Il ruolo della terapia occupazionale nelle lesioni spinali acute

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Wendy Oelofse

Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il processo di riabilitazione delle lesioni al midollo spinale (LMS) solitamente include le fasi acuta, subacuta e cronica.(1) La definizione di ciascuna di queste fasi varia. Tuttavia, il naturale processo di recupero neurologico solitamente stabilisce i tempi di ciascuna fase. I periodi acuto e subacuto durano circa 18 mesi dopo la lesione e sono seguiti dalla fase cronica quando il recupero neurologico ha raggiunto un plateau.(2) Durante la fase acuta della lesione al midollo, l’attenzione si concentra su:(1)

  • Prevenire le complicazioni secondarie
  • Promuovere e migliorare il recupero neurologico
  • Massimizzare la funzione
  • Avviare attività che portino al mantenimento a lungo termine della salute e della funzionalità

I terapisti occupazionali (TO) sono parte del team multidisciplinare nelle lesioni al midollo spinale. Il loro ruolo nella riabilitazione degli individui con lesioni al midollo spinale comprende:(3)

SCI traumatic causes.jpg

  • Migliorare l’esecuzione delle attività della vita quotidiana e la motricità fine dei pazienti
  • Insegnare ai pazienti come utilizzare le strategie di compensazione
  • Trovare soluzioni per aiutare i pazienti ad adattare il loro ambiente per raggiungere l’obiettivo generale di una totale inclusione sociale

La fase acuta della lesione al midollo spinale( modifica | fonte edit )

La fase acuta della lesione al midollo spinale si verifica subito dopo la lesione e deriva dal trauma iniziale.(4) Durante questo evento traumatico, il midollo spinale può essere compresso, tranciato, lacerato, stirato e distratto. Anche il suo apporto vascolare può andare incontro ad un’emorragia o una costrizione. Pertanto, la prima risposta alla LMS comprende la rianimazione, la stabilizzazione e la terapia intensiva per valutare e localizzare le lesioni specifiche.(5) Il paziente viene inizialmente immobilizzato e la riabilitazione inizia quando il midollo spinale si stabilizza. Questo avviene quando il paziente è ancora nel reparto di terapia intensiva (ICU). Le complicazioni secondarie che insorgono nella fase acuta della lesione spinale comprendono:(6)

  • Interruzione della barriera emato-midollare, che porta all’infiltrazione di cellule infiammatorie
  • Rilascio di citochine infiammatorie
  • Avvio di cascate di segnalazione proapoptotiche
  • Rilascio di neurotrasmettitori eccitatori che causano eccitotossicità e ischemia(6)

Indipendentemente dal fatto che l’intervento iniziale sul paziente avvenga in un’unità specializzata in LMS o in un’unità non specifica, l’intervento fornito da tutti i membri del team dovrebbe rimanere lo stesso.(7) Le strategie cliniche nella gestione della lesione spinale acuta sono le seguenti:

  • Decompressione chirurgica per alleviare la pressione meccanica(6)
  • Inibizione della risposta infiammatoria che contribuisce al danno secondario nella LMS(6)
  • Gestione della pressione arteriosa per ridurre l’effetto dell’ipotensione che porta all’ischemia del midollo spinale e al danno secondario(6)
  • Varietà di gestioni farmacologiche (la maggior parte delle quali in fase di sperimentazione clinica) per ridurre la perdita neuronale, minimizzare le dimensioni della lesione, promuovere il risparmio di tessuto, ridurre l’infiammazione e l’eccitotossicità, stimolare la rigenerazione assonale, facilitare la sopravvivenza dei neuroni danneggiati e stimolare la rigenerazione neurale e la crescita assonale(6)
  • Terapie di base cellulare che modulano la risposta infiammatoria, fornendo un supporto trofico, la rimielinizzazione degli assoni e la rigenerazione neuronale(6)
  • Uso di biomateriali per orientare la ricrescita assonale (sperimentazione clinica)
  • Approcci fisiologici, tra cui:(6)
    • Ipotermia terapeutica per inibire la risposta infiammatoria sistemica
    • Drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) per migliorare la perfusione del midollo spinale

Terapia occupazionale( modifica | fonte edit )

È difficile trovare un’unica definizione di terapia occupazionale (TO) che ne colga la complessità. Di conseguenza, molti paesi non hanno ancora elaborato una descrizione della terapia occupazionale.

