L’allenamento della forza nelle lesioni del midollo spinale

Editrice principaleNaomi O’Reilly

Collaboratori principaliEwa Jaraczewska, Naomi O’Reilly , Kim Jackson, Admin, Jess Bell e Stacy Schiurring

Introduzione(edit | edit source)

Un livello di forza scarso è il primo disturbo riconosciuto dalla maggior parte dei fisioterapisti nelle lesioni del midollo spinale e può essere sia indotto da fattori neurali sia verificarsi in muscoli intatti a livello neurologico. I compiti motori sono spesso limitati dalla forza dei muscoli paralizzati, parzialmente paralizzati o non paralizzati. Può presentarsi come:

  • Diminuzione della forza nei muscoli intatti dal punto di vista neurologico, soprattutto nella fase acuta delle lesioni del midollo spinale. Ha un impatto significativo sulla funzione e tende a manifestarsi come atrofia da disuso o forza insufficiente per le richieste di nuovi compiti funzionali.
  • La paralisi (interruzione completa delle vie motorie discendenti) o la paralisi parziale (interruzione parziale delle vie motorie discendenti) comportano una debolezza o una perdita di forza indotta a livello neurologico.

Allenamento della forza( modifica | fonte edit )

Definizione(edit | edit source)

Secondo l’Oxford Dictionary of Sport Science and Medicine, l’allenamento della forza è qualsiasi esercizio eseguito specificamente per sviluppare la forza, che prevede l’allenamento con i pesi utilizzando esercizi di resistenza progressiva che incorporano una ripetizione massima che assicura il sovraccarico del muscolo.(1)

Vantaggi(edit | edit source)

L’allenamento della forza, detto anche allenamento di resistenza, può essere considerato come un’attivazione volontaria dei muscoli contro resistenza. Si riferisce a qualsiasi forma di esercizio in cui si solleva o si tira contro una resistenza, che può assumere la forma di peso corporeo, pesi liberi, resistenza data dal macchinario, powerband o qualsiasi altra forma di resistenza esterna.

L’allenamento della forza può apportare numerosi benefici alla salute e al benessere di una persona. Questi benefici sono il miglioramento della forza e l’aumento della resistenza e della robustezza di ossa, muscoli, tendini e legamenti. Di conseguenza, è possibile ridurre l’insorgenza della sarcopenia. Ulteriori benefici includono: riduzione del rischio di osteoporosi e aumento della densità ossea, miglioramento della funzionalità articolare, aumento del metabolismo, aumento del fitness(1) e miglioramento della funzione cardiaca. L’allenamento della forza è stato collegato direttamente alla diminuzione del dolore, dello stress e della depressione, spesso con conseguente riduzione del potenziale di infortunio. E’ stato riportato anche il ridotto rischio di patologie cardiovascolari grazie alla riduzione del grasso corporeo, all’abbassamento della pressione sanguigna, al miglioramento del profilo del colesterolo e alla diminuzione dello stress esercitato sul cuore durante il sollevamento di un determinato carico. Alla fine, la qualità della vita delle persone con una lesione al midollo spinale può migliorare.

Tecniche(edit | edit source)

I programmi di allenamento della forza aumentano progressivamente la produzione di forza del muscolo tramite incrementi nella resistenza/peso. Si dovrebbe sempre utilizzare una serie di esercizi (spinte, trazioni, parte superiore del corpo, parte inferiore del corpo, tronco, etc.) e di tipi di attrezzature per bersagliare muscoli o gruppi di muscoli specifici. L’allenamento della forza è principalmente un’attività anaerobica, anche se alcuni sostenitori l’hanno adattato per fornire i benefici dell’esercizio aerobico tramite l’allenamento a circuito o l’interval training ad alta intensità.

Il trattamento fisioterapico è rivolto ai muscoli neuralmente intatti e parzialmente paralizzati, perché i muscoli con paralisi completa presentano un’interruzione delle vie motorie discendenti e la loro forza volontaria non può migliorare.

