Valutazione del dolore basata sulle evidenze negli sfollati

Introduzione(edit | edit source)

I conflitti prolungati, gli sfollamenti forzati e le migrazioni di massa continuano ad essere i problemi principali del XXI secolo. Nel 2021, almeno 89,3 milioni di persone in tutto il mondo sono state costrette a fuggire dalle proprie case a causa di conflitti, violenze, paura di persecuzioni e violazioni dei diritti umani. In questo gruppo, circa 27,1 milioni di persone erano rifugiate e circa la metà di loro aveva meno di 18 anni.⁽¹⁾ Sia che si trovino in un campo per sfollati vicino a una zona di conflitto attivo o in un paese terzo sicuro, i molteplici e complessi problemi di salute degli sfollati stanno diventando una grande sfida per gli operatori sanitari.

Indipendentemente dal tipo e dalla gravità, il trauma ha un potenziale impatto sul benessere biologico, psicologico e sociale di un individuo. Gli sfollati traumatizzati riportano spesso livelli significativi di dolore cronico ⁽²⁾⁽³⁾, oltre ai sintomi del disturbo post-traumatico da stress (PTSD)⁽⁴⁾. Gli studi indicano un’alta prevalenza di dolore persistente nei sopravvissuti alla tortura, con un’incidenza complessiva fino all’83%.⁽⁵⁾

Il quadro clinico della sindrome del dolore cronico potrebbe includere mal di testa, dolore al collo, dolore alla schiena, dolore agli arti e dolore regionale o diffuso.⁽⁶⁾ I disturbi psicologici e altre comorbidità potrebbero interagire con il dolore persistente. Pertanto, in alcuni casi, il dolore cronico potrebbe essere una condizione molto complessa da gestire per i professionisti clinici per via della sua natura multifattoriale. Per garantire una valutazione e un trattamento adeguati del dolore cronico negli sfollati, dobbiamo comprendere le esperienze traumatiche di questi individui e le loro conseguenze sui diversi determinanti della salute. ⁽⁶⁾

Fattori che contribuiscono al dolore cronico( modifica | fonte edit )

Gli sfollati sono spesso esposti a diversi tipi di eventi traumatici, sia nei paesi d’origine che lungo le rotte migratorie. Queste esperienze sono spesso ripetitive e continue, in quanto si verificano in paesi secondi o terzi e potrebbero portare allo sviluppo di dolore e altri problemi di salute. ⁽⁶⁾⁽⁷⁾

Le esperienze traumatiche multiple possono avere un impatto biologico, psicologico e sociale complesso e interagente sul benessere di una persona sfollata. Data la sua complessità e la sua natura multifattoriale, può essere difficile per i professionisti clinici affrontare il dolore cronico nelle persone sfollate. ⁽⁴⁾ Richiede sempre il coinvolgimento di diverse discipline cliniche. Un’adeguata conoscenza delle esperienze comuni degli sfollati è necessaria al professionista clinico per completare la valutazione del dolore ed escludere condizioni mediche gravi che possono mettere a rischio la sicurezza del paziente e del professionista clinico. Le esperienze traumatiche comuni degli sfollati includono, ma non sono limitate a: guerra e conflitti, torture e maltrattamenti, prigionia, condizioni di vita precarie. ⁽⁸⁾

Guerra e conflitto( modifica | fonte edit )

Guerre e conflitti causano lo sfollamento di milioni di persone ogni anno. I civili sono tipicamente presi di mira da assalti armati, attacchi aerei, ordigni esplosivi improvvisati, mine antiuomo o armi chimiche. Un numero elevato di persone sostiene lesioni come ferite da arma da fuoco, ustioni, amputazioni e traumi complessi. Dopo essere stati esposti o testimoni di questi eventi traumatici, potrebbero insorgere diversi disturbi mentali come PTSD, depressione e problemi del sonno. ^(9)(10) Inoltre, la compromissione del sistema sanitario e di altre infrastrutture potrebbe causare la privazione dell’assistenza sanitaria e dei bisogni primari. Tutti questi fattori creano un ambiente favorevole allo sviluppo del dolore cronico e di altri problemi di salute.

