Performance muscolare nel dolore al collo

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore e le lesioni al collo sono associati a cambiamenti nella funzione muscolare, che includono alterazioni del controllo motorio, della forza, della resistenza e degli schemi di attivazione.^{(1) (2)} Conoscere i muscoli della regione cervicale e sapere come funzionano è fondamentale per identificare i muscoli coinvolti.⁽³⁾

Muscoli del collo(modifica | modifica sorgente)

I muscoli cervicali possono essere classificati in base alla loro posizione e profondità. In linea di massima, possono essere suddivisi in regione anteriore e regione vertebrale rispetto allo sternocleidomastoideo.⁽⁴⁾ La regione vertebrale può essere ulteriormente suddivisa nei gruppi prevertebrale, paravertebrale e posteriore.

Muscoli della regione anteriore(modifica | modifica sorgente)

I muscoli anteriori del collo possono essere raggruppati come segue:

• superficiali: platisma e sternocleidomastoideo
• sopraioidei: digastrico, miloioideo, genioioideo, stiloioideo
• infraioidei (o sottoioidei): sternoioide, sternotiroideo, tiroioide, omioide⁽⁴⁾

Muscoli della regione vertebrale(modifica | modifica sorgente)

Questi sono i muscoli che circondano le vertebre e formano la colonna muscolo-scheletrica.

Muscoli prevertebrali (vertebrali anteriori)(modifica | modifica sorgente)

Questi muscoli sono anche chiamati flessori cervicali profondi. Essi comprendono:

• retto anteriore della testa
• retto laterale della testa
• lungo della testa
• lungo del collo, che è suddiviso in tre porzioni: obliquo superiore, obliquo inferiore e verticale

⁽⁵⁾

Muscoli vertebrali laterali(modifica | modifica sorgente)

I muscoli scaleni sono un gruppo muscolare costituito da: scaleno anteriore, scaleno medio, scaleno posteriore e scaleno minimo.

⁽⁶⁾

Muscoli vertebrali posteriori(modifica | modifica sorgente)

Questi possono essere ulteriormente suddivisi in muscoli intrinseci ed estrinseci. I muscoli estrinseci sono il trapezio e l’elevatore della scapola.

I muscoli intrinseci sono costituiti da uno strato superficiale (splenio della testa e splenio del collo) e da uno strato profondo. Lo strato profondo comprende il gruppo suboccipitale (retto posteriore maggiore della testa e retto posteriore minore della testa, obliquo inferiore della testa e obliquo superiore della testa), i muscoli trasversospinali (semispinale della testa e semispinale del collo, rotatori del collo e multifido), gli interspinali e gli intertrasversari (o intertrasversi). I muscoli trasversospinali sono noti anche come estensori profondi del collo.⁽⁴⁾

⁽⁷⁾

Classificazione funzionale dei muscoli cervicali(modifica | modifica sorgente)

Quando si classificano i muscoli, è utile considerarli concettualmente come motori globali e stabilizzatori locali.⁽⁸⁾ Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Muscoli del core.

I motori globali contribuiscono alla generazione del momento meccanico (torque) e del movimento. Funzionano in modo fasico (cioè on/off) e la loro attivazione dipende dalla direzione. Quando sono disfunzionali, si verificano spasmi, dolore e limitazione del range di movimento. Il trapezio, l’elevatore della scapola, lo sternocleidomastoideo, lo splenio e gli scaleni sono muscoli superficiali che agiscono come motori globali nella regione cervicale.

1. Flessori cervicali superficiali: sternocleidomastoideo e scaleno anteriore
2. Estensori cervicali superficiali:
   • Livello 1: elevatore della scapola e trapezio superiore
   • Livello 2: splenio della testa e splenio del collo

Gli stabilizzatori locali sono i muscoli più profondi che forniscono il controllo segmentale e il posizionamento neutro di un’articolazione. La loro attività è di tipo tonico piuttosto che fasico e operano a livelli di contrazione molto più bassi per lunghi periodi di tempo. Una disfunzione dei muscoli locali comporta un’inibizione della funzione, ritardi nella tempistica o difficoltà di reclutamento, nonché la perdita del controllo segmentale e del posizionamento articolare neutro.

