Equilibrio

Equilibrio e concetti correlati(modifica | modifica fonte)

L’equilibrio si riferisce alla capacità del corpo di mantenere la sua linea di gravità all’interno della sua base di appoggio, sia da fermo che in movimento. La linea di gravità è una linea verticale immaginaria che passa attraverso il centro di massa del corpo verso il centro della terra, mentre la base di appoggio è l’area sotto il corpo che comprende tutti i punti di contatto con la superficie di appoggio. Si tratta di un’abilità neuromuscolare complessa che prevede l’integrazione di più sistemi sensoriali e risposte motorie. L’equilibrio permette a un individuo di affrontare in sicurezza i movimenti fisici e di partecipare alle attività della vita quotidiana. Nella riabilitazione fisica, l’equilibrio può essere suddiviso in due categorie:⁽¹⁾

1. Equilibrio statico: consiste nel mantenere la stabilità mentre si è fermi, ad esempio stando in piedi o mantenendo una posizione.
2. Equilibrio dinamico: si riferisce al mantenimento del controllo durante il movimento, ad esempio quando si cammina, ci si gira o si passa da una posizione all’altra.

Equilibrio e bilanciamento sono concetti strettamente correlati. Sebbene vengano spesso utilizzati come sinonimi in ambito clinico, non sono del tutto intercambiabili. L’equilibrio è il termine meccanico più preciso, definito come lo stato in cui tutte le forze e i momenti che agiscono su un oggetto si sommano a zero e non determinano alcuna accelerazione netta (Prima Legge di Newton). Si tratta di un concetto fisico fondamentale che si applica a qualsiasi oggetto o sistema. L’equilibrio si riferisce più comunemente alla capacità funzionale di mantenere l’equilibrio, in particolare nei sistemi biologici. L’equilibrio non comprende solo lo stato meccanico di equilibrio, ma anche i processi dinamici e i meccanismi di controllo che raggiungono e mantengono tale stato.⁽¹⁾

Equilibrio e stabilità sono concetti strettamente correlati ma distinti nella biomeccanica. L’equilibrio rappresenta lo stato in cui un oggetto mantiene l’equilibrio. La stabilità, invece, si riferisce al grado di resistenza alla perdita di tale equilibrio. Il collegamento chiave è che la stabilità determina la quantità di disturbi che un oggetto può sopportare prima di perdere l’equilibrio. Un oggetto con una maggiore stabilità può tollerare spostamenti maggiori della sua linea di gravità o forze esterne maggiori prima di sbilanciarsi e cadere. I fattori che migliorano l’equilibrio e la stabilità includono:⁽¹⁾

• una base d’appoggio più ampia, che offre una maggiore superficie in cui la linea di gravità può muoversi mantenendo l’equilibrio
• un centro di gravità più basso, che riduce l’effetto leva delle forze di spostamento
• un centro di gravità più centralizzato, che posiziona la linea di gravità più lontana dai bordi della base di appoggio

Equilibrio e controllo posturale sono intimamente connessi: il controllo posturale rappresenta il processo attivo e dinamico che consente agli esseri umani di raggiungere e mantenere l’equilibrio. Mentre gli oggetti inanimati sono soggetti alle forze di gravità passive e cadono quando la loro linea di gravità si sposta al di fuori della loro base di appoggio, gli esseri umani possiedono la capacità unica di controllare attivamente il proprio equilibrio attraverso meccanismi di controllo posturale. Questo sistema di controllo permette al corpo di percepire le minacce alla stabilità e di utilizzare l’attività muscolare per contrastare le forze gravitazionali, evitando le cadute anche quando la linea di gravità si sposta temporaneamente al di fuori della base di appoggio.⁽¹⁾ Il controllo posturale comprende tre ampie categorie di attività umane:⁽²⁾

1. L’equilibrio stazionario è la capacità di controllare l’equilibrio in condizioni abbastanza prevedibili e non mutevoli, come ad esempio il mantenimento di determinate posture come la posizione seduta o in piedi.
2. L’equilibrio proattivo o anticipatorio è la capacità di mantenere l’equilibrio in posizione verticale in anticipo rispetto a movimenti volontari potenzialmente destabilizzanti, come ad esempio durante i movimenti di transizione previsti o anticipando i cambiamenti posturali durante le attività sportive.
3. Il controllo dell’equilibrio reattivo è la capacità di recuperare il controllo posturale in seguito a una perturbazione esterna inaspettata, come ad esempio quando si inciampa, si cade o si viene spinti.