Tortura e maltrattamenti( modifica | fonte edit )

Nonostante gli sforzi internazionali, la tortura viene ancora utilizzata in tutto il mondo, soprattutto nelle zone di guerra e nei paesi in cui è presente l’oppressione politica. ⁽¹¹⁾ Gli individui possono essere detenuti casualmente o deliberatamente, oppure rapiti e torturati per interrogarli, diffondere il terrore o chiedere un riscatto. Gli sfollati possono anche essere esposti a torture e violenze durante il percorso migratorio da parte di contrabbandieri o attori armati. ^(12)(13) I metodi più comuni di tortura includono la tortura fisica e la violenza psicologica o sessuale.⁽¹⁴⁾ La violenza contundente, la sospensione, l’elettrocuzione e le posizioni fisiche forzate sono esempi di tortura fisica. Minacce, umiliazioni e finte esecuzioni sono alcuni dei metodi comuni di violenza psicologica. La violenza sessuale è spesso usata contro le persone a prescindere dall’età o dal sesso. La tortura comporta gravi conseguenze fisiche e psicologiche ma, nonostante la sua gravità, il suo impatto potrebbe essere invisibile agli altri a causa dei sentimenti di vergogna, insicurezza o stigmatizzazione dell’individuo. ⁽¹⁵⁾

Detenzione(edit | edit source)

L’incarcerazione e la detenzione illegale per motivi etnici, politici o religiosi si verificano spesso nei paesi in cui ci sono conflitti e instabilità politica.⁽¹⁶⁾ Le persone potrebbero essere condannate a pene detentive di lunga durata, potenzialmente superiori a decenni, senza un processo equo. Gli individui potrebbero essere esposti a torture, maltrattamenti e condizioni malsane in carcere. Le celle estremamente affollate, la mancanza di igiene, la privazione della luce del giorno, del cibo e di acqua pulita, l’inaccessibilità all’assistenza sanitaria, l’impatto psicologico della prigionia e la presenza di maltrattamenti in carcere influiscono sul benessere fisico e psicologico dei detenuti. Le cattive condizioni di detenzione potrebbero portare anche alla diffusione di malattie trasmissibili, al peggioramento di malattie croniche non trasmissibili già esistenti, a una diminuzione generale della salute fisica e allo sviluppo di disturbi psicologici. ⁽¹⁷⁾

Condizioni di vita precarie( modifica | fonte edit )

La compromissione delle infrastrutture, lo sfollamento forzato e le condizioni disumane nei campi e nei paesi ospitanti creano condizioni di vita precarie per gli sfollati. L’assenza di assistenza sanitaria, di servizi psicosociali e di bisogni fondamentali può causare un graduale declino dello stato di salute di un individuo. In alcuni paesi ospitanti, dove le risorse per il sostegno sociale sono insufficienti, gli sfollati sono spesso esposti allo sfruttamento del lavoro mentre lottano per guadagnarsi da vivere. Oltre alle loro esperienze traumatiche, possono svilupparsi delle lesioni secondarie quando si fanno lavori pesanti per molte ore e si è esposti a frequenti incidenti sul lavoro. L’incapacità di stabilire una stabilità di base nella vita quotidiana potrebbe aumentare la gravità dei problemi di salute esistenti e ostacolare la guarigione fisica e mentale.

Conseguenze del trauma sulla salute( modifica | fonte edit )

Le esperienze traumatiche hanno conseguenze complesse e interagenti sulla salute degli sfollati. I traumi fisici e psicosociali e le malattie trasmissibili e non trasmissibili potrebbero aumentare il rischio di morte precoce e causare disabilità, diminuzione della qualità della vita e dolore cronico. Essere consapevoli di questi scenari aiuta i professionisti clinici a individuare le bandiere rosse, a fare una valutazione approfondita e a identificare i problemi principali da affrontare.

Conseguenze fisiche( modifica | fonte edit )

Nelle persone che hanno vissuto uno sfollamento si potrebbero riscontrare diverse lesioni traumatiche ortopediche e neurologiche. Alcune lesioni traumatiche, come i traumi pelvici, le amputazioni, le lesioni del midollo spinale e le lesioni cerebrali traumatiche, richiedono ai professionisti clinici una formazione specialistica.

Tabella.1 Conseguenze fisiche del trauma sulla salute degli sfollati.

Conseguenze fisiche
Fratture
Lesioni dei tessuti molli
Artrite e artrosi
Deformità
Ustioni
Ferite da arma da fuoco
Lesioni del midollo spinale
Lesioni dei nervi periferici
Lesioni cerebrali traumatiche
Commozione cerebrale
Traumi pelvici e genitali

Conseguenze psicosociali( modifica | fonte edit )

Atteggiamenti o approcci inadeguati/insensibili nei confronti di persone con condizioni psicologiche traumatiche potrebbero causare una ri-traumatizzazione. Alcuni disturbi mentali come il PTSD e i disturbi del sonno interagiscono con il dolore cronico e ostacolano il trattamento. I problemi sociali comunemente vissuti dagli sfollati possono avere un impatto negativo sulla loro partecipazione e sul loro impegno nel processo di riabilitazione.

Tabella.2 Conseguenze psicosociali del trauma sulla salute dei rifugiati.

