Fisioterapia per le lesioni del midollo spinale – Principi di trattamento

Editrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Melanie Harding

Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Il trattamento fisioterapico delle lesioni al midollo spinale (LMS) è molto complesso e deve tenere conto non solo della paralisi, ma anche delle conseguenze più estese delle funzioni corporee compromesse. Queste includono le funzioni dei sistemi vescicale, intestinale, respiratorio e cardiovascolare. Inoltre, anche i fattori sociali e personali, la partecipazione e l’ambiente influenzano il recupero delle persone con una lesione al midollo spinale.(1) Questo corso si propone di introdurre le idee di trattamento di base nelle varie fasi della riabilitazione dopo una lesione al midollo spinale.

Principi di base del trattamento fisioterapico delle LMS( edit | edit source )

Gestione precoce( edit | edit source )

La gestione precoce di una lesione al midollo spinale inizia non appena il paziente è stabile dal punto di vista medico. Questo potrebbe avvenire giorni o settimane dopo l’infortunio, a seconda della causa primaria della lesione e delle successive complicazioni mediche e/o respiratorie.(1) La documentazione della valutazione paramedica può essere una valida fonte di informazioni per il fisioterapista riguardo al meccanismo di lesione del paziente quando si pianifica l’assistenza fisioterapica in questa fase.(3)

Recupero neurologico( edit | edit source )

Il recupero neurologico dopo una lesione traumatica del midollo spinale dipende dalla gravità, dal livello e dal meccanismo della lesione.(4) Il recupero neurologico, tuttavia, non è associato al trattamento ricevuto dal paziente o al paese in cui il trattamento viene erogato.(4) I primi tre mesi dopo la lesione al midollo spinale sono cruciali per il recupero dei soggetti con una lesione midollare completa ASIA A. In questo lasso di tempo il loro livello di lesione può passare ad ASIA B, C, D o E. La conversione che si verifica più frequentemente è quella da ASIA A ad ASIA B (5,6,%).(5)(6) Queste conversioni si osservano più frequentemente nei pazienti con tetraplegia rispetto a quelli con paraplegia.(6) Anche se la maggior parte del recupero avviene nei primi tre mesi, il recupero può continuare fino a un anno dopo la lesione.(7)

I seguenti risultati alla valutazione iniziale sono considerati predittori per il recupero neurologico:

Ulteriori informazioni sulla scala ASIA sono disponibili qui.

Prevenzione delle complicazioni( edit | edit source )

Sistema respiratorio

Complicazioni respiratorie( edit | edit source )

Le funzioni respiratorie e ventilatorie sono compromesse in oltre il 50% dei soggetti con una lesione del midollo spinale.(11) Di conseguenza, i pazienti possono avere difficoltà nella respirazione o incapacità di respirare. La polmonite può avere un impatto sulla durata della degenza ospedaliera e sull’outcome neurologico del paziente.(11) È inoltre considerata una delle cause principali di morbidità e mortalità nei pazienti con LMS.(12) Altre complicazioni respiratorie includono: atelettasia, ritenzione di espettorato e insufficienza respiratoria.

Il ruolo della fisioterapia nella prevenzione delle complicazioni respiratorie:

Il pacing del diaframma è un nuovo metodo per aiutare i pazienti con una LMS a ridurre la loro dipendenza dal ventilatore meccanico. Altri benefici includono la promozione della plasticità neuromuscolare, il miglioramento dell’attivazione spontanea del diaframma e della funzione respiratoria e il miglioramento della respirazione, del linguaggio e della qualità della vita delle persone con una lesione al midollo spinale.(15) Ulteriori informazioni sul pacing del diaframma sono disponibili qui.

Potete trovare ulteriori informazioni sulla gestione respiratoria nelle lesioni del midollo spinale qui.

Aree comuni di pressione

Complicazioni tegumentarie (pelle)( edit | edit source )

Le ulcere da decubito possono svilupparsi in 6 ore o meno da una lesione.(2) La prevenzione delle ulcere da decubito diventa responsabilità dell’intero team di assistenza sanitaria.

