Pre-riabilitazione nell’artroplastica totale del ginocchio
Contributori principali – Stacy Schiurring e Jess Bell
Introduzione(edit | edit source)
La pre-riabilitazione è un programma proattivo e strutturato, progettato per migliorare le capacità fisiche e psicologiche dei pazienti prima dell’intervento chirurgico. A differenza della riabilitazione, che mira a ripristinare la funzione dopo un infortunio o un’operazione, la pre-riabilitazione si concentra sul potenziamento della riserva fisiologica prima dello stress chirurgico. Insieme, la pre-riabilitazione e la riabilitazione formano un continuum di cure: una previene la perdita funzionale, l’altra la ripristina.
La pre-riabilitazione avviene in genere tra le due e le otto settimane prima dell’intervento chirurgico, anche se la tempistica ottimale rimange oggetto di ricerche in corso. Gli obiettivi principali includono il potenziamento della riserva fisiologica (forza muscolare, capacità aerobica, flessibilità), il miglioramento della preparazione psicologica e la riduzione dell’ansia, la prevenzione o la riduzione del declino funzionale post-operatorio, la riduzione delle complicazioni post-operatorie e il mantenimento o il miglioramento della funzione di base.(1)
I meccanismi fisiologici alla base della pre-riabilitazione comprendono lo sviluppo della forza muscolare e del controllo neuromuscolare che forniscono un cuscinetto per gestire lo stress chirurgico e la successiva immobilizzazione. Dal punto di vista psicologico, la pre-riabilitazione affronta l’ansia, migliora la motivazione e aumenta l’autoefficacia prima dell’intervento.
Questa pagina di Physiopedia esplora l’uso della pre-riabilitazione per i pazienti prima dell’artroplastica totale del ginocchio (TKA), esaminando le evidenze attuali sulla sua efficacia, la selezione dei pazienti appropriati, le misure di outcome per la valutazione e il modo in cui i fattori chirurgici e anestesiologici influenzano gli outcome della riabilitazione.
Evidenze attuali sull’efficacia della riabilitazione(modifica | fonte edit)
Le revisioni sistematiche indicano che la pre-riabilitazione è promettente per i pazienti sottoposti a TKA, ma la forza complessiva delle evidenze rimane da bassa a moderata. L’eterogeneità nei protocolli di intervento, le piccole dimensioni dei campioni e le limitazioni metodologiche degli studi limitano le conclusioni definitive. Detto questo, i dati da studi randomizzati e controllati suggeriscono che la pre-riabilitazione può portare a un aumento della forza e a una riduzione della durata della degenza.(2)
| Outcome | Effetto | Evidenze |
|---|---|---|
| Sollievo dal dolore | Migliora | Riduzione significativa del dolore a 1, 3 e 6 mesi dall’intervento (SMD = 0,44, 95% CI: 0,17-0,71).(3)(4) |
| Forza muscolare | Migliora | Effetto misurabile da moderato a grande (SMD = 0,72, 95% CI: 0,47-0,98). L’allenamento ad alta intensità (≥70% 1-RM) è particolarmente efficace(3)(5) |
| Funzione fisica | Migliora | La funzione riferita dai pazienti migliora dopo l’intervento (SMD = 0,50, 95% CI: 0,23-0,77)(3) |
| Qualità della vita | Migliora | La qualità della vita correlata alla salute migliora (SMD = 0,28, 95% CI: 0,12-0,43). La salute mentale pre-operatoria mostra un miglioramento significativo (SF-36 MCS: 48,17 ± 9,28 vs 39,66 ± 12,28, p = 0,01).(3)(6) |
| Range di movimento | Misto | Alcuni studi mostrano modesti miglioramenti (SMD = 0,31, 95% CI: 0,02-0,59), ma altri riportano scarsi effetti a medio e lungo termine(3)(4) |
| Durata della degenza in ospedale | Incoerente | È stato dimostrato un effetto poco coerente, sebbene i fattori e i protocolli dei singoli pazienti influenzino questo outcome(2)(4) |
| Funzione a lungo termine (>6 mesi) | Limitato | I benefici sembrano diminuire a 3-6 mesi dall’intervento. La pre-riabilitazione potrebbe accelerare il recupero piuttosto che alterare gli outcome a lungo termine(2) |
| Attività della vita quotidiana | Nessun beneficio evidente | Paragonabile all’assistenza abituale senza che sia stata dimostrata una chiara superiorità(2) |
SMD = Standardised Mean Difference; CI = Confidence Interval; SF = Survival Function; MCS = Model Confidence Set; p = valore di probabilità (p-set)