Ci sono tre gruppi principali di muscoli cervicali che formano una sorta di manicotto intorno alla colonna vertebrale e permettono di controllare la postura e i movimenti segmentali:

1. Flessori cervicali profondi: lungo del collo, lungo della testa, retto anteriore e laterale della testa della testa
2. Estensori profondi del collo: semispinale del collo e della testa e multifido (stabilizzatore segmentale)
3. Suboccipitali: retto posteriore maggiore e minore della testa e obliquo superiore e inferiore della testa.⁽⁹⁾

I muscoli suboccipitali sono importanti per la propriocezione e influenzano i sistemi visivo e vestibolare. Controllano la lordosi cranio-cervicale e i piccoli movimenti della testa sul collo. Una disfunzione comporta la compromissione sensomotoria e l’alterazione del senso cinestetico, tra cui una riduzione dell’equilibrio e della percezione della posizione articolare, oltre a un’alterazione del controllo oculomotorio. Questo può causare le vertigini cervicogeniche.

Funzione dei muscoli cervicali in presenza di dolore(modifica | modifica sorgente)

La ridotta attività dei muscoli flessori cervicali profondi si accompagna a un aumento dell’attività e a una diminuzione dell’efficienza neuromuscolare dei muscoli superficiali, anche con carichi leggeri e durante le attività non funzionali.^{(1) (10) (11)} Questo cambiamento nell’attivazione è evidente sia nelle attività funzionali che in quelle cognitive e non dipende né dalla causa né dalla durata del dolore al collo.^{(1) (11)} I pazienti con dolore al collo hanno difficoltà a rilassare i muscoli flessori superficiali del collo anche dopo il termine dell’attività.⁽¹¹⁾

Questi cambiamenti nella funzione muscolare si verificano poco dopo l’insorgere del dolore e non tornano automaticamente alla normalità una volta che il dolore scompare.⁽¹¹⁾ Poiché i cambiamenti nell’attivazione dei muscoli cervicali profondi influenzano il sostegno e il controllo della colonna cervicale, ciò potrebbe portare a un sovraccarico su segmenti specifici.^(11)(1)

Alcune ricerche hanno dimostrato che sia i flessori che gli estensori cervicali perdono forza e resistenza in presenza di dolore al collo^(10)(12)(13) e che la coattivazione di questi gruppi muscolari si interrompe, soprattutto durante le attività funzionali.⁽¹⁾ Anche i muscoli cervicali superficiali si affaticano più velocemente⁽¹¹⁾ e la resistenza dei muscoli cervicali è ridotta sia nelle contrazioni massime che minime.⁽¹⁾

L’attivazione feedforward viene persa, il che influisce sulle tempistiche di attivazione. Questo può essere osservato quando si fanno movimenti rapidi con le braccia:⁽¹⁾ nelle persone senza dolore al collo, i muscoli cervicali si attivano entro 50 ms dall’attivazione del deltoide, mentre nei pazienti con dolore al collo si riscontra un deficit significativo sia per i flessori superficiali che per i flessori profondi del collo. Questo può comportare un aumento dello sforzo sulla colonna cervicale.⁽¹¹⁾

Nei pazienti con dolore al collo si verifica un’atrofia dei muscoli cervicali.⁽¹⁾ È stata riscontrata un’infiltrazione adiposa nei muscoli flessori ed estensori profondi delle persone con problemi cronici di disturbo associato al colpo di frusta, ma non in quelle con dolore al collo cronico a esordio insidioso.^(1)(14)(15)

La ricerca suggerisce inoltre che i sopravvissuti al cancro della testa e del collo che hanno dolore temporo-mandibolare e cervicale presentino molteplici punti trigger attivi, il che fa pensare a una sensibilizzazione centrale e periferica.⁽¹⁶⁾

Valutazione(edit | edit source)

Test di flessione cranio-cervicale(modifica | modifica sorgente)

Il test di flessione cranio-cervicale (CCFT) è considerato un test valido e affidabile per valutare il controllo neuromuscolare.(17) Valuta l’attivazione e la resistenza isometrica del muscolo lungo della testa e del muscolo lungo del collo, nonché la loro interazione con lo sternocleidomastoideo e lo scaleno anteriore.⁽¹⁾

Procedura(edit | edit source)

L’unità di biofeedback pressorio (PBU) viene posizionata nella zona suboccipitale e viene gonfiata a 20 mmHg.⁽¹⁾

Al paziente viene chiesto di annuire delicatamente e lentamente con la testa (come per dire “sì”). Questa azione fa aumentare la pressione nella PBU.

