Redazione originale – Stacy Schiurring
Principali contributori – Stacy Schiurring e Jess Bell
La riabilitazione domiciliare è una forma di terapia fornita ai pazienti nella propria casa. I professionisti della riabilitazione che possono fornire assistenza riabilitativa a domicilio includono fisioterapisti, terapisti occupazionali e logopedisti. Altri servizi forniti nell’ambito della riabilitazione domiciliare possono includere l’assistenza infermieristica per la valutazione medica continua e la gestione dei farmaci, l’assistenza sociale/gestione del caso e i servizi di assistenza a domicilio. Gli assistenti domiciliari sono operatori sanitari senza licenza che si occupano di servizi non medici e potrebbero assistere nelle attività della vita quotidiana (AVQ), nella pulizia della casa, nella preparazione dei pasti e nel trasporto.
I pazienti possono essere indirizzati ai servizi di riabilitazione domiciliare per un’ampia varietà di motivi, tra cui, ma non solo: (1) cure post-operatorie, (2) in seguito a un ricovero ospedaliero, (3) decondizionamento generalizzato, (4) fragilità medica e (5) gestione medica di condizioni croniche di base, come cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) avanzata o lesioni spinali di alto livello. In molti paesi, i pazienti devono “qualificarsi” per i servizi di riabilitazione domiciliare. Ad esempio, devono avere una necessità medica documentata e devono essere “costretti a casa” (“homebound” status). Essere “costretta a casa” significa che una persona ha difficoltà a lasciare la propria casa senza assistenza significativa o che lasciare la propria casa avrebbe un impatto negativo o metterebbe in pericolo la propria salute.(1)
I servizi di riabilitazione domiciliare sono disponibili in molti paesi come Australia,(2) Irlanda,(3) Italia,(4) Nuova Zelanda,(5) Paesi Bassi,(4) Sudafrica,(6) Svezia,(4) Regno Unito (UK),(7) e Stati Uniti (USA).(4) Anche altri paesi, come il Messico e le nazioni del Sud America, stanno ampliando i loro servizi di riabilitazione per includere servizi a domicilio o in comunità.(8) Diversi paesi si riferiscono ai servizi di riabilitazione domiciliare utilizzando termini diversi, come “Community Allied Health Services” in Australia,(2) “domiciliary care” in Irlanda,(3) “home visits” in Sudafrica,(6) “community care” nel Regno Unito,(7) e “home health rehabilitation” negli Stati Uniti.(4) Questo articolo utilizza il termine “riabilitazione domiciliare” per descrivere questo tipo di assistenza.
I pazienti tornano sempre più spesso direttamente a casa dopo un’artroplastica del ginocchio e le loro degenze in ospedale sono in media più brevi, con alcuni che tornano a casa già il giorno dopo l’intervento. Oltre a degenze ospedaliere più brevi, i pazienti che vengono sottoposti ad artroplastica del ginocchio potrebbero avere più comorbidità mediche.(9) (10)La riabilitazione domiciliare è un modo per fornire assistenza a questi soggetti.
La ricerca dimostra che la riabilitazione domiciliare può migliorare gli outcome dei pazienti se fornita pre- e/o post-intervento(11) e la riabilitazione domiciliare produce outcome simili a quelli della terapia in clinica o in regime di ricovero. I pazienti vedono miglioramenti nella capacità funzionale e nel dolore dopo le visite di riabilitazione domiciliare, sia a bassa che ad alta frequenza.(12) Inoltre, una meta-analisi del 2018 su quasi 6.000 pazienti ha stabilito che gli outcome miglioravano quando le persone avevano accesso a un maggior numero di visite a domicilio: gli individui che avevano avuto da 6 a 9 visite fisioterapiche a domicilio hanno registrato un miglioramento del 25%, quelli che avevano avuto da 10 a 13 visite hanno registrato un miglioramento del 40% e quelli che avevano avuto 14 o più visite hanno registrato un miglioramento del 50%, tutti con una forte significatività statistica (p < 0,0001). Queste associazioni sono rimaste anche dopo aver tenuto conto della complessità medica, della funzione di base e della durata delle cure.(13)
La valutazione per la riabilitazione domiciliare è una valutazione multisfaccettata della salute e dello stato funzionale del paziente. Si concentra sul benessere fisico, emotivo e ambientale della persona e dovrebbe includere le procedure di valutazione tipiche, come la raccolta dell’anamnesi medica, la valutazione fisica, la valutazione delle capacità funzionali del paziente e l’educazione e la formazione dei familiari e/o degli assistenti.