Conseguenze psicosociali
Disturbo da stress post-traumatico
Depressione
Ansia
Disturbi del sonno
Disturbi somatici
Disturbi psicotici
Problemi di sussistenza
Problemi di alimentazione
Accesso alla salute
Stigmatizzazione
Discriminazione

Malattie trasmissibili e non trasmissibili( modifica | fonte edit )

I professionisti della riabilitazione che lavorano con gli sfollati devono avere una certa conoscenza delle malattie trasmissibili e non trasmissibili nella loro popolazione di pazienti.⁽¹⁸⁾ Individuare eventuali bandiere rosse cliniche e garantire un corretto rinvio è importante sia per la sicurezza dei pazienti che per quella dei clinici.

Tabella.3 Malattie trasmissibili e non trasmissibili.

Malattie trasmissibili e non trasmissibili
AIDS
Tuberculosis
Cardiovascular Disease
Malattie respiratorie
Malattie gastrointestinali
Malattie urinarie e ginecologiche
Malattie neurologiche
Malattie reumatologiche
Malattie metaboliche
Malattie endocrinologiche

In sintesi, le esperienze traumatiche degli sfollati hanno spesso conseguenze biologiche, psicologiche e sociali. Potrebbero esistere contemporaneamente problemi di salute multipli e complessi, che vengono rilevati soprattutto nella fase cronica. Durante la fase del trattamento sono spesso necessarie risorse esterne come il coinvolgimento di più discipline, la diagnostica per immagini e gli interventi medici, nonché risorse interne come il rapporto di fiducia, la resilienza e l’impegno dell’individuo.

Teorie del dolore moderne e salute negli sfollati( modifica | fonte edit )

Negli ultimi anni le professioni della riabilitazione hanno assistito a grandi miglioramenti nelle scienze del dolore. I professionisti clinici hanno iniziato ad adottare l’approccio biopsicosociale e nuove tecniche nel trattamento del dolore cronico. La riabilitazione per gli sfollati viene spesso erogata per tempi brevi e limitati e con risorse minime. Integrare alcuni concetti moderni sulla natura multidimensionale del dolore nel processo di ragionamento clinico può migliorare il successo complessivo della riabilitazione. Includono:

• Sensibilizzazione periferica
• Siti che generano impulsi anormali
• Sensibilizzazione centrale
• Contributi del sistema autonomo e immunitario
• Fattori psicosociali

Sensibilizzazione periferica( modifica | fonte edit )

L’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) definisce la sensibilizzazione periferica come “una maggiore reattività e una ridotta soglia dei nocicettori alla stimolazione dei loro campi recettivi”.⁽¹⁹⁾ Viene anche chiamata iperalgesia primaria. In seguito a una lesione, si verifica una sensibilizzazione periferica per proteggere il sito leso da ulteriori danni. Le sostanze chimiche infiammatorie rilasciate dai siti di lesione, i nervi stessi e le cellule del sistema immunitario svolgono un ruolo attivo nella sensibilizzazione periferica. Quando la nocicezione o l’infiammazione persistono, si verifica un’up-regulation dei canali ionici esistenti e di quelli nuovi nel nervo.

Essendo una risposta fisiologica utile e protettiva all’inizio, la sensibilizzazione periferica potrebbe portare alla fine alla sensibilizzazione centrale. Pertanto, individuare e gestire la sensibilizzazione periferica è importante per evitare outcome negativi.

Siti che generano impulsi anormali( modifica | modifica fonte )

I siti che generano impulsi anormali (AIGS) sono definiti come i siti danneggiati lungo il nervo in cui il numero, il tipo e l’eccitabilità dei canali ionici sono alterati. In caso di lesione, un segmento di un nervo periferico potrebbe sviluppare la capacità di generare ripetutamente i propri impulsi. L’attività spontanea e la meccano-sensibilità sono le caratteristiche principali di un AIGS.⁽²⁰⁾ Un AIGS si attiva in modo antidromico e ortodromico, provocando uno stimolo nocivo costante nel sistema nervoso centrale e un’infiammazione neurogenica nei tessuti.

Un AIGS può svilupparsi in qualsiasi punto del nervo in cui il tessuto nervoso è compromesso, compreso il ganglio della radice dorsale. Le esperienze traumatiche degli sfollati, come esplosioni, ferite da arma da fuoco, ustioni o diversi metodi di tortura, potrebbero causare un’eccessiva compressione, trazione o lesione diretta del nervo e del tessuto connettivo circostante, portando così allo sviluppo di un AIGS.

