Riabilitazione precoce dei soggetti paraplegici

Introduzione(edit | edit source)

La riabilitazione gioca un ruolo fondamentale nell’ottimizzazione degli outcome funzionali dei soggetti paraplegici. ⁽¹⁾ Molti fattori possono influenzare gli outcome della riabilitazione, tra cui la gravità e il livello della lesione, l’età, il sesso e la presenza di complicazioni mediche. L’intervento precoce è essenziale per gettare le basi di una reintegrazione di successo nella comunità. Questo articolo fornisce una panoramica generale sulle funzioni attese nei soggetti paraplegici a seconda del livello della lesione. Esamina i fattori che possono influenzare gli outcome e fornisce indicazioni sugli interventi di mobilizzazione precoce.

Outcome funzionali nella paraplegia completa(modifica | fonte edit)

“La paraplegia è la perdita della capacità di muovere o sentire le gambe e la parte inferiore del corpo, solitamente a causa di una grave lesione alla colonna vertebrale”.⁽²⁾

Il livello della lesione determina la funzione dei soggetti con paraplegia completa. La paraplegia è associata a lesioni del midollo spinale a livello toracico, lombare o sacrale. I soggetti con lesioni complete del midollo spinale da T1 in giù hanno una piena funzionalità degli arti superiori. Ulteriori informazioni sui tipi di lesioni al midollo spinale (complete vs incomplete) e sulla scala ASIA sono disponibili qui: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale.

Le lesioni complete del midollo spinale a livello di T1-T6 comportano la perdita totale della motricità e della sensibilità degli arti inferiori, la debolezza dei muscoli addominali, una scarsa stabilità del tronco, la perdita del controllo della vescica e dell’intestino e problemi di tosse e respirazione profonda. I pazienti con lesioni del midollo spinale a livello di T6-T12 presentano la stessa compromissione degli arti inferiori dei pazienti con lesioni a livello di T1-T6, ma il controllo del tronco è conservato. Le persone con questo livello di lesione hanno un controllo volontario minimo o nullo dell’intestino o della vescica. I soggetti con lesioni a livello di L1-L5 hanno un controllo variabile dei muscoli delle gambe e un controllo volontario minimo o nullo dell’intestino e della vescica. La paraplegia incompleta è più comune nelle persone con lesioni a livello di L3 o inferiore. La funzione intestinale e vescicale potrebbe essere compromessa in questi pazienti. I pazienti con lesioni sacrali presentano debolezza nella flessione plantare e nella flessione delle dita dei piedi e perdita del controllo della vescica e dell’intestino.⁽³⁾

Ulteriori informazioni sulle disfunzioni della vescica e dell’intestino e sulla loro gestione in caso di lesione al midollo spinale sono disponibili qui: Considerazioni sulla vescica nelle lesioni al midollo spinale e Considerazioni sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale.

Fattori che influenzano gli outcome funzionali nella paraplegia(modifica | fonte edit)

Diversi fattori influenzano gli outcome funzionali dopo una lesione al midollo spinale. La gravità e il livello della lesione sono fattori predittivi fondamentali degli outcome neurologici e funzionali.⁽⁴⁾ L’eziologia di una lesione al midollo spinale (ad esempio, traumatica, non traumatica, degenerativa, metastatica) influenza il recupero funzionale⁽⁵⁾ così come i fattori specifici del paziente, come l’età, il sesso, le comorbidità e l’essere sovrappeso o l’obesità. Ad esempio, l’età avanzata tende ad avere un impatto negativo sulla funzione⁽⁵⁾ mentre gli uomini tendono ad andare meglio a livello funzionale rispetto alle donne al momento della dimissione dalla riabilitazione.⁽⁶⁾ L’aumento di peso può influire sulla capacità di una persona di utilizzare gli arti superiori durante i trasferimenti o la propulsione della sedia a rotelle. L’aumento di peso è stato associato anche a una maggiore disfunzione respiratoria.⁽⁴⁾ Altri fattori che incidono sulla funzione sono il livello di motivazionedei pazienti, i loro obiettivi e la negazione o l’accettazione della propria lesione, e le competenze del terapista.⁽³⁾ È importante ricordare che anche i determinanti sociali della salute (cioè le condizioni economiche, ambientali e sociali in cui nasciamo, ci sviluppiamo, viviamo, guadagniamo e invecchiamo) hanno un impatto sugli outcome.⁽⁷⁾

Ulteriori informazioni sulla prognosi e sugli outcome delle lesioni al midollo spinale sono disponibili qui: Prognosi e definizione degli obiettivi nelle lesioni al midollo spinale.