Un aspetto unico della valutazione per la riabilitazione domiciliare è la valutazione della sicurezza domestica, in cui un infermiere o un professionista della riabilitazione (in genere un fisioterapista o un terapista occupazionale) valuta la sicurezza del paziente all’interno e nell’accesso all’abitazione. L’obiettivo della valutazione per la riabilitazione domiciliare è quello di identificare le esigenze del paziente e sviluppare un piano di cura olistico per supportare il suo recupero in un ambiente sicuro e accessibile.(14)
Come tutti i programmi di riabilitazione, anche la riabilitazione domiciliare è orientata agli obiettivi. Alcuni pazienti hanno l’obiettivo di tornare al loro livello di funzione precedente dopo un intervento chirurgico o un ricovero in ospedale, mentre altri vogliono mantenere un certo livello di capacità per massimizzare la loro indipendenza in casa. Altri programmi si concentrano sulla formazione degli assistenti e sulla sicurezza dei pazienti.
Una valutazione completa per la riabilitazione domiciliare spesso viene completata da un team multidisciplinare, che comprende infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e assistenti sociali. Ogni disciplina si concentra sulla propria area di competenza.
Anamnesi medica e sociale: questa parte della valutazione si concentra sull’esame della storia medica passata e dello stato di salute attuale del paziente, compresi eventuali ricoveri, interventi chirurgici o malattie recenti. Verranno inoltre raccolte informazioni sull’elenco dei farmaci in uso, sulle allergie e sul background medico della famiglia del paziente. L’anamnesi sociale può includere l’attuale occupazione e/o lo status di studente del paziente, il suo normale mezzo di trasporto, gli interessi e le attività che amava fare precedentemente e il supporto disponibile di familiari e amici. Verrà inoltre valutata la gestione dei farmaci per assicurarsi che il paziente li assuma in modo corretto ed efficace. Può essere completata anche una valutazione emotiva per valutare il benessere emotivo del paziente in seguito a un cambiamento importante della sua vita, come una malattia o un ricovero in ospedale, la disponibilità di una rete di supporto sociale e la qualità della vita complessiva.(14) I professionisti della riabilitazione dovrebbero inoltre valutare con il paziente eventuali cambiamenti nella mobilità o nelle limitazioni alla mobilità (ad esempio, lo stato di carico del peso corporeo, l’uso di ausili o ortesi, le esigenze di posizionamento).
Valutazione fisica: questa parte della valutazione include una valutazione dei segni vitali, della forza, della sensibilità, dei riflessi, delle ferite o delle linee di incisione, dell’integrità della pelle e di qualsiasi altro indicatore di salute rilevante. È inoltre necessario completare una valutazione del dolore per stabilire una linea di base per la presenza e la gravità del dolore, oltre a eventuali interventi che potrebbero essere necessari. I professionisti della riabilitazione completano anche una valutazione funzionale,(14) che riguarda il range di movimento (ROM), la forza, i riflessi, la sensibilità, l’equilibrio, l’attuale livello di mobilità, il passo e la capacità di fare le scale, la gestione della sedia a rotelle e la capacità di eseguire le AVQ (ad esempio lavarsi, vestirsi, mangiare, cucinare). Poiché le valutazioni per la riabilitazione domiciliare vengono completate a casa del paziente, il terapista può valutare i trasferimenti sul WC e nella vasca/doccia, la mobilità a letto e i trasferimenti sit-to-stand (da seduto a in piedi) nell’ambiente reale del paziente. La gestione del passo e/o della sedia a rotelle può essere valutata sulle superfici che il paziente attraversa ogni giorno. Questo permette ai professionisti della riabilitazione di capire quali strategie saranno necessarie per le transizioni tra tipi di superficie (ad esempio, pavimenti naturali, in cemento, piastrelle, moquette, tappeti, pavimenti in legno), per superare le soglie delle porte e per attraversare spazi ristretti.