Sensibilizzazione centrale( modifica | modifica fonte )

La sensibilizzazione centrale corrisponde a un miglioramento dello stato funzionale dei neuroni e dei circuiti delle vie nocicettive in tutto il neurasse. Ciò è dovuto all’aumento dell’eccitabilità della membrana, all’efficacia sinaptica o alla riduzione dell’inibizione.^{(21) (22)}

La sensibilizzazione centrale è caratterizzata da allodinia, iperalgesia, espansione del campo recettivo e dolore insolitamente prolungato dopo la rimozione dello stimolo. Sono state proposte diverse spiegazioni per spiegare lo sviluppo della sensibilizzazione centrale. Essi comprendono:

• Disregolazione delle vie sia ascendenti che discendenti del sistema nervoso centrale a causa di traumi fisici e impulsi di dolore prolungati
• Rilascio cronico di citochine pro-infiammatorie da parte del sistema immunitario, come conseguenza di un trauma fisico o di un’infezione virale⁽²³⁾
• Disturbi psichiatrici, tra cui ansia, panico e depressione^(24)(25)

Per via dell’interazione tra fattori psicosociali e meccanismi biologici, è stato raccomandato di considerare la sensibilizzazione centrale all’interno di un modello biopsicosociale.⁽²⁶⁾

Data la cronicità e la complessità dell’esperienza dolorosa di molti sfollati, la sensibilizzazione centrale è uno dei fattori più importanti che potrebbero essere coinvolti nel quadro clinico. Trascurare la presenza di una sensibilizzazione centrale potrebbe portare a false ipotesi sul paziente, come il dolore psicosomatico o il beneficio secondario, nonché al fallimento del trattamento.

Contributi del sistema autonomo e immunitario( modifica | modifica fonte )

La neurobiologia dello stress è stata associata alla neurobiologia del dolore solo di recente.⁽²⁷⁾ Sistemi come quello endocrino, immunitario, motorio e autonomo sono sistemi protettivi centrali. Se da un lato possono proteggere e guarire, dall’altro possono anche danneggiare, soprattutto in caso di stress e dolore prolungato.⁽²⁸⁾

Cortisolo(edit | edit source)

Il cortisolo, uno degli ormoni fondamentali per l’omeostasi, viene secreto dalla corteccia surrenale grazie all’effetto scatenante dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). In caso di emergenza, il cortisolo “spegne” le attività non necessarie alla sopravvivenza e potenzia quelle che lo sono. Di conseguenza, il sistema infiammatorio e immunitario, il sistema digestivo e quello riproduttivo vengono “spenti”. Un eccesso cronico di cortisolo, come nel dolore cronico o nello stress cronico, comporta dei problemi. Le caratteristiche includono immunosoppressione, osteoporosi, malattie cardiovascolari, depressione e resistenza all’insulina.⁽²⁹⁾ Casi più sottili di degenerazione dei tessuti, sbalzi d’umore, lenta guarigione dei tessuti e suscettibilità alle infezioni potrebbero essere notati dai professionisti clinici che gestiscono i pazienti con dolore cronico.⁽³⁰⁾

Adrenalina e noradrenalina ( modifica | fonte edit )

Gli effetti mentali e fisici e le condizioni psicosociali evocano secrezioni di adrenalina e noradrenalina. Stimolano una risposta simpatica per preparare l’organismo all’azione. L’adrenalina e la noradrenalina sono secrezioni utili per le situazioni di emergenza, ma come il cortisolo, il mantenimento di livelli elevati comporta il rischio di malattie cardiovascolari e danni ai tessuti. Il sistema nervoso simpatico può contribuire alla sensibilità dei tessuti infiammati e può anche contribuire alla sensibilità dei nervi danneggiati. Anche i percorsi della noradrenalina nel cervello sono strettamente legati agli stati emotivi negativi.⁽³⁰⁾

Citochine(edit | edit source)

Le citochine secrete dal sistema immunitario in risposta a diversi fattori di stress fisico ed emotivo possono modulare l’infiammazione e il dolore. Alcune citochine come l’interleuchina-1, l’interleuchina-2 e il fattore di necrosi tumorale Alfa sono pro-infiammatorie. Altre citochine come l’interleuchina-4, l’interleuchina-10 e l’interleuchina-13 sono antinfiammatorie. Il sistema immunitario è strettamente legato al sistema nervoso periferico e centrale. Pertanto, qualsiasi fattore di stress che abbia un impatto sul sistema nervoso può anche provocare dei cambiamenti nell’immunità.

Gli sfollati sono spesso esposti a stress fisici e mentali ripetitivi. Data l’esposizione a lungo termine allo stress e al dolore, è probabile che si verifichino cambiamenti fisiologici disfunzionali nei sistemi di risposta allo stress. Può essere il principale meccanismo alla base di molteplici problemi fisici e del dolore cronico. Pertanto, è necessario valutare gli effetti fisiologici dello stress.

