Protocolli e progressione degli esercizi domiciliari post-artroplastica del ginocchio
Redazione originale – Stacy Schiurring
Contributori principali – Stacy Schiurring e Jess Bell
L’assistenza domiciliare è efficace per la riabilitazione post-artroplastica del ginocchio?(edit | edit source)
I pazienti possono accedere a terapie qualificate dopo l’artroplastica del ginocchio in diversi contesti riabilitativi, tra cui cliniche ambulatoriali, reparti di degenza e il proprio domicilio grazie all’assistenza domiciliare. Ogni contesto presenta dei vantaggi e degli svantaggi. Le strutture di ricovero, ad esempio, offrono il maggior numero di accessi settimanali a terapie qualificate. I pazienti in questi contesti hanno anche un maggiore accesso ai farmaci per il dolore e alle opzioni per la gestione del dolore. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero preferire di rimanere nella propria casa piuttosto che in una struttura.
Una revisione sistematica e meta-analisi del 2019(1) ha confrontato l’efficacia di diversi contesti riabilitativi (programmi di terapia in clinica, in regime di ricovero e a domicilio) dopo l’artroplastica totale del ginocchio (TKA).(1)
Riabilitazione in clinica vs. riabilitazione domiciliare: i programmi in clinica non hanno mostrato alcun vantaggio rispetto ai programmi domiciliari per quanto riguarda gli outcome misurati. È interessante notare che la riabilitazione domiciliare ha prodotto miglioramenti leggermente maggiori nella mobilità (circa 25 metri in più nel Test del cammino di 6 minuti) a 52 settimane, anche se questa differenza è inferiore alla soglia clinicamente significativa.(1)
Riabilitazione in regime di ricovero vs. riabilitazione domiciliare: la riabilitazione in regime di ricovero non ha determinato outcome superiori rispetto ai programmi domiciliari per quanto riguarda la mobilità, il dolore, la funzione, la qualità della vita o la flessione del ginocchio. Tuttavia, la riabilitazione in regime di ricovero è stata associata a livelli di soddisfazione dei pazienti più elevati, anche se le ragioni di questo non sono ancora chiare.(1)
Sulla base di evidenze di qualità da bassa a moderata, questo studio ha riscontrato che nessun contesto riabilitativo ha dimostrato outcome superiori nelle misure chiave, tra cui mobilità, dolore, funzione, qualità della vita e range di movimento del ginocchio; e che la scelta del paziente, l’accessibilità, il rapporto costo-efficacia e le circostanze individuali potrebbero essere fattori più importanti nel determinare il contesto riabilitativo rispetto all’intensità clinica.(1)
Sulla base delle evidenze emergenti, i servizi a domicilio offrono un’opzione efficace per la riabilitazione post-artroplastica del ginocchio per diversi motivi convincenti:(1)(2)
- la natura personalizzata dell’assistenza domiciliare consente ai terapisti di affrontare le sfide funzionali del mondo reale nell’ambiente di vita reale del paziente, portando potenzialmente ad outcome riabilitativi più pratici e sostenibili
- i pazienti costretti a casa, che tendono a rappresentare una popolazione più complessa dal punto di vista medico e che sono spesso esclusi dai contesti clinici tradizionali, possono raggiungere un recupero funzionale ottimale con 6-9 visite di fisioterapia supervisionata
- i servizi a domicilio eliminano le barriere di trasporto che colpiscono in modo sproporzionato i pazienti anziani, rurali o con mobilità limitata, affrontando così le disparità sanitarie e riducendo il rischio di infezioni nosocomiali e lo stress associato alle frequenti visite in clinica
Protocolli post-artroplastica del ginocchio(modifica | fonte edit)
“Il successo dell’artroplastica totale del ginocchio (TKA), determinato dagli studi sugli outcome dei pazienti, non è dovuto solo al sollievo del dolore e al ripristino della funzione, ma anche al ripristino della salute psicosociale. Pertanto, il processo riabilitativo dopo l’artroplastica totale del ginocchio dovrebbe essere progettato per preparare il paziente a riprendere le AVQ e sportive.”(3)
La stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti ad artroplastica del ginocchio (oltre l’85%) recupera la funzione e il range di movimento (ROM) del ginocchio indipendentemente dal protocollo di riabilitazione post-operatoria utilizzato, anche se il successo richiede un approccio multidisciplinare. Sebbene non esista un consenso sul protocollo di riabilitazione ottimale, la ricerca ha riscontrato che gli obiettivi fondamentali del trattamento includono (1) il controllo del dolore, (2) il supporto emotivo, (3) il miglioramento della deambulazione, (4) la massimizzazione del range di movimento (ROM) e (5) lo sviluppo di una forza muscolare adeguata per consentire al paziente di tornare alle attività della vita quotidiana (AVQ) o allo sport.(3)
Una revisione sistematica del 2015(4) sulla riabilitazione post-operatoria dopo l’artroplastica totale del ginocchio rivela lacune significative nelle linee guida basate sulle evidenze. Ciò è dovuto alla mancanza di consenso sui protocolli terapeutici, tra cui la durata, l’intensità e i metodi di somministrazione ottimali. Questa revisione indica che la riabilitazione in regime di ricovero potrebbe non fornire ulteriori benefici ai pazienti, ma diverse modalità di riabilitazione si sono dimostrate promettenti per migliorare gli outcome, tra cui: l’inizio precoce della riabilitazione, la teleriabilitazione in un contesto domiciliare, la terapia in clinica e i programmi di esercizio ad alta intensità/velocità. Inoltre, il biofeedback del carico del peso corporeo, la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) e l’allenamento del controllo dell’equilibrio sembrano essere utili come complementi ai protocolli di riabilitazione convenzionali.(4) Purtroppo, la disponibilità di alcuni di questi interventi è limitata nel contesto domiciliare. Pertanto, i professionisti della riabilitazione domiciliare devono utilizzare strategie di intervento creative e funzionali.
Esercizi terapeutici post-artroplastica del ginocchio(modifica | fonte edit)
Di seguito è riportato un elenco degli esercizi adatti alla maggior parte dei pazienti in cura a domicilio dopo l’artroplastica del ginocchio. Come per tutti i piani terapeutici, i professionisti della riabilitazione dovrebbero adattare gli esercizi terapeutici alle esigenze e agli obiettivi di ciascun paziente.(5)
Attrezzature adattive e per l’esercizio utilizzate nel contesto domiciliare: il trattamento domiciliare dei pazienti richiede spesso che i professionisti della riabilitazione escogitino idee creative per il trattamento per via della mancanza di accesso alle tradizionali attrezzature per la riabilitazione. I terapisti possono portare a casa del paziente attrezzature portatili come pesi per le caviglie o per i polsi, fasce elastiche (ad esempio il theraband), tappetini per l’equilibrio in schiuma ad alta densità ed ergometri per gli arti inferiori (noti anche come Restorators o Floor Bikes). Anche le attrezzature adattive, come i sollevatori per gambe, gli ausili per i calzini, i calzascarpe a manico lungo e le pinze, possono essere utili in casa sia per le attività della vita quotidiana che per gli esercizi. Ad esempio, un sollevatore per gambe può essere utilizzato come parte degli esercizi di range di movimento attivo assistito (AAROM); se non è disponibile un sollevatore per gambe, si può utilizzare un bastone.
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High-density foam balance pad
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Lower extremity ergometer
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Leg lifter device
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Sostituire un bastone con un sollevatore per gambe. Immagine utilizzata con il permesso di Robert Finch, PT.
