Collo anteriore e cefalee cervicogeniche

Redazione originaleJess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt , Ewa Jaraczewska, Vidya Acharya e Olajumoke Ogunleye

Introduzione(edit | edit source)

La cefalea cervicogenica (CGH) è causata principalmente da una disfunzione del rachide cervicale superiore. Tuttavia, i pazienti con cefalea cervicogenica hanno anche un’alta probabilità di avere dolore da trigger point miofasciale dovuto all’iperattività dei muscoli anteriori del collo (compreso lo sternocleidomastoideo) e alla debolezza dei flessori profondi del collo.(1) È quindi importante considerare il ruolo del collo anteriore nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con cefalea cervicogenica.

Per ulteriori informazioni sul ruolo del rachide cervicale superiore, si prega di cliccare qui.

Per ulteriori informazioni sulla regione della scapola superiore, si prega di cliccare qui.

Sternocleidomastoideo(edit | edit source)

Lo sternocleidomastoideo (SCM) va dal manubrio e dalla porzione mediale della clavicola al processo mastoideo dell’osso temporale. Lo SCM svolge una serie di funzioni, tra cui la flessione laterale del collo verso lo stesso lato e la rotazione della testa verso il lato opposto (quando lavora unilateralmente). Quando lavora bilateralmente, è coinvolto nella flessione del collo, nell’estensione del collo e della testa, nell’elevazione dello sterno e della clavicola e nell’espansione della cavità toracica.(2)

Sebbene esista un dibattito se lo SCM sia specificamente coinvolto o meno nella cefalea cervicogenia,(3) i suoi punti trigger hanno uno schema di irradiazione simile a quello osservato nella cefalea cervicogenica.(1) La palpazione dello SCM potrebbe ricreare la cefalea cervicogenica del paziente.(1)(3) Il dolore da SCM tipicamente si irradia alla testa e alla regione orofacciale (principalmente l’orecchio e l’articolazione temporo-mandibolare), alle aree sovraorbitali e suboccipitali.(4) Il dolore dalla parte profonda clavicolare del muscolo può anche irradiarsi dietro l’orecchio e sopra l’occhio.(4) Il video seguente mostra i punti trigger più comuni del SMC e i loro schemi di irradiazione.

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Potenziali cause di disfunzione del collo anteriore( modifica | modifica fonte )

  • Postura scorretta
  • Disfunzione dei flessori profondi del collo
  • Disturbo dello schema respiratorio

Valutazione(edit | edit source)

Postura(edit | edit source)

È importante valutare la postura dei pazienti che presentano una cefalea cervicogenica. La cosiddetta Janda Upper Crossed Syndrome (Sindrome crociata superiore di Janda) è uno schema posturale comunemente osservato nei pazienti con dolore al collo e con mal di testa.(1) (6) L’Upper Crossed Syndrome si riferisce a uno schema specifico di attivazione muscolare (in particolare nei muscoli del collo, del tronco e della scapola) con un movimento alterato (ad esempio discinesia della scapola).(7)

Questi schemi alterati coesistono con cambiamenti posturali noti, tra cui:(7)(8)

  • Postura con anteposizione del capo
  • Postura con le spalle arrotondate
  • Aumento della cifosi toracica

Questi cambiamenti hanno un impatto sulla biomeccanica delle parti non contrattili del rachide cervicale. Per via di questi cambiamenti, i soggetti con posture crociate superiori hanno tipicamente muscoli del collo più attivi (o iperattivi) per raggiungere la stabilità cervicale.(8)

I cambiamenti comunemente associati alla postura crociata superiore sono:(1)(3)(8)

  • Flessori profondi del collo inibiti (si veda sotto)
  • Muscoli pettorali iperattivi o rigidi
  • Trapezio superiore iperattivo
  • Trapezio inferiore e dentato anteriore inibiti

Il video seguente descrive la postura crociata superiore di Janda.

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Flessori profondi del collo( modifica | fonte di modifica )

La cefalea cervicogenica e il dolore al collo sono spesso associati a flessori profondi del collo deboli o inibiti.(3) Per valutare la forza e la resistenza dei flessori profondi del collo, è possibile posizionare il paziente in posizione supina con le ginocchia flesse. Si chiede quindi al paziente di sollevare la testa e di guardarsi le dita dei piedi. Un test normale sarebbe un’inversione armoniosa della lordosi cervicale e il “doppio mento”. Se il paziente ha una debolezza dei flessori profondi del collo, lo SCM tende a compensare.(1) Il paziente potrebbe anche protrarre il mento all’inizio del movimento.(1)

Anche il test di flessione cranio-cervicale (CCF), descritto da Jull e colleghi, può valutare la forza dei flessori profondi del collo.(1) È una misura affidabile della performance dei flessori profondi del collo.(10) Durante questo test, è stato riscontrato che una maggiore attivazione dei muscoli flessori superficiali indica una ridotta attività dei flessori cervicali profondi.(11)