La seguente definizione viene fornita dalla World Federation of Occupational Therapists (Federazione mondiale dei terapisti occupazionali):

“La terapia occupazionale è una professione sanitaria incentrata sul cliente che si occupa di promuovere la salute e il benessere attraverso l’occupazione. L’obiettivo principale della terapia occupazionale è quello di consentire alle persone di partecipare alle attività della vita quotidiana. I terapisti occupazionali raggiungono questo risultato lavorando con le persone e le comunità per migliorare la loro capacità di partecipare nelle occupazioni che desiderano, di cui hanno bisogno o che ci si aspetta che facciano, o modificando l’occupazione o l’ambiente per supportare al meglio la loro partecipazione occupazionale”.(8)

I terapisti occupazionali sono parte del team multidisciplinare per le lesioni al midollo spinale. Durante la fase acuta, questo team può essere composto da:

  1. Chirurgo – colonna vertebrale / neurologia / ortopedia
  2. Medico – riabilitazione, altri specialisti (intensivista e neurologo)
  3. Infermiere
  4. Tecnico per la cura del paziente / assistente per la cura del paziente
  5. Fisioterapista
  6. Terapista occupazionale
  7. Logopedista
  8. Assistente sociale / case manager
  9. Psicologo clinico

Il ruolo del TO nelle lesioni del midollo spinale( modifica | fonte edit )

Nella riabilitazione delle persone con una lesione al midollo spinale, i terapisti occupazionali hanno un ruolo “informativo”, anziché “decisionale”.(9) Questo approccio consente una relazione non dipendente tra il paziente e il clinico. Facilita la comunicazione mentre il paziente sviluppa capacità decisionali informate.(9) La partecipazione attiva nel proprio percorso di cura durante la fase acuta della lesione spinale aiuterà i pazienti a sviluppare le capacità necessarie in futuro per negoziare le barriere ambientali, evitare complicazioni mediche prevenibili e risolvere i problemi dopo la dimissione dall’ospedale o dai centri di riabilitazione.(9)

Indipendentemente dalle capacità fisiche di una persona con LMS, essa può comunque avere il controllo di dirigere altri ad assistere in questo compito, a meno che la persona con LMS non sia cognitivamente o intellettualmente compromessa”(10)

Gestione terapeutica nella lesione spinale acuta( modifica | fonte edit )

Linee guida generali(7)( modifica | modifica sorgente )

  1. Chiedere sempre l’autorizzazione del medico prima di mobilizzare un paziente con una lesione al midollo spinale
  2. Comprendere e conoscere le precauzioni mediche
  3. Educare, ma non sovraccaricare con troppe informazioni
  4. Quando si insegnano delle abilità, rendere le sessioni pratiche e collegarle alla routine quotidiana
  5. Coinvolgere il paziente e la famiglia fin dall’inizio
  6. Essere flessibili con il tempo
    • Molteplici sessioni brevi durante il giorno sono una buona soluzione: ad esempio, potrebbero essere utili due sessioni di 15 minuti al giorno

Prevenzione delle complicazioni secondarie( modifica | fonte di modifica )

Punti di pressione

Gestione della pelle( modifica | modifica fonte )

Posizionamento a letto e su sedia a rotelle:

Obiettivi per un corretto posizionamento a letto:(11)

Mancano linee guida conclusive sulle tecniche di posizionamento o riposizionamento per la prevenzione delle ulcere da decubito a letto. Queste strategie variano notevolmente e dovrebbero essere flessibili. Tuttavia, l’educazione rimane la strategia più potente per ottenere i migliori risultati.