Complicazioni e outcome funzionali delle lesioni al midollo spinale (modifica | fonte edit)

Una lesione del midollo spinale può causare altre condizioni o problemi. I programmi di riabilitazione mirano a prevenire e affrontare molte complicazioni. Ricordate che “prevenire è sempre meglio che curare“.⁽³⁾

È importante mantenere il range di movimento per una funzione ottimale. Abbiamo bisogno di un buon range di movimento di spalla e polso per i trasferimenti e la mobilità a letto.⁽⁸⁾ Abbiamo bisogno di un’estensione dell’anca sufficiente per camminare e stare in piedi e di una flessione dell’anca sufficiente per stare seduti. Il range di movimento della caviglia è importante per la posizione del piede sulla pedana della sedia a rotelle e per stare in piedi.

Gli squilibri muscolari e l’inadeguatezza della forza, della resistenza e della stabilità articolare degli arti superiori e dei muscoli innervati possono avere un impatto sugli outcome funzionali. La forza muscolare dell’arto inferiore è un fattore determinante per la performance funzionale della camminata nei soggetti paraplegici.⁽⁹⁾

Oltre il 50% dei soggetti con lesioni al midollo spinale a livello di T1-T6 e il 34,5% dei soggetti con lesioni al midollo spinale a livello di T7-T12 va incontro a complicazioni respiratorie. Inoltre, le lesioni al midollo spinale e i traumi toracici (ad esempio fratture delle costole, contusioni o lacerazioni polmonari, versamento pleurico e pneumoemotorace) si verificano spesso insieme.⁽¹⁰⁾ Queste lesioni traumatiche possono causare debolezza addominale e dolore durante l’attività per almeno sei settimane dopo la lesione, compromettendo potenzialmente la mobilità precoce, compresa quella a letto e l’allenamento nei trasferimenti.⁽³⁾

Le persone che trascorrono periodi prolungati a letto o su una sedia a rotelle sono a rischio di lesioni da decubito.⁽¹¹⁾ Le aree più a rischio per le persone in sedia a rotelle sono le tuberosità ischiatiche, i glutei, il coccige e la parte superiore delle cosce. Il trattamento delle lesioni da decubito in queste aree prevede la rimozione del carico dell’area interessata attraverso il riposo a letto. Questo però può avere conseguenze psicosociali negative.⁽¹¹⁾

Anche l’alterazione dell’autonomia e la spasticità possono avere un impatto significativo sugli outcome funzionali. Ulteriori informazioni su queste complicazioni sono disponibili qui: Sistema nervoso autonomo e lesione del midollo spinale e Gestione della spasticità nelle lesioni del midollo spinale.

Attività funzionali per i soggetti paraplegici(modifica | fonte edit)

Guida generale(modifica | fonte edit)

Quando iniziamo la riabilitazione, dobbiamo completare una valutazione approfondita, stabilendo le capacità funzionali e le circostanze personali del paziente, compresi i suoi ruoli e l’ambiente domestico e lavorativo. Dopo aver identificato le potenziali barriere e le risorse disponibili, è importante stabilire degli obiettivi incentrati sul paziente. La definizione degli obiettivi dovrebbe essere collaborativa, coinvolgendo il paziente e il team multidisciplinare.

La mobilizzazione precoce è fondamentale: dovremmo iniziare a insegnare le tecniche di trasferimento corrette fin dal primo giorno. Potrebbe essere necessario un bendaggio addominale per gestire l’ipotensione posturale.