Selezione dei pazienti per la pre-riabilitazione(modifica | fonte di modifica)
Non tutti i pazienti ottengono gli stessi benefici dai programmi di riabilitazione. Recenti evidenze suggeriscono che la pre-riabilitazione potrebbe essere più vantaggiosa per i pazienti a rischio di outcome scarsi dopo una TKA totale. Le revisioni sistematiche hanno identificato diversi fattori di rischio associati ad outcome peggiori dopo la TKA, suggerendo che questi pazienti dovrebbero avere la precedenza per gli interventi di riabilitazione mirati.(7)
Fattori fisici. I pazienti che prima dell’intervento hanno gravi deficit del range di movimento del ginocchio (in particolare <30° di estensione o <75° di flessione), limitazioni funzionali significative di base, scarsa forza del quadricipite di base, elevato indice di massa corporea (BMI), fragilità o età avanzata e sensibilizzazione centrale mostrano maggiori benefici dai programmi di riabilitazione.
Fattori psicologici. La pre-riabilitazione può essere particolarmente utile per i pazienti che soffrono di ansia o depressione, catastrofizzazione del dolore, bassa autoefficacia o scarso stato di salute mentale, poiché questi fattori possono avere un impatto negativo sugli outcome post-operatori.
Comorbidità mediche. Tra i candidati a una pre-riabilitazione mirata ci sono pazienti con comorbidità multiple che potrebbero limitare la riabilitazione post-operatoria, condizioni cardiovascolari o respiratorie che influiscono sulla tolleranza all’esercizio o condizioni neurologiche che hanno un impatto sulla mobilità.
Le linee guida per la pratica clinica raccomandano di non ritardare l’intervento chirurgico per completare la pre-riabilitazione per la maggior parte dei pazienti, poiché i ritardi possono causare un aumento del dolore dovuto alla gravità della malattia. Tuttavia, le eccezioni includono i pazienti non deambulanti che potrebbero trarre beneficio dal miglioramento della mobilità prima dell’intervento, i pazienti che si stanno riprendendo da eventi medici significativi (ad esempio un ictus) che potrebbero limitare la riabilitazione post-operatoria e i pazienti con una debolezza importante all’arto inferiore che potrebbero migliorare il loro livello funzionale di base. L’accento è posto sull’utilizzo produttivo del periodo di attesa piuttosto che sul suo prolungamento.(8)
Misure di outcome per la valutazione e la prognosi(modifica | fonte edit)
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Il WOMAC è una misura di outcome ampiamente validata che consiste in 24 item suddivisi in tre dimensioni: dolore (5 item), rigidità (2 item) e funzione fisica (17 item). Ogni item ha un punteggio da 0 (nessuno) a 4 (estremo), con un punteggio totale massimo di 96 (spesso trasformato in percentuale). Punteggi più alti indicano una maggiore compromissione. Il WOMAC è altamente predittivo del successo del trattamento a un anno dal’intervento, il che lo rende prezioso per identificare i candidati appropriati all’intervento e per monitorare gli outcome.(9)
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Il KOOS contiene 42 item suddivisi in cinque dimensioni: dolore (9 item), sintomi (7 item), attività della vita quotidiana (17 item), funzione sportiva e ricreativa (5 item) e qualità della vita (4 item). I punteggi degli item vanno da 0 (nessun problema) a 4 (problemi estremi) e vengono trasformati in una scala a 100 punti in cui i punteggi più bassi indicano una maggiore compromissione. Il KOOS fornisce una valutazione più completa rispetto al WOMAC, in particolare per i pazienti più giovani e attivi.(9)
Valutazione fisica pre-operatoria come indicatore prognostico(modifica | fonte edit)
La valutazione pre-operatoria della funzione fisica fornisce informazioni prognostiche preziose per gli outcome post-operatori e aiuta a identificare i pazienti che trarranno i maggiori benefici da interventi di riabilitazione mirati. Ciascuna di queste valutazioni può essere facilmente completata al letto del paziente. La Tabella 2 elenca le valutazioni al letto del paziente e il loro valore prognostico.
