La cefalea cervicogenica (CGH) è causata principalmente da una disfunzione nella colonna cervicale superiore.(1) Tuttavia, i pazienti affetti da cefalea cervicogenica presentano anche un dolore da trigger point miofasciale dovuto all’iperattività dei muscoli anteriori del collo (tra cui lo sternocleidomastoideo)(2) e dalla debolezza dei flessori profondi del collo.(3) È quindi importante considerare il ruolo della parte anteriore del collo nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con cefalea cervicogenica.
Per ulteriori informazioni sul ruolo della colonna cervicale superiore, si prega di cliccare qui.
Per ulteriori informazioni sulla regione della scapola superiore, si prega di cliccare qui.
Lo sternocleidomastoideo (SCM) va dal manubrio e dalla porzione mediale della clavicola al processo mastoideo dell’osso temporale. Lo SCM svolge una serie di funzioni, tra cui la flessione laterale del collo verso lo stesso lato e la rotazione della testa verso il lato opposto (quando lavora unilateralmente). Quando lavora bilateralmente, è coinvolto nella flessione del collo, nell’estensione del collo e della testa, nell’elevazione dello sterno e della clavicola e nell’espansione della cavità toracica.(4)
Sebbene ci sia un dibattito aperto sul fatto che lo sternocleidomastoideo sia o meno coinvolto in modo specifico nella cefalea cervicogenica,(5) i suoi trigger points hanno uno schema di irradiazione simile a quello visto nella cefalea cervicogenica.(3) La palpazione dello sternocleidomastoideo potrebbe ricreare la cefalea cervicogenica del paziente.(3)(5) Lo sternocleidomastoideo solitamente trasmette il dolore alla testa e alla regione orofacciale (principalmente l’orecchio e l’ articolazione temporo-mandibolare) e alle le aree sovraorbitali e suboccipitali.(6) La parte clavicolare profonda del muscolo può anche riferire dolore dietro l’orecchio e sopra l’occhio.(6) Il video seguente mostra i punti trigger dello SCM più comuni e i loro schemi di irradiazione.
È importante valutare la postura dei pazienti che presentano una cefalea cervicogenica. La cosiddetta “upper-crossed syndrome” è uno schema clinico posturale comunemente osservato nei pazienti con dolore al collo e mal di testa.(3) (8) La sindrome upper-crossed si riferisce a uno schema specifico di attivazione muscolare (in particolare dei muscoli del collo, del tronco e della scapola) con un’alterazione del movimento (cioè una discinesia della scapola).(9) Si noti che la sindrome upper-crossed NON è una diagnosi medica, ma piuttosto un costrutto teorico che descrive gli schemi di attivazione muscolare e l’allineamento posturale nei soggetti che presentano disfunzioni del cingolo cervico-toracico e della spalla.
Questi schemi alterati si affiancano a cambiamenti posturali riconosciuti, tra cui la posizione della testa in avanti, la postura arrotondata delle spalle e l’aumento della cifosi toracica.(9)(10)
Questi cambiamenti hanno un impatto sulla biomeccanica delle parti non contrattili del rachide cervicale. Per via di questi cambiamenti, i soggetti con posture upper-crossed hanno tipicamente muscoli del collo più attivi (o iperattivi) per raggiungere la stabilità cervicale.(10)
I cambiamenti più comuni associati alla postura upper-crossed sono(3)(5)(10) flessori profondi del collo inibiti (vedi sotto), muscoli pettorali iperattivi o tesi, trapezio superiore iperattivo e trapezio inferiore e dentato anteriore inibiti.
