Principi guida per la valutazione delle lesioni al midollo spinale

Editrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Melanie Harding

Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

La valutazione fisioterapica delle persone con una lesione del midollo spinale (LMS) fornisce “la visione delle possibilità che il paziente potrebbe raggiungere in una situazione ideale, adattandola al mondo della persona specifica”.(1)

Modello di Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF)

Una descrizione della salute è contenuta nella Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF). Offre un linguaggio standard che deve essere utilizzato tra gli operatori sanitari per descrivere lo stato di salute.(2) L’uso dell’ICF nella valutazione delle lesioni midollari facilita la comunicazione e la comprensione dei ruoli all’interno di un’équipe multidisciplinare per le LMS. Invita i medici a pensare in modo olistico.(3)(4) Le seguenti componenti delle condizioni di salute sono incluse nell’ICF: funzioni e strutture del corpo, attività, partecipazione, fattori ambientali e fattori personali. L’obiettivo della valutazione è quello di raccogliere informazioni sugli schemi disfunzionali di movimento, sulle menomazioni sottostanti, sulle limitazioni dell’attività e sulla partecipazione alla società e di identificare i meccanismi strutturali o funzionali che influenzano il miglioramento ai fini della pianificazione dell’intervento.(5)(6)(2) La valutazione dovrebbe essere continua, in modo che i professionisti clinici possano personalizzare i piani di trattamento in base ai cambiamenti osservati nella funzione e nel comportamento del paziente.

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

Funzioni e strutture del corpo( edit | edit source )

In questa sezione, il fisioterapista pone delle domande ed esamina la cartella clinica, cercando di ottenere informazioni sull’anamnesi medica attuale e passata, tra cui:(1)

  • Meccanismo di lesione: traumatico vs non traumatico
  • Presenza o storia di altre lesioni correlate al motivo primario della valutazione
  • Gestione medica e precauzioni attuali
  • Progressione della patologia
  • Storia medica pre-morbidità
  • Presenza di complicazioni correlate alla lesione del midollo spinale, tra cui miosite ossificante, siringomielia, spasticità, piaghe da decubito, disreflessia autonomica, infezioni, ipotensione posturale

Attività(edit | edit source)

Nel modello ICF del funzionamento, le difficoltà nell’attività sono definite come problemi nell’esecuzione di azioni o compiti fisici. In questa sezione, i fisioterapisti chiedono e osservano le capacità attuali e passate dei pazienti di svolgere le attività della vita quotidiana con o senza l’assistenza di attrezzature speciali. L’attrezzatura utilizzata dal paziente può facilitare o limitare la mobilità. Esempi di attrezzature utilizzate sono:

  • Tubo gastrico nasale
  • Macchinario per l’aspirazione
  • Ventilatore

I fisioterapisti devono notare la tecnologia utilizzata dal paziente: dispositivo di assistenza, carrozzina standard o speciale, etc.(1)

Partecipazione(edit | edit source)

Nell’ICF, la limitazione della partecipazione viene definita come una “limitazione nell’esecuzione di compiti e ruoli di vita socialmente definiti”.(7) Comprende le capacità di socializzare (interazioni e relazioni interpersonali), viaggiare, lavorare, prendersi cura della propria salute, prendersi cura dei membri della famiglia, prendersi cura delle proprie finanze, il gioco e il tempo libero.(8) Le limitazioni alla partecipazione possono essere dovute a menomazioni funzionali legate a una lesione del midollo spinale e/o alle sue complicazioni secondarie. Il fisioterapista deve riconoscere la presenza dei membri del team multidisciplinare coinvolti nella gestione di queste limitazioni: logopedista, nutrizionista, dietologo, infermiere addetto alla cura delle ferite, psicologo. Per questo dominio, al paziente vengono chieste informazioni sulle terapie precedenti, sui suoi obiettivi e sugli outcome che si immagina.