Tuttavia, si basa sull’uso di un manicotto gonfiabile (biofeedback). Il manicotto viene posizionato sotto il collo del paziente in posizione supina. Al paziente viene chiesto di fare un cenno con il capo e di mantenere una pressione target sul manicotto. La pressione del manicotto viene iniziata a 20 mm Hg e viene aumentata di 2 mm Hg per cinque livelli. Il test si conclude se/quando il paziente esegue la flessione cranio-cervicale mantenendo 30 mm Hg.(1)

Quando si eseguono questi test, è importante osservare l’attività dello SCM durante il movimento di fare cenno con il capo. Normalmente, lo SCM non dovrebbe attivarsi durante un movimento di fare cenno con il capo.(3) Falla e colleghi hanno dimostrato che i soggetti senza dolore al collo durante questo movimento presentavano una minore attività dei muscoli SCM e scaleni all’EMG rispetto ai soggetti con dolore al collo.(12) L’attivazione dello SCM è diventata più pronunciata all’aumentare del grado di flessione.(12) I soggetti i cui flessori profondi del collo sono inibiti sviluppano tipicamente uno SCM ipertonico/ iperattivo.(3)

Schema respiratorio( modifica | modifica fonte )

È noto che esiste una relazione tra i disturbi dello schema respiratorio, il dolore e i deficit del controllo motorio.(13) I pazienti con dolore al collo spesso presentano vari deficit muscoloscheletrici e disfunzioni respiratorie,(14) quindi è importante valutare lo schema respiratorio dei pazienti con dolore cervicale e cefalea cervicogenica.(3)

Un tipico schema di respirazione a riposo dovrebbe essere naso/addominale.(15) Solo il diaframma e i muscoli intercostali dovrebbero essere attivi durante l’inspirazione tranquilla.(16) Durante l’espirazione tranquilla, la gabbia toracica e la parete toracica si rilassano e tornano alla loro posizione originale, mentre il diaframma si rilassa e si solleva. Questo movimento espelle l’aria dai polmoni.(17) Tuttavia, questo schema può essere disturbato da diversi fattori (tra cui la respirazione cronica con la bocca, fattori ambientali, stress, ormoni, etc.).(15) Questi fattori sono discussi in dettaglio qui.

Qui viene descritta una valutazione completa della respirazione, ma quando si valutano gli schemi respiratori, è importante ricordare che:(15)

  • Il movimento dovrebbe essere regolare
  • L’espirazione dovrebbe essere leggermente più lunga dell’inspirazione
  • Alla fine dell’espirazione dovrebbe esserci una leggera pausa
  • La respirazione a riposo dovrebbe essere nasale/addominale
  • La frequenza respiratoria normale di un adulto è di 10-14 respiri al minuto

È inoltre importante notare che i pazienti con dolore cronico al collo e inibizione dei flessori profondi del collo spesso presentano muscoli respiratori accessori iperattivi (compresi SCM e scaleni).(1) L’adozione di uno schema respiratorio con la parte superiore del torace rafforzerà questi squilibri muscolari a ogni respiro.(1)

Trattamento(edit | edit source)

Flessori profondi del collo( modifica | fonte di modifica )

I programmi craniocervicali a basso carico, che si concentrano specificamente sul controllo motorio dei flessori profondi del collo, hanno dimostrato di essere utili per il dolore al collo e la cefalea.(3) In particolare, Jull e colleghi hanno scoperto che la partecipazione a 6 settimane di esercizi di flessione cranio-cervicale è stata efficace quanto la manipolazione spinale nel ridurre il dolore cervicale e la frequenza e l’intensità della cefalea fino a un anno.(18)

Questi esercizi vengono generalmente eseguiti utilizzando una qualche forma di biofeedback con sensore di pressione. I vari protocolli sono discussi qui, ma solitamente i pazienti vengono istruiti ad eseguire la flessione cranio-cervicale (ossia a fare cenno con il capo), puntando a una pressione target di 20 mm Hg. Poi arrivano fino a circa 30 mm Hg.(3) Durante l’esecuzione degli esercizi, può essere utile consigliare ai pazienti di non:(3)

  • Sollevare la testa dal lettino
  • Lasciar ricadere/sbattere la testa sul lettino
  • Attivare eccessivamente lo SCM e gli scaleni anteriori

Il numero di ripetizioni e il tempo di mantenimento della contrazione variano da uno studio all’altro. Tuttavia, ai pazienti viene generalmente chiesto di mantenere la flessione cranio-cervicale per un tempo compreso tra 2 e 10 secondi, seguito da un periodo di riposo. La pressione target viene quindi aumentata con incrementi di 2 mm Hg.(19)(18)

Se i terapisti non hanno accesso a un dispositivo di biofeedback, è possibile chiedere ai pazienti di palpare il proprio SCM mentre eseguono un movimento di fare cenno con il capo. I pazienti saranno in grado di sentire se il proprio SCM si attiva e potranno usarlo come guida per sapere se stanno eseguendo l’esercizio correttamente (cioè cercando di evitare l’attivazione dello SCM).(3)

Il seguente video opzionale include una dimostrazione di come allenare i flessori profondi del collo.