Durante la prima fase, la pressione dovrebbe aumentare di 2 mmHg fino a raggiungere i 22 mmHg, mentre i muscoli superficiali rimangono rilassati. Il paziente mantiene questa posizione per 10 secondi, poi si rilassa riportando la pressione a 20 mmHg.

Questa sequenza viene ripetuta, aumentando ogni volta la pressione target di 2 mmHg (fino a 24, 26, 28 e 30 mmHg), con una tenuta di 10 secondi in ogni fase.

Interpretazione(edit | edit source)

La flessione cranio-cervicale richiede l’attivazione dei flessori cervicali profondi; i flessori cervicali superficiali non possono eseguire questo movimento. Ad ogni fase, il range di movimento dovrebbe aumentare. I soggetti senza dolore al collo saranno in grado di mantenere la contrazione per 10 secondi nella fase 3 (26 mmHg) o superiore. I soggetti con dolore al collo solitamente arrivano solo alla fase 1 o 2 prima di perdere la posizione neutra o prima che si contraggano i muscoli superficiali del collo.⁽¹⁾

Test di resistenza dei flessori del collo(modifica | modifica fonte)

Procedura(edit | edit source)

Il paziente è in posizione supina con le ginocchia piegate ed esegue una retrazione del mento (flessione cranio-cervicale). A questo punto solleva la testa di 2,5 cm dal lettino mantenendo la retrazione del mento. L’esaminatore registra per quanto tempo il paziente riesce a mantenere questa posizione.⁽¹⁸⁾

Affidabilità(edit | edit source)

Questo test ha una buona affidabilità intra-valutatore quando viene utilizzato con pazienti con dolore al collo ed è uno strumento affidabile per misurare i progressi della riabilitazione.⁽¹⁸⁾

Valori normativi(modifica | modifica sorgente)

Diversi studi hanno riportato tempi di tenuta della posizione variabili per questo test.⁽¹⁸⁾ Negli individui asintomatici, le medie riportate vanno da 39 a 64 secondi per gli uomini e da 29 a 38 secondi per le donne.^(18)(19) Nelle persone con dolore al collo, i tempi medi di tenuta sono inferiori.⁽²⁰⁾ In tutti gli studi, gli uomini mostrano tempi di tenuta più lunghi rispetto alle donne, cosa da tenere in considerazione quando si interpretano i risultati. Gli adulti mostrano tempi di tenuta più lunghi rispetto ai bambini e la resistenza sembra stabilizzarsi dopo i 20 anni.^(18)(21)

Test di resistenza degli estensori del collo(modifica | modifica sorgente)

Procedura(edit | edit source)

Il paziente è in posizione prona con la testa oltre il bordo del lettino e le braccia lungo i fianchi. La testa inizialmente potrebbe essere sostenuta da uno sgabello. Il paziente porta il mento in retrazione (flessione cranio-cervicale) e tiene la testa ferma mentre viene tolto lo sgabello. L’esaminatore registra per quanto tempo il paziente riesce a tenere la testa in posizione orizzontale.⁽²⁰⁾

Posizione alternativa(modifica | modifica sorgente)

Un’altra posizione è quella prona sui gomiti, con la regione cranio-cervicale in posizione neutra. Questo può essere utilizzato per valutare l’estensione cervicale del gruppo muscolare cervicale più profondo e può essere aggiunta la rotazione.⁽¹⁾

Confronto con il test di resistenza dei flessori del collo(modifica | modifica sorgente)

Nelle persone con dolore al collo, i muscoli estensori del collo hanno una resistenza significativamente maggiore rispetto ai muscoli flessori del collo. Questo risultato è costante sia nei casi acuti che in quelli cronici e nelle diverse fasce d’età.⁽²⁰⁾

Riabilitazione(edit | edit source)

I termini performance muscolare e forza muscolare vengono spesso usati per descrivere “la capacità di un muscolo di produrre forza, indipendentemente dall’azione (isometrica vs. isotonica), dal carico (segmento del corpo vs. peso libero) o dall’intensità (“carico basso” vs. “carico alto”)”⁽²²⁾. Perché un muscolo possa controllare un segmento del corpo, deve innanzitutto avere una forza sufficiente.⁽²²⁾ Per allenare la performance muscolare, il muscolo deve eseguire azioni ripetute contro una certa resistenza (che sia il segmento del corpo stesso o un peso aggiuntivo), attorno a un asse di rotazione in un unico piano. È stato dimostrato che questo tipo di allenamento migliora la propriocezione di quel segmento, per esempio, quando chi ha dolore al collo esegue un esercizio di sollevamento controllato della testa.⁽²²⁾