Fattori ambientali( edit | edit source )

Quando si parla di fattori ambientali, i fisioterapisti devono includere una valutazione delle barriere e delle risorse presenti nella comunità.(1) I seguenti esempi rappresentano dei fattori ambientali:

  • Accessibilità al luogo di residenza del paziente: zona montana, rurale o urbana, sabbiosa
  • Condizioni meteorologiche: clima caldo, secco, nevoso, ventilato
  • Distanza dai servizi di assistenza sanitaria
  • Accesso a servizi o tecnologie specializzate

Fattori personali( edit | edit source )

La comprensione dei fattori personali del paziente consente al fisioterapista di determinare il livello di funzionalità dell’individuo e di progettare interventi specifici per il paziente.(9) Esempi di fattori personali sono:

  • Grado di funzionalità
  • Stato socio-economico
  • Benessere mentale, tra cui smemoratezzaa, convinzioni e atteggiamento(9)
  • Mancanza di conoscenze sull’assistenza sanitaria e sulla prevenzione(9)
  • Scelte di stile di vita e pratica della prevenzione(9)
  • Consapevolezza di sé, gestione dello stress e comportamento di ricerca di aiuto(9)
  • Abitazione: servizi, accesso, strutture di supporto(1)

Potete approfondire la valutazione soggettiva nelle lesioni del midollo spinale qui.

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

La valutazione oggettiva delle lesioni al midollo spinale comprende l’osservazione e l’analisi dei tentativi del paziente di completare un movimento o un’attività per determinare in quale parte del compito il paziente sta avendo difficoltà. Questa valutazione guida il trattamento e fornisce un modo oggettivo per monitorare il miglioramento nel tempo.(10) La tempistica della valutazione e la comunicazione tra i membri del team sono fondamentali per una valutazione obiettiva. La valutazione oggettiva deve iniziare con l’International Standards for Neurological Classification of SCI-ASIA (gli Standard Internazionali per la Classificazione Neurologica delle LMS – ASIA), che deve essere completata entro 4-72 ore dalla lesione.

Funzioni e strutture del corpo( edit | edit source )

Osservare:(1)

  • Presenza di maschera O2, supporto ventilatorio
  • Posizionamento di flebo o drenaggi, sondino NG, catetere
  • Posizionamento del paziente a letto o in sedia a rotelle
  • Segni vitali a riposo e durante le attività
  • Ferite o cicatrici chirurgiche o di altro tipo, medicazione della ferita
  • Condizioni della pelle, temperatura della pelle
  • Presenza di edema
  • Tipo di sedia a rotelle utilizzata dal paziente
  • Indossare una fascia addominale e/o un ortesi per il tronco, gli arti inferiori o superiori
    • Fascia addominale – potrebbe indicare un’ipotensione posturale(1)
    • Utensili per l'assistenza domiciliare.png

      Manicotto universale – si riferisce alla funzione della mano(1)

    • Tutore per l’estensione del polso – indica una debolezza nell’estensione del polso(1)
  • Partecipazione del paziente durante la valutazione
  • Schema respiratorio, efficacia della tosse, produttività della tosse
  • BMI/forma del corpo e peso corporeo
  • La funzione del sistema nervoso autonomo comprende la presenza di disreflessia autonomica (ipertensione) o ipotensione posturale, funzione/disfunzione vescicale e intestinale e sessuale e alterata termoregolazione, soprattutto nelle lesioni al di sopra di T6

Misurare:(1)