Fattori psicosociali( edit | edit source )

Quando si utilizza l’approccio biopsicosociale, non si può trascurare l’impatto del trauma sulla salute mentale e sui domini sociali. Variabili come gli atteggiamenti, le convinzioni, lo stato d’animo, i fattori sociali e il lavoro sembrano interagire con il comportamento del dolore e vengono cumulativamente definiti fattori psicosociali.⁽³¹⁾

Una valutazione completa del dolore nei sopravvissuti a un trauma dovrebbe sempre includere la valutazione dei fattori psicosociali. Può essere il fattore principale alla base della persistenza del dolore. Alcuni studi hanno riscontrato che un aumento dei sintomi del PTSD è correlato a un aumento dei livelli di dolore, della disabilità dovuta al dolore e del dolore diffuso.⁽³²⁾ Il 40-50% dei pazienti con dolore cronico soffre di depressione e dolore,⁽³³⁾ il che potrebbe portare a una diminuzione dell’attività fisica e a una partecipazione insufficiente al trattamento. Il dolore cronico può interferire con il sonno. I disturbi del sonno potrebbero compromettere la funzione degli inibitori del dolore⁽³⁴⁾ e la guarigione dei tessuti. I processi cognitivi e i comportamenti non utili relativi al dolore, come la catastrofizzazione, la paura del dolore o del movimento, il filtraggio, il pensiero polarizzato e le strategie di coping passive, potrebbero spesso contribuire all’esperienza del dolore. Infine, i fattori sociali come l’accesso ai bisogni fondamentali, la stigmatizzazione, la mancanza di supporto sociale, lo status giuridico, le preoccupazioni finanziarie e le questioni lavorative potrebbero influire sull’esperienza del dolore.

Valutazione utilizzando il Pain and Disability Drivers Model( modifica | fonte edit )

Date le esperienze traumatiche ripetitive e a lungo termine, nonché la natura multifattoriale del dolore negli sfollati traumatizzati, il Pain and Disability Drivers Model (PDDM) potrebbe fornire una struttura efficace per la valutazione del dolore per i professionisti clinici. Il PDDM è stato originariamente sviluppato per la gestione del dolore lombare,⁽³⁵⁾ ma può essere applicato ad altre forme di dolore cronico.

Il PDDM descrive cinque domini principali che potrebbero contribuire al dolore e alla disabilità. Per ogni dominio ci sono degli elementi e dei risultati chiave della valutazione. I diversi domini interagiscono tra loro in modo bidirezionale, il che significa che un cambiamento in uno dei domini può avere effetti positivi o negativi sugli altri domini. Per comprendere l’intero quadro del dolore e della disabilità, è necessario identificare gli elementi e i risultati chiave e fare una mappatura di tutti gli elementi. Comprendere il peso di ciascun dominio contribuente aiuterà i professionisti clinici a indirizzare i propri interventi verso i fattori più necessari.

Driver del dolore nocicettivo ( edit | edit source )

Il dolore nocicettivo è “un dolore che proviene da un danno reale o minacciato al tessuto non neurale ed è dovuto all’attivazione dei nocicettori”. ⁽³⁶⁾ L’input nocicettivo è il fattore iniziale più frequente di molte condizioni dolorose croniche. Pertanto, se viene rilevata la sua presenza, dovrebbe essere preso di mira fin dall’inizio.

Eventi domestici, esplosioni, traumi contundenti, torture e altre forme di esperienze traumatiche potrebbero provocare diverse lesioni ortopediche e sono associate a un significativo input nocicettivo. Sebbene il dolore cronico sia comune negli sfollati traumatizzati, è importante ricordare che l’input nocicettivo potrebbe essere continuo a causa della ritraumatizzazione, dell’assenza di cure, di una guarigione non corretta, dell’immobilità generale o di comportamenti non utili.

Elementi e risultati chiave della valutazione:( modifica | modifica fonte )

• Modulazione del sintomo (dolore innescato da uno specifico schema di movimento)
• Controllo del movimento (dolore provocato da deficit di stabilità funzionale)
• Mobilità e dolore (dolore causato da una maggiore o minore mobilità)
• De-condizionamento aspecifico (dolore causato da un decondizionamento generale)
• Deficit di stabilità strutturale (dolore causato da danni effettivi alla struttura, ad esempio lussazioni articolari, rotture di legamenti)⁽³⁵⁾

Un esame fisico approfondito dovrebbe includere:

• Ispezione
• Palpazione
• Test funzionali

Una valutazione approfondita rivela i risultati principali e sposta l’attenzione del trattamento verso trattamenti locali basati sui tessuti.