In ogni caso, il controllo posturale lavora per mantenere, raggiungere o ripristinare la linea di gravità all’interno della base di appoggio. La stabilità umana si basa sull’integrazione dei sistemi sensoriali e motori, oltre che sulle relazioni biomeccaniche tra il centro di gravità e la base di appoggio.⁽¹⁾

I tre sistemi di equilibrio(modifica | fonte edit)

L’equilibrio e il controllo posturale dipendono dalla complessa integrazione di tre sistemi sensoriali primari che forniscono continuamente informazioni sulla posizione del corpo e sul movimento nello spazio.

Il sistema visivo fornisce informazioni sulla posizione e sulla velocità dell’ambiente circostante e migliora l’equilibrio riducendo l’oscillazione evocata da disturbi esterni.⁽³⁾

Il sistema vestibolare, situato nell’orecchio interno, svolge un’ampia varietà di funzioni che contribuiscono al senso di propriocezione e di equilibrio, tra cui la sensazione di orientamento e accelerazione della testa in qualsiasi direzione con la relativa compensazione del movimento degli occhi e della postura.⁽³⁾⁽⁴⁾

Il sistema somatosensoriale, che comprende la propriocezione, fornisce un feedback fondamentale sulla posizione articolare, sulla lunghezza muscolare e sull’orientamento del corpo rispetto alla superficie di appoggio.⁽⁵⁾⁽³⁾

Il sistema nervoso centrale (SNC) integra le informazioni provenienti dai sistemi visivo, vestibolare e somatosensoriale e genera una risposta motoria appropriata per prevenire la perdita di equilibrio in base alla stima dell’orientamento del corpo derivata dai sensi.⁽⁵⁾ Per mantenere l’equilibrio posturale, i sistemi propriocettivo, vestibolare e visivo forniscono continuamente dati sulla posizione del corpo e sul movimento al sistema nervoso centrale. Il sistema nervoso centrale ha anche la capacità di “riponderare” gli input sensoriali.

La riponderazione sensoriale è il processo con cui il sistema nervoso centrale regola dinamicamente l’importanza relativa o il “peso” dato alle informazioni provenienti da diversi sistemi sensoriali in base alla loro affidabilità nell’ambiente corrente.⁽⁶⁾ Ad esempio, quando si sta in piedi su una superficie instabile dove le informazioni somatosensoriali provenienti dai piedi diventano meno affidabili, il cervello aumenta automaticamente la sua dipendenza dalle informazioni visive e vestibolari per mantenere l’equilibrio. Questa riponderazione si verifica anche in risposta a lesioni neurologiche, come ad esempio in seguito a un incidente cerebrovascolare (CVA), quando si verifica una perdita o un cambiamento della capacità visiva o della somatosensazione.⁽⁷⁾

Per un’analisi più approfondita di questi sistemi sensoriali, si prega di consultare i seguenti articoli:

• Sensazione
• Valutazione sensoriale
• Sistema vestibolare

Strategie per mantenere l’equilibrio(modifica | modifica fonte)

Gli esseri umani utilizzano strategie di controllo posturale coordinate che coinvolgono più articolazioni per mantenere l’equilibrio in posizione verticale di fronte a disturbi inaspettati. Queste strategie di equilibrio reattivo si regolano automaticamente in base al tipo e alle dimensioni del disturbo, oltre che alle limitazioni fisiche individuali.⁽⁸⁾ I tre meccanismi di controllo posturale principali comprendono le strategie della caviglia, dell’anca e di stepping (passo).