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Sock aid device
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Long handled shoehorn
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Reacher device
Posizione supina(edit | edit source)
| Esercizio | Tempistica | Progressione |
|---|---|---|
| Ankle Pumps | Iniziare dopo l’intervento | Aggiungere una resistenza durante la flessione plantare e la flessione dorsale |
| Scivolamenti del tallone (Heel Slides) | Iniziare dopo l’intervento | Aggiungere resistenza |
| Quad sets | Iniziare dopo l’intervento | Progredire nel periodo post-operatorio:
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| Glutei/ischiocrurali | Iniziare dopo l’intervento | |
| ABDuzione dell’anca | Iniziare dopo l’intervento | A 0-3 settimane
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| Ponte | A 0-3 settimane |
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| Esercizio | Tempistica |
|---|---|
| Allungamento del polpaccio | Iniziare dopo l’intervento |
| Allungamento degli ischiocrurali | Iniziare dopo l’intervento |
| Estensione passiva del ginocchio assistita dalla gravità | A 0-3 settimane |
Posizione prona(edit | edit source)
| Esercizio | Tempistica |
|---|---|
| Allungamento dei flessori dell’anca | A 0-3 settimane |
| Ginocchio a penzoloni in posizione prona/allungamento degli ischiocrurali | A 0-3 settimane |
| Plank | A 6-9 settimane:
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Posizione seduta(edit | edit source)
| Esercizio | Tempistica | Progressione |
|---|---|---|
| Allungamento dei quadricipiti | Iniziare dopo l’intervento (catena chiusa con sovrapressione del corpo spostandosi verso il bordo della sedia) |
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| Sollevamenti del tallone (Heel Raises)/delle dita del piede (Toes Raises) | Iniziare dopo l’intervento | |
| Quadricipite ad arco lungo (LAQ) in posizione seduta | Può iniziare l’assistenza attiva dopo l’intervento; iniziare il LAQ attivo da 0-3 settimane | Aggiungere resistenza |
| Isometria del quadricipite in posizione seduta in vari angoli di flessione | Iniziare dopo l’intervento | |
| Flessione dell’anca in posizione seduta (marcia) | A 0-3 settimane | Aggiungere resistenza |
| Rotazione esterna dell’anca in posizione seduta | A 0-3 settimane | Da contrazione isometrica a contro resistenza |
Per saperne di più su questi esercizi, si prega di consultare le seguenti pagine di lettura facoltative:
- Esercizio terapeutico
- Principles of Exercise Rehabilitation
- Closed Chain Exercise
- Open Chain Exercise
- Allenamento della forza
- Allenamento della resistenza
- Esercizio e attività fisica nella gestione del dolore
- L’influenza dei FANS sui processi fisiologici e sull’esercizio fisico
- Funzione muscolare: effetti dell’invecchiamento
- Dolore muscolare ad insorgenza ritardata
L’allenamento dei trasferimenti può essere integrato negli esercizi terapeutici e utilizzato sia come allenamento funzionale che come rinforzo. Le progressioni nell’allenamento dei trasferimenti possono concentrarsi sullo spostamento del peso in avanti/carico uguale dei piedi e sulla parità di peso corporeo tra le gambe durante le transizioni nei trasferimenti e in appoggio.(7) Inizialmente, il paziente potrebbe aver bisogno di estendere la gamba chirurgica per diminuire il carico del peso corporeo a causa del dolore o del fastidio e del range di movimento disponibile, per poi lavorare gradualmente per avvicinare i piedi con una distribuzione del peso più equa.(5)
I pazienti con debolezza o paura di cadere o di muoversi dopo un’artroplastica del ginocchio possono trarre beneficio dal sollevamento iniziale della superficie di seduta. Poi la abbassano gradualmente fino all’altezza originale, man mano che la loro forza, il loro range di movimento e la loro sicurezza migliorano. I modi per rialzare una superficie di seduta includono l’aggiunta di una superficie solida o di cuscini rigidi a una sedia o a un divano, l’aggiunta di rialzi sotto una sedia o un divano e l’uso di un telaio per WC o di un rialzo per WC in bagno.
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Couch with furniture risers in place
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Elevare la superficie di seduta utilizzando i cuscini su un divano. Immagine utilizzata con il permesso di Robert Finch PT
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Example of a toilet frame (also known as a bedside commode)
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Example of a toilet seat rise (also known as an elevated toilet seat)
Ulteriori informazioni sui trasferimenti sono disponibili qui: Principi dei trasferimenti.
