongono a TKA per l’artrosi del ginocchio hanno maggiori probabilità di avere un’obesità patologica, fumano e l’outcome a cui auspicano è il ritorno ad attività vigorose, come lo sport. (23)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Prima di un intervento di artroplastica totale del ginocchio, viene eseguita una valutazione medica completa per determinare i rischi e l’idoneità. Nell’ambito di questa valutazione, la diagnostica per immagini viene utilizzata per valutare la gravità della degenerazione articolare e per verificare la presenza di altre anormalità articolari.(24) Viene eseguita una radiografia del ginocchio per verificare l’allineamento della protesi prima della chiusura dell’incisione chirurgica.(8)

Fisioterapia pre-operatoria( modifica | fonte edit )

Muscoli del ginocchio aspetto anteriore Primal.png

Gli esercizi di riabilitazione post-operatoria potrebbero essere insegnati prima dell’intervento, in modo che i pazienti possano eseguire gli esercizi appropriati in modo più efficace subito dopo l’intervento di TKA. Potrebbe anche essere utilizzato un programma di allenamento pre-operatorio per ottimizzare lo stato funzionale dei pazienti e migliorare il recupero post-operatorio. I programmi di allenamento pre-operatorio dovrebbero concentrarsi sul controllo posturale, sugli esercizi funzionali per l’arto inferiore e sugli esercizi di rinforzo per gli arti inferiori bilateralmente.(25)

Mancano evidenze a sostegno dell’efficacia della fisioterapia pre-operatoria sui punteggi di outcome del paziente, sulla forza dell’arto inferiore, sul dolore, sul range di movimento o sulla durata della degenza in ospedale dopo l’intervento di artroplastica totale del ginocchio.(26)(27)(28)(29)

Dopo l’intervento chirurgico di artroplastica totale del ginocchio( modifica | fonte edit )

Un intervento di TKA dura in genere da 1 a 2 ore.(24) La maggior parte dei soggetti inizia la fisioterapia durante la degenza, entro 24 ore dall’intervento. In genere si inizia con esercizi per il range di movimento e la forza, crioterapia e rieducazione del passo, e viene prescritto un programma di esercizi a domicilio prima della dimissione dall’ospedale. Esistono evidenze di basso livello sul fatto che i regimi di fisioterapia accelerata riducano la durata della degenza in un ospedale per acuti.(30)

I pazienti vengono solitamente dimessi dopo pochi giorni di degenza in ospedale e continuano con la fisioterapia di follow-up, in ambito ambulatoriale o domiciliare, entro una settimana dalla dimissione.(31)

Le seguenti linee guida post-operatorie per la valutazione e la gestione sono suggerite per i soggetti che sono stati sottoposti a intervento di artroplastica totale del ginocchio primaria con protesi cementata, utilizzando un approccio chirurgico standard. Le istruzioni del chirurgo devono essere sempre seguite.

Fisioterapia post-operatoria( modifica | fonte edit )

Gli interventi fisioterapici sono strumenti efficaci per migliorare la funzione fisica, il range di movimento e il dolore dei pazienti in un follow-up a breve termine dopo la sostituzione totale del ginocchio. Secondo Fatoye e colleghi(32), il beneficio a lungo termine e il rapporto costo-efficacia degli interventi fisioterapici dopo una sostituzione totale del ginocchio necessitano di ulteriori studi. (32)

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

La valutazione dovrebbe includere, ma non essere limitata a:

  • Eventuali complicazioni operatorie e post-operatorie, se presenti
  • Anamnesi di disturbi al ginocchio e altri disturbi muscolo-scheletrici, se presenti
  • Storia medica passata e comorbidità rilevanti
  • Fattori sociali e impostazione della casa
  • Progressione degli esercizi a domicilio dopo l’intervento di TKA
  • Dolore e altri sintomi/fastidi (ad esempio, intorpidimento, gonfiore)
  • Aspettative dall’intervento e dalla riabilitazione
  • Obiettivi funzionali specifici

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

La valutazione dovrebbe includere, ma non essere limitata a:

  • Osservazione della ferita chirurgica o della cicatrice
  • Verifica della presenza di segni di infezione:
    • Arrossamento, secrezione (pus/odore), aderenze della pelle, calore e gonfiore anormali, arrossamento che si espande oltre i bordi dell’incisione chirurgica, febbre o brividi
    • Il sospetto di infezione giustifica il rinvio a un medico
  • Gonfiore del ginocchio (misurazione della circonferenza)
  • Segni vitali e risultati di laboratorio rilevanti (se pertinenti/in fase acuta)
  • Controllare la presenza di trombosi venosa profonda (TVP) (per ulteriori informazioni sull’identificazione della TVP, si prega di consultare la sezione Complicazioni e controindicazioni)
  • Palpazione:
    • Per l’aumento del calore e del gonfiore
  • Valutazione della funzione e del tono muscolare:
    • Per l’attivazione muscolare (ad esempio quadricipite; vasto mediale obliquo)
    • Valutare l’ipertonia, in particolare degli adduttori dell’anca:
      • Impatto sulla riabilitazione:
        • Influenza lo schema del passo e la stabilità posturale
        • Potrebbe comportare un’alterazione del passo, aumentando lo stress sull’articolazione del ginocchio
        • È essenziale per affrontare una riabilitazione completa
  • Range di movimento dell’arto inferiore:
    • Range di movimento attivo e passivo del ginocchio in posizione supina o semi-reclinata (per maggiori dettagli, si vedano le tappe del trattamento riportate di seguito)
  • Attivazione e forza dei muscoli dell’arto inferiore
  • Passo:
    • Possono essere utilizzati il Timed up and go test (TUG) o il 10-metre Walk test (a seconda delle capacità e della tolleranza dell’individuo)
    • Valutare l’eventuale presenza di atteggiamento di protezione (guarding) nella flessione del ginocchio, l’evitamento a caricare la gamba operata, schemi antalgici, etc.

Misure di outcome( edit | edit source )

Strategie e obiettivi del trattamento fisioterapico post-operatorio( modifica | modifica fonte )

Fase I: fino a 2-3 settimane dopo l’intervento chirurgico(31)(37)(edit | edit source)

  • Educazione del paziente: scienza del dolore, gestione del dolore, importanza degli esercizi a domicilio, definizione degli obiettivi e delle aspettative della riabilitazione
  • Raggiungere i 90 gradi di flessione attiva e passiva del ginocchio e l’estensione completa del ginocchio
    • Mantenere il test di flessione passiva del ginocchio a meno di 90 gradi nelle prime 2 settimane per proteggere l’incisione chirurgica e rispettare la guarigione dei tessuti
  • Puntare a ridurre al minimo il dolore e il gonfiore
  • Raggiungere il carico completo
  • Puntare all’indipendenza nella mobilità e nelle attività della vita quotidiana

Durante la fase iniziale della riabilitazione, è importante stabilire un’alleanza terapeutica e fornire informazioni sulle strategie di gestione del dolore. L’educazione sul dolore potrebbe includere l’uso appropriato di farmaci antidolorifici, la crioterapia e la terapia del dolore(38) e l’elevazione dell’arto operato. È dimostrato che la crioterapia migliora il range di movimento del ginocchio e il dolore nel breve termine. L’applicazione del ghiaccio dopo l’esercizio fisico potrebbe essere utile, ma la scarsa qualità delle evidenze rende difficile formulare raccomandazioni specifiche sull’uso della crioterapia.(39) I pazienti dovrebbero essere informati di evitare di riposare con un cuscino sotto il ginocchio, poiché ciò potrebbe portare a contratture.

È importante rivedere il programma di esercizi domiciliari del paziente durante la prima seduta di fisioterapia, poiché gli esercizi domiciliari sono una componente fondamentale del recupero. Gli esercizi post-operatori forniti dal chirurgo e dal fisioterapista in degenza dovrebbero essere rivisti. Nella fase iniziale, si può insegnare ai pazienti a fare le scale salendo prima con la gamba non operata e scendendo prima con la gamba operata.

