Sindrome del dolore subacromiale

Redazione originale – David Drinkard, Dorien De Strijcker

Principali contributori – Dorien De Strijcker, Naomi O’Reilly, David Drinkard, Els Van Haver, Mariam Hashem, Admin, Kim Jackson, Rachael Lowe, Florence Brachotte, Amanda Ager, Kai A. Sigel, Tony Lowe, Yuli Borremans, Scott Buxton, Tarina van der Stockt, WikiSysop, Wendy Walker, 127.0.0.1, Benjamin Desmedt, Tyler Shultz, Thaisa Van Bellingen, Wanda van Niekerk, Lauren Lopez, Lucinda hampton, Jess Bell, Robin Tacchetti, Lisa De Donder, Ewa Jaraczewska and Lucas Villalta

Introduzione(edit | edit source)

Questa pagina tratta la condizione nota come:

  • Sindrome da impingement/conflitto subacromiale (SIS)
  • Sindrome del dolore subacromiale (SAPS)
  • Disturbi correlati alla cuffia dei rotatori
  • Impingement biomeccanico della spalla

C’è stato un enorme dibattito in relazione all’etichettatura diagnostica del dolore alla spalla non traumatico legato alle strutture dello spazio subacromiale. L’etichetta diagnostica di sindrome da impingement subacromiale (SIS), che si presenta come un dolore alla spalla anterogrado-laterale quando viene sollevato il braccio, è stata introdotta per la prima volta nel 1972 dal dottor Charles Neer e si basa sul meccanismo di impingement/conflitto strutturale delle strutture dello spazio subacromiale.(1)(2)(3) La SIS viene vista come un’irritazione sintomatica delle strutture subacromiali tra l’arco coraco-acromiale e la testa omerale durante l’elevazione del braccio sopra la spalla/testa (1) e, come risulta dalla letteratura, è considerata da molti una delle cause più comuni di dolore alla spalla.

Ciò che è importante capire è che l'”impingement” (conflitto) di per sé non è una diagnosi, ma descrive semplicemente il meccanismo:

La compressione della cuffia dei rotatori contro l’aspetto antero-inferiore dell’acromion e il legamento coraco-acromiale.

La classificazione di Neer per l’impingement ha identificato quattro tipi di impingement della spalla, indicati di seguito;

Classificazione di Neer dell’impingement subacromiale

Secondo Neer, la sindrome da impingement/conflitto si divide in tre fasi:

Tipo I: <25 anni, reversibile, gonfiore, tendinite, assenza di strappi, trattamento conservativo.

  • Dolore moderato durante l’esercizio, nessuna perdita di forza e nessuna limitazione nei movimenti. Potrebbero essere presenti edema e/o emorragia. Questa fase si verifica generalmente in pazienti di età inferiore ai 25 anni ed è spesso associata a una lesione da overuse. In questa fase, la sindrome potrebbe essere reversibile. (4)

Tipo II: 25-40 anni, cicatrici permanenti, tendinite, assenza di strappi, decompressione subacromiale

  • Il dolore viene solitamente riferito durante le attività della vita quotidiana e soprattutto durante la notte. La perdita di mobilità è associata a questa fase. Il tipo II è più avanzato e tende a manifestarsi in pazienti di età compresa tra i 25 e i 40 anni. I cambiamenti patologici mostrano fibrosi e alterazioni irreversibili dei tendini.(4)

Tipo III: >40 anni, piccolo strappo della cuffia dei rotatori, decompressione subacromiale con sbrigliamento/riparazione

Tipo IV: >40 anni, grande strappo della cuffia dei rotatori, decompressione subacromiale con riparazione

Mentre la classificazione di Neer della SIS era all’epoca fondamentale per la comprensione della patologia della spalla, la SIS è stata ulteriormente suddivisa in quattro sottotipi associati all’impingement esterno (primario o secondario) e all’impingement interno.