Bisogna dare particolare importanza alla riabilitazione precoce e un programma di esercizi dovrebbe includere sia il controllo motorio che il rinforzo generale dei muscoli del collo. ⁽¹¹⁾

Flessori del collo(modifica | fonte edit)

È stato dimostrato che l’allenamento dei flessori profondi del collo riduce il dolore al collo.^{(23)(24) (25)} Uno studio condotto su 18 partecipanti con dolore cronico al collo ha messo a confronto gli esercizi di flessione cranio-cervicale (CCF) con la mobilizzazione passiva combinata alla CCF assistita. I partecipanti sono stati suddivisi in modo casuale in due gruppi di intervento. Entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione del dolore, ma solo il gruppo dell’esercizio ha dimostrato un miglioramento della funzione motoria e una minore attivazione dei flessori superficiali del collo durante il test di flessione cranio-cervicale.⁽¹⁰⁾

Fase 1

Obiettivo: Riallenare il controllo motorio della flessione cranio-cervicale.⁽¹⁾

Il movimento corretto dovrebbe essere riallenato senza attivare i muscoli superficiali (il paziente può appoggiare la mano sui muscoli per sentire quando si contraggono). La resistenza dei flessori profondi del collo viene allenata utilizzando un’unità di biofeedback pressorio, con l’obiettivo di arrivare a 10 ripetizioni di mantenimento della posizione per 10 secondi a 22, 24, 26, 28 e 30 mmHg.⁽¹⁾ Si può aumentare la difficoltà ripetendo gli esercizi con gli occhi chiusi.⁽²²⁾

L’allenamento funzionale dovrebbe essere integrato fin dall’inizio e ripetuto più volte durante la giornata.⁽¹⁾ Un suggerimento utile è chiedere al paziente di provare a “sollevare la base del cranio dalla parte superiore del collo, come se volesse allungare il collo”.⁽¹⁾

Fase 2

Obiettivo: Aumentare la resistenza e la forza aumentando il carico con l’aggiunta della forza di gravità durante l’esercizio di sollevamento della testa.

Il paziente si siede con la testa contro il muro ed esegue il movimento di flessione cranio-cervicale facendo scivolare la testa verso l’alto lungo il muro. Poi allontana leggermente la testa dal muro e mantiene questa posizione per 10 secondi. Viene eseguito per 10 ripetizioni. Le mani del paziente possono essere posizionate sui muscoli superficiali per controllarne l’attivazione.

Le progressioni includono:

• allontanarsi dal muro e ripetere l’esercizio
• eseguire l’esercizio in posizione supina e poi in diverse posizioni
• integrare questo movimento in attività funzionali specifiche per la persona, compresi i movimenti combinati

Estensori del collo(modifica | fonte edit)

Fase 1⁽¹⁾

Obiettivo: Riallenare il controllo motorio degli estensori cervicali profondi.

Il paziente è in posizione prona sui gomiti o in posizione quadrupedica, in base al suo controllo scapolare. Partendo con la testa in flessione cranio-cervicale, il paziente esegue l’estensione cranio-cervicale, la rotazione e l’estensione cervicale (C2-C7). Esegue 3 serie da 10 ripetizioni attraverso il range di movimento completo senza affaticamento.

Durante l’esecuzione della rotazione e dell’estensione cervicale, il paziente dovrebbe mantenere la flessione cranio-cervicale. Un suggerimento utile è chiedere al paziente di tenere lo sguardo rivolto verso il basso (come se stesse guardando un libro) mentre esegue i movimenti.

Fase 2⁽¹⁾

Obiettivo: Aumentare la forza aggiungendo il carico.

Viene aggiunto il carico, a partire da 0,5 kg. Si possono usare attrezzature specifiche per l’allenamento della resistenza del collo oppure si possono aggiungere dei pesi a qualcosa come un casco da bici.

Allenamento sensomotorio(modifica | modifica sorgente)

I video qui sotto mostrano alcuni esempi di allenamento sensomotorio.

Risorse(edit | edit source)

• Rayner & Smale Cervical Motor Control Part 1 – Clinical Anatomy of Cervical Spine. Physiotherapy blog sharing knowledge & encouraging growth.
• Protocollo di stabilizzazione dei flessori profondi del collo

Citazioni(edit | edit source)