Posizionamento e gestione generale degli arti superiori nelle lesioni al midollo spinale

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Wendy Oelofse

Contributori principaliEwa Jaraczewska, Jess Bell and Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

Le limitazioni del range di movimento (ROM) e le contratture articolari possono limitare in modo significativo le capacità funzionali delle persone con una lesione al midollo spinale. I problemi che interessano il ROM della spalla sono correlati a limitazioni funzionali e disabilità e possono influire sulla percezione di salute di un individuo. Inoltre, le persone con tetraplegia possono sviluppare spasticità agli arti superiori, che è stata segnalata come una delle complicazioni di salute più difficili dopo una lesione del midollo spinale.(1)(2)

Le complicazioni dopo una lesione al midollo spinale possono avere un impatto sulla capacità di un individuo di partecipare alle attività della vita quotidiana (AVQ), causare dolore, affaticamento e disturbi del sonno e influire sulla sicurezza, portando a contratture, ulcere da pressione, infezioni e un’immagine negativa di sé.(2) In questo articolo verranno discusse le strategie terapeutiche per l’arto superiore, tra cui il posizionamento appropriato, lo stretching, il rinforzo, la presa con tenodesi e la gestione della spasticità. Queste strategie possono aiutare a mantenere il range di movimento dell’arto superiore e a facilitare la funzione.

Mantenimento del range di movimento( modifica | fonte di modifica )

Posizionamento dell’arto superiore( modifica | modifica fonte )

Obiettivi:

  1. Aumentare e/o mantenere il range di movimento
  2. Prevenire e/o ridurre il dolore all’arto superiore
  3. Prevenire le lesioni all’arto superiore

Posizionamento in stazione supina(3)( modifica | modifica fonte )

Le seguenti posizioni sono consigliate per l’arto superiore quando la persona con tetraplegia è a letto:

Spalle

  • Posizione aperta delle spalle per espandere la gabbia toracica e diminuire l’arrotondamento delle spalle
  • Leggera abduzione e rotazione esterna delle spalle – si può modificare la posizione in base alle necessità
  • In posizione intermedia o in leggera protrazione (ossia non in retrazione che può danneggiare la capsula anteriore)
  • Scapole l’una verso l’altra

Gomiti

  • In estensione, ma non in iperestensione
  • In caso di bicipite iperattivo, l’estensione del gomito viene mantenuta utilizzando un tutore morbido, un tutore con sistema vacuum o un cuscino avvolto intorno all’avambraccio

Polso

  • In estensione o flessione dorsale fino a 45 gradi
  • La posizione corretta viene mantenuta utilizzando un tutore o un cuscino

Pollice

  • Posizione del crocifisso

    Posizionare il pollice in opposizione per mantenere lo spazio interdigitale

  • Tutore notturno vs tutore per il riposo della mano di notte
  • Posizionare un asciugamano arrotolato nello spazio interdigitale per mantenere lo spazio interdigitale
  • Posizionare le mani più in alto delle spalle per evitare il gonfiore gravitazionale

Posizione del crocifisso

  • Le spalle sono in rotazione esterna
  • Da usare con cautela
  • Evitare posizioni estreme e utilizzare la progressione (“posizionamento seriale”) per raggiungere il range finale ed evitare di stressare i tessuti

Posizionamento in stazione seduta( modifica | modifica fonte )

Una pessima postura di seduta sulla sedia a rotelle nelle persone con una lesione midollare a livello cervicale è spesso caratterizzata da:

  • Spalle arrotondate con aumento della cifosi toracica
  • Tendenza ad assumere una postura più ingobbita nel corso della giornata
  • Postura con anteposizione del capo
  • Affidamento sugli arti superiori per mantenere l’equilibrio

Strategie consigliate per migliorare la postura:

  • Adattamenti del sistema di seduta su sedia a rotelle. Questi includono, ma non si limitano a:
    • Schienale
    • Cuscino del sedile
    • Bracciolo
    • Angolo tra sedile e schienale
    • Poggiapiedi
  • Tenere le braccia ai lati
  • Fornire un supporto adeguato al peso dell’arto superiore

Programmi di stretching e rinforzo per gli arti superiori( modifica | fonte edit )

Stretching(edit | edit source)