Strategia della caviglia: questa strategia è caratterizzata da uno specifico schema di attivazione muscolare che parte dalle caviglie e si sposta verso l’alto del corpo (da distale a prossimale), con un movimento che avviene principalmente a livello delle articolazioni della caviglia. La strategia della caviglia è tipicamente utilizzata durante le piccole perturbazioni dell’equilibrio o quando si sta in piedi su una superficie stabile e solida. In questa strategia, il corpo si muove come un’unità relativamente rigida, ruotando principalmente intorno alle articolazioni delle caviglie per mantenere il centro di massa sopra la base di appoggio.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Strategia dell’anca: questa strategia prevede uno schema di attivazione muscolare che parte dalle anche e si muove verso il basso attraverso il corpo (da prossimale a distale), con un movimento che avviene principalmente a livello delle articolazioni dell’anca. La strategia dell’anca viene impiegata in caso di grandi disturbi dell’equilibrio o quando si sta in piedi su superfici strette o instabili, dove i soli movimenti della caviglia sono insufficienti. Questa strategia consente aggiustamenti più rapidi e più ampi, utilizzando la flessione e l’estensione dell’anca per riposizionare rapidamente il centro di massa all’interno della base di appoggio.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Strategia di stepping (nota anche come strategia del passo protettivo compensativo): questa strategia è una risposta motoria coordinata utilizzata per recuperare l’equilibrio dopo un disturbo cambiando la base di appoggio attraverso l’esecuzione di uno o più passi. Queste strategie vengono impiegate quando il centro di massa del corpo si sposta oltre la base di appoggio esistente e non può essere corretto con le sole strategie della caviglia o dell’anca. Secondo la scoping review del 2024 di Melo-Alonso et al., esistono diversi tipi di strategie di stepping, tra cui:⁽¹⁰⁾

• strategia di abbassamento ed elevazione: regolare l’altezza di posizionamento dei piedi
• strategia a passo corto e lungo: variare la lunghezza del passo in base al tempo di reazione disponibile
• passo indietro e passo avanti: risposte direzionali alle perturbazioni di slittamento
• passo singolo vs. passi multipli: usare un solo passo piuttosto che più passi per ritrovare l’equilibrio
• passi laterali: fare un passo di lato
• passo laterale sulla gamba in carico: fare un passo con la gamba in carico del peso corporeo
• passo laterale sulla gamba in scarico: fare un passo con la gamba non in carico del peso corporeo
• passo incrociato (dietro e davanti): incrociare una gamba sull’altra
• passo laterale mediale: fare un passo verso la linea mediana del corpo

Il seguente video facoltativo di 9 minuti illustra le differenze tra le strategie di equilibrio reattivo della caviglia, dell’anca e del passo.

⁽¹¹⁾

Valutazioni dell’equilibrio(modifica | modifica fonte)

Scala Activities-Specific Balance Confidence (ABC) (modifica | fonte edit)

La scala ABC (Activities-Specific Balance Confidence) è un questionario auto-riferito di 16 item che misura la fiducia di un individuo nell’esecuzione di varie attività ambulatoriali senza cadere. Ogni item è valutato su una scala percentuale che va dallo 0% (nessuna fiducia) al 100% (completa fiducia), con il punteggio totale calcolato come media di tutti gli item. La scala valuta la fiducia nell’equilibrio in attività che vanno da compiti di mobilità di base ad attività più impegnative come camminare su superfici ghiacciate.^(12)(13)

Popolazione destinataria: la Scala ABC è stata progettata per gli anziani che vivono in comunità (65+) a rischio di cadute e per le popolazioni cliniche con problemi di equilibrio. È stato convalidato in diverse condizioni, tra cui incidenti cerebrovascolari, Parkinson, sclerosi multipla, disturbi vestibolari, lesioni del midollo spinale, BPCO e osteoartrosi del ginocchio.^(13)(14)

Affidabilità e validità: la Scala ABC dimostra eccellenti proprietà psicometriche con un’elevata coerenza interna (alfa di Cronbach >0,90), una buona affidabilità test-retest e una forte validità di costrutto. Distingue efficacemente chi cade da chi non cade, mostra la reattività agli interventi e ha stabilito valori di variazione minima rilevabile per l’interpretazione clinica.^(13)(14)

Link al modulo di valutazione.