Linee guida generali:

  • Evitare la posizione laterale a 90° a causa del rischio di formazione di ulcere da decubito sui trocanteri.(12)
  • Mantenere il più basso grado di elevazione della testa del letto compatibile con le condizioni mediche del paziente.(7)
  • Evitare di alzare la testa del letto di 30 o più gradi, poiché aumenta il picco di pressione sull’interfaccia tra la pelle della zona sacrale e la superficie di appoggio.
  • La frequenza di riposizionamento dipende dalla tolleranza dei tessuti, dal livello di attività, dalle condizioni mediche generali del paziente, dalle condizioni della pelle osservate e dal tipo di superficie di supporto utilizzata.(11)
  • Evitare di trascinare il paziente sulla superficie quando lo si gira nel letto per evitare lesioni da taglio. Utilizzare le lenzuola per sollevare il paziente. Evitare il taglio è fondamentale anche per ridurre al minimo la rottura della pelle durante gli spostamenti tra le superfici.(7)

Obiettivi di un corretto posizionamento della carrozzina:

  • Fornire un supporto posturale
  • Mantenere l’integrità dei tessuti
  • Prevenire il trauma dei tessuti

La protezione della pelle è ottimizzata quando il paziente è seduto in posizione completamente verticale su una sedia a rotelle appropriata con un cuscino antidecubito. Si noti che se il bacino del paziente è inclinato posteriormente, la pressione sul sacro aumenta.

Linee guida generali:(11)

  • Rivalutare periodicamente la superficie di appoggio della sedia a rotelle/sedile e le attrezzature associate per verificare la postura e la ridistribuzione della pressione
  • Selezionare un cuscino per la ridistribuzione della pressione (antidecubito)
  • Offrire un’inclinazione adeguata del sedile per evitare che il paziente scivoli in avanti sulla sedia a rotelle/sedia
  • Regolare i poggiapiedi e i braccioli per mantenere una postura corretta e una ridistribuzione della pressione
  • Evitare di sollevare le gambe se l’individuo ha una lunghezza inadeguata degli ischiocrurali
  • Inclinare la carrozzina prima di reclinarla
  • Non utilizzare un cuscino ad anello o a ciambella

Push-up per lo scarico della pressione

Educazione sulla tecnica di scarico della pressione:(7)

  • Insegnare alle persone a eseguire o a dirigere le manovre di scarico della pressione più appropriate
  • Stabilire programmi di scarico della pressione che prescrivano la frequenza e la durata di spostamenti di peso efficaci

Condurre e istruire i pazienti su come eseguire l’ispezione visiva e tattile della pelle:(7)

  • Incorporare questa ispezione nella routine quotidiana del paziente: ad esempio, ispezionare la pelle prima o dopo di lavarsi
  • Fornire al paziente l’attrezzatura per l’ispezione della pelle: ad esempio, specchio a manico lungo, macchina fotografica

Praticare una buona igiene:(7)

  • Educare il paziente e la famiglia su una buona routine igienica
  • Pulire l’area immediatamente dopo i movimenti intestinali
  • Mantenere l’area genitale pulita e asciutta

Tutore per la mano

Prevenire l’edema:

La limitata attività muscolare dovuta alla paralisi riduce la capacità di ritorno venoso e linfatico, il che porta all’edema Se non viene gestito, l’edema può influire sulla posizione della mano, tra cui: perdita della presa con tenodesi, con il polso in flessione, le articolazioni metacarpofalangee (MCP) in iperestensione, il pollice in adduzione e la flessione dell’articolazione interfalangea prossimale e distale (PIP e DIP).(13) La prevenzione dell’edema è essenziale per massimizzare la capacità del paziente di usare le mani:(13)

  • Assicurare il corretto posizionamento dei piedi e delle braccia sulla sedia a rotelle (poggiagambe, braccioli)
  • Elevare le braccia a letto (appoggiandosi ai cuscini)
  • Utilizzare tutori/stecche per la mano su misura
    • Il tutore è considerato una cura standard per i soggetti con una lesione spinale cervicale(14)
    • Il tutore della mano dovrebbe essere messo il prima possibile dopo la lesione(14)
    • I tutori per il riposo della mano sono raccomandati per l’uso notturno in tutti i livelli di LMS cervicale(14)
    • I tutori da polso sono consigliati per l’uso quotidiano in soggetti che non svolgono movimenti attivi del polso(14)
    • Il tutore statico con una pressione volare decisa mantiene il range di movimento e un leggero accorciamento dei flessori delle dita
  • Applicare guanti compressivi

Prevenzione delle complicazioni respiratorie( modifica | modifica fonte )

Le complicazioni respiratorie durante la fase acuta dell’ospedalizzazione sono un fattore determinante della durata della degenza e dei costi di ospedalizzazione dei pazienti con tetraplegia acuta.(15) Le complicazioni respiratorie più comuni in caso di lesione spinale a livello di C1-C4 comprendono (dalla più frequente alla meno frequente):(16)

Secondo Berlly e Shem,(17) il 65% dei pazienti con lesione spinale a livello di T1-T12 presenta gravi complicazioni respiratorie.