Valutazione della forza( modifica | fonte di modifica )

La valutazione della forza muscolare viene tipicamente eseguita come parte della valutazione oggettiva del paziente, in modo da aiutare il fisioterapista nel ragionamento clinico e consentirgli di individuare il punto più appropriato per iniziare la riabilitazione di rinforzo.

Sono disponibili metodi di valutazione della forza muscolare manuali, funzionali o meccanici. (2)

Test muscolare manuale( modifica | modifica fonte )

Il test muscolare manuale (MMT) è una serie di valutazioni standardizzate che misurano la forza e la funzione muscolare in base a criteri specifici ed è comunemente utilizzato nella pratica clinica dai fisioterapisti che lavorano con persone con una lesione al midollo spinale. Durante la valutazione muscolare manuale, l’esaminatore esamina i lati a destra e a sinistra del corpo. Sono disponibili diversi sistemi di valutazione muscolare manuale. I test più comunemente utilizzati sono i seguenti:

Nonostante alcuni dei problemi intrinseci ai test muscolari manuali, essi sono ancora utili per identificare a grandi linee la debolezza neurologica e per rilevare un marcato deterioramento o miglioramento neurologico. È particolarmente indicato per i soggetti con una lesione midollare in fase acuta, quando si devono verificare gli effetti di interventi come le decompressioni chirurgiche, anche se può essere meno sensibile nel rilevare le variazioni di forza con i gradi 3+, 4 e 4+/5, dove la miometria manuale è più sensibile. I risultati dei test muscolari manuali sono facilmente interpretabili da tutti, compresi i pazienti. Ha un’eccellente affidabilità interrater (ICC = 0,94) e validità convergente e può essere facilmente integrato nella pratica clinica quando si trattano persone con lesioni al midollo spinale.(3)

Leggete qui i test muscolari manuali per articolazioni e movimenti specifici.

One Repetition Maximum( edit | edit source )

Il termine One Repetition Maximum (1 RM) si riferisce al peso massimo che un paziente può sollevare contro la forza di gravità attraverso l’intera escursione di movimento. Aiuta a determinare la forza muscolare dei gruppi muscolari con grado ⅘ o superiore. Il test per l’1RM prevede la regolazione del peso finché il paziente non riesce a sollevarlo più di una volta, garantendo un riposo sufficiente tra ogni tentativo per evitare l’affaticamento. Nei muscoli con forza di grado ⅗, si può utilizzare un 1RM “modificato”, spostando il peso orizzontalmente, invece di sollevare il peso contro la gravità, spesso con l’arto sostenuto da tavole di scorrimento o sospensioni dall’alto.

Miometro manuale( modifica | modifica fonte )

I miometri, prevalentemente piccoli dispositivi manuali portatili, meccanici o elettronici, possono essere utilizzati per testare la forza isometrica, fornendo una misura della forza piuttosto che del movimento torcente. Sebbene fornisca un metodo oggettivo e quantificabile per misurare la forza muscolare, questo non riflette necessariamente la funzione. Potrebbe essere superiore al test muscolare manuale per il rilevamento di una debolezza da lieve a moderata e di cambiamenti nella forza muscolare, in particolare nell’arto superiore. Inoltre, elimina i potenziali pregiudizi del valutatore nei confronti dei vari gruppi di età e di genere. Gli esaminatori potrebbero avere difficoltà a stabilizzare i muscoli o le articolazioni di individui forti. Sebbene possa essere difficile da utilizzare con un individuo più forte, in particolare quando si testano i muscoli più grandi degli arti inferiori, può essere utile per testare la forza negli individui a riposo a letto e viene utilizzato principalmente nei test di forza per gli arti superiori nelle lesioni del midollo spinale. Esistono alcune limitazioni all’uso con soggetti con lesioni al midollo spinale, a causa dell’impossibilità di utilizzare i muscoli di grado inferiore a 3/5.(3)