Impingement esterno(modifica | fonte di modifica)

Figura 1. Forme di acromion

  • Impingement esterno primario legato a cambiamenti strutturali, congeniti o acquisiti, che restringono meccanicamente lo spazio subacromiale, come ad esempio: restringimento osseo o formazione di osteofiti, malposizione ossea dopo una frattura o aumento del volume dei tessuti molli subacromiali.(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15) (16)La forma del processo dell’acromion della scapola potrebbe avere un ruolo importante nel recupero e nel trattamento dell’impingement primario.
  • Impingement esterno secondario legato a una cinematica scapolo-toracica anormale, ad un’alterazione dell’equilibrio della forza con conseguente disturbo funzionale nella centratura della testa omerale, che porta a uno spostamento anormale del centro di rotazione quando il braccio è sollevato. Generalmente è causato dalla debolezza dei muscoli della cuffia dei rotatori (instabilità funzionale) combinata con una capsula articolare gleno-omerale e legamenti troppo lassi (micro-instabilità). L’impingement si verifica generalmente nello spazio coraco-acromiale secondario alla traslazione anteriore della testa omerale, piuttosto che nello spazio subacromiale che si osserva nell’impingement primario. In genere si verifica nei soggetti più giovani e il dolore è localizzato nella parte anteriore o antero-laterale della spalla. I sintomi sono solitamente specifici per l’attività e riguardano le attività overhead (con il braccio sopra la testa).(8)(9)(10)(11)(17)(18)(19)(8)(20)(21)

Impingement interno(modifica | modifica fonte)

  • L’impingement glenoideo interno è probabilmente la causa più comune di dolore alla spalla posteriore negli atleti di sport di lancio o che prevedono attività overhead. Causato dall’impingement della superficie articolare (intra-articolare) della cuffia dei rotatori (bordo posteriore del sopraspinato e bordo anteriore dell’infraspinato) contro la glenoide postero-superiore e il labbro glenoideo. Osservato principalmente con attività overhead ripetitive, questo posizionamento diventa patologico in caso di rotazione esterna eccessiva, instabilità capsulare anteriore, squilibri muscolari scapolari(20)e/o in caso di sovraccarico ripetitivo della muscolatura della cuffia dei rotatori. (21)(17)(18)(19)(8)(20)(21). Queste carenze determinano uno scarso controllo scapolo-omerale.

Queste definizioni e descrizioni della SIS si basano sull’ipotesi che l’irritazione acromiale porti all’abrasione esterna della borsa, della cuffia dei rotatori o di altre strutture all’interno dello spazio subacromiale.(3) Nel corso degli anni, la descrizione si è evoluta da SIS a “dolore alla spalla legato all’impingement”, con l’opinione sempre più diffusa che l'”impingement” rappresenti un gruppo di sintomi e un possibile meccanismo per il dolore, piuttosto che una diagnosi patoanatomica vera e propria. Questa è rimasta la teoria dominante per le lesioni alle strutture all’interno dello spazio subacromiale negli ultimi 40 anni ed è stata la logica che ha guidato i test clinici, il trattamento conservativo, le procedure chirurgiche e i protocolli di riabilitazione.(2) Tuttavia, nell’ultimo decennio la validità di questo modello di impingement acromiale è stata messa in discussione sia da un punto di vista teorico che pratico, con l’indicazione che l’uso della terminologia SIS può potenzialmente contribuire a creare aspettative negative nei confronti della fisioterapia e del trattamento conservativo per i pazienti, il che potrebbe compromettere gli outcome, spesso determinando un aumento dell’incidenza dell’intervento chirurgico.(22)(2)(3)(22)

Sebbene la controversia sull’etichettatura diagnostica continui ad esistere, con molti termini diversi in uso per descrivere il dolore subacromiale e la sua patologia nella letteratura, è stato suggerito che l’etichetta di SIS non spiega completamente il meccanismo. Sono state proposte molte altre etichette diagnostiche, ma è stato suggerito che il termine sindrome del dolore subacromiale (SAPS) descrive al meglio il dolore che si pensa abbia origine dalle strutture situate tra l’acromion e la testa omerale, spesso associato a un certo grado di disfunzione della spalla,(23) ma non riflette molte altre cause di dolore alla spalla presenti al di fuori dello spazio subacromiale.

In conclusione:

  • Impingement subacromiale: lato della borsa
  • Impingement interno: lato articolare
  • Meccanismi intrinseci: all’interno dei tendini
  • Meccanismi estrinseci: esterni ai tendini

Definizione / Descrizione(edit | edit source)

La sindrome del dolore subacromiale è stata definita da Diercks et al. (23) come tutti i problemi alla spalla non traumatici, solitamente unilaterali, che causano un dolore localizzato nella zona dell’acromion, che spesso peggiora durante o dopo il sollevamento del braccio. Si tratta di un termine generico che comprende il dolore associato a qualsiasi lesione di una o più strutture all’interno dello spazio subacromiale. In quanto tale, la SAPS incorpora tutte le condizioni legate alle strutture subacromiali come la borsite subacromiale, la tendinite calcifica, la tendinopatia della cuffia dei rotatori, le lacerazioni della cuffia dei rotatori, la tendinopatia del bicipite o la degenerazione dei tendini della cuffia, come conseguenza delle controversie sulla sua patogenesi.(23) (24)La sindrome del dolore subacromiale è poco compresa nonostante sia una diagnosi comune.(25)