Linee guida generali per la prevenzione delle complicazioni respiratorie:

  • Iniziare immediatamente con tutti i pazienti con lesione spinale acuta
  • Aiutare nella mobilizzazione delle secrezioni:
    • Considerare le controindicazioni per la tosse assistita, tra cui colonna vertebrale instabile in trazione, complicazioni addominali interne, costole fratturate e filtro della vena cava posizionato di recente.(17)
    • Assistenza manuale alla tosse(16)
    • Drenaggio posturale(16)
  • Collaborare con il team per una deglutizione sicura:
    • Essere consapevoli dei segni e dei sintomi dell’aspirazione(7)
    • Incorporare il momento del pasto negli orari di stazione seduta del paziente per garantire una buona postura durante l’assunzione di cibo(7)
    • Assicurarsi che il paziente possa accedere al pulsante di chiamata(7)

Potete approfondire le complicazioni respiratorie nelle LMS in questo corso di Melanie Harding (Skeen): La gestione respiratoria dopo una lesione del midollo spinale.

Prevenzione delle contratture articolari( modifica | fonte edit )

In caso di lesione spinale acuta, possono svilupparsi contratture degli arti superiori e inferiori a causa di:(18)

  • Posizionamento statico dovuto all’incapacità di muovere le articolazioni per tutto il range normale
  • Squilibrio tra i muscoli agonisti e antagonisti dovuto ad asimmetrie di forza nelle LMS incomplete
  • Edema, che altera la posizione di riposo della mano e del polso di un individuo
  • Sviluppo della spasticità(19)

La presenza di contratture articolari può essere associata a una riduzione della capacità funzionale. La ricerca dimostra che le contratture influenzano notevolmente la qualità della vita (QDV).(20) Possono causare dolore e deformità e, in ultima analisi, contribuire livelli di indipendenza ridotti.(21)

Le strategie di prevenzione comprendono:

  • Posizionamento:(7)
    • Posizionare il braccio in abduzione e rotazione esterna mentre il paziente è in posizione supina
    • Mantenere le dita in posizione arricciata e il polso in leggera estensione per i pazienti con una lesione del midollo spinale a livello di C6/7 per favorire la presa con tenodesi
    • Mantenere il braccio in estensione per i pazienti con lesione spinale a livello di C5/C6 per evitare di posizionare il braccio in flessione
  • Gestione del dolore:(7)
    • Tecniche di movimentazione adeguate durante gli spostamenti e i cambi di posizione:
      • Non tirare il braccio del paziente quando lo si posiziona o lo si sposta
      • Assicurarsi che l’intero braccio sia sostenuto in tutte le posizioni, per evitare che la forza di gravità tiri le articolazioni e provochi dolore
  • Escursione di movimento passivo:(7)
    • Garantire la mobilità del polso
    • Incoraggiare l’estensione attiva del polso
    • Non sforzare eccessivamente i flessori delle dita – non allungare/raddrizzare le dita con il polso in estensione
    • Raddrizzare sempre le dita con il polso in flessione e arricciare le dita con il polso in estensione
    • Educare il paziente e la sua famiglia sulle corrette tecniche di movimento
    • Mantenere lo spazio interdigitale – potrebbe essere necessario un tutore

Mobilizzazione(edit | edit source)

Obiettivi della mobilizzazione precoce:(7)

  • Ridurre le complicazioni respiratorie
  • Ridurre la pressione sull’osso sacro
  • Migliorare il benessere psicologico
  • Aiutare la gestione dell’intestino

Linee guida per la mobilitazione precoce:(7)

  • Comprendere e rispettare le precauzioni per la mobilizzazione precoce
  • Assicurarsi che la sedia a rotelle e il sistema di seduta siano adeguati alle condizioni del paziente, alle sue dimensioni e alla sua capacità di dirigere o di effettuare lo scarico della pressione
  • Sapere come gestire l’ipotensione posturale:
    • Mobilizzazione lenta e graduale
    • Utilizzare appropriatamente la cintura addominale
    • Considerare il bendaggio degli arti inferiori o l’uso di calze compressive
    • Conoscere le tecniche di recupero in caso di svenimento del paziente:
      • Inclinare la sedia
      • Sollevare entrambe le gambe sopra il cuore
      • Premere lentamente sull’addome del paziente
  • Sviluppare un programma per la posizione seduta. Ad esempio, alzarsi dal letto per l’ora dei pasti.