La miometria manuale ha un’affidabilità inter-rater da bassa ad alta (ICC=0,21-0,89). La variabilità potrebbe essere dovuta alla mancanza di standardizzazione della posizione di partenza e dei muscoli testati, mentre l’affidabilità intra-rater è elevata (ICC=0,93-0,99). La validità è risultata da bassa ad alta per i soggetti con paraplegia (r=0,26-0,67 di Spearman) e da moderata ad alta per i soggetti con tetraplegia (r=0,50-0,95 di Spearman). (4)(5)

Dinamometro isocinetico( modifica | modifica fonte )

Un dinamometro isocinetico offre una scala di rapporto per la misurazione. Inoltre, consente di calcolare il movimento torcente durante le contrazioni dinamiche (concentriche o eccentriche) a una velocità angolare costante. L’attrezzatura può essere costosa da comprare all’inizio, è più complessa da regolare quando si testano più gruppi muscolari e non è adatta a chi ha una debolezza profonda o a chi è costretto a letto.

Risposta all’allenamento della forza( modifica | fonte di modifica )

Prescrizione dell’esercizio( modifica | modifica fonte )

I principi di base dell’allenamento per la forza riguardano le ripetizioni, le serie, il tempo, il tipo di esercizi e la forza per provocare i cambiamenti desiderati nella forza, nella resistenza o nella dimensione sovraccaricando un gruppo di muscoli. Le combinazioni specifiche di ripetizioni, serie, esercizi, resistenza e forza dipendono dallo scopo dell’individuo che esegue l’esercizio. Per aumentare le dimensioni e la forza muscolare sono necessarie più serie (4+) con meno ripetizioni e più potenza. L’adattamento di vari regimi permette di ottenere risultati diversi, ma la formula classica raccomandata dall’American College of Sports Medicine comprende sovraccarico, frequenza, intensità, volume e specificità.

Sovraccarico(edit | edit source)

Quando l’obiettivo è quello di aumentare la forza dei muscoli, i carichi di lavoro degli individui devono essere di livello superiore rispetto a quelli abituali. Man mano che il muscolo si adatta a un determinato carico di lavoro, la persona dovrebbe passare a un carico maggiore. Questo processo continua con ogni adattamento muscolare per stimolare un ulteriore aumento della forza. Il monitoraggio frequente dovrebbe essere effettuato per garantire che le richieste poste non siano troppo elevate per il muscolo, aumentando così il rischio di sovrallenamento e di lesioni da overuse. Un esempio può essere quello di una persona con una lesione al midollo spinale che dipende dall’arto superiore per la mobilità e ha meno possibilità di riposare l’arto superiore dopo l’allenamento della forza.

Frequenza(edit | edit source)

La frequenza si riferisce al numero di sessioni di allenamento per unità di tempo, in genere nell’arco di una settimana. Il tempo stimato di recupero da una sessione di allenamento della forza sembra essere limitato dalla velocità di recupero della cellula muscolare, che richiede più di 24 ore. Pertanto, non è consigliabile un allenamento intensivo di resistenza dello stesso muscolo per due giorni di seguito. Allenare i muscoli prima che abbiano recuperato può aumentare il rischio di sovrallenamento, mentre allenarsi sporadicamente può provocare un sottoallenamento e non produrre una risposta ottimale.

Secondo le nuove linee guida per l’esercizio fisico in seguito a una lesione al midollo spinale, per migliorare la forza, gli adulti con una lesione al midollo spinale dovrebbero dedicarsi a:

Esercizi di forza per ogni principale gruppo muscolare funzionante, 2 volte alla settimana

Intensità(edit | edit source)

L’intensità si riferisce alla quantità di resistenza o di carico sollevato. La scala di percezione dello sforzo (RPE ) o scala di Borg è una scala di misurazione di outcome utilizzata per conoscere l’intensità dell’esercizio prescritto. Viene utilizzata per monitorare i progressi e le modalità di esercizio nei pazienti sottoposti a riabilitazione e ad allenamento di resistenza.