Driver delle disfunzioni del sistema nervoso( modifica | modifica fonte )

Gli sfollati spesso vivono traumi fisici multipli e le loro conseguenze sono spesso trascurate nel lungo periodo. Per questo motivo, è essenziale esaminare la presenza di eventuali disfunzioni del sistema nervoso. Il dolore di origine nocicettiva e la disfunzione del sistema nervoso presentano importanti differenze nei meccanismi sottostanti e nelle opzioni di trattamento.

Elementi e risultati chiave della valutazione:( modifica | modifica fonte )

• Schema del dolore radicolare
• Segni di radicolopatia
• Segni di mielopatia
• Iperalgesia
• Allodinia
• Sensibilizzazione centrale ⁽³⁵⁾

Se l’anamnesi del paziente e i suoi segni clinici (parestesia, disestesia, iperalgesia) suggeriscono la presenza di dolore neuropatico, si possono utilizzare i seguenti strumenti di misurazione per confermarlo o escluderlo:

• Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4)
• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS)
• Neuropathic Pain Questionnaire
• painDETECT

Oltre al dolore neuropatico, la sensibilizzazione centrale potrebbe essere un fattore importante nella persistenza del dolore. Segni clinici come affaticamento generale, meccano-sensibilità, allodinia, dolore diffuso o una presentazione incompatibile con l’effettivo stato fisico dovrebbero far temere una sensibilizzazione centrale. I seguenti strumenti possono essere utilizzati per la valutazione della sensibilizzazione centrale.

• Central Sensitisation Inventory (CSI)
• Fatigue Severity Scale

Driver delle comorbidità( edit | edit source )

La comorbidità si riferisce alla presenza di una o più condizioni aggiuntive che spesso co-occorrono con una condizione primaria. Le esperienze traumatiche e le condizioni di vita precarie nelle zone di guerra, nelle carceri e negli insediamenti per sfollati possono portare a un aumento delle malattie trasmissibili e non trasmissibili, nonché a disturbi della salute mentale.

Dal momento che la mancanza di accesso all’assistenza sanitaria a lungo termine è un’esperienza comune negli sfollati, la valutazione del dolore dovrebbe includere uno screening delle comorbidità. Un esame medico approfondito potrebbe non essere stato effettuato prima che una persona sfollata acceda ai servizi di riabilitazione, quindi è importante ricordare che potrebbero essere presenti condizioni pericolose per la vita, bandiere rosse e fattori nascosti che contribuiscono al dolore persistente.

Elementi e risultati chiave della valutazione:( modifica | modifica fonte )

• Presenza di malattie trasmissibili e non trasmissibili.
• Danno viscerale dovuto a un trauma fisico e sospetto di dolore viscerale irradiato
• Qualsiasi condizione medica che comprometta la guarigione dei tessuti (ad esempio il diabete)
• Disturbi del sonno
• Condizioni di salute mentale (ad esempio PTSD, depressione)

Il Charlson Comorbidity Index (CCI)⁽³⁷⁾ e ilElixhauser Comorbidity Index (ECI)⁽³⁸⁾ sono i due indici più noti per la definizione del rischio dei pazienti e la previsione degli outcome.

Il dolore persistente ha un impatto ben dimostrato sul sonno. La relazione tra dolore e disturbi del sonno è bidirezionale: un sonno disturbato influisce sulla percezione del dolore abbassando la soglia del dolore.⁽³⁹⁾ La mancanza di igiene del sonno ha effetti negativi anche sulla guarigione dei tessuti e sulla salute mentale. La seguente misura di outcome può essere utilizzata per valutare la qualità del sonno nei pazienti con dolore cronico:

• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Driver cognitivi ed emotivi( modifica | fonte edit )

È stato dimostrato che i processi di pensiero sono abbastanza potenti da mantenere uno stato di dolore.⁽⁴⁰⁾ Le cognizioni negative sul dolore non solo contribuiscono alla persistenza del dolore, ma aumentano anche il livello di disabilità correlato al dolore.

Le popolazioni sfollate che vengono deliberatamente traumatizzate e lasciate indifese per lungo tempo rischiano di sviluppare cognizioni ed emozioni negative sul dolore. La mancanza di alfabetizzazione sanitaria, le convinzioni culturali e i pensieri negativi sul dolore potrebbero incoraggiare strategie di coping negative.