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Lo spazio subacromiale è lo spazio sotto l’acromion (tra l’acromion e la superficie superiore della testa omerale). Questo spazio è delimitato dall’acromion e dal processo coracoideo (che sono parti della scapola) e dal legamento coraco-acromiale che li collega. (26)

Figura 2. Strutture subacromiali

Lo spazio subacromiale misura tra i 2 e i 17 millimetri a seconda della posizione del braccio e contiene le seguenti strutture anatomiche: (9)(3)(27)

  • Arco coraco-acromiale, composto dall’acromion, dal processo coracoideo e dai legamenti coraco-acromiali(7)
  • Testa omerale
  • Borsa subacromiale(28)
  • Tendini della cuffia dei rotatori: sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare
  • Tendine del capo lungo del bicipite
  • Legamento coraco-acromiale
  • Capsula dell’articolazione gleno-omerale

Revisione della biomeccanica della spalla(modifica | fonte edit)

È importante ricordare che i movimenti della spalla non avvengono in modo isolato a livello dell’articolazione gleno-omerale. Durante l’elevazione del braccio, si verificano le seguenti articolazioni/movimenti all’interno del complesso della spalla:

  • Rotolamento (roll) posteriore e scivolamento (glide) inferiore della testa omerale
  • Rotazione posteriore della clavicola: che permetterà un funzionamento a livello dell’estremità laterale della clavicola durante l’elevazione e la rotazione posteriore, sollevando l’acromion e aiutando a mantenere lo spazio subacromiale
  • Rotazione esterna della scapola: ciò significa che il bordo mediale della scapola si muove verso la colonna vertebrale toracica e la parete toracica. Quando l’omero ruota lateralmente, la scapola lo segue nella rotazione laterale
  • Inclinazione (tilt) posteriore della scapola verso la fine dell’elevazione (l’angolo inferiore della scapola si muove verso la parete toracica)
  • Anche rotazione della scapola verso l’alto: il movimento dell’angolo inferiore della scapola rispetto alla colonna vertebrale toracica.

Generalmente è la rotazione verso l’alto della scapola a mantenere alto l’acromion, mantenendo quella distanza acromion-omerale e riducendo la possibilità di “impattare” le strutture all’interno dello spazio subacromiale. Il movimento di rotazione verso l’alto viene generalmente eseguito con il reclutamento delle diverse sezioni del muscolo trapezio (superiore/medio/inferiore). È anche questo movimento (rotazione verso l’alto) che permette alla fossa glenoidea di seguire la testa omerale, per mantenere una congruenza durante l’elevazione del braccio.

Ritmo scapolo-omerale: rapporto tra il movimento gleno-omerale e il movimento scapolo-toracico durante l’elevazione del braccio. In generale, il valore è di 2:1; ciò significa che per ogni 1 grado di rotazione scapolare, abbiamo 2 gradi di elevazione omerale, ad esempio, con un range di movimento di 180 gradi in elevazione, avremo 60 gradi di rotazione verso l’alto della scapola con 120 gradi di abduzione omerale. Tuttavia, il rapporto non è costante per l’intero arco di elevazione della spalla.

L’importanza della rotazione esterna dell’omero durante l’elevazione:(modifica | fonte edit)

Durante l’elevazione del braccio, normalmente si verifica una rotazione esterna (laterale) dell’omero. Se il timing del movimento è corretto, questa rotazione esterna dell’omero durante l’elevazione permette di evitare la compressione della grande tuberosità contro le strutture subacromiali. Se il timing non è corretto (scarso reclutamento neuromuscolare, rotazione interna dell’omero o biomeccanica disfunzionale del complesso della spalla), non si verificherà la necessaria rotazione esterna e la grande tuberosità comprimerà internamente le strutture causando un’irritazione dei tessuti.

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la pagina di Physiopedia Biomeccanica della spalla.