Il ruolo del team multidisciplinare nella prevenzione delle ulcere da pressione include:

Complicazioni cardiovascolari( edit | edit source )

Le complicazioni cardiovascolari nei soggetti con una lesione al midollo spinale comprendono l’ipotensione ortostatica e la disreflessia autonomica.(17)

La disreflessia autonomica è un’ipertensione improvvisa ed estrema in risposta a stimoli afferenti provenienti da sotto il livello di lesione. Può presentarsi in fino al 90% dei soggetti con tetraplegia o paraplegia alta e può provocare disfunzioni vascolari, convulsioni, arresto cardiaco, incidenti vascolari cerebrali e morte.(18)

L’ipotensione ortostatica si verifica quando un paziente passa a una posizione verticale e si ha un calo di almeno 20 mmHg della pressione sistolica o di 10 mmHg della pressione diastolica.(19) Wang et al.(20) hanno riscontrato, tuttavia, che una diminuzione della pressione sanguigna non è sufficiente per definire l’ipotensione ortostatica. Per confermare la disfunzione autonomica dopo una lesione al midollo spinale, è necessario quantificare le risposte della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.(20) Le alterazioni nella funzione sistolica e diastolica, che si manifestano con fluttuazioni della pressione sanguigna (iper e ipotensione), possono portare a un deterioramento cognitivo vascolare nei soggetti con LMS.(19)

I soggetti con LMS sono anche a maggior rischio di trombosi venosa profonda (TVP).(21) I fattori responsabili di questo aumento del rischio sono molteplici,(21) tra cui:

Il ruolo della fisioterapia nella prevenzione delle complicazioni cardiovascolari:

Per saperne di più sulle complicazioni cardiovascolari associate a una lesione del midollo spinale, potete leggere qui.

Complicazioni muscoloscheletriche( edit | edit source )

I problemi muscoloscheletrici sono frequenti nei soggetti con una lesione del midollo spinale. Le attività svolte con una biomeccanica inadeguata provocheranno dolori alla spalla e al collo. I pazienti che rimangono in una posizione per un periodo di tempo prolungato svilupperanno una contrattura. La spasticità può ridurre la flessibilità e causare l’accorciamento dei tessuti molli.(23)(24) Le conseguenze di queste complicazioni sono gravi. Ad esempio, se un paziente sviluppa un dolore alla spalla, non sarà in grado di spingere una sedia a rotelle o di effettuare trasferimenti.

Il ruolo della fisioterapia nella prevenzione delle complicazioni muscoloscheletriche:(2)

Complicazioni urologiche( edit | edit source )

I pazienti con una lesione del midollo spinale sono più a rischio di sviluppare complicazioni urologiche. A maggior rischio sono i maschi, i soggetti con LMS cervicali e i pazienti che utilizzano un catetere esterno.(25) Le complicazioni delle vie urinarie superiori (IVU) colpiscono il 20-30% dei pazienti con una lesione al midollo spinale, il 49% svilupperà calcoli vescicali, il 47% soffrirà di idronefrosi (ossia l’accumulo di urina che causa lo stiramento e l’ingrossamento dei reni) e il 33% riceverà una diagnosi di reflusso vescico-ureterale, che causa il reflusso dell’urina dalla vescica a uno o entrambi gli ureteri e talvolta ai reni.(25) I seguenti problemi possono aumentare il rischio di IVU:

I fisioterapisti possono aiutare a prevenire le IVU e il riempimento eccessivo della vescica nei pazienti con una lesione al midollo spinale adottando le seguenti strategie:(2)

Complicazioni gastrointestinali(edit | edit source)

Una lesione al midollo spinale può portare a disfunzioni gastrointestinali e vescicali significative,(26) che hanno un grave impatto sulla salute generale, sulla qualità della vita e sulla partecipazione sociale delle persone con una lesione al midollo spinale. Alcuni pazienti soffrono di stitichezza, dolore addominale, nausea o gonfiore. La disfunzione colorettale è la complicazione gastrointestinale più comune.(27) I soggetti con una lesione al midollo spinale devono essere educati e istruiti su un programma intestinale appropriato, che consenta la continenza e prevenga l’impattamento fecale.(28)

Di seguito sono elencate ulteriori attività di prevenzione delle comorbidità gastrointestinali a cui il fisioterapista può partecipare:

Esercizi a terra per le LMS

Preparazione alla funzione( edit | edit source )

L’introduzione precoce di interventi fisioterapici nella fase acuta della riabilitazione dopo una lesione al midollo spinale dovrebbe concentrarsi su:

Per saperne di più sulle tecniche fisiche nella gestione della spasticità, potete leggere qui.