Comuni esercizi a letto e sulla sedia( modifica | modifica fonte )

(40)

  • Flessione plantare/flessione dorsale della caviglia
  • Rinforzo del range interno del quadricipite utilizzando un cuscino o un asciugamano arrotolato dietro il ginocchio
  • Estensione isometrica del ginocchio nel range esterno
  • Flessione/estensione del ginocchio e dell’anca
  • Sollevamenti a gamba estesa
  • Contrazione isometrica dei glutei
  • Abduzione/adduzione dell’anca
  • Ponte

Fase II: 4-6 settimane dopo l’intervento chirurgico( modifica | modifica fonte )

  • L’obiettivo è quello di non avere un deficit del quadricipite, con un buon controllo volontario dei muscoli quadricipiti
  • Raggiungere un range di movimento attivo in flessione del ginocchio pari a 105 gradi
  • Raggiungere l’estensione completa del ginocchio
  • Puntare a un dolore e a un gonfiore minimi o assenti

Le sedute di fisioterapia possono essere programmate da una a due volte alla settimana, ma la frequenza potrebbe aumentare o diminuire a seconda dei progressi dell’individuo. L’estensione completa del ginocchio è essenziale per svolgere attività funzionali come camminare e salire le scale. Il range di movimento in flessione del ginocchio è necessario per camminare comodamente (65 gradi), salire le scale (85 gradi), stare seduti e in piedi (95 gradi).(41) In questa fase si possono utilizzare tecniche di mobilizzazione dei tessuti per migliorare la mobilità della cicatrice.

Fase III: 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico( modifica | modifica fonte )

  • Esercizi di rinforzo per garantire l’ipertrofia oltre l’adattamento neurale(31)
  • Esercizi funzionali per l’arto inferiore
  • Allenamento dell’equilibrio e della propriocezione

Mentre è stato riportato che l’artroplastica totale del ginocchio primaria riduce l’incidenza delle cadute(42) e migliora le funzioni legate all’equilibrio, come l’equilibrio in piedi su un solo arto,(42)(43) è ben documentato il recupero non ottimale della propriocezione, dell’orientamento sensoriale, del controllo posturale e della forza dell’arto operato dopo l’intervento di TKA.(42)(43)(44) La letteratura sottolinea l’importanza dell’allenamento propriocettivo e dell’allenamento pre-operatorio(44) che coinvolga l’arto non operato.(43) Gli esercizi di equilibrio potrebbero comprendere l’equilibrio su una sola gamba, passare sopra a degli oggetti, fare dei passi laterali e stare in piedi su superfici irregolari. L’allenamento post-operatorio per l’equilibrio e la propriocezione, che prevede la posizione eretta su un solo arto, potrebbe iniziare quando si raggiunge un adeguato controllo del ginocchio sull’arto operato, il che avviene in genere circa 8 settimane dopo l’intervento di artroplastica totale del ginocchio.(31)

I programmi di riabilitazione individualizzati che includono esercizi di rinforzo e funzionali intensivi, forniti attraverso programmi a terra o in acqua, potrebbero essere progrediti man mano che vengono raggiunti i traguardi clinici e di forza. Per via delle caratteristiche altamente personalizzate di questi esercizi, è utile la supervisione di un fisioterapista esperto.(45)(46)

Fase IV: 8-12 settimane, fino a 1 anno dopo l’intervento( modifica | modifica fonte )

  • Puntare all’esercizio indipendente in ambito comunitario
  • Continuare a eseguire regolarmente gli esercizi di rinforzo, equilibrio e propriocezione
  • Incorporare strategie di cambiamento del comportamento per aumentare l’attività fisica complessiva(47)

Criteri di dimissione( modifica | modifica fonte )

La pianificazione della dimissione dovrebbe essere individualizzata e i criteri potrebbero includere:

  • Raggiungere un minimo di 110 gradi di flessione attiva del ginocchio e l’estensione completa del ginocchio
  • Raggiungere gli obiettivi di deambulazione
  • Raggiungere la compliance e la competenza nel programma di esercizi a domicilio
    • Si dovrebbe raccomandare di impegnarsi in un programma di esercizi indipendenti per 6-12 mesi dopo l’operazione
    • Il programma di esercizi dovrebbe includere l’allenamento della forza 2-3 volte a settimana

Complicazioni e controindicazioni( modifica | modifica fonte )

Dopo l’intervento di artroplastica totale del ginocchio, potrebbero verificarsi queste complicazioni:

  • Infezione
  • Lesione nervosa
  • Frattura ossea (intra-operatoria o post-operatoria)
  • Dolore persistente/cronico(48)(49)
  • Aumento del rischio di cadute
  • Trombosi venosa profonda (TVP)
    • Una complicazione comune dopo l’intervento di sostituzione del ginocchio o dell’anca che può causare morbidità e mortalità significative
    • L’incidenza della TVP dopo la sostituzione del ginocchio o dell’anca è stata riportata al 18%(50)
    • Studi più ampi hanno riportato che i pazienti con diagnosi/condizioni di ipercoagulabilità sono a più alto rischio di sviluppare TVP entro 6 mesi dall’intervento di sostituzione articolare(51)
    • Identificazione della TVP:
      • I professionisti clinici dovrebbero conoscere i segni e i sintomi della TVP, come dolore toracico, respiro affannoso, arrossamento o scolorimento della pelle, calore o aumento della temperatura cutanea nell’area interessata, dolore, indolenzimento, gonfiore (di solito unilaterale) e vene visibili. Tuttavia, si tenga presente che alcuni pazienti con TVP potrebbero essere asintomatici.
      • Si noti inoltre che il segno di Homan è un test clinico che è stato precedentemente utilizzato per valutare la TVP. Il paziente viene posizionato in posizione supina o semisdraiata e il clinico porta passivamente la caviglia in flessione dorsale e spreme il polpaccio. Tuttavia, il segno di Homan non è considerato un test affidabile.(52)
      • I criteri di Wells e il punteggio di Ginevra sono due delle regole decisionali cliniche più comunemente standardizzate utilizzate per valutare la probabilità pre-test di TVP. Il punteggio di Wells, insieme al test del D-dimero, è stato convalidato.(53) Per ulteriori informazioni sui criteri di Wells e sul punteggio di Ginevra, si prega di consultare: Progressi nella diagnosi del tromboembolismo venoso: una revisione della letteratura.(53)
      • Il sospetto di TVP richiede un intervento medico urgente. La diagnosi definitiva richiede in genere il test del D-dimero e l’ecografia (ad esempio, l’ecografia compressiva).(54)
  • Rigidità(41)
    • Il disturbo più comune dopo un intervento di artroplastica totale del ginocchio primaria
    • Interessa circa il 6-7% dei pazienti sottoposti all’intervento chirurgico(41)
    • La letteratura contemporanea sostiene la definizione di “rigidità idiopatica acquisita” come la presenza di un range di movimento <90° che persiste per >12 settimane dopo l’intervento di TKA primaria, in assenza di fattori complicanti tra cui una rigidità pre-esistente.
    • La rigidità è causa di una significativa disabilità funzionale e di una minore soddisfazione(55)
    • Si ritiene che le femmine e i pazienti obesi abbiano un rischio maggiore(56)
    • Le evidenze non raccomandano l’uso di routine del movimento passivo continuo (CPM), poiché gli effetti clinici e funzionali a lungo termine sono insignificanti,(57)(58) e non superiori alle tecniche di mobilizzazione tradizionali(59)
  • Complicazioni legate alla protesi: allentamento o frattura dei componenti della protesi, instabilità e lussazione articolare, disallineamento e rottura dei componenti
    • Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche sui tassi di fallimento a lungo termine delle protesi di artroplastica totale del ginocchio, i dati dei registri di artroplastica disponibili mostrano che l’82% degli interventi di TKA e il 70% degli interventi di sostituzione unilaterale del ginocchio durano 25 anni nei pazienti con artrosi(1)
    • L’usura del polietilene è una causa comune di chirurgia di revisione(1)
  • Attività ad alto rischio che potrebbero non essere consentite o che richiedono l’autorizzazione del chirurgo ortopedico dopo l’intervento sono:
    • Tennis singolo, squash/racchettoni
    • Jogging
    • Aerobica ad alto impatto
    • Mountain bike
    • Calcio, football, pallavolo, baseball/softball, pallamano, pallacanestro
    • Ginnastica
    • Sci nautico/sport acquatici
    • Sci
    • Pattinaggio

Citazioni(edit | edit source)

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