  • Modulo ASIA

    Punteggio motorio ASIA

  • Escursione di movimento: durante l’esaminazione, il fisioterapista deve distinguere tra spasticità e contrattura. Si dovrebbe tenere conto di quanto segue:
    • In una posizione seduta lunga è necessario un minimo di 110 gradi di lunghezza degli ischiocrurali per mantenere l’equilibrio e la stabilità
    • Sono necessari 5 gradi di flessione dorsale di caviglia per il posizionamento del piede su una sedia a rotelle
    • L’escursione di movimento dell’anca in rotazione esterna aiuta nel vestirsi e nella pulizia del perineo
    • La rotazione esterna della spalla aiuta a bloccare i gomiti durante i trasferimenti
    • La presa con tenodesi richiede un accorciamento funzionale dei flessori lunghi delle dita nelle mani dei pazienti con una lesione del midollo spinale ai livelli di C5, C6 e C7
  • Test muscolari manuali
  • Test sensoriali clinici
  • Valutazione del tono muscolare:
    • La scala di Ashworth modificata per i flessori e gli estensori del gomito e/o del ginocchio: viene eseguito il test del riflesso di stiramento strumentale dal professionista clinico. Il terapista muove lentamente l’avambraccio o la gamba inferiore in flessione di gomito o in flessione di ginocchio e poi rapidamente in estensione per stirare i flessori del gomito o del ginocchio.(11) La spasticità viene valutata come indicato da Bohannon e Smith:(12)
      • 0: Nessun aumento del tono
      • 1: Leggero aumento del tono, che si manifesta con un blocco/rilascio, quando l’arto viene portato in flessione o in estensione
      • 1+: leggero aumento del tono muscolare, che si manifesta con un blocco con una resistenza minima per tutto l’arco di movimento rimanente (dovrebbe essere meno della metà dell’escursione totale)
      • 2: aumento più evidente del tono per la maggior parte dell’escursione di movimento, ma gli arti sono ancora facili da muovere
      • 3: Aumento significativo del tono e difficoltà nel movimento passivo
      • 4: l’arto è rigido in flessione o estensione
    • Il test del pendolo di Wartenberg può essere utilizzato per valutare il tono del ginocchio: il paziente è seduto con le gambe che pendono liberamente oltre il bordo di un piedistaallo e il busto è reclinato di circa 30°. Il terapista solleva lentamente la gamba inferiore fino all’estensione passiva completa e la mantiene in posizione orizzontale finché il paziente non si rilassa completamente. La gamba inferiore del paziente viene rilasciata e lasciata oscillare fino al riposo.(11)
  • Livello di dolore per determinare se il dolore è neurogeno o nocicettivo.(1)

Trasferimento

Attività(1)(edit | edit source)

  • Valutazione dell’equilibrio in stazione seduta e in piedi
    • Stazione seduta lunga
    • Stazione seduta corta
    • Durante un compito funzionale (trasferimenti)
  • Valutazione dei compiti funzionali di raggiungimento, alimentazione, toelettatura
  • Valutazione della rotazione, della mobilità a letto e dei trasferimenti
  • Scarico di pressione su sedia a rotelle

    Capacità di eseguire lo scarico di pressione, comprese le istruzioni fornite dal paziente su come assistere

  • Valutazione della transizione dalla stazione seduta a quella in piedi
  • Valutazione della deambulazione con o senza l’ausilio di dispositivi di assistenza o di assistenza
  • Valutazione della funzionalità nella toilettatura e nella funzione della vescica e dell’intestino

Partecipazione(edit | edit source)

La funzione cognitiva può influire sulla partecipazione a compiti e ruoli di vita socialmente definiti. La ricerca attuale suggerisce che le persone con LMS dovrebbero essere valutate per il deterioramento cognitivo, poiché è stata segnalata un’alta incidenza di funzioni cognitive compromesse nelle persone con LMS.(13) Il 30% dei tetraplegici ha un trauma cranico o un’iponatriemia associati che possono portare a una compromissione della cognizione.(1) Inoltre, i seguenti fattori possono contribuire a questo problema:

  • Lesione cerebrale concomitante
  • Comorbidità psicologiche o somatiche
  • Controllo cardiovascolare decentralizzato(13)

Per valutare la partecipazione, i clinici devono comprendere le esigenze e i problemi specifici di una persona con LMS. Nella letteratura, si parla di partecipazione percepita dalla persona o di handicap.(14) Attualmente sono disponibili le seguenti misure di partecipazione:

Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART)(15)

  • Si basa su 6 domini: indipendenza fisica, indipendenza cognitiva, mobilità, occupazione, integrazione sociale e autosufficienza economica
  • Raccoglie informazioni su se e come l’intervistato ricopre i ruoli tipicamente ricoperti dalle persone senza disabilità
  • Il punteggio varia da un minimo (0) a un massimo (100), dove 100 corrisponde all’adempimento del ruolo allo stesso livello di una persona senza disabilità

Per saperne di più su questo strumento, potete scaricare il foglio di lavoro qui.