La cefalea cervicogenica e il dolore al collo sono spesso associati a flessori profondi del collo deboli o inibiti.(5) Per valutare la forza e la resistenza dei flessori profondi del collo, puoi posizionare il paziente in posizione supina con le ginocchia piegate. Si chiede quindi al paziente di sollevare la testa e di guardarsi le dita dei piedi. Un test normale sarebbe un’inversione armoniosa della lordosi cervicale e il “doppio mento”. Se il paziente ha una debolezza dei flessori profondi del collo, lo SCM tende a compensare.(3) Il paziente può anche protrarre il mento all’inizio del movimento.(3)
Anche il test di flessione cranio-cervicale (CCF), descritto da Jull e colleghi, può valutare la forza dei flessori profondi del collo.(3) Si tratta di una misura affidabile delle performance dei flessori profondi del collo.(11) Durante questo test, è stato riscontrato che una maggiore attivazione dei muscoli flessori superficiali indica una ridotta attività dei flessori cervicali profondi.(12)
Tuttavia, si basa sull’uso di un manicotto gonfiabile (biofeedback). Il manicotto viene posizionato sotto il collo del paziente in posizione supina. Al paziente viene chiesto di fare un cenno con il capo e di mantenere una pressione target sul manicotto. La pressione del manicotto viene iniziata a 20 mm Hg e viene aumentata di 2 mm Hg per cinque livelli. Il test si conclude se/quando il paziente esegue la flessione cranio-cervicale mantenendo 30 mm Hg.(3)
Quando si eseguono questi test, è importante osservare l’attività dello SCM durante il movimento di fare cenno con il capo. Normalmente, lo SCM non dovrebbe attivarsi durante il movimento di fare cenno con il capo.(5) Falla e colleghi hanno dimostrato che i soggetti senza dolore al collo avevano una minore attività dei muscoli SCM e scaleni durante questo movimento all’EMG rispetto a quelli con dolore al collo.(13) L’attivazione dello SCM diventava più pronunciata all’aumentare del grado di flessione.(13) I soggetti i cui flessori profondi del collo sono inibiti sviluppano tipicamente uno SCM ipertonico/ iperattivo.(5)
È noto che esiste una relazione tra i disturbi dello schema respiratorio, il dolore e i deficit del controllo motorio.(14) I pazienti con dolore al collo spesso presentano vari deficit muscoloscheletrici e disfunzioni respiratorie,(15) per cui è importante valutare lo schema respiratorio dei pazienti con dolore al collo e cefalea cervicogenica.(5)
Un tipico schema di respirazione a riposo dovrebbe essere naso/addominale.(16) Solo il diaframma e i muscoli intercostali dovrebbero essere attivi durante l’inspirazione tranquilla.(17) Durante l’espirazione tranquilla, la gabbia toracica e la parete toracica si rilassano e tornano alla loro posizione originale, mentre il diaframma si rilassa e si solleva. Questo movimento espelle l’aria dai polmoni.(18) Tuttavia, questo schema può essere disturbato da diversi fattori (tra cui la respirazione cronica con la bocca, fattori ambientali, stress, ormoni e così via).(16) Questi fattori sono discussi in dettaglio qui.
Una valutazione completa della respirazione è descritta qui, ma quando si valutano gli schemi di respirazione, è importante ricordare che il movimento dovrebbe essere regolare, l’espirazione dovrebbe essere leggermente più lunga dell’inspirazione, dovrebbe esserci una leggera pausa alla fine dell’espirazione e la respirazione deve essere naso/addominale a riposo. La frequenza respiratoria di un adulto normale è di 10-14 respiri al minuto.(16)
È inoltre importante notare che i pazienti con dolore cronico al collo e inibizione dei flessori profondi del collo spesso presentano muscoli respiratori accessori iperattivi (tra cui SCM e scaleni).(3) L’adozione di uno schema di respirazione con la parte superiore del torace rafforzerà questi squilibri muscolari a ogni respiro.(3)(19)
I programmi craniocervicali a basso carico, che si concentrano in modo specifico sul controllo motorio dei flessori profondi del collo, hanno dimostrato di essere benefici per il dolore al collo e la cefalea.(5) In particolare, Jull e colleghi hanno scoperto che la partecipazione a sei settimane di esercizi di flessione craniocervicale è stata efficace quanto la manipolazione spinale nel ridurre il dolore cervicale e la frequenza e l’intensità del mal di testa fino a un anno.(20)
Questi esercizi vengono generalmente eseguiti utilizzando una qualche forma di biofeedback con sensore di pressione. I vari protocolli sono discussi qui, ma solitamente i pazienti vengono istruiti ad eseguire la flessione cranio-cervicale (ossia a fare cenno con il capo), puntando a una pressione target di 20 mm Hg. In seguito, si sale fino a circa 30 mm Hg.(5) Durante l’esecuzione degli esercizi, può essere utile consigliare ai pazienti di non sollevare la testa dal lettino, di non farla ricadere sul lettino e di non attivare eccessivamente lo SCM e gli scaleni anteriori.(5)
Il numero di ripetizioni e il tempo di mantenimento della contrazione variano da uno studio all’altro. Tuttavia, ai pazienti viene generalmente chiesto di mantenere la flessione cranio-cervicale per un tempo compreso tra 2 e 10 secondi, seguito da un periodo di riposo. La pressione target viene poi aumentata con incrementi di 2 mm Hg.(21)(20)
Se i terapisti non hanno accesso a un dispositivo di biofeedback, è possibile chiedere ai pazienti di palpare il proprio SCM mentre eseguono un movimento di fare cenno con il capo. I pazienti saranno in grado di sentire se il proprio SCM si attiva e potranno usarlo come guida per sapere se stanno eseguendo l’esercizio correttamente (cioè cercando di evitare l’attivazione dello SCM).(5)
Il seguente video opzionale include una dimostrazione di come allenare i flessori profondi del collo.