Lo stretching (allungamento) è una tecnica comunemente utilizzata dai terapisti per trattare e prevenire le contratture. L’importanza dello stretching per la mobilità articolare non è ancora stata dimostrata clinicamente. Tuttavia, alcuni studi indicano che gli effetti dello stretching si accumulano nel tempo.(4) Si raccomanda che lo stretching regolare diventi parte di un programma di mantenimento a domicilio per le persone con una lesione al midollo spinale, per ottenere potenzialmente effetti clinicamente importanti sulla mobilità articolare.(4) I seguenti tessuti dell’arto superiore dovrebbero essere inclusi in un programma di stretching per le persone con tetraplegia superiore o inferiore:

Rinforzo(edit | edit source)

I pazienti con tetraplegia dipendono dagli arti superiori per svolgere le attività della vita quotidiana, come i trasferimenti e la propulsione della sedia a rotelle. Inoltre, una buona stabilità muscolare prossimale (cioè a livello della scapola e della spalla) consente una migliore funzionalità del braccio e della mano. Una posizione scorretta della scapola può contribuire al dolore al collo e alla spalla e a una stabilità inadeguata della spalla.(5) La perdita di stabilità della spalla e il sovraccarico quotidiano sul cingolo scapolare nei pazienti con una lesione al midollo spinale cervicale causano patologie della spalla, del gomito e della mano.

Le patologie della spalla più comuni comprendono:(6)

Alterazione clinica e fisica dell’articolazione del gomito:(6)

Principi generali per gli esercizi di rinforzo( modifica | modifica fonte )

  • Gli stessi principi utilizzati nelle persone senza lesioni al midollo spinale possono essere applicati alle persone con tetraplegia
  • È importante effettuare una diagnosi corretta e precoce delle possibili disfunzioni della spalla con un conseguente piano di trattamento
  • Aumento progressivo della resistenza per incrementare la forza muscolare dei muscoli innervati
  • Iniziare con esercizi attivi assistiti, in assenza di gravità
  • Osservare l’affaticamento muscolare quando si allenano muscoli parzialmente innervati, poiché richiedono tempi di recupero più lunghi

Esempi di esercizi di rinforzo(3)( modifica | modifica fonte )

  • Retrazione scapolare
  • Rotazione esterna della spalla
  • Estensione o abduzione diagonale della spalla
  • Esercizi di rinforzo del dentato anteriore

Presa con tenodesi

Presa con tenodesi( edit | edit source )

I soggetti con “tetraplegia da lesione a livello di C6 e C7 utilizzano una presa con tenodesi per compensare il movimento attivo debole o assente delle dita per manipolare gli oggetti durante le attività quotidiane”.(3) La funzione di presa con tenodesi si ottiene estendendo attivamente il polso, chiudendo le dita e flettendo il pollice fino a toccare l’indice.(7)

Linee guida generali( edit | edit source )

  • Sono necessari esercizi quotidiani di movimento passivo del polso e delle dita
  • Non allungare eccessivamente le dita in estensione durante gli esercizi di movimento passivo
  • Durante le attività in carico o i trasferimenti, le dita dovrebbero essere in flessione
  • È importante mantenere la rigidità dei tendini delle dita per una futura presa con tenodesi
  • I familiari e gli assistenti dovrebbero essere istruiti sullo stretching/allungamento eccessivo delle dita e sul sostegno del peso corporeo durante i trasferimenti

Caratteristiche della presa con tenodesi( modifica | modifica fonte )

Posizione del polso e delle dita

  • Con un movimento attivo di estensione del polso, si verifica una flessione passiva delle dita
  • Con la flessione del polso, le dita si estendono per rilasciare un oggetto (3)

Posizione del pollice

  • La posizione “pollice in dentro” aiuta a sviluppare la presa laterale (3)
  • Presa “da polpastrello a polpastrello” quando il pollice tocca i polpastrelli delle dita (3)

Per saperne di più sulla presa con tenodesi, si prega di leggere qui.

Gestione della spasticità dell’arto superiore( modifica | fonte edit )

Gli schemi tipici di spasticità all’arto superiore comprendono l’adduzione e la rotazione interna della spalla, la flessione del gomito, la pronazione dell’avambraccio, la flessione del polso, la flessione del pollice, l’adduzione e la rigidità del primo spazio interdigitale e la flessione delle dita.(8)(9)

Le seguenti esperienze negative sono state riportate da persone con una lesione al midollo spinale e spasticità associata:

  • Rigidità per tutto il giorno
  • Interferenza con il sonno
  • Spasmi dolorosi
  • Un legame percepito tra spasticità e dolore
  • Intensificazione del dolore prima di uno spasmo
  • Contrattura muscolare(8)
  • Difficoltà nell’igiene(8)
  • Ulcere da pressione(8)
  • Una scarsa cosmesi ha un impatto negativo sull’autostima e sull’immagine del proprio corpo (8)

Obiettivi per la gestione della spasticità:

  1. Ridurre la spasticità
  2. Consentire i movimenti volontari
  3. Migliorare la capacità di eseguire autonomamente le AVQ (trasferimenti, vestizione e toilette)

Strategie terapeutiche( modifica | fonte edit )

Posizionamento

  • La spasticità è notevolmente influenzata dai cambiamenti della postura e della lunghezza dei muscoli. La posizione influenza l’attività del riflesso da stiramento. Un posizionamento corretto può ridurre la presenza e l’intensità della spasticità agli arti superiori nei pazienti con tetraplegia.(10)
  • La valutazione del sistema di seduta della sedia a rotelle e le raccomandazioni hanno un impatto diretto sulla gestione della spasticità attraverso la postura e il posizionamento del paziente sulla sedia a rotelle.(3)
  • Un posizionamento adeguato aiuta a ridurre l’affaticamento durante la seduta, diminuendo così la spasticità.(3)

Mobilizzazione neurodinamica

La mobilizzazione neurodinamica è un “gruppo di tecniche che hanno lo scopo di mettere in tensione e allungare il neurasse con un’adeguata mobilizzazione attraverso determinate posture, insieme all’applicazione di movimenti lenti e ritmici delle articolazioni che mirano a raggiungere i nervi periferici e il midollo spinale”.(2) (11)

Esempio: Uno studio di Saxena et al.(2) ha esaminato l’impatto della mobilizzazione neurodinamica del nervo mediano in persone con lesioni del midollo spinale a livello di C5-C8. Il loro protocollo era il seguente:

  • Cinque sessioni a settimana per quattro settimane.
  • Ogni sessione comprendeva dodici minuti di mobilizzazione.
  • Posizione del paziente: supino, cingolo scapolare depresso, articolazione gleno-omerale estesa, abdotta e ruotata lateralmente, gomito in estensione, avambraccio in supinazione, polso, dita e pollice in estensione. Questa posizione veniva mantenuta e poi veniva eseguita la mobilizzazione neurale, con “oscillazioni lente e ritmiche di flessione ed estensione del polso”.
  • Venivano eseguite venti oscillazioni ogni minuto per 3 minuti; questo processo veniva ripetuto tre volte in una sessione, con un intervallo di 1 minuto tra ogni tentativo.(2)

Vibrazione auto-applicata all’arto superiore

L’attuale classificazione delle vibrazioni è la seguente:(12)

  • Stimolazione applicata direttamente a un muscolo o a un tendine specifico
  • Vibrazione indiretta – ossia una stimolazione non specifica del muscolo, erogata attraverso le mani tenendo in mano un dispositivo

I potenziali effetti delle vibrazioni applicate alll’arto superiore:(12)

  • Inibisce l’ampiezza del riflesso H
  • Aumenta l’inibizione sulle vie spinali pre-sinaptiche
  • Potrebbe fornire una via efficace per una riabilitazione mirata in condizioni di spasticità
  • Uno studio di Mirecki et al.(13) ha riscontrato che i partecipanti con una spasticità più elevata avevano avuto una riduzione della spasticità dopo la vibrazione focale dell’arto superiore. Tuttavia, “non vi è stato un chiaro effetto sulla funzione di presa, trasporto e rilascio”(13)

Movimento passivo

  • È necessario eseguire il range passivo per ogni singola articolazione.
  • Non si conosce l’intensità del movimento passivo necessaria per raggiungere il livello terapeutico.(14)
  • Secondo Harvey et al,(4) quando il range di movimento è limitato, lo stretching dovrebbe essere eseguito per lunghi periodi (da 20 minuti a 12 ore). Uno stretching prolungato può essere ottenuto con l’uso di tutori.