The Assessment of Life Habits (LIFE–H)(16)

  • Valutazione auto-riferita delle abitudini di vita in 12 domini, dalle attività della vita quotidiana alla partecipazione sociale
  • Con “abitudini di vita” ci riferisce alle normali attività(mangiare, comunicare, muoversi, etc.) e ai normali ruoli sociali(lavorare, studiare, praticare attività ricreative, etc.) (14)

Potete leggere di più su questa valutazione qui.

The Impact on Participation and Autonomy Questionnaire (IPAQ)

  • Questionario autosomministrato
  • Misura la partecipazione percepita e la presenza di problemi in ogni aspetto della partecipazione

Per saperne di più su questo strumento, potete scaricare il foglio di lavoro qui.

Potete trovare ulteriori informazioni sulla partecipazione dopo una lesione al midollo spinale qui.

Potete leggere di più sulla valutazione oggettiva delle lesioni al midollo spinale qui.

Misure di outcome( edit | edit source )

Il fisioterapista ha accesso a una serie di misure di outcome accurate e sensibili per la valutazione delle LMS.(2) Non esiste un’unica misura di outcome che monitori tutti i cambiamenti e sia applicabile per la valutazione di tutti i soggetti con una lesione del midollo spinale. È importante scegliere le più appropriate e considerare quelle che corrispondono alla fase, al livello del paziente e ai suoi obiettivi. Quando si valuta il paziente in diverse fasi della riabilitazione, il fisioterapista potrebbe aver bisogno di utilizzare misure di outcome alternative.(1)

Quando si utilizzano le misure di outcome, il fisioterapista deve ricordare che “gli strumenti di misurazione degli outcome non tengono conto del modo in cui è stato raggiunto il miglioramento funzionale”.(2) Questa affermazione fornisce un messaggio importante sui meccanismi di compensazione che possono svilupparsi nel corso della riabilitazione e che possono alterare l’effetto reale di un intervento terapeutico.

Misure di outcome per l’arto superiore( edit | edit source )

Misure di outcome per l’arto inferiore( edit | edit source )

Quando l’attenzione è rivolta alla locomozione, possono essere appropriate le seguenti misure di outcome per gli arti inferiori:

Misure non ambulatoriali

Misure ambulatoriali

Ci sono delle misure di outcome ambulatoriali disponibili quando è necessario quantificare la velocità del passo, la resistenza, i giri e i cambiamenti di posizione dalla stazione seduta/in piedi alla deambulazione. Altre variabili possono essere valutate durante l’esecuzione di questi test, ma dipende dalla loro complessità.(26) Ad esempio, si può valutare la sicurezza nell’attraversamento della strada sulle strisce pedonali. È stato stabilito che i pedoni devono avere una velocità del passo di 0,6 m/s per poter attraversare in sicurezza. Tuttavia, il valutatore deve considerare anche la regione in cui verrà eseguito il compito (campagna vs città), poiché la richiesta di velocità potrebbe variare. Un altro esempio è la velocità generale di camminata. Una velocità di deambulazione superiore a 1,0 m/s negli anziani è correlata a una vita indipendente.(27)

Di seguito sono riportati alcuni esempi di misure di outcome ambulatoriali:

  • Il test del cammino dei 10 metri (10MWT – Ten-metre walk test) per la valutazione della velocità del passo
  • Il test del cammino di 6 minuti (6MWT – Six-minute walk test) viene utilizzato per valutare la resistenza, la stanchezza e la capacità cardiovascolare(28)(29)
  • Il Timed Up and Go test (TUG) misura il tempo necessario a un individuo per alzarsi da una sedia, camminare per 3 metri, girarsi, tornare alla sedia e sedersi
  • Il test del cammino di due minuti (2MWT – Two-minute walk test) è una variante del 6MWT e valuta la distanza percorsa in 2 minuti di cammino. Questa valutazione NON è ben consolidata nelle LMS.
  • L’analisi del passo in 3D è il gold standard per la valutazione del passo
  • Le passerelle strumentate sono dispositivi portatili che offrono l’analisi del passo, compresa la velocità, la lunghezza del passo, il tempo in carico, il tempo in oscillazione, il tempo in appoggio monopodalico e la base di appoggio(30)
  • Il Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) viene utilizzato per misurare la menomazione nella deambulazione dopo una lesione del midollo spinale (LMS).(31)

Le informazioni sui punti di forza e sui limiti delle misure di outcome per gli arti inferiori sono disponibili qui.