Prevalenza/Incidenza(edit | edit source)

La SAPS è il disturbo più comune della spalla(29), rappresentando una percentuale compresa tra il 44% e il 65% di tutti i dolori riferiti alla spalla, (30) e l’incidenza aumenta con l’età.(31) Il picco di incidenza si verifica durante la sesta decade di vita.(32)

Eziologia(edit | edit source)

Il dibattito sull’eziologia del dolore subacromiale è ancora aperto, ma si propone che i meccanismi includano fattori intrinseci, estrinseci e combinati, tra cui lo squilibrio muscolare e i fattori anatomici che potrebbero influenzare lo spazio subacromiale, le variazioni della forma acromiale, la pendenza anteriore, l’angolo dell’acromion e l’estensione laterale dell’acromion sulla testa omerale. Anche i cambiamenti ossei dell’articolazione acromion-clavicolare inferiore o del legamento coraco-acromiale potrebbero interessare lo spazio subacromiale. (24)

Sebbene sia accettato che molteplici fattori siano coinvolti nella patologia, rimangono diverse questioni irrisolte come: quale struttura subacromiale viene coinvolta per prima dalla patologia e quali sono i meccanismi che generano il dolore? (24)

Fattori che contribuiscono(modifica | fonte edit)

Esistono fattori sia intrinseci che estrinseci che potrebbero predisporre una persona ad andare incontro a una riduzione dello spazio subacromiale durante l’elevazione del braccio.

Fattori intrinseci (generalmente non modificabili):

  • Istologia dei tendini (qualità dei tendini)
  • Età
  • Genetica

Fattori estrinseci (potenzialmente modificabili):

  • Estensibilità/performance muscolare
  • Fattori anatomici/ossei
  • Cinematica dell’articolazione gleno-omerale
  • Postura/ergonomia

Diversi tipi di impingement(modifica | modifica fonte)

Impingement subacromiale extra-articolare: bursale. Compressione causata da una diminuzione dello spazio subacromiale (AHD). Il dolore è generalmente localizzato sulla parte anteriore della spalla con l’elevazione.

Impingement interno: articolare. Causato dal contatto tra il lato articolare del sopra/infraspinato e il bordo postero-superiore della glenoide. Il dolore è localizzato posteriormente “all’interno” dell’articolazione quando è in posizione ABER (lancio).

Impingement subcoracoideo: una storia di dolore sordo nella parte anteriore della spalla. Esacerbato dalla spalla in flessione in avanti, dall’ADDuzione e dalla rotazione interna (mediale) (come il movimento di colpire la palla con la racchetta).

Meccanismi di impingement(modifica | modifica fonte)

Esistono 3 meccanismi principali che possono influenzare la distanza dello spazio subacromiale (distanza acromion-omerale)

  1. Perdita del controllo della testa omerale (instabilità gleno-omerale)
  2. Perdita del controllo scapolare (instabilità scapolare)
  3. Alterazione delle dimensioni effettive delle strutture all’interno dello spazio (tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori, borsa subacromiale, per esempio)

Meccanismi intrinseci: cosa può influenzare le dimensioni del contenuto dello spazio subacromiale?

Il carico sul tendine (forze di taglio o di compressione). Il “sovraccarico” tendineo è dovuto a forze eccessive o ripetitive sui tendini. Questo può causare una tendinopatia reattiva o una disfunzione del tendine (provocando una risposta dolorosa al movimento). Bisogna tenere presente che i cambiamenti nei tendini sono normali a seconda dei livelli di attività e dell’età.

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

Figura 3. Arco doloroso

I pazienti colpiti hanno generalmente un’età superiore ai 40 anni e hanno un dolore persistente senza alcun trauma precedente noto.(33) I pazienti riferiscono di provare dolore quando sollevano il braccio tra i 70° e i 120°, l'”arco doloroso” (Figura 3), durante i movimenti forzati sopra la testa e quando si sdraiano sul lato interessato.(17) I sintomi potrebbero essere acuti o cronici. Nella maggior parte dei casi si tratta di una condizione degenerativa graduale che causa un “impingement”, piuttosto che di una forte forza esterna. Per questo motivo, i pazienti hanno spesso difficoltà a determinare l’esatta insorgenza dei sintomi.

Negli studi recenti si è parlato molto del GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit, deficit di rotazione interna gleno-omerale), che può essere inteso come una perdita del range di movimento in rotazione interna (mediale), in presenza di una perdita del movimento rotatorio totale (valutazione del range di movimento totale di entrambe le spalle).