AVQ di base e strumentali

Rieducazione alle attività della vita quotidiana (AVQ) ( modifica | fonte di modifica )

“Il ruolo del terapista occupazionale (TO) è quello di consentire alla persona con LMS di riprendere a partecipare alle sue occupazioni significative, come il lavoro, le attività della vita quotidiana e il tempo libero”.(22)

Obiettivi della rieducazione alle AVQ:

  • Essere in grado di controllare l’ambiente ospedaliero (pulsante di chiamata, telefono, comandi del letto(7))
  • Essere in grado di dirigere tutti gli aspetti delle AVQ di base

Linee guida per la rieducazione alle AVQ:

  • Coinvolgere il paziente nel processo decisionale (approccio centrato sul paziente)(22)
  • Garantire l’accesso a risorse adeguate(22)
  • Collaborare con il team multidisciplinare per migliorare gli outcome(22)
  • Conoscere le aspettative funzionali del paziente e il suo livello di funzionalità pre-morbidità(7)
  • Considerare i fattori culturali, il punto di vista e le aspettative del paziente(22)(7)

Rieducazione alle AVQ:

  • Allenamento per l’escursione di movimento e la forza, poiché la forza muscolare è un prerequisito per la rieducazione alle attività della vita quotidiana e alla cura di sé, tra cui nutrirsi, lavarsi, vestirsi e farsi la toelette(23)
  • Fornire al paziente i controlli ambientali essenziali (pulsanti di chiamata, comandi del letto)
  • Facilitare la comunicazione per i pazienti ventilati: uso di lavagne per la comunicazione o schede illustrate
    • Questo contribuisce a ridurre l’ansia nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica(24)
    • Riduce anche la frustrazione del paziente(24)
  • Assicurarsi che il paziente sia orientato quotidianamente sull’ora, il luogo, il giorno della settimana, etc.

Supporto psicologico( modifica | fonte edit )

Obiettivi per il supporto psicologico:(7)

  • Incoraggiare strategie di coping efficaci
  • Incoraggiare i comportamenti di promozione della salute
  • Promuovere la partecipazione e l’indipendenza

Linee guida per il supporto psicologico dei pazienti e dei loro familiari:

  • Soddisfare le esigenze di informazione del paziente e dei suoi familiari(25)
  • Discutere la prognosi di recupero del paziente, l’impatto della LMS sull’indipendenza funzionale del paziente, come gestire le complicazioni secondarie e cosa aspettarsi dalla riabilitazione(25)
  • Ripetere, rinforzare e chiarire continuamente le informazioni fornite(25)
  • Promuovere una speranza realistica e concentrarsi su ciò che il paziente è in grado di fare, pur essendo onesti sulla prognosi(25)
  • Considerare i bisogni spirituali dei pazienti e dei loro familiari durante una lesione spinale acuta(26)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Burns AS, Marino RJ, Kalsi-Ryan S, Middleton JW, Tetreault LA, Dettori JR, Mihalovich KE, Fehlings MG. Type and Timing of Rehabilitation Following Acute and Subacute Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 Suppl):175S-194S.
  2. Burns AS, Marino RJ, Flanders AE, Flett H. Clinical diagnosis and prognosis following spinal cord injury. Handb Clin Neurol. 2012;109:47-62.
  3. Rodríguez-Mendoza B , Santiago-Tovar PA , Guerrero-Godinez MA , García-Vences E. Rehabilitation Therapies in Spinal Cord Injury Patients. In: Arias, J. J. A. I. , Ramos, C. A. C. , editors. Paraplegia (Internet). London: IntechOpen; 2020 (cited 2022 Aug 25). Available from: https://www.intechopen.com/chapters/72439
  4. Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic Spinal Cord Injury: An Overview of Pathophysiology, Models and Acute Injury Mechanisms. Front Neurol. 2019 Mar 22;10:282.
  5. Ashammakhi N, Kim HJ, Ehsanipour A, Bierman RD, Kaarela O, Xue C, Khademhosseini A, Seidlits SK. Regenerative therapies for spinal cord injury. Tissue Engineering Part B: Reviews. 2019 Dec 1;25(6):471-91.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Donovan J, Kirshblum S. Clinical trials in traumatic spinal cord injury. Neurotherapeutics. 2018 Jul;15(3):654-68.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 Oelofse W. The Role of Occupational Therapy in Acute Spinal Cord Injury Course. Plus 2022
  8. Definitions of occupational therapy from member organisations. World Federation of Occupational Therapists. Available from https://wfot.org/resources/definitions-of-occupational-therapy-from-member-organisations (last access 28.08.2022)
  9. 9.0 9.1 9.2 Hammell KW. Spinal cord injury rehabilitation. Springer; 2013 Dec 11.
  10. Consortium for Spinal Cord Medicine Clinical Practice Guidelines. Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2001 Spring;24 Suppl 1:S40-101.
  11. 11.0 11.1 11.2 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Available from https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf (last access 28.08.2022)
  12. Groah SL, Schladen M, Pineda CG, Hsieh CH. Prevention of pressure ulcers among people with spinal cord injury: a systematic review. Pm&r. 2015 Jun 1;7(6):613-36.
  13. 13.0 13.1 Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Frye SK, Geigle PR. Current US splinting practices for individuals with cervical spinal cord injury. Spinal Cord Series and Cases. 2020 Jun 17;6(1):1-7.
  15. Winslow C, Bode RK, Felton D, Chen D, Meyer Jr PR. Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury. Chest. 2002 May 1;121(5):1548-54.
  16. 16.0 16.1 16.2 Tollefsen E, Fondenes O. Respiratory complications associated with spinal cord injury. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2012 May 15.
  17. 17.0 17.1 Berlly M, Shem K. Respiratory management during the first five days after spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2007;30(4):309-18.
  18. Skalsky AJ, McDonald CM. Prevention and management of limb contractures in neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 Aug;23(3):675-87.
  19. Barbosa PH, Glinsky JV, Fachin-Martins E, Harvey LA. Physiotherapy interventions for the treatment of spasticity in people with spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord. 2021 Mar;59(3):236-47.
  20. Sturm C, Gutenbrunner CM, Egen C, Geng V, Lemhöfer C, Kalke YB, Korallus C, Thietje R, Liebscher T, Abel R, Bökel A. Which factors have an association to the Quality of Life (QoL) of people with acquired Spinal Cord Injury (SCI)? A cross-sectional explorative observational study. Spinal Cord. 2021 Aug;59(8):925-32.
  21. Perrouin-Verbe B, Lefevre C, Kieny P, Gross R, Reiss B, Le Fort M. Spinal cord injury: A multisystem physiological impairment/dysfunction. Revue Neurologique. 2021 May 1;177(5):594-605.
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 Snyman A, de Bruyn J, Buys T. Goal setting practices of occupational therapists in spinal cord injury rehabilitation in Gauteng, South Africa. Spinal Cord Ser Cases. 2021 Jun 1;7(1):48.
  23. Kessler TM, Traini LR, Welk B, Schneider MP, Thavaseelan J, Curt A. Early neurological care of patients with spinal cord injury. World Journal of Urology. 2018 Oct;36(10):1529-36.
  24. 24.0 24.1 Hosseini SR, Valizad-Hasanloei MA, Feizi A. The Effect of Using Communication Boards on Ease of Communication and Anxiety in Mechanically Ventilated Conscious Patients Admitted to Intensive Care Units. Iran J Nurs Midwifery Res. 2018 Sep-Oct;23(5):358-362.
  25. 25.0 25.1 25.2 25.3 Cogley C, D’Alton P, Nolan M, Smith E. “You were lying in limbo, and you knew nothing”: a thematic analysis of the information needs of spinal cord injured patients and family members in acute care. Disability and Rehabilitation. 2021 Aug 30:1-1.
  26. Jones KF, Dorsett P, Briggs L, Simpson GK. The role of spirituality in spinal cord injury (SCI) rehabilitation: exploring health professional perspectives. Spinal Cord Series and Cases. 2018 Jun 26;4(1):1-6.


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili