Educazione sulla riabilitazione domiciliare post-artroplastica del ginocchio

Redazione originale – Stacy Schiurring

Principali contributori – Stacy Schiurring e Jess Bell

Perché dedicare tempo all’educazione dopo un’artroplastica del ginocchio?(modifica | fonte edit)

I programmi educativi strutturati possono migliorare significativamente gli outcome dei pazienti post-artroplastica del ginocchio. Le ricerche dimostrano che i programmi di educazione sull’artroplastica del ginocchio sono più efficaci quando riguardano la gestione del dolore, la mobilità e l’esercizio. Idealmente saranno multidisciplinari e dovrebbero essere mirati ai domini di apprendimento affettivo e psicomotorio per migliorare gli atteggiamenti, le convinzioni, i comportamenti e le abilità pratiche dei pazienti.(1)

L’educazione può essere fornita sia prima che dopo l’intervento in vari modi, che includono istruzioni orali, materiale scritto, video e sessioni di gruppo.(1) Uno studio del 2022(2) ha riscontrato che i pazienti che hanno partecipato all’educazione preoperatoria hanno avuto una degenza ospedaliera più breve e performance fisioterapiche significativamente migliori (ad esempio, una maggiore distanza di cammino e una migliore flessibilità del ginocchio).(2)

I professionisti della riabilitazione sono in grado di offrire questi programmi grazie alla loro conoscenza della scienza del movimento, della biomeccanica articolare e del recupero funzionale. Possono affrontare sia le sfide fisiche e funzionali che i pazienti devono affrontare durante il recupero, tra cui il dolore, le limitazioni della mobilità e le restrizioni dell’attività, sia le complicazioni come la rigidità, la debolezza muscolare e la riduzione del range di movimento (ROM), fornendo ai pazienti strategie basate sulle evidenze per un recupero ottimale.

Argomenti educativi sulla riabilitazione domiciliare(modifica | modifica fonte)

Gli argomenti educativi sulla riabilitazione domiciliare post-artroplastica del ginocchio possono essere molto vari, dalla gestione del dolore alla sicurezza domestica. Questi argomenti verranno approfonditi di seguito. Alcuni argomenti, come la gestione del dolore e dell’edema, sono trattati in relazione a diversi interventi.

Movimento passivo continuo(modifica | fonte di modifica)

Una macchina per il movimento passivo continuo (CPM) è un dispositivo medico motorizzato che fornisce un range di movimento passivo (PROM) leggero e costante a un’articolazione. Lo scopo del CPM dopo un’artroplastica del ginocchio è quello di (1) migliorare la rigidità e la formazione delle cicatrici post-operatorie, (2) mantenere o migliorare il ROM post-operatorio del ginocchio e (3) ridurre il dolore.(3) Il CPM è stato incorporato nei protocolli post-operatori dopo l’artroplastica del ginocchio per decenni. Tuttavia, mancano evidenze sui benefici del suo utilizzo, anche in termini di outcome funzionali e di miglioramenti del ROM,(4) della rigidità articolare e/o del dolore.(5)(6) L’uso del CMP è specifico per il chirurgo, ma deve essere presa in considerazione la tolleranza del paziente quando si utilizza una macchina CPM.

Protocollo terapeutico: Sebbene non esista un protocollo standard per il CPM,(7) gli ordini di CPM specificano tipicamente diversi parametri chiave, quali: (1) durata dell’utilizzo, compreso il numero di ore al giorno e il numero di settimane in cui il dispositivo dovrebbe essere utilizzato; (2) ROM target in flessione ed estensione, sebbene il ROM iniziale dipenda dalla tolleranza del paziente (NB: l’estensione completa è in genere scritta come 0° di flessione su una macchina CPM); (3) velocità, che solitamente è impostata su 1-2 cicli attraverso il ROM specificato al minuto;(8) e (4) tempi di “tenuta” nei range finali di movimento (non inclusi in tutte le istruzioni). Le impostazioni del CPM possono essere regolate o aumentate in base alla tolleranza del paziente e quest’ultimo può interrompere il CPM in qualsiasi momento utilizzando un pulsante. Le macchine CPM possono essere utilizzate in combinazione con strategie di gestione del dolore e dell’edema, come i farmaci e la crioterapia.

Impostazione della macchina CPM: Una macchina CPM per il ginocchio deve essere regolata per adattarsi al meglio alla lunghezza della parte inferiore della gamba e della coscia del paziente. Inoltre, la caviglia dovrebbe essere in un angolo di riposo confortevole nella macchina. Per un comfort ottimale e un ROM passivo efficace: (1) assicurarsi che l’articolazione del ginocchio del paziente sia allineata con il punto di flessione (o cerniera) della macchina CPM; e (2) assicurarsi che l’anca del paziente sia posizionata in modo che il ginocchio del paziente sia rivolto verso il soffitto.

Notare l’allineamento del ginocchio del paziente con la cerniera del CPM e il posizionamento del piede e della caviglia del paziente.

Notare l’allineamento della rotula del paziente che punta verso il soffitto e il posizionamento del piede e della caviglia del paziente.

Il seguente video opzionale mostra come impostare una macchina CPM per un paziente post-artroplastica del ginocchio:

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Per informazioni più approfondite sulle macchine CPM, si prega di consultare questo articolo facoltativo.

Compressione(edit | edit source)

La terapia compressiva consiste nell’applicazione di una pressione esterna (ad esempio attraverso calze o bendaggi a compressione graduata) per migliorare la circolazione, ridurre l’edema e l’infiammazione e migliorare il dolore e la stabilità del ginocchio.(10) Le ricerche suggeriscono che la terapia compressiva è utile nella gestione dell’edema.(11) Quando la compressione viene combinata con la crioterapia, i pazienti presentano un edema minore, riferiscono meno dolore e dimostrano una migliore capacità funzionale.(12) Allo stesso modo, quando la compressione è combinata con un posizionamento elevato, i pazienti presentano un edema minore e un migliore ROM.(13)

Solitamente si consigliano calze compressive lunghe fino al ginocchio o alla coscia nel periodo immediatamente successivo all’intervento, preferendo le calze lunghe fino alla coscia.(14) Più avanti nella convalescenza, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’uso di una guaina per il ginocchio, in quanto fornisce una leggera compressione continua e indicazioni tattili per la stabilità. I benefici della terapia compressiva sono limitati dalla compliance dei pazienti al programma di utilizzo e alla corretta applicazione delle calze (si veda sotto).

Protocollo terapeutico: in genere i pazienti sono incoraggiati a indossare calze compressive il più possibile, soprattutto quando sono fuori dal letto con l’arto chirurgico in posizione dipendente. Il tempo di utilizzo si riduce gradualmente nel tempo.(10)

Gli argomenti educativi da trattare includono: (1) come indossare e togliere le calze compressive, compreso l’uso di un ausilio per calze; (2) consigli per indossare le calze con l’arto chirurgico sollevato. L’ideale sarebbe farlo di prima mattina, prima che il paziente abbia l’arto chirurgico in posizione di dipendenza; (3) come controllare ed evitare la formazione di grinze nelle calze e il ripiegamento delle stesse; la pressione aumenta nelle aree di ripiegamento, mettendo il paziente a rischio di lesioni da pressione.

Il seguente video facoltativo mostra diversi modi per indossare le calze compressive:

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Per informazioni più approfondite sulla terapia compressiva, si prega di consulare questo articolo facoltativo.

Crioterapia(edit | edit source)

La crioterapia consiste nell’applicazione del freddo sul sito chirurgico dell’artroplastica del ginocchio. Dopo un’artroplastica del ginocchio, viene comunemente applicata tramite impacchi di ghiaccio, impacchi freddi commerciali e dispositivi specializzati, come il CryoCuff, che fornisce freddo continuo e pressione tramite una pompa motorizzata. La crioterapia agisce attraverso diversi meccanismi fisiologici interconnessi per ridurre il dolore, l’edema e l’infiammazione in seguito a lesioni o interventi chirurgici.

L’efficacia della crioterapia dipende dal metodo utilizzato, dalla durata dell’applicazione, dalla temperatura della fonte di freddo e dalla profondità del grasso sottocutaneo.(16) Le ricerche dimostrano che la crioterapia è una modalità valida e vantaggiosa per migliorare il dolore (anche se non sempre in modo statisticamente significativo).(17)), l’edema, l’infiammazione e la mobilità del ginocchio dopo l’artroplastica del ginocchio nella fase acuta della guarigione. Ci sono meno evidenze a sostegno del suo utilizzo dopo la fase iniziale del recupero chirurgico.(17)(18)(19) Le ricerche suggeriscono che la combinazione di crioterapia e compressione migliora la gestione dell’edema, la circolazione e il comfort generale dei pazienti.(16)

Protocollo terapeutico: l’approccio più supportato dalle evidenze sembra essere la crioterapia intermittente applicata in sessioni di 15-20 minuti, più volte al giorno (in genere 3-6 volte) durante la prima settimana post-operatoria.(19) (20) Tuttavia, non c’è consenso sui parametri ottimali quali tempi, temperatura, frequenza e durata. Ciò indica che, sebbene la crioterapia sia benefica, i protocolli specifici variano in modo significativo tra gli studi.(20)

Per informazioni più approfondite sulla crioterapia, si prega di consultare questo articolo facoltativo.

Conservazione dell’energia(modifica | fonte edit)

La conservazione dell’energia comprende un’ampia gamma di tecniche che mirano ad aiutare i pazienti a gestire e ottimizzare il loro livello di fatica e dolore nel corso della giornata.(21) Le tecniche di conservazione dell’energia sono utili in molti contesti e situazioni di riabilitazione, anche per i pazienti che hanno sostenuto un’artroplastica al ginocchio. I principi generali della conservazione dell’energia possono essere riassunti con le sei “P”:(22)

  1. Stabilire le priorità: identificare le attività e i compiti più importanti, concentrandosi su quelli essenziali per la vita quotidiana e il benessere.
  2. Pianificare: sviluppare un programma o un piano per la giornata, suddividendo i compiti in fasi gestibili e prevedendo delle pause di riposo.
  3. Prendersi il proprio tempo: prendersi il tempo necessario, evitare la fretta e inserire dei periodi di riposo durante le attività.
  4. Posizionamento: mantenere una buona postura, evitare di piegarsi o di allungarsi eccessivamente e utilizzare ausili per ridurre al minimo lo sforzo fisico.
  5. Atteggiamento positivo: concentrarsi su ciò che si può fare oggi e sui progressi che sono stati fatti, festeggiare anche i piccoli successi.
  6. Respirazione a labbra socchiuse: esercitarsi a respirare a labbra socchiuse per migliorare il flusso d’aria e ridurre la dispnea, soprattutto per chi ha condizioni respiratorie preesistenti. Per saperne di più sulla respirazione a labbra socchiuse, si prega di consultare questo articolo facoltativo.

Per informazioni più approfondite su specifiche tecniche di conservazione dell’energia, si prega di consultare questo articolo facoltativo.

Autoefficacia nell’esercizio e nella mobilità(modifica | fonte edit)

L’autoefficacia nell’esercizio è la convinzione di una persona di essere in grado di impegnarsi con successo e di mantenere una regolare routine di esercizio. Questo può essere ampliato per includere le convinzioni sulla capacità di mobilità dei pazienti post-artroplastica del ginocchio. Partecipare a un esercizio fisico regolare e alla mobilità (ad esempio, terapia e attività della vita quotidiana) aiuta a migliorare la forza, la capacità funzionale e la resistenza e a ridurre il dolore.(23)

Uno studio qualitativo del 2022(24) ha esaminato i fattori che influenzano l’aderenza all’esercizio dopo un’artroplastica totale del ginocchio e ha identificato sei temi interconnessi. I professionisti della riabilitazione possono adattare l’educazione e l’allenamento per tenere conto di questi fattori.(24)