Scala di Borg RPE Scala di Borg CR10
Punteggio Livello di sforzo Punteggio Livello di sforzo
6 Nessuno sforzo 0 Nessuno sforzo
7 Estremamente leggero 0.5 Molto molto debole
8 1 Molto debole
9 Molto leggero 2 Debole
10 3 Moderato
11 Leggero 4 Un po’ intenso
12 5 Intenso
13 Un po’ difficile 6
14 7 Molto intenso
15 Difficile (pesante) 8
16 9 Molto molto intenso
17 Molto difficile 10 Massimale
18
19 Estremamente difficile
20 Massimo sforzo

Nella scala di Borg RPE;

  • 9 = esercizio fisico “molto leggero”, che equivale a camminare lentamente per alcuni minuti al ritmo proprio di un individuo sano.
  • 13 = “un po’ difficile”, ma l’individuo è comunque in grado di continuare l’attività.
  • 17 = “molto difficile”. Una persona in buona salute può continuare, ma deve spingersi oltre il proprio livello di comfort affaticandosi molto.
  • 19 = esercizio estremamente faticoso per la maggior parte delle persone, il più duro che abbiano mai provato.

Le raccomandazioni per la misurazione dell’intensità possono essere modificate utilizzando differenti resistenze, numero e velocità delle ripetizioni e riposo tra le serie. Secondo le nuove linee guida per l’esercizio fisico in seguito a una lesione al midollo spinale, per migliorare la forza, gli adulti con una lesione al midollo spinale dovrebbero dedicarsi a:

Esercizi di forza per ogni principale gruppo muscolare funzionante, a un’intensità moderata-vigorosa.

Volume(edit | edit source)

Il volume si riferisce alla quantità totale di lavoro svolto durante una sessione di allenamento della forza.

Il volume del singolo esercizio ha la seguente formula:

  • Numero di ripetizioni x numero di serie x numero di esercizi x carico.

Il volume di allenamento in una settimana viene definito come:

  • Il numero di sessioni di allenamento x la quantità di lavoro svolto in tali sessioni.

Secondo le nuove linee guida per l’esercizio fisico nelle lesioni al midollo spinale, per migliorare la forza, gli adulti con una lesione al midollo spinale dovrebbero dedicarsi almeno a:

3 serie di esercizi per la forza per ogni gruppo muscolare funzionante principale, 2 volte a settimana

Specificità(edit | edit source)

Gli adattamenti conseguenti all’allenamento sono direttamente correlati al tipo e alla forma di allenamento. Sono specifici per il modo in cui è strutturato l’allenamento. Un esercizio più specifico si traduce in un migliore trasferimento nel miglioramento delle prestazioni nell’area che si sta cercando di migliorare. Ad esempio, l’allenamento della forza in un soggetto con una lesione midollare per i trasferimenti avviene nel contesto di questo compito motorio.

L’allenamento con poche ripetizioni ( < 5 ripetizioni) e carichi elevati provoca un aumento significativo della forza ma un aumento minimo delle dimensioni muscolari.

L’allenamento con un numero moderato di ripetizioni (6 – 15 ripetizioni) produce un elevato aumento delle dimensioni muscolari, ma un aumento inferiore della forza massimale rispetto all’allenamento con un basso numero di ripetizioni.

L’allenamento con molte ripetizioni (15-30 ripetizioni) produce una forza massimale inferiore rispetto all’allenamento con un basso numero di ripetizioni, ma produce una maggiore resistenza muscolare.