È necessario implementare un programma per la stazione seduta strutturato per migliorare la resistenza nella posizione seduta. Dovrebbe includere tecniche di scarico della pressione adeguate e un’educazione appropriata. Inoltre, l’allenamento precoce della mobilità su sedia a rotelle è fondamentale perché aiuta a migliorare l’equilibrio, la forza degli arti superiori e la resistenza generale. In tutto questo processo, l’obiettivo rimane quello di massimizzare l’indipendenza, tenendo conto delle circostanze uniche del paziente e delle sue comorbidità.⁽³⁾

Mobilità a letto(modifica | fonte edit)

Le componenti dell’allenamento della mobilità a letto includono l’equilibrio da seduti, il rotolamento da un lato all’altro e il mettersi seduti.

Equilibrio nella posizione seduta(modifica | fonte edit)

I soggetti con lesioni al midollo spinale a livello di T1-T9 hanno una funzione muscolare addominale compromessa. I soggetti con lesioni al midollo spinale a livello di T1-T4 non hanno alcuna funzione del retto addominale. I soggetti con lesioni al midollo spinale a livello di T5 hanno una funzione parziale del retto addominale. Le persone con lesioni a livello di T12 hanno una funzione completa del retto addominale e quelle con lesioni al midollo spinale a livello di L1-L2 hanno una funzione completa anche degli obliqui interni ed esterni e una funzione parziale dell’iliopsoas e del quadrato dei lombi.

Durante le attività di equilibrio da seduti, i pazienti con lesioni al midollo spinale toracico superiore potrebbero utilizzare muscoli non posturali come il grande dorsale e la parte inferiore del trapezio per ripristinare l’equilibrio da seduti.

L’allenamento dell’equilibrio da seduti può comprendere la posizione seduta lunga (alta) o corta. L’allenamento dovrebbbe includere i seguenti elementi:

• estensione protettiva ed equilibrio statico
• raggiungere il pavimento senza cadere (aiuta a superare la paura di cadere)

• sollevare, spostare e muovere gli arti inferiori (una volta raggiunto l’equilibrio da seduti)
• esercizi per il range di movimento passivo degli arti inferiori (eseguiti dal paziente)
• vestirsi durante le sessioni di terapia occupazionale

Rotolamento(edit | edit source)

Essere in grado di rotolare in modo indipendente permette ai soggetti con lesioni al midollo spinale di svolgere attività funzionali, tra cui alleviare la pressione, trasferirsi in posizione seduta, vestirsi e cambiare posizione a letto. Gli esercizi per aiutare a facilitare il rotolamento includono: sollevamenti della testa in posizione supina, dondolamento laterale e stretching delicato degli ischiocrurali.

Per allenare il rotolamento:

• insegnare al paziente a usare lo slancio e a oscillare le braccia a destra e a sinistra, a sollevare la testa e a portare in protrazione la parte superiore della spalla
• potete agevolare questo insegnando o assistendo il paziente a piegare un ginocchio (in senso opposto alla direzione del movimento) o a incrociare le caviglie (la gamba lontana dalla direzione del movimento dovrebbe essere sopra)

Sedersi(modifica | fonte di modifica)

La capacità di passare alla posizione seduta nei soggetti paraplegici richiede un’adeguata forza dell’arto superiore e del tronco e un’appropriata mobilità dell’anca e del tronco. Gli esercizi per aiutare a facilitare il passaggio alla posizione seduta includono: sollevamenti della testa in posizione supina, flessioni inverse e sollevamento verticale.

Per eseguire una flessione (push-up) inversa, il paziente si sdraia in posizione supina. Si sostiene sugli avambracci con le braccia leggermente di lato e indietro. Il paziente solleva la parte superiore del corpo dal letto spingendo in giù con le mani e raddrizzando i gomiti per raggiungere una posizione semi-reclinata. Questo esercizio si concentra sul sollevamento e sull’abbassamento del corpo.