  1. Autoregolazione: comprende la capacità del paziente di pianificare e gestire le proprie routine di esercizi. Esempi clinici includono: incoraggiare obiettivi centrati sul paziente e basati sui suoi interessi, assistere i pazienti nella definizione di un programma quotidiano o nell’impostazione di sveglie per l’esecuzione degli esercizi, programmare le attività terapeutiche in base al calendario dei farmaci per il dolore e raccomandare modifiche domestiche per migliorare la capacità di una persona di muoversi all’interno della propria abitazione.
  2. Conoscenza dell’esercizio: si riferisce alla comprensione dei benefici dell’esercizio e delle tecniche corrette. Per verificare le conoscenze di un paziente, i professionisti clinici possono chiedere al paziente di spiegare in che modo gli esercizi o la mobilità lo fanno sentire più forte e di dimostrare al terapista gli insegnamenti sugli esercizi o sulla mobilità. Il paziente può anche insegnare queste informazioni al proprio care giver sotto la supervisione del terapista.
  3. Complicazioni post-operatorie: includono qualsiasi complicazione chirurgica che possa impedire l’esercizio. Questo può includere la mancanza di comprensione dell’uso della crioterapia, del posizionamento, della mobilità e dei farmaci antidolorifici.
  4. Comorbidità: si tratta di altre condizioni di salute che possono avere un impatto sulla capacità di esercizio.
  5. Supporto sociale: include l’incoraggiamento della famiglia e della comunità durante il recupero. I professionisti della riabilitazione possono fornire informazioni sull’esercizio locale o sui gruppi di sostegno a cui il paziente può accedere virtualmente o, man mano che progredisce nella riabilitazione, di persona. La famiglia e gli amici possono essere coinvolti nell’esercizio e nell’allenamento della mobilità.
  6. Mancanza di indicazioni: include indicazioni insufficienti da parte dei riabilitatori sulla progressione degli esercizi. I metodi per garantire una guida adeguata includono la fornitura di dispense sugli esercizi e sulla mobilità e la registrazione degli esercizi o delle sessioni di allenamento sul cellulare del paziente per una successiva revisione.

Può essere necessario rinviare a uno psicologo se il paziente manifesta catastrofizzazione del dolore (la tendenza a ingigantire la minaccia del dolore e a sentirsi impotente quando prova dolore) e/o cinesiofobia (paura del movimento o di sostenere un nuovo infortunio). Uno studio del 2023(25) ha riscontrato che queste tendenze erano significativamente associate a una scarsa aderenza all’esercizio nei pazienti post-artroplastica totale del ginocchio. È importante notare che questo studio ha scoperto che queste risposte psicologiche negative non hanno avuto un impatto diretto sul comportamento di esercizio, ma piuttosto hanno agito indirettamente attraverso il loro effetto sull’autoefficacia nell’esercizio. Questi risultati suggeriscono che quando i pazienti catastrofizzano il loro dolore o sviluppano paure nei confronti del movimento, la loro fiducia nell’esercizio diminuisce, il che può portare a una minore aderenza all’esercizio.(25)

Posizionamento(edit | edit source)

Prevenzione della contrattura in flessione: comprensibilmente, i pazienti tendono a cercare una posizione confortevole dopo un’artroplastica del ginocchio, che spesso è la flessione del ginocchio (ad esempio, mettono un cuscino sotto il ginocchio quando sono a letto). Per prevenire le contratture in flessione, i pazienti dovrebbero evitare il posizionamento prolungato in flessione eccessiva, come ad esempio sedendosi su sedie basse o divani profondi che costringono il ginocchio oltre un angolo di flessione confortevole. Durante il riposo, anche se una certa flessione potrebbe essere utile inizialmente per controllare l’edema, i pazienti dovrebbero bilanciare questa fase con periodi di estensione completa per mantenere il range di movimento. La chiave è raggiungere un equilibrio tra il posizionamento a breve termine per la gestione dei sintomi e le strategie di posizionamento a lungo termine che prevengono lo sviluppo di contratture e promuovono outcome funzionali ottimali.(26) I professionisti della riabilitazione possono fornire educazione su: (1) elevare le superfici di seduta, aggiungendo un cuscino rigido a una sedia o a un divano o utilizzando un comodino o una tavoletta del water rialzata durante la toilette; (2) evitare di posizionare un cuscino sotto il ginocchio chirurgico in posizione supina; (3) eseguire esercizi appropriati per promuovere l’estensione del ginocchio (ad esempio, serie di quadricipiti, estensione terminale del ginocchio).