Altri interventi di trattamento

  • Terapia del neurosviluppo (NDT)(15)
  • Ippoterapia(16)
  • Posizione eretta prolungata(17)
  • Stimolazione elettrica (stimolazione elettrica modellata (PES) o stimolazione neuromuscolare modellata (PNS), stimolazione elettrica funzionale (FES) e stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS))
    • “La stimolazione elettrica applicata a singoli muscoli potrebbe produrre una riduzione a breve termine della spasticità. Si teme anche che l’uso a lungo termine della stimolazione elettrica possa aumentare la spasticità”.(18)

Ricostruzione dell’arto superiore nella tetraplegia( modifica | fonte edit )

Gli interventi di ricostruzione possono migliorare la funzionalità dell’arto superiore nelle persone con tetraplegia superiore o inferiore. I due tipi di procedure ricostruttive sono i trasferimenti nervosi e i trasferimenti tendinei. I seguenti esempi rappresentano un elenco incompleto delle procedure attualmente disponibili.

Trasferimenti nervosi( modifica | modifica fonte )

I trasferimenti nervosi completano le tecniche di trasferimento tendineo. Una combinazione di trasferimenti nervosi e tendinei potrebbe essere la soluzione migliore per alcuni soggetti con tetraplegia.(19) La procedura di trasferimento nervoso prevede il taglio e la riconnessione di un nervo funzionale dalla zona al di sopra della lesione e la riconnessione con un nervo non funzionale, che svolge una funzione più importante, dalla zona al di sotto della lesione.(20)

  • Ricostruzione della flessione del pollice e delle dita con trasferimento nervoso dal brachiale all’interosseo anteriore con innesto del nervo cutaneo antebrachiale laterale in situ
  • L’estensione attiva delle dita con il trasferimento del nervo interosseo da supinatore a posteriore integra il trasferimento del nervo interosseo da brachiale ad anteriore
    • Il protocollo terapeutico post-operatorio comprende l’immediato range di movimento passivo di gomito, polso e dita
    • Le attività in carico iniziano due settimane dopo l’intervento
    • Gli esercizi attivi dei muscoli donatori iniziano due o tre settimane dopo l’intervento
    • Quando i muscoli del ricevente iniziano a contrarsi, l’intervento fisioterapico deve concentrarsi su esercizi di co-contrazione, educazione motoria e un programma di esercizi di rinforzo (21)
  • Pizzicamento e presa delle dita con trasferimento del nervo dal muscolocutaneo a mediano

Vantaggi delle procedure di trasferimento nervoso:

  • Ripristinare i gruppi muscolari senza alterarne la biomeccanica
  • Non richiedono un’immobilizzazione prolungata
  • Le ricostruzioni potenziali sono disponibili quando non esistono opzioni di trasferimento tendineo
  • Offrono uno scambio funzionale superiore a 1:1: sacrificando una semplice funzione si possono potenzialmente ripristinare più funzioni

(22)

Trasferimenti tendinei( modifica | modifica fonte )

I trasferimenti tendinei sono l’intervento più comunemente accettato per ripristinare la funzione della mano nelle persone con tetraplegia. La procedura prevede il taglio dell’estremità distale di un muscolo funzionale e il suo riattacco sul sito di inserzione di un muscolo non funzionale. I trasferimenti tendinei vengono eseguiti per ripristinare la presa e il rilascio delle dita e l’estensione del pollice e del gomito nelle persone con una lesione al midollo spinale a livello da C5 a C8. La ricostruzione dell’estensione delle dita attraverso il trasferimento tendineo nei pazienti con tetraplegia rimane difficile.

Di seguito sono riportati esempi di procedure di trasferimento tendinei in pazienti con tetraplegia superiore o inferiore:(23)(24)

  • Assenza di estensione del gomito
    • Trasferimento tendineo da deltoide posteriore a tricipite, oppure
    • Trasferimento tendineo da bicipite a tricipite
  • Presa debole o assente:
    • Con estensione del polso debole o assente: trasferimento del tendine da brachioradiale ad estensore radiale breve del carpo. Alcuni pazienti richiedono un ulteriore trasferimento del deltoide posteriore per controbilanciare il brachioradiale
    • Con estensione attiva del polso: trasferimento da brachioradiale a flessore lungo del pollice