Fase di riabilitazione( edit | edit source )

Un approccio centrato sulla persona nella riabilitazione delle lesioni midollari è ben noto e ben sostenuto nei sistemi sanitari, anche se la scelta degli obiettivi riabilitativi può variare a seconda del paese e del suo sistema. Questo tipo di approccio alla riabilitazione si concentra non solo sulla funzionalità fisica della persona con una lesione del midollo spinale, ma anche sulle sue esigenze e sfide finanziarie, professionali e sociali a seguito della lesione. Tuttavia, i pazienti e gli operatori sanitari riferiscono che la definizione degli obiettivi nella riabilitazione delle LMS troppo spesso affronta solo la funzione fisica, senza considerare la componente psicosociale, ad esempio i problemi familiari, il cambiamento dei ruoli, etc.(29) Nella definizione degli obiettivi nella fase di riabilitazione, è importante affrontare le questioni relative alla vita quotidiana del paziente mentre è ancora in ospedale.(30) Durante la fase di riabilitazione delle lesioni al midollo spinale, particolare enfasi dovrebbe essere posta su: “avere obiettivi precisi sulla direzione da prendere, su ciò che è possibile per il livello neurologico e renderlo specifico per quel paziente”.(2) Inoltre, è importante:

Sedia a rotelle manuale con cuscino

Stazione seduta e mobilità( edit | edit source )

Una sedia a rotelle con un sistema di seduta adeguato è un diritto umano fondamentale per una persona con una lesione al midollo spinale.(31) Consente l’indipendenza, la salute, la funzionalità e la partecipazione sociale.(32) È uno strumento essenziale per massimizzare la qualità della vita di una persona con una lesione al midollo spinale. Nella scelta del sistema di seduta e di mobilità, il paziente e l’operatore sanitario devono considerare quali sono le barriere presenti nell’accesso all’abitazione del paziente/alle strutture della comunità, il mezzo di trasporto principale del paziente (auto propria o trasporto pubblico), lo stato di salute attuale del paziente (che può peggiorare o migliorare nel corso della riabilitazione), nonché il dolore e le difficoltà nell’uso dell’attuale sistema di seduta e di mobilità. Inoltre, occorre considerare l’età, il livello di lesione, la corporatura, il genere, la motivazione, lo stile di vita, i ruoli familiari e sociali e le capacità cognitive dell’utente.(2)

Ogni sistema di seduta e mobilità comprende la base della sedia a rotelle (manuale o elettrica) e i componenti della seduta (cuscino, schienale, supporto per la testa e le braccia).(31) Per una persona con una lesione al midollo spinale, un accesso equo e a lungo termine a una sedia a rotelle e a tecnologie di assistenza adeguate dovrebbe essere una priorità quando si prepara la persona alla dimissione dalla riabilitazione. Comprende la valutazione, la fornitura, la formazione, la manutenzione della tecnologia di assistenza della seduta, e il follow-up.(32)

Functional Independence Measure

Outcome(edit | edit source)

Functional Independence Measure (FIM): consente di quantificare l’entità di assistenza che il paziente ha bisogno per:

La Spinal Cord Independence Measure (SCIM) affronta:

La SCIM viene utilizzata per guidare i clinici nella determinazione degli obiettivi e delle finalità del trattamento per i pazienti con LMS.(33)

Lokomat

Approccio funzionale ( edit | edit source )

Nell’affrontare la capacità funzionale di un paziente, il clinico dovrebbe considerare i seguenti principi:

Paziente nella standing frame

Per facilitare la funzione si possono utilizzare i seguenti strumenti:

Nuove tecnologie( edit | edit source )

Le nuove tecnologie disponibili per la gestione delle LMS sono ancora nelle prime fasi di sviluppo. Per dimostrare il successo di queste tecnologie è necessario condurre studi clinici su larga scala.(2)

Di seguito sono riportati alcuni esempi di tecnologie utilizzate per il recupero dopo una lesione al midollo spinale:

Linee guida per l’esercizio nelle LMS

Fase successiva( edit | edit source )

Le mutevoli esigenze delle persone con una lesione al midollo spinale includono i cambiamenti nello stato di salute, nel livello di partecipazione e nello stato socio-economico, a causa dell’onere finanziario conseguente a una lesione del midollo spinale.(44)

Stato di salute( edit | edit source )

I cambiamenti nello stato di salute includono, ma non sono limitati a:

Attività per il tempo libero nelle LMS

Partecipazione(edit | edit source)

Quando si considera la partecipazione/i cambiamenti nella partecipazione nel corso del tempo, potrebbe essere necessario modificare le attività ricreative attuali o esplorarne di nuove.(44) Uno studio di Charlifue e Gerhart(46) mostra che la disponibilità di risorse, il sostegno sociale e il coinvolgimento continuo in attività ricreative quando una persona con una lesione al midollo spinale invecchia sono ben correlate a una migliore qualità della vita.

Il ruolo dell’operatore sanitario nell’aumentare la partecipazione delle persone anziane con una lesione al midollo spinale comprende:(44)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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