Elevazione dell’arto per la gestione dell’edema: l’elevazione della gamba è un intervento basato sulle evidenze per gestire l’edema post-operatorio dopo un’artroplastica del ginocchio, favorendo il ritorno venoso. Il posizionamento ottimale prevede di sdraiarsi in posizione orizzontale con le gambe sollevate di circa 15 centimetri rispetto al livello del cuore. L’elevazione costante al di sopra del cuore è essenziale per ridurre l’edema post-operatorio. Un’elevazione regolare durante il giorno, combinata con superfici di supporto adeguate (ad esempio cuscini o cunei) per mantenere un posizionamento corretto, può ridurre significativamente l’edema post-operatorio e il dolore associato, promuovendo al contempo condizioni di guarigione ottimali.(27)

Guardate questi due video facoltativi per ulteriori informazioni sul posizionamento dopo l’artroplastica del ginocchio. Il video a sinistra parla del posizionamento e dell’elevazione dell’arto chirurgico a riposo, mentre il video a destra parla delle posizioni di riposo post-operatorie.

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Carico del peso corporeo: alcuni pazienti potrebbero avere delle limitazioni post-operatorie per quanto riguarda il carico del peso corporeo in caso di complicazioni chirurgiche (ad esempio lo scarico del peso corporeo, il carico del peso parziale), ma è raro che ciò accada. Tuttavia, l’asimmetria nel carico del peso corporeo è comunemente riscontrata dopo un’artroplastica del ginocchio. L’asimmetria nel carico del peso corporeo è la distribuzione ineguale del peso o della forza tra l’arto colpito (chirurgico) e quello non colpito (non chirurgico) durante attività come stare in piedi, camminare o fare trasferimenti. Dopo un’artroplastica del ginocchio, l’asimmetria nel carico del peso corporeo può essere causata da fattori come il dolore, la debolezza muscolare e le discrepanze nella lunghezza delle gambe dopo l’intervento.(30) La normalizzazione degli schemi di movimento compensativi derivanti dall’asimmetria nel carico del peso corporeo è spesso un obiettivo primario di fisioterapisti e terapisti occupazionali.

Cura della pelle e delle linee di incisione(modifica | fonte edit)

Cura e monitoraggio delle linee di incisione: la posizione della linea di incisione di un paziente dopo un’artroplastica del ginocchio dipende dalla tecnica chirurgica utilizzata. I pazienti potrebbero anche presentare piccole ferite o linee di incisione intorno alla linea di incisione primaria se sono stati posizionati dei drenaggi (ad esempio il drenaggio Jackson Pratt o JP) per favorire il drenaggio post-chirurgico e l’edema. Questi drenaggi vengono in genere rimossi prima della dimissione a casa.(31) I chirurghi forniscono istruzioni per la cura della ferita dopo la dimissione dall’ospedale o dopo la visita di controllo chirurgica. Quando è il caso, il chirurgo o lo specialista della cura delle ferite rimuoverà i punti, le suture o le graffette utilizzate per chiudere il sito chirurgico. Alcuni chirurghi utilizzano una colla di grado medico o “punti liquidi” per chiudere il sito chirurgico, che si dissolvono nel tempo.

  • Example of a JP drain in place.

    Esempio di drenaggio JP in posizione.

  • Post-surgical incision line with staples in place. The dark purple box shows the location of a post-surgical drain that has been removed.

    Linea di incisione post-chirurgica con le graffette in posizione. Il riquadro viola scuro mostra la posizione di un drenaggio post-chirurgico che è stato rimosso.

  • Incision line after staples have been removed. The light purple box shows two areas of incision line dehiscence, and the dark purple box shows the location of a post-surgical drain.

    Linea di incisione dopo la rimozione dei punti metallici. Il riquadro viola chiaro mostra due aree di deiscenza della linea di incisione, mentre il riquadro viola scuro mostra la posizione di un drenaggio post-chirurgico.