L’esercizio di sollevamento verticale si basa sulla forza delle braccia del paziente. Il paziente è sdraiato in posizione supina. Solleva il petto e il tronco flettendo i gomiti, facendo scivolare i gomiti indietro e poi estendendo i gomiti. Questo lo spinge in una posizione seduta lunga/alta con le braccia dietro il tronco. Per abbassare il corpo, il paziente flette i gomiti e abbassa il torace e il tronco, tornando in posizione supina. Questo esercizio si concentra sul sollevamento e sull’abbassamento della parte superiore del corpo il maggior numero di volte possibile.

I soggetti paraplegici possono imparare a passare alla posizione seduta da quella in decubito laterale o supino. L’allenamento dovrebbe riguardare i seguenti elementi:

• rotolare dalla posizione supina alla posizione in decubito laterale
• sollevare il tronco dal letto spingendo con uno o entrambi gli arti superiori
• raddrizzare gli arti superiori e trasferire il centro di gravità sulle anche

Trasferimenti(edit | edit source)

Le persone paraplegiche devono imparare a trasferirsi su superfici diverse. Un programma di riabilitazione dovrebbe comprendere l’allenamento dei trasferimenti da e verso il letto, la sedia a rotelle, l’auto, l’autobus o il treno, la toilette, la sedia per WC, la sedia per doccia e il pavimento.

Per eseguire dei trasferimenti sicuri, i soggetti paraplegici devono possedere le competenze e le conoscenze necessarie, forza, mobilità e stabilità adeguate dell’arto superiore, equilibrio ed estensione protettiva, e non devono avere paura di sporgersi in avanti.

Gli esercizi per aiutare i pazienti a trasferirsi in modo indipendente includono esercizi di rinforzo dell’arto superiore (ad esempio flessioni, panche, inginocchiamenti in quadrupedia, inginocchiamenti), esercizi di mobilità e stabilità (piccole panche), equilibrio ed estensione protettiva e trasferimenti su un dislivello. Suddividere il movimento in piccole parti può essere d’aiuto (ad esempio, saltellare sul lettino, saltellare da un lato all’altro del lettino e sollevare le gambe).

Ulteriori consigli generali per l’allenamento dei trasferimenti in piano e a terra sono disponibili qui: Allenamento delle abilità in sedia a rotelle – Trasferimenti.

Passo(edit | edit source)

Ci sono diversi prerequisiti per i soggetti paraplegici per iniziare l’allenamento del passo. Devono avere una buona forza e resistenza agli arti superiori per poter gestire i dispositivi di assistenza (ausili). Hanno bisogno di un’adeguata estensione dell’anca e della zona lombare per poter stare in equilibrio in piedi. Anche la flessione dorsale della caviglia è necessaria per permettere alle anche di muoversi in un’estensione sufficiente per raggiungere l’equilibrio in piedi.

L’implementazione precoce di attività in piedi tramite tavole basculanti, verticalizzatori o barre parallele può essere utile per i pazienti motivati, in quanto li aiuta a comprendere le sfide che li attendono e a stabilire aspettative realistiche. Il fabbisogno energetico della deambulazione con ortesi e stampelle è notevole.

La scelta dello schema del passo (ad esempio, swing-to, swing-through o passo reciproco) dipende dal livello della lesione. Sebbene le stampelle siano spesso preferite, i pazienti con una lunghezza limitata dei flessori dell’anca potrebbero richiedere un supporto maggiore, come un girello o un deambulatore.

È necessario prendere in considerazione l’impatto finanziario dell’allenamento del passo. I dispositivi di mobilità possono essere costosi e solitamente integrano piuttosto che sostituire la necessità di una sedia a rotelle, soprattutto nelle prime fasi della riabilitazione.

Per una discussione dettagliata sul recupero della deambulazione dopo una lesione al midollo spinale, si prega di consultare questo articolo facoltativo: Introduzione alla riabilitazione del passo nelle lesioni al midollo spinale.