Elementi e risultati chiave della valutazione:( modifica | modifica fonte )

• Comportamenti di evitamento del dolore
• Catastrofizzazione, filtraggio o pensiero polarizzato⁽⁴¹⁾
• Paura del dolore e del movimento
• Bassa autoefficacia
• Basse aspettative nei confronti del trattamento e della guarigione
• Comportamenti legati al dolore (espressioni facciali o verbali, guarding, cambiamenti nelle attività quotidiane)

Le cognizioni e le emozioni negative potrebbero essere una barriera importante per stabilire un rapporto di collaborazione con i pazienti e portare alla non conformità e ad outcome scadenti. I seguenti strumenti possono essere utilizzati per valutare i fattori cognitivi:

• Pain Catastrophizing Scale (PCS)
• Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK)
• Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ)
• Pain Disability Index (PDI)

Driver contestuali ( modifica | modifica sorgente )

Gli sfollati hanno spesso a che fare con condizioni di vita precarie e vincoli socioeconomici nella loro vita quotidiana. Pertanto, è importante considerare sempre i determinanti sociali della salute, oltre agli elementi fisici e psicologici. Per una valutazione del dolore efficace, il professionista clinico dovrebbe ottenere una panoramica generale della situazione sociale ed economica dell’individuo.

Elementi e risultati chiave della valutazione:( modifica | modifica fonte )

• Stato legale
• Accesso ai bisogni di base
• Accesso all’assistenza sanitaria
• Stabilità economica
• Sicurezza nello spazio abitativo e nella comunità

Le lacune nei fattori chiave di cui sopra potrebbero essere il fattore nascosto dietro gli outcome scarsi o la non conformità al trattamento. Pertanto, se necessario, dovrebbe essere garantito il rinvio ai servizi di assistenza sociale se necessario.

La valutazione nella pratica( modifica | fonte edit )

Una volta che il clinico sviluppa una buona comprensione delle esperienze traumatiche della persona sfollata e considera il loro impatto sui diversi determinanti della salute, sarà più in grado di condurre una valutazione del dolore efficace.

Il primo e più importante obiettivo di una sessione di valutazione è costruire un rapporto di fiducia con il paziente. Senza la creazione di fiducia e cooperazione, non ci si può aspettare alcun beneficio dal processo fisioterapico. I principi generali del modello di assistenza informata sul trauma devono essere applicati in ogni fase della valutazione e del trattamento per evitare la ri-traumatizzazione.

I punti descritti di seguito possono essere utilizzati come struttura pratica per pianificare e condurre una valutazione. L’ordine di questi punti potrebbe cambiare in base alle esigenze e alle informazioni fornite da altri professionisti.

Preparazione(edit | edit source)

• L’impostazione della stanza dovrebbe essere organizzato prima della sessione. Questo può includere un piano dove sedersi, un lettino di trattamento, tende, moduli, attrezzature per la valutazione, materiali per l’igiene e così via.
• Le informazioni di background correlate dovrebbero essere ottenute dal professionista di riferimento con il consenso del paziente.
• Se alla sessione partecipano un traduttore o un mediatore culturale, questi dovrebbero essere informati prima della sessione.

Inizio della sessione( modifica | modifica sorgente )

• Il paziente dovrebbe essere accolto con rispetto e gentilezza – considerare ciò che è culturalmente appropriato per ogni paziente (ad esempio, stringere la mano, avere un contatto visivo diretto, etc. è sensibile culturamente?).
• Al paziente dovrebbe essere fornita un’introduzione generale, che comprenda il motivo e l’obiettivo della sessione, lo scopo del terapista, il ruolo del terapista, i dettagli del colloquio e dell’esame.
• Deve essere spiegato chiaramente che il paziente ha il controllo della sessione e potrebbe metterla in pausa o interromperla quando ne ha bisogno.
• Dopo l’introduzione, è necessario ottenere un feedback sulle aspettative e le eventuali cautele del paziente.

Anamnesi medica(modifica | modifica fonte)

Questa parte dovrebbe avvenire in un’atmosfera di conversazione amichevole piuttosto che in un interrogatorio dettagliato. Il numero di domande dovrebbe essere diminuito se si osserva una reazione negativa da parte del paziente. Le seguenti informazioni dovrebbero essere ottenute osservando costantemente le reazioni del paziente:

• Principali disturbi che hanno motivato il paziente a cercare aiuto
• La localizzazione e la distribuzione del dolore, nonché il tipo di dolore per ogni localizzazione
• Dettagli cronologici dell’insorgenza e dell’evoluzione del dolore
• Meccanismo della lesione e del dolore, attenzione alle potenziali sensibilità
• Intensità del dolore, preferibilmente soggettiva e su scala numerica o visiva
• Andamento del dolore durante il giorno
• Fattori aggravanti e allevianti del dolore
• Disturbi del sonno
• Interventi medici precedenti

Idealmente, il paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione di salute medica e mentale iniziale prima della valutazione da parte del professionista della riabilitazione. Le seguenti informazioni sulle comorbidità dovrebbero essere ottenute dal professionista di riferimento o dal paziente.