GIRD = (differenza da lato a lato in rotazione esterna) + (differenza da lato a lato in rotazione interna)

Si è ipotizzato che un fattore che contribuisce al GIRD è l’ispessimento della capsula gleno-omerale posteriore, che limita il range complessivo in rotazione interna dell’articolazione gleno-omerale.

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

Esistono diverse condizioni della spalla che possono essere inizialmente confuse con la sindrome del dolore subacromiale (34). Un esame obiettivo accurato dovrebbe escludere altre condizioni come (35):

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

Per la diagnosi di SAPS sono necessari un’anamnesi dettagliata e un esame clinico. Nessun test da solo è accurato per diagnosticare la SAPS o per differenziare sufficientemente i vari disturbi della spalla (36)(37), ma l’utilizzo di una combinazione di test specifici aumenta la probabilità post-test di diagnosi di SAPS. (38)(39)(40)(41)

Le linee guida dell’Associazione Ortopedica Olandese (23) per la diagnosi e il trattamento della sindrome del dolore subacromiale raccomandano una combinazione dei seguenti test (test di provocazione del dolore) per aiutare nella diagnosi;

La combinazione del test di Hawkins-Kennedy, dell’arco doloroso e del test di resistenza dell’infraspinato ha un valore predittivo notevolmente superiore;(23)(42)

  • 3 test sono positivi: la probabilità che il paziente abbia la SAPS è (10,56) (42)
  • 2 test sono positivi: la probabilità che il paziente abbia la SAPS è (5,03) (42)
  • 1 test è positivo: la probabilità che il paziente abbia la SAPS è (0,90) (42)
  • 0 test sono positivi: la probabilità che il paziente abbia la SAPS è (0,17) (42)

Per escludere la presenza di uno strappo della cuffia dei rotatori, è necessario eseguire anche il seguente test aggiuntivo;

Esiste anche il test di Neer per l’impingement, che valuta nello specifico un impingement subacromiale, mentre il test di Hawkins-Kennedy valuta la presenza di un impingement coraco-acromiale.

Considerazioni per lo scarso controllo neuromuscolare della scapola (da considerare e valutare oggettivamente, quando possibile):

  • Perdita di stabilità dinamica della scapola
  • Lunghezza e flessibilità del piccolo pettorale
  • Performance e resistenza dei muscoli scapolari
  • Funzione/mobilità della colonna toracica
  • Range di movimento dell’articolazione gleno-omerale (rigidità della capsula articolare o addirittura instabilità gleno-omerale)
  • Equilibrio (attività muscolare agonista/antagonista/sinergica), performance e resistenza dei muscoli della cuffia dei rotatori

Altre considerazioni:

  • Rigidità capsulare: valutazione specifica della capsula posteriore, che potenzialmente limita il range di movimento in rotazione interna (GIRD)
  • Mancanza di estensibilità dei muscoli rotatori esterni (infraspinato/piccolo rotondo)
  • Mancanza di forza muscolare, controllo neuromuscolare o resistenza dei rotatori esterni (infraspinato/piccolo rotondo)
  • Mancanza di estensibilità dei rotatori interni (grande dorsale e piccolo pettorale ad esempio)
  • Contributi del muscolo dentato anteriore al movimento della scapola (rotazione verso l’alto, inclinazione posteriore, rotazione esterna e protrazione della scapola) durante l’elevazione
  • Mobilità della colonna vertebrale toracica e della gabbia toracica. Un movimento sano della colonna vertebrale e della gabbia toracica non ostacola i movimenti della spalla o del complesso scapolare durante i movimenti dell’arto superiore.

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Considerazioni generali

Esistono fattori anatomici che potrebbero influenzare il restringimento dello spazio subacromiale, come ad esempio:

  • La presenza di uno sperone osseo subacromiale (potenziale ispessimento o calcificazione del legamento coraco-acromiale)
  • La forma dell’acromion (tipo I (piatto) / tipo II (curvo) / tipo III (a uncino)/ tipo IV (acromion orientato verso l’alto))
  • Artrosi dell’articolazione acromion-clavicolare (degenerazione dei tessuti circostanti)
  • Instabilità della testa omerale (dell’articolazione gleno-omerale)

Le radiografie potrebbero essere utilizzate per individuare varianti anatomiche, depositi calcifici o artrite dell’articolazione acromion-clavicolare. Le tre proiezioni consigliate sono:(44)

  • La proiezione antero-posteriore con il braccio a 30 gradi di rotazione esterna è utile per valutare l’articolazione gleno-omerale, gli osteofiti subacromiali e la sclerosi della grande tuberosità.
  • La proiezione a Y è utile perché mostra lo spazio subacromiale e può differenziare i processi acromiali.
  • La proiezione ascellare è utile per visualizzare l’acromion e il processo coracoideo, nonché le calcificazioni del legamento coraco-acromiale.