Test di Romberg(modifica | modifica fonte)

Il Test di Romberg è una valutazione neurologica semplice e non tecnica che valuta la funzione propriocettiva e l’integrità della colonna dorsale eliminando la compensazione visiva per l’equilibrio. Al paziente viene chiesto di stare in piedi con entrambi i piedi uniti, prima con gli occhi aperti e poi con gli occhi chiusi, per un minuto, mentre l’esaminatore osserva se ci sono oscillazioni del corpo, movimenti dei piedi o cadute. Un segno di Romberg positivo si verifica quando un paziente riesce a mantenere l’equilibrio con gli occhi aperti ma dimostra una significativa instabilità posturale o cade quando gli occhi sono chiusi. Questo indica un’alterata propriocezione piuttosto che una disfunzione cerebellare.⁽¹⁵⁾

Popolazione destinataria: il test di Romberg è indicato per i pazienti che soffrono di squilibrio, vertigini, cadute, atassia o incoordinazione. Valuta le condizioni neurologiche, tra cui Parkinson, atassia di Friedreich, carenza di vitamina B12, sifilide terziaria, idrocefalo a pressione normale e disturbi vestibolari. È particolarmente utile per valutare i deficit propriocettivi nelle mielopatie, nelle neuropatie sensoriali e nelle disfunzioni della colonna dorsale.⁽¹⁵⁾

Affidabilità e validità: il consenso della letteratura sull’affidabilità e sulla validità è carente a causa della natura qualitativa del test.⁽¹⁶⁾ Tuttavia, mostra affidabilità nei pazienti con Parkinson e ha un’elevata specificità: un segno di Romberg positivo suggerisce fortemente un deficit della colonna dorsale/percorso lemnisco mediale. L’accuratezza dipende dalla corretta somministrazione e dall’abilità dell’esaminatore nel distinguere l’oscillazione normale dall’instabilità patologica.^(15)(16)

Link al modulo del Test di Romberg e al modulo del Test di Romberg modificato.

The Single-Limb Stance (SLS) test(modifica | fonte edit)

The Single-Limb Stance (SLS) test (noto anche come test di stance su una sola gamba o test di appoggio monopodalico) è una semplice valutazione clinica utilizzata per valutare il controllo posturale statico e dell’equilibrio. Il cliente viene cronometrato per quanto tempo (limite massimo in genere = 30 secondi) riesce a stare in piedi (preferibilmente senza scarpe) su un piede solo, prima con gli occhi aperti e poi con gli occhi chiusi. Sfida il sistema di integrazione sensoriale riducendo la base di appoggio e può essere eseguito con o senza input visivo per valutare diversi aspetti della funzione di equilibrio.⁽¹⁷⁾

Popolazione destinataria: il test SLS può essere utilizzato per adulti sani, anziani e popolazioni cliniche, tra cui pazienti con Parkinson, incidenti cerebrovascolari, sclerosi multipla e disturbi vestibolari. Per i pazienti con Parkinson, un cut-off di 10 secondi fornisce una sensibilità e una specificità ottimali per l’anamnesi di caduta, con il 75% dei caduti che ottiene un punteggio ≤10 secondi. È particolarmente utile per valutare il rischio di caduta negli anziani e per monitorare i cambiamenti neurologici dell’equilibrio.⁽¹⁷⁾

Affidabilità e validità: questo test mostra un’elevata affidabilità per i confronti di gruppo (alti valori di ICC) ma richiede grandi differenze di performance individuali per rilevare con sicurezza i cambiamenti reali.⁽¹⁸⁾ Gli studi dimostrano una buona affidabilità intra-osservatore (0,896-0,949) e inter-osservatore (0,878-0,917) utilizzando i sensori inerziali, il che lo rende valido per valutare il controllo posturale in varie popolazioni, compresi i pazienti dopo un incidente cerebrovascolare.⁽¹⁷⁾

Link alle istruzioni per i test e ai dati normativi.