| Parametro di valutazione | Valore prognostico | Riscontri principali | Implicazioni cliniche |
|---|---|---|---|
| Forza del quadricipite | Predittore più forte | – Rappresenta la maggior parte della varianza nelle prestazioni nel timed up and go (TUG) e nella salita delle scale a 1 anno – Il dolore pre-operatorio e il range di movimento del ginocchio (ROM) sono predittori scarsi a confronto
– Mostra un’associazione positiva con la funzione post-operatoria in più momenti |
– I pazienti con osteoartrosi (OA) hanno una forza di estensione del ginocchio del 35% inferiore rispetto ai controlli di pari età. Il 60-80% della forza rimanente viene persa subito dopo l’intervento
– Per migliorare la funzione post-operatoria e ridurre il dolore è necessario un aumento della forza del 30-40% – Gli esercizi di rinforzo durante la pre-riabilitazione sono essenziali per stabilire una linea di base più elevata |
| Deficit in estensione | Forte predittore | – Un deficit pre-operatorio di 30° in estensione del ginocchio = 100% di specificità per prevedere una scarsa estensione (>10°) e flessione (<100°) dopo l’intervento | – Le contratture in flessione del ginocchio prima dell’intervento influenzano il ROM del ginocchio post-operatorio – Lo stretching degli ischiocrurali prima e dopo l’intervento aumenta il ROM e può ridurre il dolore post-operatorio alla coscia mediale |
| Range in flessione | Predittore moderato | – Se la flessione del ginocchio prima dell’intervento è <75°, non ci sono miglioramenti sostanziali a 1 anno dall’intervento | – Massimizzare il ROM pre-operatorio attraverso esercizi di stretching e mobilità – È importante stabilire aspettative realistiche per i pazienti con gravi deficit in flessione |
Fattori chirurgici e anestesiologici che influenzano la riabilitazione(modifica | fonte edit)
La comprensione degli approcci chirurgici e anestesiologici aiuta i fisioterapisti a stabilire aspettative adeguate, a modificare i protocolli di trattamento e ad anticipare le traiettorie di recupero. Le tabelle seguenti riassumono i fattori chiave che influenzano la riabilitazione precoce.