Posizione eretta(edit | edit source)
| Esercizio | Tempistica | Progressione |
|---|---|---|
| Sollevamenti del tallone (Heel Raises)/delle dita del piede (Toe Raises) in piedi | A 0-3 settimane | |
| Estensione terminale del ginocchio (TKE) | A 0-3 settimane |
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| Mini-squat | A 3-6 settimane | A 6-9 settimane
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| Flessione dell’anca | A 0-3 settimane |
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| Affondi | A 0-3 settimane |
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| Camminata laterale | A 3-6 settimane | A 6-9 settimane
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Gli esercizi per la rieducazione dell’equilibrio e della propriocezione in piedi possono essere iniziati a 0-3 settimane.(7) Per saperne di più su questi esercizi, si prega di consultare le seguenti pagine di lettura facoltative:
- Equilibrio
- Postural Control
- Centre of Gravity
- Balance Training
- Balance Boards
- Reactive Balance Training
- Coordination Exercises
- Allenamento dell’equilibrio reattivo e capacità di recupero dalle cadute
Rieducazione del passo(modifica | fonte edit)
La rieducazione del passo viene fatta progredire in base alla tolleranza (ad esempio cambiando le superfici, aumentando la distanza percorsa, cambiando/rimuovendo gli ausili). L’obiettivo iniziale della rieducazione del passo dovrebbe essere quello di normalizzare la dinamica del passo e uniformare il carico del peso corporeo tra le gambe.(6) (5) Le tempistiche consigliate per lo svezzamento dagli ausili sono le seguenti:
- post-operatorio: iniziare con un deambulatore con ruote, un deambulatore senza ruote oppure due stampelle ascellari
- settimane 0-3: stabilizzazione del passo utilizzando due stampelle ascellari, con una transizione graduale a una singola stampella ascellare o a un bastone in un ambiente controllato, una volta che il paziente presenta una forza del quadricipite sufficiente
- settimane 3-6: rinforzare la normale meccanica del passo (ad esempio uguale lunghezza del passo, uguale tempo in appoggio, schema del cammino tallone-punta, velocità del passo) e iniziare la deambulazione senza un ausilio in ambienti controllati
- settimane 6-9: iniziare esercizi di agilità in base alle necessità (ad esempio passi laterali, cammino all’indietro, passi incrociati) (7)
I pazienti possono salire le scale guidandosi con la gamba non chirurgica da 0-3 settimane.(7) Possono iniziare a camminare con la gamba chirurgica a partire dalla 4° settimana circa.(5)
Per saperne di più sulla rieducazione del passo e delle scale, si prega di consultare le seguenti pagine di lettura facoltative:
- Passo
- Range di movimento articolare durante il passo
- Attività muscolare durante il passo
- Schemi di allenamento per il carico del peso corporeo e il passo
- Gait Speed as an Objective Measure
- Deviazioni del passo
- Negoziazione delle scale
Interventi aggiuntivi(modifica | fonte edit)
La crioterapia è l’applicazione del freddo al sito chirurgico. Esistono vari modi per applicare la crioterapia dopo l’artroplastica del ginocchio, tra cui impacchi di ghiaccio e impacchi freddi commerciali. Possono essere utilizzati anche dispositivi specializzati, come il CryoCuff, che fornisce freddo e pressione continui. La crioterapia agisce attraverso meccanismi fisiologici per ridurre il dolore, l’edema e l’infiammazione dopo un intervento chirurgico. La sua efficacia varia in base al metodo di applicazione, alla durata, alla temperatura e alla profondità del grasso sottocutaneo del paziente.(8) Le ricerche dimostrano che la crioterapia è un trattamento valido e vantaggioso per migliorare il dolore, l’edema, l’infiammazione e la mobilità del ginocchio durante la fase di guarigione acuta dopo l’artroplastica del ginocchio, anche se le evidenze sono meno conclusive per le fasi successive del recupero.(9) (10)(11) Alcuni studi indicano che la combinazione di crioterapia e compressione migliora la gestione dell’edema, la circolazione e il comfort generale del paziente.(8)
Il movimento passivo continuo (CPM) è un dispositivo medico motorizzato che fornisce un range di movimento passivo delicato e costante a un’articolazione. I benefici teorici dell’utilizzo del CPM dopo l’artroplastica del ginocchio includono il miglioramento della rigidità post-operatoria e della formazione di cicatrici, il mantenimento o il miglioramento del range di movimento del ginocchio e la riduzione del dolore.(12) Tuttavia, non ci sono evidenze sufficienti a sostegno del suo utilizzo.(13)(14) (15) L’uso del CMP è specifico per il chirurgo, ma la tolleranza del paziente deve essere presa in considerazione quando si utilizza una macchina CPM.