Adattamenti per l’allenamento della forza( modifica | fonte edit )

Adattamenti delle apparecchiature( modifica | fonte di modifica )

Per aiutare le persone con una lesione al midollo spinale a eseguire gli esercizi in palestra con le attrezzature, si possono utilizzare diversi ausili Active Hands. Di seguito sono riportati alcuni esempi di attrezzature e di ausili Active Hands per gli esercizi:

  • Pesi liberi: ausilio di presa Active Hands, fascia di rinforzo della presa per il sollevamento di pesi pesanti, protezioni per il pollice
  • Macchinari:
    • Lat pull down/seated row: Active Hands avvolti intorno alle mani per aiutare nell’esercizio
  • Macchinari a cavo e a carrucola: varie impugnature e attacchi
    • Impugnatura solida e fascia flessibile
    • Ausilio Active Hands con anello a D
  • Sistema TRX
    • Punchbag: fasce per rinforzare la presa con tubo di plastica attaccato con un ausilio di presa utilizzato come guanto

Guardate questo video che spiega i diversi adattamenti delle attrezzature utilizzate in palestra per le persone con una lesione al midollo spinale:

(6)

Tenodesi(edit | edit source)

La funzione di tenodesi si presenta quando il polso è esteso e le dita e il pollice si flettono sul palmo; e poi, quando il polso è flesso, le dita e il pollice si aprono. Questa funzione viene utilizzata per facilitare la presa nelle persone affette da tetraplegia che hanno l’estensione del polso contro gravità ma non la funzione attiva delle dita (livello motorio C6). È fondamentale acquisire una funzione di tenodesi per consentire l’esecuzione dei compiti. Potete leggere di più su questa funzione, qui.

Ausili per rinforzare la presa( modifica | modifica fonte )

Guardate questo video che presenta il differente uso degli ausili per rinforzare la presa per le persone con una lesione al midollo spinale:

(7)

Precauzioni per l’allenamento della forza( modifica | fonte edit )

Le precauzioni che le persone con una lesione midollare devono prendere in considerazione quando fanno esercizio includono ma non si limitano alle seguenti:

  • Rischio di caduta, può essere dovuto ad attività fisicamente impegnative che possono provocare una caduta, alla sicurezza delle attrezzature per l’esercizio fisico in palestra o all’aperto, alla limitata conoscenza sulla prevenzione delle cadute, alle menomazioni fisiche che contribuiscono ad aumentare il rischio di caduta, ad esempio il piede cadente, e all’accessibilità della palestra.(8)
  • Rischio di sviluppare ulcere da pressione, a causa del tempo trascorso in posizione seduta durante l’esercizio.
  • Alterazione della pressione sanguigna durante l’esercizio. La pressione sanguigna può:
    • Diminuire (ipotensione ortostatica), come risultato di esercizi eseguiti al di sopra del livello del cuore, a causa di un’alterata contrattura muscolare che favorisce l’afflusso di sangue al cuore e dell’assenza di un’attività del sistema simpatico a livello cardiaco.
    • Aumentare, per una risposta radicale del sistema nervoso simpatico agli stimoli nocivi del corpo. Si verifica nelle persone con una lesione midollare a livello toracico (T6) e superiore. Questo problema viene chiamato disreflessia autonomica e, oltre all’ipertensione, i sintomi possono includere cefalea, bradicardia, sudorazione e formicolio. Potete leggere di più sul funzionamento del sistema nervoso simpatico qui.
  • Infortuni da overuse, che colpiscono in particolare spalle e polsi, dovute al fatto che le persone con una lesione al midollo spinale fanno affidamento sulla parte superiore del corpo per le attività quotidiane.
  • Disregolazione della temperatura corporea con incapacità di regolare la temperatura corporea durante gli esercizi.

Risorse(edit | edit source)

Physical Activity Recall Assessment for People with Spinal Cord Injury (PARA-SCI)( edit | edit source )

  • Il Physical Activity Recall Assessment for People with Spinal Cord Injury (PARA-SCI) è una misurazione autosomministrata dell’attività fisica per le persone con lesioni al midollo spinale. L’obiettivo è quello di misurare il tipo, la frequenza, la durata e l’intensità dell’attività fisica svolta da persone con una lesione al midollo spinale che utilizzano la sedia a rotelle come modalità primaria di mobilità.