Misure di outcome per le prestazioni funzionali( edit | edit source )

Ulteriore misure di outcome( edit | edit source )

Potete leggere di più sulle misure di outcome per le lesioni al midollo spinale qui.

Comunicazione di squadra/ruoli di squadra( edit | edit source )

L’équipe interdisciplinare in un’unità per le LMS è tipicamente composta da medici riabilitatori, specializzandi, infermieri riabilitatori, fisioterapisti, terapisti occupazionali, terapisti del tempo libero (terapisti ricreativi), assistenti sociali e psicologi, ma il numero e le specialità dei membri dell’équipe possono variare a seconda del paese, dei sistemi medici, dello stato socioeconomico, etc. Il personale dovrebbe essere disponibile 5-7 giorni alla settimana e dovrebbe essere supportato da altri professionisti sanitari, tra cui farmacisti, dietisti, logopedisti, terapisti della respirazione, chirurghi ortopedici o specialisti del controllo delle infezioni.

Potete trovare informazioni sulla gestione interdisciplinare delle lesioni al midollo spinale qui.

Definizione degli obiettivi( edit | edit source )

Una buona valutazione e la scelta degli obiettivi più appropriati possono portare ad outcome più funzionali, ovvero il paziente avrebbe maggiori possibilità di tornare al proprio ambiente domestico con le attrezzature e le competenze adeguate per reinserirsi nella società e svolgere i ruoli che desidera in modo sicuro ed efficace.(1) Quando la definizione degli obiettivi nella riabilitazione delle LMS riflette solo gli obiettivi di funzionalità fisiche, la persona con una LMS non sarà adeguatamente preparata per la vita quotidiana e le questioni emotive. Gli operatori sanitari dovrebbero affrontare le componenti psicosociali, come le questioni familiari e il cambiamento dei ruoli, e includere obiettivi rilevanti per le persone con una LMS e per la loro vita quotidiana.(37)

Un metodo comune di definizione degli obiettivi deriva dall’approccio SMART Goal, nato nel campo della gestione dei progetti.(38) L’acronimo SMART sta per specifici, misurabili, raggiungibili o assegnabili, realistici e legati al tempo.

Esempio di obiettivi a breve termine:(1)

  1. Trasferirsi sulla sedia a rotelle e fare colazione nella sala da pranzo
  2. Spingere la sedia a rotelle fino alla palestra per una seduta di fisioterapia
  3. Fare un trasferimento per salire in macchina e uscire per passare un weekend a casa

Esempi di obiettivi a lungo termine:(1)

  1. Salire su un taxi per recarsi a un appuntamento ambulatoriale
  2. Guidare per andare a una riunione al lavoro
  3. Fare la spesa per preparare la cena

Potete trovare delle informazioni sulla prognosi e sulla definizione degli obiettivi nelle lesioni al midollo spinale qui.

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 Harding M. Spinal Cord Injury Physiotherapy Assessment, Prognosis, and Goal Setting Course. Physioplus 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Bolliger M, Blight AR, Field-Fote EC, Musselman K, Rossignol S, Barthélemy D, Bouyer L, Popovic MR, Schwab JM, Boninger ML, Tansey KE. Lower extremity outcome measures: considerations for clinical trials in spinal cord injury. Spinal cord. 2018 Jul;56(7):628-42.
  3. Sykes C. Health Classifications 1 – An Introduction to the ICF. WCPT Keynotes. World Confederation for Physical Therapy. 2006.
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  8. Alve YA, Bontje P. Factors Influencing Participation in Daily Activities by Persons With Spinal Cord Injury: Lessons Learned From an International Scoping Review. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2019 Winter;25(1):41-61.
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