Test di perturbazione(modifica | modifica sorgente)

I test di perturbazione sono valutazioni dell’equilibrio dinamico che valutano la capacità di un individuo di recuperare il controllo posturale quando viene esposto a perturbazioni esterne inaspettate o a sfide alla stabilità. Questi test prevedono l’applicazione di perturbazioni controllate attraverso vari metodi, tra cui traslazioni della piattaforma, rotazioni della superficie, rilascio di cavi, trazioni in vita, spinte meccaniche o stimoli visivi o vestibolari improvvisi per valutare le risposte dell’equilibrio reattivo. I test misurano parametri come il tempo per riacquistare la stabilità, lo spostamento del centro di pressione, gli schemi di attivazione muscolare e le strategie di stepping (del passo) utilizzate per ritrovare l’equilibrio. A differenza dei test di equilibrio statici, le valutazioni con perturbazione forniscono informazioni sui meccanismi di controllo posturale dinamico che sono essenziali per prevenire le cadute durante le attività del mondo reale.

Popolazione destinataria: i test di perturbazione sono utilizzati da giovani adulti sani (performance sportive), da adulti anziani (valutazione del rischio di caduta) e da popolazioni cliniche con patologie neurologiche, tra cui ictus, Parkinson, sclerosi multipla e disturbi vestibolari.

Affidabilità e validità: l’affidabilità non è stata stabilita in tutti i protocolli, anche se alcuni mostrano un’affidabilità da buona a eccellente per misure specifiche.⁽¹⁹⁾ L’affidabilità varia in base al metodo di perturbazione, alle variabili di outcome e alla popolazione esaminata. I test dimostrano la loro validità distinguendo chi è caduto da chi non è caduto e correlandosi con le misure di mobilità funzionale, ma richiedono una maggiore standardizzazione dei protocolli e dati normativi per un’interpretazione clinica coerente.^(20)(21)

Link alle istruzioni per il test.

Functional Reach Test (FRT)(modifica | fonte edit)

Il Functional Reach Test (FRT) valuta la stabilità di una persona misurando la distanza massima che può raggiungere in avanti stando in piedi in una posizione fissa. Il partecipante è in piedi con i piedi alla larghezza delle spalle e un braccio sollevato a 90 gradi. Cerca di raggiungere in avanti il più possibile senza fare un passo o perdere l’equilibrio. La distanza raggiunta viene misurata in centimetri utilizzando un metro. Il test indica i limiti di stabilità e di controllo dinamico dell’equilibrio della persona. Il valore normativo aggregato per il raggiungimento funzionale negli anziani è di 27,2 cm.⁽²²⁾

Popolazione destinataria: l’FRT può essere utilizzato da anziani sani e da persone affette da condizioni neurologiche, tra cui incidenti cerebrovascolari, Parkinson, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale e disturbi vestibolari. È particolarmente utile per la valutazione del rischio di caduta e per il monitoraggio dei cambiamenti dell’equilibrio negli anziani nei contesti comunitari e clinici.⁽²³⁾

Affidabilità e validità: l’FRT dimostra una buona affidabilità e validità concorrente, predittiva e per gruppi noti tra gli anziani. L’affidabilità del test-retest è buona in tutte le popolazioni (ICC: 0,81-0,98) e la validità del costrutto è stata dimostrata distinguendo chi è caduto da chi non è caduto. Tuttavia, non dovrebbe essere utilizzato da solo per la previsione delle cadute ed è meglio integrarlo in batterie complete di valutazione dell’equilibrio.^(23)(24)

Link alle istruzioni per il test e alla scheda di valutazione.