ProACTIVE SCI Toolkit( edit | edit source )

  • Il Toolkit ProACTIVE SCI, di SCI Action Canada, è stato progettato per aiutare i fisioterapisti a lavorare con le persone con una lesione al midollo spinale affinché siano fisicamente attive al di fuori della clinica. Si tratta di una guida passo per passo che utilizza tre strategie generali, tra cui l’educazione, il rinvio e la prescrizione, per sviluppare strategie personalizzate che funzionano sia per il fisioterapista sia per la persona con lesione midollare.

Active Living Leaders( edit | edit source )

  • Active Living Leaders è costituito da una serie di video di formazione di tutori alla pari, che hanno l’obiettivo di aiutare le persone che desiderano utilizzare le più recenti conoscenze sull’attività fisica, le risorse sportive e i principi di leadership trasformazionale per informare e motivare gli adulti che vivono con una lesione al midollo spinale a condurre una vita più attiva.

SCI-U Physical Activity Course for Individuals with Spinal Cord Injury( edit | edit source )

  • Il SCI-U Physical Activity Course è una raccolta di sessioni di formazione modularizzate. Comprende moduli su Vivere una vita attiva, Modi per tenersi in forma, Superare gli ostacoli e Raggiungere i tuoi obiettivi.

SCI Action Canada Knowledge Mobilization Training Series( edit | edit source )

  • La Knowledge Mobilization Training Series (KMTS) di SCI Action Canada è una raccolta di sessioni di formazione modularizzate, con l’obiettivo di far progredire la conoscenza e la partecipazione all’attività fisica tra le persone che vivono con una lesione al midollo spinale. Include moduli sulle linee guida per l’attività fisica e la pianificazione dell’attività fisica.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Kent M, Kent DM. The Oxford Dictionary of Sports Science and Medicine. New York: Oxford University Press; 2006.
  2. Porter S. Tidy’s Physiotherapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2013.
  3. 3.0 3.1 Kahn JH, Tappan R, Newman CP, Palma P, Romney W, Tseng Stultz E, Tefertiller C, Weisbach CL. Outcome Measure Recommendations From the Spinal Cord Injury EDGE Task Force. Physical Therapy. 2016 Nov 1;96(11):1832-42.
  4. Chan CW, Miller WC, Querée M, Noonan VK, Wolfe DL, SCIRE Research Team. The Development of an Outcome Measures Toolkit for Spinal Cord Injury Rehabilitation: Création d’une Trousse de Mesures des Résultats pour la Réadaptation des Personnes ayant subi une lésion de la Moelle épinière. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2017 Apr;84(2):119-29.
  5. Bolliger M, Blight AR, Field-Fote EC, Musselman K, Rossignol S, Barthélemy D, Bouyer L, Popovic MR, Schwab JM, Boninger ML, Tansey KE, Scivoletto G, Kleitman N, Jones LAT, Gagnon DH, Nadeau S, Haupt D, Awai L, Easthope CS, Zörner B, Rupp R, Lammertse D, Curt A, Steeves J. Lower extremity outcome measures: considerations for clinical trials in spinal cord injury. Spinal Cord. 2018 Jul;56(7):628-642.
  6. Rob Smith.Disability Gym Workout | The Active Hands Company. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GyFKvKjGNNs (last accessed 29/11/2021)
  7. General Purpose gripping aid | The Active Hands Company. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zOdskNzPZko (last accessed 29/11/2021)
  8. Musselman KE, Arnold C, Pujol C, Lynd K, Oosman S. Falls, mobility, and physical activity after spinal cord injury: an exploratory study using photo-elicitation interviewing. Spinal cord series and cases. 2018 Apr 27;4(1):1-0.


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