La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) è una forma di stimolazione elettrica. Stimola i muscoli e i nervi mirati, provocando una contrazione muscolare e imitando così il normale processo di attivazione muscolare da parte del sistema nervoso centrale. La NMES può essere utilizzata per stimolare il quadricipite della gamba chirurgica, spesso indebolito dopo l’artroplastica del ginocchio.(16) (17) La NMES può essere utilizzata in combinazione con esercizi terapeutici di rinforzo, allenamento dei trasferimenti, rieducazione del passo e/o allenamento della negoziazione delle scale. Alcuni studi suggeriscono che la NMES può anche migliorare il dolore in seguito a un’artroplastica del ginocchio.(16)
Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)
Risorse cliniche(modifica | modifica fonte)
- Kittelson AJ, Elings J, Colborn K, Hoogeboom TJ, Christensen JC, Van Meeteren NL, et al. Reference chart for knee flexion following total knee arthroplasty: a novel tool for monitoring postoperative recovery. BMC musculoskeletal disorders. 2020 Dec;21:1-8.
- 6-minute walk test
- Timed up and go (TUG) test
- 30 seconds sit to stand test
- Stair climb test (SCT)
- Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC)
Linee guida per la riabilitazione(modifica | fonte edit)
- Jette DU, Hunter SJ, Burkett L, Langham B, Logerstedt DS, Piuzzi NS, et al. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Physical therapy. 2020 Sep;100(9):1603-31.
- Total Knee Arthroplasty Rehabilitation Guideline (Sanford Health)
Citazioni(edit | edit source)
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Buhagiar MA, Naylor JM, Harris IA, Xuan W, Adie S, Lewin A. Assessment of outcomes of inpatient or clinic-based vs home-based rehabilitation after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. JAMA network open. 2019 Apr 5;2(4):e192810-.
- ↑ Falvey JR, Bade MJ, Forster JE, Burke RE, Jennings JM, Nuccio E, Stevens-Lapsley JE. Home-health-care physical therapy improves early functional recovery of Medicare beneficiaries after total knee arthroplasty. JBJS. 2018 Oct 17;100(20):1728-34.
- ↑ 3.0 3.1 Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: whatmakes the difference?. The Journal of arthroplasty. 2003 Apr 1;18(3):27-30.
- ↑ 4.0 4.1 Piva SR, Moore CG, Schneider M, Gil AB, Almeida GJ, Irrgang JJ. A randomized trial to compare exercise treatment methods for patients after total knee replacement: protocol paper. BMC musculoskeletal disorders. 2015 Dec;16:1-1.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Finch R. Knee Joint Replacement Programme. Knee Arthroplasty Home Health Management Progression Course. Physiopedia Plus, 2025.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Jette DU, Hunter SJ, Burkett L, Langham B, Logerstedt DS, Piuzzi NS, Poirier NM, Radach LJ, Ritter JE, Scalzitti DA, Stevens-Lapsley JE. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Physical therapy. 2020 Sep;100(9):1603-31.
- ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 Sandford Health. Total Knee Arthroplasty Rehabilitation Guideline. Available from: https://www.sanfordhealth.org/-/media/org/files/medical-professionals/resources-and-education/6-total-knee-arthroplasty-rehabilitation-guideline.pdf (accessed 16/June/2025).
- ↑ 8.0 8.1 Aggarwal A, Adie S, Harris IA, Naylor J. Cryotherapy following total knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023(9).
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