• Presenza o sospetto di malattie trasmissibili attuali o precedenti (tubercolosi, epatite, etc.)
• Presenza o sospetto di qualsiasi malattia non trasmissibile attuale o pregressa (malattie cardiache, ipertensione, diabete, etc.)
• Presenza di disturbi mentali (PTSD, depressione, ansia, etc.) o di qualsiasi sintomo psicologico che causi sofferenza

Oltre alle informazioni raccolte di routine, il professionista clinico dovrebbe conoscere l’esperienza soggettiva di dolore del paziente. I seguenti sono punti importanti da considerare:

• Il significato del dolore per se stessi e per la propria vita. Mentre alcuni pazienti vedono il dolore come una condizione temporanea e curabile, altri possono vederlo come una conseguenza permanente di esperienze traumatiche dovute a fattori personali o culturali.
• Le convinzioni del paziente sulla causa del proprio dolore. Il paziente potrebbe associare questo fenomeno a un evento particolare (ad esempio una tortura) o fornire una spiegazione strutturale (ad esempio un’ernia del disco).
• Convinzioni, aspettative e piani del paziente per il trattamento del dolore. Mentre alcuni pazienti hanno una motivazione positiva per la fisioterapia e l’esercizio fisico, altri potrebbero considerare gli interventi medici o chirurgici come le uniche soluzioni.
• Presenza di paura del dolore e del movimento e conseguente ritiro dall’attività fisica.
• Presenza di disperazione o catastrofizzazione.
• La percezione di autoefficacia del paziente e l’incapacità fisica.
• Dettagli socioeconomici che potrebbero essere correlati al dolore (ad esempio, disoccupazione o lunghi orari di lavoro, casa senza riscaldamento adeguato, alimentazione, assenza di uno spazio privato o di un quartiere sicuro per l’attività fisica, supporto familiare, stigmatizzazione)

Per integrare le informazioni qualitative raccolte durante il colloquio, è possibile utilizzare le misure di outcome correlate spiegate nei sottodomini del PDDM.

Esame obiettivo( modifica | fonte edit )

In ogni fase della valutazione fisica, dovrebbero essere applicati i principi generali del modello di assistenza informata sul trauma. La violazione dei limiti del paziente potrebbe provocare una nuova traumatizzazione e la perdita di fiducia.

• Ispezione che comprende postura, deformità, passo, trasferimenti e movimenti di guarding
• Localizzazione del dolore attraverso la guida e la palpazione del paziente
• Test di movimento che includono movimenti attivi, passivi e accessori
• Test fisici funzionali e specifici
• Valutazione della forza muscolare e della resistenza
• La valutazione neurologica comprende test di sensibilità, riflessi e tensione neurale
• Valutazione dell’equilibrio

Analisi dei risultati e comunicazione dei risultati( modifica | modifica fonte )

Le persone che hanno dolore devono ricevere una spiegazione esauriente sul motivo del loro dolore. Soddisfare questa aspettativa è uno dei passi fondamentali per costruire una relazione terapeutica.

• Sulla base delle informazioni raccolte durante il colloquio, il professionista clinico dovrebbe analizzare il peso di ciascuno dei domini principali del PDDM e tracciare una mappa dei vari fattori che vi contribuiscono.
• I fattori che contribuiscono all’identificazione dovrebbero essere spiegati al paziente – è essenziale prendere in considerazione le convinzioni attuali del paziente e la sua capacità di comprendere le informazioni.
• Durante la spiegazione dei risultati, è necessario ridurre al minimo l’uso di termini e concetti che possono causare catastrofizzazione (ad esempio: usura, rottura, ernia).
• La comunicazione dovrebbe essere bidirezionale: chiedere al paziente un feedback sulla sua spiegazione e verificare che abbia capito.
• Oltre alla spiegazione delle cause del dolore, è utile discutere punti quali: come può essere utile la riabilitazione, la durata prevista del trattamento, gli outcome attesi. Anche le regole e le responsabilità dovrebbero essere discusse con i pazienti per creare una struttura generale del processo di cura.

Esempi di casi( modifica | modifica sorgente )

Valutazione del dolore basata sulle evidenze negli sfollati – Case study 1

Valutazione del dolore basata sulle evidenze negli sfollati – Case study 2

Risorse(edit | edit source)

• Amris K, Jones LE, Williams AC. Pain from torture: assessment and management. Pain reports. 2019 Nov;4(6).
• Williams AD, Hughes J. Improving the assessment and treatment of pain in torture survivors. BJA education. 2020 Apr;20(4):133.

Citazioni(edit | edit source)