Reintegrazione nella comunità(modifica | fonte edit)

Il reinserimento nella società o nella comunità è un problema multisfaccettato per i soggetti con una lesione al midollo spinale.⁽¹²⁾ Potrebbero affrontare un’ampia gamma di limitazioni dell’attività e della partecipazione, che possono avere un impatto sul loro reinserimento nella comunità.

Continenza(edit | edit source)

Se non si stabilisce un regime intestinale e vescicale e una persona è incontinente o ha incidenti regolari, potrebbe non sentirsi sicura di reintegrarsi nella società.⁽³⁾ È quindi essenziale stabilire programmi intestinali e vescicali efficaci.

Ulteriori considerazioni sulla vescica e sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale sono disponibili qui: Considerazioni sulla vescica nelle lesioni al midollo spinale e Considerazioni sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale.

Mobilità nella comunità(modifica | modifica fonte)

Per i soggetti con lesioni al midollo spinale muoversi nella comunità può essere difficile. La mobilità nella comunità è influenzata da diversi fattori comunitari, personali e ambientali.⁽¹³⁾

I fattori comunitari includono la qualità del dispositivo di mobilità, la disponibilità di sedie a rotelle e l’accessibilità nella comunità. Ferretti et al.⁽¹⁴⁾ osservano che “si dovrebbe fare uno sforzo significativo per fornire e mantenere la sedia a rotelle come facilitatore della partecipazione (…..), (e) migliorare i servizi per le sedie a rotelle”.⁽¹⁴⁾ La capacità di una persona di salire e scendere dall’auto e/o di guidare in modo indipendente può essere fondamentale anche per la partecipazione al lavoro e alla comunità.⁽¹⁵⁾ Prima che le persone con una lesione al midollo spinale tornino a guidare, è necessario prendere in considerazione diversi fattori. Esistono specifici requisiti legali che devono essere rispettati. Un’auto deve essere convertita ai comandi manuali e deve essere automatica. Inoltre, deve avere un’altezza adeguata per i trasferimenti dalla sedia a rotelle all’auto e deve essere in grado di trasportare una sedia a rotelle.

I fattori personali, come l’autoefficacia personale e l’autostima, possono avere un impatto significativo sulla partecipazione alla comunità. Le abilità con la sedia a rotelle sono importanti per l’accesso alla comunità e dovrebbero essere uno dei punti chiave di un programma di riabilitazione.⁽¹⁴⁾ La riabilitazione dovrebbe concentrarsi sulla velocità (cioè sulla velocità con cui l’individuo può spingere la sedia a rotelle o camminare), sulla sicurezza e sulla capacità di affrontare vari terreni.⁽³⁾ È inoltre importante esplorare i vari sport per persone con disabilità e gli adattamenti delle attrezzature per garantire che una persona con paraplegia possa partecipare agli sport e agli hobby preferiti.⁽³⁾

I fattori ambientali sono le condizioni in cui vive una persona.⁽¹⁶⁾ Questi fattori possono influenzare la capacità di una persona con paraplegia di reintegrarsi nella comunità. Tutti gli spazi, comprese le case, i luoghi di lavoro, gli spazi pubblici e i trasporti pubblici, devono essere accessibili. Dobbiamo determinare se ci sono barriere che impediscono a una persona di accedere alla propria casa, posto di lavoro, scuola o comunità. Sono necessari adattamenti specifici, come ad esempio rampe? Dobbiamo anche considerare l’ambiente naturale. Che impatto avranno sulla mobilità il terreno, il clima e la temperatura? Le strade e le altre superfici sono lisce o irregolari? Ci sono pendii ripidi che una persona deve superare? Altre considerazioni fondamentali riguardano la disponibilità di risorse e il supporto sociale. La persona avrà accesso alle attrezzature adattive e ai servizi di supporto necessari o ci sono ostacoli all’accesso alle attrezzature, alle informazioni e ad altri servizi sanitari? I professionisti della riabilitazione devono considerare questi fattori nella pianificazione della dimissione.

Risorse(edit | edit source)

• Yes, You Can! A Guide to Self-Care for Persons with Spinal Cord Injury

Citazioni(edit | edit source)