È possibile misurare anche le dimensioni dello spazio subacromiale. La risonanza magnetica può mostrare strappi completi o parziali nei tendini della cuffia dei rotatori e infiammazioni alle strutture deboli. L’ecografia e l’artrografia vengono utilizzate quando si sospettano strappi della cuffia dei rotatori o in casi complessi.(4)

Esiste una buona associazione clinico-radiologica tra la sindrome del dolore subacromiale e i risultati dell’ecografia.(45) L’accuratezza diagnostica dell’ecografia è considerata buona e paragonabile a quella della risonanza magnetica convenzionale per l’identificazione e la quantificazione delle lesioni complete (a tutto spessore) della cuffia dei rotatori. La sensibilità e la specificità dell’ecografia e della risonanza magnetica convenzionale non sono significativamente diverse nell’individuazione degli strappi della cuffia dei rotatori a spessore parziale o completo, con l’artrografia a risonanza magnetica che rappresenta un metodo accurato per escludere le lesioni parziali della cuffia dei rotatori.(23)

Le linee guida dell’Associazione Ortopedica Olandese indicano l’uso dell’ecografia come la diagnostica per immagini più valida ed economicamente conveniente se il primo periodo di trattamento conservativo fallisce e raccomandano di combinarla con la radiografia convenzionale della spalla per determinare l’artosi, le anomalie ossee e la presenza/assenza di depositi di calcio. Suggeriscono che quando un’ecografia affidabile non è disponibile o non è conclusiva, la risonanza magnetica della spalla è indicata e dovrebbe essere utilizzata nei pazienti idonei alla riparazione chirurgica di uno strappo della cuffia dei rotatori per valutare il grado di retrazione e di infiltrazione grassa atrofizzata. Uno studio di risonanza magnetica con contrasto intra-articolare può essere preso in considerazione se è necessario escludere un’anormalità intra-articolare o una lesione parziale della cuffia dei rotatori. È preferibile che uno studio in abduzione e rotazione esterna (ABER) faccia parte di un protocollo di artrografia con risonanza magnetica. (23)

Trattamento/Gestione(edit | edit source)

Il trattamento dipende dall’età, dal livello di attività e dalla salute generale del paziente. L’obiettivo è ridurre il dolore e recuperare la funzione. Il trattamento conservativo è la prima linea di trattamento e dovrebbe essere preso in considerazione fino a circa un anno, fino a quando non si notano miglioramenti e il ritorno alla funzione.(46) L’intervento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione solo se il paziente non risponde al trattamento non chirurgico esaustivo. (23)

Il trattamento conservativo consiste in: riposo relativo, riduzione delle attività aggravanti, in particolare le attività overhead, FANS per ridurre il dolore e il gonfiore, gestione fisioterapica e iniezione subacromiale. Il cortisone viene spesso utilizzato per il suo effetto antinfiammatorio e antidolorifico, ma è controverso a seconda della struttura coinvolta e non dovrebbe essere utilizzato in caso di dolore legato ai tendini.(47)

Non ci sono evidenze convincenti che il trattamento chirurgico sia più efficace di quello conservativo e l’intervento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione solo quando i trattamenti conservativi non riescono a ridurre il dolore o a ripristinare la funzione. Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche, a seconda del carattere e della gravità della lesione, ma attualmente non è possibile indicare una chiara preferenza per la tecnica chirurgica.(23)(48)

  • Riparazione chirurgica dei tessuti lesionati, soprattutto del muscolo sovraspinato, del capo lungo del tendine del bicipite o della capsula articolare. Da notare: uno strappo della cuffia dei rotatori non è un’indicazione per l’intervento chirurgico (34)
  • Borsectomia o rimozione della borsa subacromiale
  • Decompressione subacromiale per aumentare lo spazio subacromiale rimuovendo gli speroni ossei o le prominenze sulla parte inferiore dell’os acromiale o del legamento coraco-acromiale
  • Acromionplastica per aumentare lo spazio subacromiale rimuovendo una parte dell’acromion. L’acromionplastica artroscopica è meno invasiva e richiede una riabilitazione minore rispetto all’acromionplastica aperta (Neer)