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NB: sebbene i flessori profondi del collo sono spesso deboli, potrebbe essere utile identificare e concentrarsi inizialmente su altre disfunzioni che contribuiscono agli squilibri muscolari. Ari Kaplan osserva che alcuni pazienti potrebbero apparire deboli ai test muscolari. Tuttavia, quando si affrontano altre disfunzioni (come l’ipomobilità o i trigger point dello SCM), l’attivazione dei flessori profondi del collo migliora al momento della ripetizione del test, poiché i pazienti sono meno inibiti dal dolore.(3)

Respirazione(edit | edit source)

Come discusso qui, le ricerche che esplorano la relazione tra respirazione e cefalea sono limitate. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che la respirazione diaframmatica aiuta a ridurre il distress psicologico, spesso associato al mal di testa.(21)(22)(23) Si verifica attraverso la modulazione della funzione nervosa autonoma. (24) Inoltre, quando i pazienti adottano uno schema respiratorio con la parte superiore del torace, utilizzano in modo eccessivo i muscoli respiratori accessori (SCM e scaleni).(1)(3) Pertanto, la rieducazione della respirazione potrebbe avere un impatto positivo sull’iperattività dello SCM.

La rieducazione della respirazione viene discussa nel dettaglio qui, ma alcune indicazioni per il paziente potrebbero includere:(3)

  • In posizione supina: appoggia una mano sullo stomaco e sentilo salire e scendere (cioè fornendo un feedback tattile)
  • Se il paziente non riesce ad ottenere una respirazione diaframmatica con questa indicazione, è possibile posizionare una piccola resistenza (ad esempio un piccolo peso o un Theraband) sull’addome. Questo potrebbe contribuire a facilitare un aumento del movimento delle costole inferiori e dello stomaco.

Il seguente video, pensato per i pazienti, fornisce un’utile sintesi di come rieducare la respirazione, partendo dalla posizione supina. Vengono inoltre trattati dettagli come la fame d’aria e il modo in cui potrebbero svilupparsi i disturbi dello schema respiratorio.

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Rinforzo(edit | edit source)

Rinforzo posturale( modifica | modifica fonte )

Gli interventi posturali non sono concepiti per costringere i pazienti a mantenere una postura “ottimale” per tutto il giorno. I pazienti dovrebbero potersi rilassare e muovere liberamente.(3) Tuttavia, alcune strategie per contrastare la postura con anteposizione del capo potrebbero includere:(3)

I video seguenti mostrano alcune tecniche di taping che possono essere utilizzate per aiutare con il rinforzo posturale.

Flessori profondi del collo( modifica | fonte di modifica )

Le progressioni per rinforzare i miglioramenti nella forza dei flessori profondi del collo includono l’esecuzione di esercizi in altre posizioni funzionali, ad esempio in piedi o durante l’esecuzione di altri esercizi (ad esempio, plank, vogatore).(3)

Respirazione(edit | edit source)

La rieducazione della respirazione può essere praticata anche in altre posizioni e durante le attività funzionali per garantire il trasferimento.(3)

Sintesi(edit | edit source)

  • Le strutture del collo anteriore possono avere un impatto significativo sulla cefalea cervicogenica anche se non causano specificamente questa forma di cefalea
  • La valutazione del collo anteriore dovrebbe comprendere l’esame di quanto segue:
    • postura
    • flessori profondi del collo
    • schema respiratorio
  • Qualsiasi disfunzione dovrebbe essere gestita per migliorare gli outcome nei pazienti con cefalea cervicogenica.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Page P. Cervicogenic headaches: an evidence-led approach to clinical management. Int J Sports Phys Ther. 2011; 6(3): 254-66.
  2. Physiopedia. Functional Anatomy of the Cervical Spine.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 Kaplan A. Cervicogenic Headaches – Anterior Neck Course. Plus, 2020.
  4. 4.0 4.1 Cook S, Moule AJ, Diagnosing Pain Referral from Neck and Shoulders. In: Moule AJ, Hicks ML, editors. Diagnosing Dental and Orofacial Pain: A Clinical Manual. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd, 2016. p89-95.
  5. NAT Education. Sternocleidomastoid Muscle (SCM) Trigger Points. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kOYm9xZMCdg (last accessed 22/12/2020)
  6. Solakoğlu Ö, Yalçın P, Dinçer G. The effects of forward head posture on expiratory muscle strength in chronic neck pain patients: A cross-sectional study. Turk J Phys Med Rehabil. 2020 May 18;66(2):161-168.
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  27. John Gibbons. Try this Kinesiology Taping technique for poor posture – it is incredible. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=996cC3ovLEQ&t=10s (last accessed 24/12/2020)


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