NB: sebbene i flessori profondi del collo sono spesso deboli, potrebbe essere utile identificare e concentrarsi inizialmente su altre disfunzioni che contribuiscono agli squilibri muscolari. Ari Kaplan osserva che alcuni pazienti potrebbero apparire deboli ai test muscolari. Tuttavia, quando si affrontano altre disfunzioni (come l’ipomobilità o i trigger point dello SCM), l’attivazione dei flessori profondi del collo migliora al momento della ripetizione del test, poiché i pazienti sono meno inibiti dal dolore.(5)
Come discusso qui, le ricerche che esplorano la relazione tra respirazione e cefalea sono limitate. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che la respirazione diaframmatica aiuta a ridurre il distress psicologico, spesso associato al mal di testa.(23)(24)(25) Si verifica attraverso la modulazione della funzione nervosa autonoma. (26) Inoltre, quando i pazienti adottano uno schema di respirazione con la parte superiore del torace, utilizzano in modo eccessivo i muscoli respiratori accessori (SCM e scaleni).(3)(5) Pertanto, la rieducazione alla respirazione può avere un impatto positivo sull’iperattività dello SCM.(27)
La rieducazione della respirazione è discussa in dettaglio qui, ma alcuni spunti per il paziente potrebbero essere i seguenti:(5)
Il seguente video, pensato per i pazienti, fornisce un’utile sintesi di come rieducare la respirazione, partendo dalla posizione supina. Vengono inoltre trattati dettagli come la fame d’aria e il modo in cui potrebbero svilupparsi i disturbi dello schema respiratorio.
Gli interventi posturali non sono concepiti per costringere i pazienti a mantenere una postura “ottimale” per tutto il giorno. I pazienti dovrebbero potersi rilassare e muoversi liberamente.(5) Tuttavia, alcune strategie per contrastare la postura della testa in avanti potrebbero essere le seguenti:(5) taping, stretching delle strutture anteriori e miglioramento del controllo motorio.(29)
I video seguenti mostrano alcune tecniche di taping che possono essere utilizzate per aiutare con il rinforzo posturale.
Le progressioni per rinforzare i miglioramenti nella forza dei flessori profondi del collo includono l’esecuzione di esercizi in altre posizioni funzionali, ad esempio in piedi o durante l’esecuzione di altri esercizi (ad esempio, plank, vogatore).(5)
La rieducazione della respirazione può essere praticata anche in altre posizioni e durante le attività funzionali per garantire il trasferimento.(5)
Le strutture della parte anteriore del collo possono avere un impatto significativo sulla cefalea cervicogenica anche se non causano specificamente questa forma di cefalea. La valutazione della parte anteriore del collo dovrebbe includere un esame della postura, dei flessori profondi del collo e dello schema respiratorio del paziente. Qualsiasi disfunzione dovrebbe essere gestita per migliorare gli outcome dei pazienti con cefalea cervicogenica.