Valutazione ambientale: spesso è complementare o viene completata contemporaneamente alla valutazione funzionale. La valutazione ambientale (nota anche come valutazione della sicurezza domestica) comprende il controllo della casa per individuare eventuali pericoli (ad esempio rischi di caduta, scarsa illuminazione, spazi ristretti, rischi di incendio). È un momento per dare consigli sull’impostazione e/o sulle modifiche all’abitazione per migliorare la sicurezza e aiutare il paziente a superare meglio le limitazioni alla mobilità.(14) L’intera casa, dall’ingresso al bagno e alla camera da letto, viene valutata in termini di sicurezza e mobilità. Alcuni paesi hanno requisiti specifici per l’accessibilità alle abitazioni che devono essere valutati (ad esempio, larghezza delle porte, altezza dei piani di lavoro e informazioni sulle barriere architettoniche). Anche le raccomandazioni sulle attrezzature e la loro gestione fanno parte della valutazione ambientale. Questo aspetto della valutazione prende in considerazione gli ausili per la mobilità (ad esempio, deambulatori, bastoni, sedie a rotelle), le attrezzature mediche durevoli (ad esempio, sedia comoda WC, sedile WC rialzato, panca di trasferimento per vasca da bagno, letti da ospedale, sollevatori per pazienti, tubi e bombole per l’ossigeno), le attrezzature adattive (ad esempio, ausili per calzini, bastoni per vestirsi, bastoni per afferrare, ausili per bottoni, utensili costruiti) o le modifiche all’abitazione (ad esempio, maniglioni, rampe, rimozione di porte per facilitare l’accesso, altezza del letto). Questa parte della valutazione a domicilio mira a creare un ambiente ottimale per favorire il recupero e l’indipendenza del paziente.
Valutazione dell’operatore: questa parte della valutazione si concentra sull’esperienza, sullo stato emotivo e sulla capacità dell’operatore di fornire assistenza.(14) La formazione dell’operatore viene completata come indicato. I dettagli dalla valutazione dell’operatore, dalla valutazione funzionale e dalla valutazione ambientale vengono tutti presi in considerazione per determinare se un paziente necessita di un assistente domiciliare che lo assista nelle AVQ al di fuori della terapia. La quantità di assistenza domiciliare fornita a settimana dipende dalle esigenze del paziente e dalle capacità dell’operatore.
Preferenze e obiettivi dell’assistenza: questa parte della valutazione fornisce informazioni sulle preferenze del paziente in merito all’assistenza (ad esempio, orari delle sessioni di terapia in base ai farmaci, appuntamenti mattutini o pomeridiani, sesso dell’operatore) e sulla definizione di obiettivi realistici, incentrati sul paziente e misurabili per il suo recupero. Ciò include anche il coordinamento dell’assistenza tra tutti i servizi e i professionisti coinvolti nell’assistenza al paziente.(14) Per i professionisti della riabilitazione, questo spesso include il coordinamento dei trattamenti in concomitanza con le visite di altri operatori, l’organizzazione di co-trattamenti con altre discipline riabilitative e la calendarizzazione delle sessioni per sfruttare al meglio le finestre terapeutiche.
Esempi di obiettivi della riabilitazione post-artroplastica del ginocchio(modifica | modifica fonte)
Quando si scrivono gli obiettivi della riabilitazione, bisogna assicurarsi che ogni obiettivo sia (1) misurabile, (2) funzionale, (3) e che abbia una tempistica di completamento.