Timed Up and Go (TUG) test(modifica|modifica fonte)

Il test Timed Up and Go (TUG) prevede che i pazienti si alzino da una sedia standard, camminino fino a un punto di riferimento a 3 metri di distanza, si girino, tornino indietro e si siedano di nuovo. Si tratta di una valutazione semplice e veloce che misura la mobilità funzionale, l’equilibrio dinamico e il rischio di caduta. Il test TUG è un metodo affidabile, economico, sicuro ed efficiente in termini di tempo per valutare la mobilità funzionale complessiva con un’elevata correlazione con altri test comprovati che misurano l’equilibrio puro e le performance del passo.⁽²⁵⁾

Popolazione destinataria: il TUG è ampiamente applicabile agli anziani per la valutazione del rischio di caduta e ai soggetti affetti da condizioni neurologiche, tra cui Parkinson, ictus, lesioni del midollo spinale, disturbi vestibolari e lesioni cerebrali traumatiche. Ha stabilito valori normativi per tutte le fasce d’età ed è utile per le persone anziane che vivono in comunità, per gli ambienti di riabilitazione e per la ricerca clinica.⁽²⁵⁾

Affidabilità e validità: il TUG è affidabile e valido per quantificare la mobilità funzionale e seguire i cambiamenti clinici nel tempo. Mostra eccellenti associazioni con la Berg Balance Scale (ρ = -0,70) e forti correlazioni con i test del cammino.⁽¹⁸⁾ L’affidabilità test-retest è da buona a eccellente (ICC: 0,95-0,99) nelle diverse popolazioni, con correlazioni significative con la velocità del cammino (r = 0,75), l’oscillazione posturale (r = -0,48), la lunghezza del passo (r = -0,74) e il Barthel Index (r = -0,79), supportandone la validità di costrutto per la valutazione della mobilità funzionale e del rischio di caduta.(24)(25)

Link alle istruzioni per il test e alla scheda di valutazione.

Five Times Sit-to-Stand (5TSTS) test(modifica | modifica fonte)

Il Five Times Sit-to-Stand (5TSTS) test misura la forza funzionale dei muscoli degli arti inferiori chiedendo ai partecipanti di alzarsi e sedersi cinque volte il più velocemente possibile da una sedia standard senza usare le braccia. Il test viene cronometrato dalla posizione iniziale seduta fino a quando il partecipante completa il quinto stand, fornendo una valutazione della potenza, dell’equilibrio e della mobilità funzionale degli arti inferiori. Il 5TSTS è risultato affidabile, sicuro e valido per misurare la forza muscolare degli arti inferiori di adulti sani e per determinare il controllo dell’equilibrio, il rischio di caduta e la capacità di esercizio.⁽²⁶⁾

Popolazione destinataria: il 5TSTS è un test sicuro per stratificare il rischio di caduta in popolazioni a rischio moderato e sane. È stato ampiamente studiato per gli anziani che vivono in comunità, per le condizioni neurologiche (Parkinson, incidenti cerebrovascolari), per la BPCO, per la sclerosi multipla, per i disturbi vestibolari e per le condizioni muscoloscheletriche, compresa l’osteoartrosi del ginocchio. È altamente valido e affidabile per valutare il rischio di caduta negli adulti di età inferiore ai 65 anni.⁽²⁶⁾

Affidabilità e validità: una meta-analisi conferma che il 5TSTS fornisce risultati stabili in tutte le popolazioni per valutare le performance nel sit-to-stand, la forza degli arti inferiori e il controllo dell’equilibrio. Mostra un’eccellente affidabilità intra-rater negli adulti più anziani (ICC: 0,914-0,933) e un’affidabilità moderata nei soggetti più giovani (ICC: 0,644-0,879). Il test dimostra la propria validità grazie alla forte correlazione con il TUG (r=0,64, p<0,001), a conferma della sua utilità nella valutazione delle performance funzionali e del rischio di caduta.^(24)(26)

Link alle istruzioni per i test e ai dati normativi.