(25)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Reinholdt C, Fridén J. Selective release of the digital extensor hood to reduce intrinsic tightness in tetraplegia. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2011 Apr 1;45(2):83-9.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Saxena A, Sehgal S, Jangra MK. Effectiveness of Neurodynamic Mobilization versus Conventional Therapy on Spasticity Reduction and Upper Limb Function in Tetraplegic Patients. Asian Spine J. 2021 Aug;15(4):498-503.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Oelofse W. Positioning and General Management of Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  4. 4.0 4.1 4.2 Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75.
  5. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  6. 6.0 6.1 Oliveira RC, Freitas LB, Gomes RR, Cliquet Júnior A. Orthopedic related comorbidities in spinal cord-injured individuals. Acta Ortopédica Brasileira. 2020 Jul 31;28:199-203.
  7. Suszek-Corradetti M. Rehabilitation path for patients with spinal cord injury from critical condition to optimal independence in everyday life on the example of the activities of the Montecatone Rehabilitation Institute in Italy. Archives of Physiotherapy & Global Researches. 2020 Jul 1;24(2).
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Barnham IJ, Alahmadi S, Spillane B, Pick A, Lamyman M. Surgical interventions in adult upper limb spasticity management: a systematic review. Hand Surgery and Rehabilitation. 2022 Apr 28.
  9. Hashemi M, Sturbois-Nachef N, Keenan MA, Winston P. Surgical Approaches to Upper Limb Spasticity in Adult Patients: A Literature Review. Front Rehabil Sci. 2021 Aug 31;2:709969.
  10. Fleuren JF, Nederhand MJ, Hermens HJ. Influence of posture and muscle length on stretch reflex activity in poststroke patients with spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7):981-8.
  11. Castilho J, Ferreira LAB, Pereira WM, Neto HP, Morelli JGDS, Brandalize D, Kerppers II, Oliveira CS. Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization. J Bodyw Mov Ther. 2012 Jul;16(3):364-368.
  12. 12.0 12.1 Barss TS, Collins DF, Miller D, Pujari AN. Indirect Vibration of the Upper Limbs Alters Transmission Along Spinal but Not Corticospinal Pathways. Front Hum Neurosci. 2021 May 17;15:617669.
  13. 13.0 13.1 Mirecki MR, Callahan S, Condon KM, Field-Fote EC. Acceptability and impact on spasticity of a single session of upper extremity vibration in individuals with tetraplegia. Spinal Cord Series and Cases. 2022 Feb 5;8(1):1-6.
  14. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  15. Li S, Xue S, Li Z, Liu X. Effect of baclofen combined with neural facilitation technique on the reduction of muscular spasm in spinal cord injury. Neural Regeneration Research,2007;2(8):510-512
  16. Lechner HE, Feldhaus S, Gudmundsen L, Hegemann D, Michel D, Zäch GA, Knecht H. The short-term effect of hippotherapy on spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2003 Sep;41(9):502-5.
  17. Shields RK, Dudley-Javoroski S. Monitoring standing wheelchair use after spinal cord injury: a case report. Disabil Rehabil. 2005 Feb 4;27(3):142-6.
  18. Davis R. Spasticity following spinal cord injury. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 1975 Oct 1;112:66-75.
  19. Ledgard JP, Gschwind CR. Evidence for the efficacy of new developments in reconstructive upper limb surgery for tetraplegia. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2020 Jan;45(1):43-50.
  20. Brown JM. Nerve transfers in tetraplegia I: Background and technique. Surg Neurol Int. 2011;2:121.
  21. Waris E, Palmgren-Soppela T, Sommarhem A. Nerve Transfer of Brachialis Branch to Anterior Interosseus Nerve Using In Situ Lateral Antebrachial Cutaneous Nerve Graft in Tetraplegia. The Journal of Hand Surgery. 2022 Apr 1;47(4):390-e1.
  22. The Nerve Surgeon. 1 minute masterclass: Nerve transfers for mild cervical tetraplegia. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MHRUp8MI9lI (last accessed 5/12/2022)
  23. Freehafer AA. Tendon transfers in tetraplegic patients: the Cleveland experience. Spinal Cord. 1998 May;36(5):315-9.
  24. Liew SK, Shim BJ, Gong HS. Upper Limb Reconstruction in Tetraplegic Patients: A Primer for Spinal Cord Injury Specialists. Korean J Neurotrauma. 2020 Oct 28;16(2):126-137.
  25. Tendon Transfer: Restoring Hand & Arm Function to Spinal Cord Patients. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MsVWs49cyhM (last accessed 5/12/2022)


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