Esempi di obiettivi a breve termine:
- Range di movimento in flessione del ginocchio: Il paziente dimostrerà una flessione attiva del ginocchio di 75-80 gradi entro 14 giorni dall’intervento, misurata con un goniometro in posizione supina, sufficiente per le attività della vita quotidiana di base e per l’esecuzione delle scale.
- Forza del quadricipite: Il paziente dimostrerà una forza del quadricipite di 3/5 al test muscolare manuale in posizione seduta entro 14 giorni dall’intervento, sufficiente per eseguire l’elevazione della gamba estesa (SLR) e assistere nelle attività di mobilità funzionale.
- Sicurezza nel bagno: Il paziente entrerà/uscirà dalla vasca da bagno o dalla doccia con assistenza standby (una persona al suo fianco), utilizzando le attrezzature adattive prescritte (sedia per doccia, panca di trasferimento per la vasca, maniglioni) entro 14 giorni dall’intervento.
- Deambulazione: Il paziente dovrà deambulare ininterrottamente per 45 metri (150 piedi) su superfici piane utilizzando un deambulatore a rotelle con assistenza standby per sicurezza entro 10 giorni dall’intervento, mantenendo una corretta sequenza del passo.
Esempi di obiettivi a lungo termine:
- Range di movimento del ginocchio: Il paziente dimostrerà un range di movimento attivo del ginocchio di 0-115+ gradi entro 6 settimane dall’intervento, misurata con un goniometro, sufficiente per la normale progressione del passo, l’esecuzione delle scale e tutte le attività funzionali.
- Gestione della cicatrice: Il paziente eseguirà autonomamente le tecniche di mobilizzazione della cicatrice entro 4-8 settimane dall’intervento, come dimostrato dalla dimostrazione di ritorno, promuovendo la guarigione ottimale dei tessuti e la mobilità.
- Attività della vita quotidiana: Il paziente eseguirà tutte le AVQ, tra cui farsi il bagno, vestirsi agli arti inferiori con indipendenza modificata, usare attrezzature adattive secondo necessità e preparare dei pasti semplici entro 6 settimane dall’intervento, dimostrando tecniche sicure e strategie di conservazione dell’energia.
- Deambultazione: Il paziente potrà deambulare per più di 122 metri (400 piedi) ininterrottamente su superfici interne ed esterne con indipendenza modificata, utilizzando l’ausilio meno restrittivo, entro 6 settimane dall’intervento, dimostrando deviazioni minime del passo e resistenza sufficiente per le distanze comunitarie.
Come le valutazioni in qualsiasi contesto pratico, anche quelle per la riabilitazione domiciliare dovrebbero essere personalizzate per ottenere un quadro funzionale accurato del paziente. Ci sono diverse aree di interesse che un terapista dovrebbe occuparsi di valutare quando esegue una valutazione per la riabilitazione domiciliare per i pazienti in stato di post-artroplastica al ginocchio, tra cui: (1) il range di movimento del ginocchio, (2) il posizionamento per evitare l’accorciamento degli ischiocrurali, (3) la gestione dell’edema e il suo effetto sull’attivazione del quadricipite e (4) le attrezzature mediche durevoli specializzate, come la macchina per il movimento passivo continuo (CPM) o le pompe per la crioterapia. Per saperne di più su questi argomenti e su altre opzioni di trattamento dell’artroplastica del ginocchio si prega di consultare questi articoli:
I seguenti articoli forniscono informazioni più approfondite sui tipi di interventi all’articolazione del ginocchio e una maggiore comprensione di come personalizzare la propria valutazione:
L’uso di misure di outcome standardizzate e basate sulle evidenze aiuta a garantire un’assistenza di alta qualità e coerente per i pazienti dopo l’artroplastica del ginocchio. Possono essere utilizzati i seguenti outcome:
Un elenco completo di altre misure di outcome utili per la valutazione dell’artroplastica totale sono disponibili qui: Total Joint Arthroplasty and Outcome Measures (TJAOM) Toolkit. Si noti che questo elenco contiene misure di outcome sia per le artroplastiche totali del ginocchio che per quelle dell’anca.