Al momento non è stata dimostrata alcuna differenza in termini di outcome (funzione della spalla, complicazioni) tra un approccio artroscopico e uno aperto; è probabile che una borsectomia dia gli stessi outcome clinici di una borsectomia con acromionplastica.(23)

(49)(50)

Gestione fisioterapica(modifica | fonte edit)

Ci sono forti evidenze secondo le quali la riabilitazione non chirurgica supervisionata riduce il dolore alla spalla e aumenta la funzione. (28) Il trattamento non chirurgico dovrebbe quindi essere tentato per primo, sempre che non ci sia una lesione che richiede l’intervento chirurgico. (Livello di evidenza 4)

La gestione fisioterapica comprende:

  • Terapia RICE in fase acuta per ridurre il dolore e il gonfiore
  • Esercizi di stabilità e correzione posturale (postura con anteposizione del capo/cifosi)
  • Esercizi di mobilità (colonna cervicale / colonna toracica / arto superiore in generale / articolazione gleno-omerale e scapolare)
  • Terapia manuale della colonna vertebrale cervicale e/o toracica (anche gabbia toracica)
  • Esercizi di rinforzo e controllo neuromuscolare
  • Esercizi di stretching, compreso lo stretching capsulare
  • Tecniche di terapia manuale della spalla
  • Tecniche di taping (taping kinesiologico o taping scapolare rigido, ad esempio)
  • Agopuntura
  • Stimolazione elettrica
  • Ecografia ed ecografia muscoloscheletrica
  • La laserterapia a basso livello ha effetti positivi su tutti i sintomi tranne che sulla forza muscolare(51) (Livello di evidenza 1b)
  • Iniezioni di corticosteroidi, nelle prime 8 settimane
  • La terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT) ad alta energia è più efficace di quella a bassa energia, ma la ESWT non è raccomandata nella fase acuta.(52)(Livello di evidenza 2a)

Quando il paziente ha un dolore acuto, è necessario innanzitutto alleviarlo e poi implementare esercizi di rinforzo/rieducazione neuromuscolare per prevenire lesioni in futuro. Sebbene la terapia basata sull’esercizio da sola si sia dimostrata efficace, l’aggiunta della terapia manuale garantisce un ulteriore aumento della forza muscolare.(53) La terapia basata sull’esercizio è una parte fondamentale del trattamento dell’impingement subacromiale, ma i risultati non hanno mostrato differenze significative tra gli esercizi a casa e l’esercizio clinico. (Livello di evidenza 1b)

Gli esercizi di rinforzo dovrebbero includere(54): (Livello di evidenza 1a)

  • Rinforzo della cuffia dei rotatori, come la rotazione esterna con il thera-tubing (therabands)
  • Rinforzo del trapezio inferiore e medio come: press-up, rotazione scapolare unilaterale
  • Rotazione esterna della spalla bilateralmente
  • Depressione della spalla unilateralmente
  • Il rinforzo della parte inferiore del muscolo trapezio è una parte importante della terapia basata sull’esercizio. I soggetti affetti dalla sindrome da impingement mostrano un rapporto maggiore tra l’attività del trapezio superiore e quello inferiore rispetto ai soggetti asintomatici.(55) (Livello di evidenza 3b)

I muscoli che richiedono un’attenzione specifica e una rieducazione neuromuscolare generalmente sono (ma devono essere valutati su base individuale per avere un programma di riabilitazione personalizzato):

  • Cuffia dei rotatori (in particolare i rotatori esterni – infraspinato e piccolo rotondo)
  • Muscolo grande dorsale
  • Dentato anteriore
  • Tutti le porzioni del muscolo trapezio (superiore/medio/inferiore)
  • Grande e piccolo pettorale
  • Un approccio generalizzato e globale per i muscoli scapolari, per incoraggiare una performance e un timing corretti della rotazione verso l’alto, della rotazione esterna e dell’inclinazione posteriore della scapola durante l’elevazione. Uno studio recente ha scoperto che gli interventi incentrati sulla scapola possono migliorare il dolore e la funzione della spalla a breve termine
  • Centralizzazione della testa omerale nella fossa glenoidea (principalmente i muscoli della cuffia dei rotatori)
  • È inoltre prudente esaminare la resistenza dei flessori profondi del collo e dei muscoli responsabili dell’estensione toracica

Una strategia di esercizio specifica, incentrata sul rinforzo con esercizi eccentrici per la cuffia dei rotatori e concentrici/eccentrici per gli stabilizzatori della scapola, è efficace per ridurre il dolore e migliorare la funzione della spalla. (56) (Livello di evidenza 1b)