| Approccio | Tecnica | Impatto sulla riabilitazione | Aspettative di recupero nelle fasi iniziali |
|---|---|---|---|
| Pararotuleo mediale (tradizionale) | Incisione attraverso il tendine del quadricipite e il vasto mediale obliquo (VMO); eversione della rotula; incisione di 12-14 cm | Danno esteso al meccanismo estensore; recupero più lento del quadricipite; maggiore dolore post-operatorio | Tempo più lungo per raggiungere l’elevazione attiva della gamba estesa (SLR); dimissione standard in 5-7 giorni; uso delle stampelle per 6 settimane |
| Mid-vastus | Risparmia il tendine del quadricipite; seziona attraverso il VMO; preserva l’inserzione del VMO | Conservazione muscolare moderata; recupero più rapido rispetto all’approccio tradizionale | Tempistiche di recupero intermedie; complicazioni ridotte rispetto all’approccio tradizionale |
| Sub-vastus (risparmiando il quadricipite) | Risparmio completo del quadricipite e del VMO; dissezione sotto il VMO; incisione di 10-12 cm | Trauma minimo al meccanismo estensore; 40% in meno di farmaci antidolorifici; recupero più rapido dello SLR; migliore ROM a 1-2 settimane | Possibilità di dimissione in 24-48 ore; uso delle stampelle per 2 settimane; outcome simili all’approccio tradizionale entro 6 settimane |
| Uso del laccio emostatico | Bracciale per la pressione applicato alla coscia (250 mmHg, ≤2 ore) durante l’intervento | Lesione da ischemia-riperfusione muscolare; attivazione compromessa del quadricipite; aumento del dolore, del gonfiore e del rischio di DVT (21,5% vs 8%) | Prevedere: livelli di dolore più elevati, difficoltà nello SLR, progressione del ROM più lenta (prime 2-3 settimane), necessità di una gestione aggressiva del dolore e di periodi di riscaldamento prolungati |
Punto clinico chiave: discutere con i pazienti l’approccio chirurgico previsto e l’uso del laccio emostatico durante la pre-riabilitazione per stabilire aspettative realistiche. Dopo l’intervento, confermare questi dettagli perché influenzano in modo significativo la progressione della riabilitazione.
| Tipo | Caratteristiche | Impatto sulla riabilitazione | Considerazioni critiche sulla sicurezza |
|---|---|---|---|
| Anestesia generale | Il paziente non è cosciente per tutta la durata dell’intervento | Meno dolore a 6 e 24 ore; meno vertigini dopo l’intervento; degenze ospedaliere più brevi; minore necessità di oppioidi | La mobilizzazione precoce è in genere sicura; si applicano le precauzioni standard |
| Anestesia spinale/regionale | Blocco nervoso sotto la vita; il paziente è sveglio o sedato | Meno dolore immediato; più nausea nelle 24 ore; complessivamente meno dolore post-operatorio | Verificare sempre lo SLR attiva prima della mobilizzazione. Se il paziente non riesce ad attivare il quadricipite (cioè il blocco nervoso è ancora attivo), il ginocchio cederà durante il carico del peso corporeo. Questo è particolarmente importante per la mobilizzazione precoce (2-4 ore dopo l’intervento) |
| Protocolli con risparmio di oppioidi | Approccio multimodale: infiltrazione locale, blocchi nervosi, FANS, acetaminofene (paracetamolo) | Meno vertigini, nausea, ipotensione ortostatica e sedazione | Facilita una mobilizzazione più precoce e più sicura; migliora la vigilanza del paziente durante la terapia |
Le moderne tecniche chirurgiche e anestesiologiche hanno permesso di accelerare i protocolli di dimissione, con alcuni pazienti dimessi in 24-48 ore o addirittura il giorno stesso. Il successo dipende dagli approcci chirurgici con risparmio del quadricipite, dall’analgesia multimodale con risparmio di oppioidi, dall’assenza di drenaggi e cateteri, dalla mobilizzazione precoce e da una riabilitazione completa. Questi protocolli accelerati rendono la riabilitazione ancora più fondamentale: i pazienti devono essere preparati fisicamente e psicologicamente per gestire in modo sicuro una rapida dimissione a casa.
Programmazione degli esercizi di riabilitazione(modifica | fonte edit)
Sebbene non sia stata stabilita in modo definitivo un’unica prescrizione dell’esercizio “ottimale”, alcuni componenti fondamentali sono associati ad outcome positivi.(1)(3)(5)
Componenti dell’esercizio basato sulle evidenze(modifica | fonte edit)
Esercizi di rinforzo. L’allenamento contro resistenza progressivo mirato al quadricipite, agli ischiocrurali e alla muscolatura dell’anca costituisce la base della pre-riabilitazione. I protocolli ad alta intensità (≥70% 1RM) sembrano più efficaci se i pazienti sono in grado di tollerarli.(5) Gli esercizi chiave includono contrazioni isometriche del quadricipite, sollevamenti attivi della gamba estesa, abduzione dell’anca, estensione del ginocchio (posizione seduta e supina) e squat (profondità modificata in base alla tolleranza).
Range di movimento e flessibilità. Mantenere o migliorare il ROM pre-operatorio, soprattutto in estensione completa, è fondamentale. La flessibilità degli ischiocrurali influisce in modo significativo sulla capacità di una persona di raggiungere l’estensione completa del ginocchio. Tra gli esercizi essenziali ci sono gli scivolamenti del tallone per la flessione del ginocchio, gli allungamenti del ginocchio in posizione prona o supina e lo stretching degli ischiocrurali.
Condizionamento aerobico. I programmi di camminata e in bicicletta migliorano il fitness cardiovascolare e potrebbero ridurre la durata della degenza.(1) Sebbene la camminata sia benefica, non dovrebbe essere considerata sufficiente da sola, in quanto sono essenziali esercizi di rinforzo specifici.
Equilibrio e propriocezione. Gli esercizi in appoggio su una gamba sola sulla gamba non interessata (passando alla gamba interessata prima dell’intervento, se tollerato) migliorano l’equilibrio e preparano i pazienti alla mobilità post-operatoria.
Allenamento funzionale dei compiti. Esercitarsi nella mobilità a letto, nei trasferimenti, nella salita delle scale e nell’uso degli ausili prima dell’intervento chirurgico migliora la fiducia e il ricordo nel periodo post-operatorio, quando il dolore e i farmaci potrebbero compromettere l’apprendimento.
Durata e frequenza del programma(modifica | modifica fonte)
La maggior parte dei programmi di pre-riabilitazione di successo ha una durata compresa tra le due e le otto settimane, con sessioni che si svolgono in genere 2-3 volte a settimana per programmi supervisionati, integrati da esercizi quotidiani a casa.(1) (16) I programmi ad alta intensità potrebbero mostrare maggiori benefici, ma richiedono una selezione e un monitoraggio adeguati dei pazienti.(5)
Modelli di erogazione(modifica | modifica fonte)
La pre-riabilitazione può essere effettuata attraverso sessioni ambulatoriali supervisionate (in palestra o in clinica), programmi a domicilio con controlli periodici, teleriabilitazione (che ha dimostrato di avere effetti simili a quelli dell’assistenza di persona) o approcci combinati. Le evidenze suggeriscono che la riabilitazione supervisionata in palestra è la più efficace, anche se i programmi a domicilio offrono una maggiore accessibilità.(16)
Criteri di dimissione e outcome funzionali(modifica | fonte edit)
Indipendentemente dalla durata della degenza, i pazienti devono soddisfare dei criteri specifici prima della dimissione per garantire una transizione sicura a casa.(17)
Gestione del dolore. Il dolore deve essere adeguatamente controllato con un regime farmacologico orale che consenta l’attività funzionale.
Mobilità funzionale. I pazienti devono dimostrare una mobilità indipendente a letto (compresi i cambi di posizione da sdraiato a seduto), trasferimenti indipendenti (da seduto a in piedi, nel bagno e nella doccia), deambulazione indipendente con un ausilio appropriato fino al bagno e la capacità di affrontare alcune scale (anche se il paziente non ha scale a casa).
Performance nell’esercizio. I pazienti devono dimostrare di essere in grado di eseguire le contrazioni isometriche del quadricipite, di raggiungere l’estensione completa del ginocchio, di eseguire i sollevamenti attivi della gamba estesa senza deficit in estensione, di eseguire l’abduzione dell’anca in posizione supina (che aiuta nei trasferimenti in auto) e di avere una flessione del ginocchio di almeno 90° in posizione seduta e di 60-70° in posizione supina. La forza funzionale deve essere almeno di grado 3 sulla scala di classificazione muscolare di Oxford.
Prontezza psicologica. I pazienti devono sentirsi disposti e pronti a tornare a casa e sentirsi sicuri nel farlo. La prontezza psicologica è importante quanto la capacità fisica per un recupero di successo.
Risorse(edit | edit source)
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Citazioni(edit | edit source)
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