  • Healed incision line after knee arthroplasty surgery.

    Linea di incisione guarita dopo un intervento di artroplastica del ginocchio.

Nei primi giorni dopo l’intervento, una linea di incisione sana può essere rossa, edematosa e potenzialmente presentare lividi intorno all’area chirurgica. Man mano che l’incisione guarisce, si assisterà a una diminuzione del rossore, dell’edema e dei lividi nella zona perilesionale (l’area direttamente circostante la ferita). È importante monitorare l’aspetto della linea di incisione stessa: dovrebbe rimanere chiusa (approssimata) senza aperture o spazi vuoti evidenti. È normale notare una piccola quantità di drenaggio sanguinolento, chiaro o tendente al sangue nei primi giorni dopo l’intervento. Se il drenaggio è presente, dovrebbe diminuire gradualmente.(31)(32)

Il monitoraggio di una linea di incisione prevede l’osservazione di segni e sintomi di infezione, quali: (1) aumento del rossore o indurimento che si estende oltre la linea di incisione perilesionale, (2) l’area della ferita è calda al tatto e/o dolente, (3) aumento del dolore, (4) drenaggio torbido, giallo, verde o marrone (drenaggio purulento), (5) odore sgradevole proveniente dalla ferita. Altri segni e sintomi di un’infezione più grave sono (6) febbre superiore a 37,8 °C (100°F) che potrebbe essere accompagnata da brividi, (7) nausea e/o vomito e (8) apertura della linea di incisione (deiscenza). Il chirurgo dovrebbe essere informato se uno di questi segni e sintomi viene riscontrato durante una visita terapeutica.(33)

Massaggio della cicatrice: un’incisione diventa una cicatrice attraverso un complesso processo di guarigione in quattro fasi che comprende (1) emostasi, (2) infiammazione, (3) proliferazione e (4) maturazione (fase di rimodellamento). Dopo la chiusura chirurgica, la ferita inizialmente si coagula e forma tessuto di granulazione durante la fase infiammatoria. Il tessuto leso viene riparato attraverso la deposizione di collagene, il rimodellamento del collagene e la formazione di una cicatrice. La maturazione inizia intorno alla terza settimana e può durare fino a 12 mesi. Durante questo periodo, le fibre di collagene si formano in piccoli fasci paralleli. Questi fasci determinano l’aspetto finale della cicatrice. Il massaggio della cicatrice dovrebbe iniziare circa 3-8 settimane dopo l’intervento di artroplastica del ginocchio.(32)

Le tecniche di massaggio della cicatrice prevedono l’applicazione di una leggera pressione diretta sull’area intorno e sopra la cicatrice per promuovere la guarigione e l’attenuazione dell’incisione. Questo viene fatto usando i polpastrelli del primo e del secondo dito o il pollice. Un massaggio regolare aiuta a rompere le aderenze e a migliorare la duttilità della cicatrice. Idealmente, il massaggio della cicatrice dovrebbe essere eseguito da 1 a 2 volte al giorno per 5-10 minuti. Esistono tre tipi principali di movimenti utilizzati durante il massaggio della cicatrice:(34)

  1. I movimenti lineari vengono disegnati lungo la lunghezza della cicatrice e sono utili per ridurre la tensione della pelle
  2. I movimenti circolari vengono utilizzati per rompere il tessuto fibroso e promuovere un migliore allineamento dei tessuti molli sottostanti
  3. I movimenti di frizione trasversale vengono eseguiti perpendicolarmente alla cicatrice per rompere le aderenze e favorire la mobilità dei tessuti

L’uso di una lozione delicata e non profumata è utile per ridurre l’attrito sul sito della cicatrice durante il massaggio e per fornire una maggiore idratazione all’area.(34)

Guarda questo video facoltativo per vedere una dimostrazione dei diversi tipi di massaggio della cicatrice. Inoltre, rappresenta un ottimo esempio di aderenze e riduzione della mobilità cutanea dopo un intervento di artroplastica del ginocchio.

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Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche(modifica | modifica fonte)

Risorse e informazioni per i fornitori di assistenza(modifica | modifica fonte)

Citazioni(edit | edit source)

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