La mobilizzazione dei tessuti molli per normalizzare lo spasmo muscolare e altre disfunzioni dei tessuti molli si è dimostrata efficace insieme alle mobilizzazioni articolari per ripristinare il movimento nel trattamento della SAI.(55) (Livello di evidenza 3b)

Una combinazione di fisioterapia e trattamento chirurgico darebbe risultati clinici migliori rispetto alla fisioterapia da sola.(57) (Livello di evidenza 2b)

I movimenti della cuffia dei rotatori che vengono enfatizzati nel rinforzo sono la rotazione interna, la rotazione esterna e l’abduzione. È importante ricordare che la funzione della cuffia dei rotatori, oltre a generare il momento meccanico (torque), è quella di stabilizzare l’articolazione gleno-omerale. Quindi, muscoli della cuffia dei rotatori più forti determinano una stabilizzazione dell’articolazione gleno-omerale migliore e un impingement minore. Un tipico programma di esercizi iniziale prevede l’uso di 4-8 pesi, con 10-40 ripetizioni eseguite da 3 a 5 volte alla settimana. Uno studio recente ha esplorato l’efficacia dell’esercizio aerobico a intervalli ad alta intensità per la cuffia dei rotatori e ha riscontrato che sembra essere un intervento potenzialmente benefico nella SAPS.(58)

I pazienti con impingement alla fase II potrebbero richiedere un programma di fisioterapia formale. Gli allungamenti isometrici sono utili per ripristinare il range di movimento. Gli esercizi isotonici (a peso fisso) sono preferibili a quelli a peso variabile. Pertanto, gli esercizi per le spalle dovrebbero essere eseguiti con un peso fisso piuttosto che con un peso variabile come un elastico. Le ripetizioni sono enfatizzate e viene utilizzato un peso relativamente leggero. A volte sono utili tecniche specifiche per lo sport, in particolare per rinforzare il movimento del lancio, il movimento del servizio o i movimento del nuoto. Inoltre, possono essere utili modalità fisioterapiche come la stimolazione elettrogalvanica, il trattamento a ultrasuoni e i massaggi a frizione trasversa.(59) (Livello di evidenza 2b)

Come si gestisce il GIRD (deficit di rotazione interna gleno-omerale):

  • Sleep Stretch (mirato alla capsula posteriore)
  • ADDuzione oltre la linea mediana del corpo a vari gradi di elevazione (mirata anche a varie porzioni della capsula posteriore), con o senza glide (scivolamenti) posteriori
  • Rieducazione dell’infraspinato/piccolo rotondo (per affrontare gli squilibri, la forza, il controllo neuromuscolare e il reclutamento muscolare)

Conclusione clinica(modifica | modifica fonte)

  • L’impingement non è una diagnosi, ma un meccanismo
  • Riduzione dello spazio subacromiale: riflettere sul perché si sta verificando
    • Fattori ossei (testa omerale, acromion)?
    • Fattori legati ai tessuti molli (legamento coraco-acromiale, capsula posteriore rigida, mancanza di estensibilità dei rotatori interni)?
    • Fattori per uno scarso controllo neuromuscolare (rotatori esterni dell’articolazione gleno-omerale, muscoli della cuffia dei rotatori, muscoli scapolari e loro forza, schemi di reclutamento e resistenza generale)?
  • Controllo dell’articolazione gleno-omerale (instabilità)
  • Controllo della scapola (controllo neuromuscolare generale)
  • Riflettere sul ruolo dell’intera catena cinetica dell’arto superiore
  • Mobilità e contributi della mobilità della colonna cervicale, della colonna toracica e della gabbia toracica
  • La gestione non chirurgica di questa classificazione della spalla è abbastanza buona, basta prescrivere un numero minimo di esercizi (preferire la qualità alla quantità!)
  • Per mettere alla prova il deficit funzionale del paziente, si raccomanda un periodo minimo di 12 settimane
  • La diagnostica per immagini nel complesso non è considerata utile a meno che il paziente non risponda come ci si aspettava o che non vengano identificate delle bandiere rosse
  • Le iniezioni di steroidi non dovrebbero essere prese in considerazione come intervento di prima linea, a meno che il dolore non sia così grave da impedire la partecipazione alla riabilitazione o agli esercizi

Risorse(edit | edit source)

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Citazioni(edit | edit source)

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