Redazione Originale – Tarina van der Stockt
Contributori principali – Tarina van der Stockt, Kim Jackson, Jess Bell, Lauren Lopez, Robin Tacchetti, Ewa Jaraczewska, Wendy Walker, Simisola Ajeyalemi, Rucha Gadgil e Jorge Rodríguez Palomino
Il dolore al collo è una condizione multifattoriale, influenzata da fattori psicologici, sociali, biologici e comportamentali.(1) La ricerca dimostra che un’alterata propriocezione cervicale è comunemente associata al dolore al collo, con conseguenti disturbi del controllo sensomotorio cervicale.(2)(3)(4) Il sistema propriocettivo nella colonna cervicale svolge un ruolo fondamentale nel controllo dell’equilibrio e della postura.(5)
La colonna vertebrale cervicale ha numerosi meccanorecettori responsabili dell’input propriocettivo. Questi recettori hanno connessioni centrali e riflesse con i sistemi vestibolare e visivo e con il sistema nervoso centrale.(6) Gli input dei meccanorecettori provenienti dalla regione cervicale superiore consentono di coordinare la visione e il movimento del collo.(7) L’area suboccipitale ha una densità particolarmente elevata di fusi muscolari, il che rende questa regione particolarmente importante per il controllo sensomotorio.(6)
Tre riflessi influenzano il controllo sensomotorio:(7)
I recettori cervicali possono diventare disfunzionali in seguito a un trauma al collo, come un colpo di frusta.(6) La sensibilità dei recettori è influenzata da cambiamenti chimici, come l’infiammazione. Anche il dolore e lo stress psicosociale possono alterare la sensibilità dei fusi muscolari.(7) Le compromissioni e i cambiamenti all’interno dei muscoli del collo (ad esempio, atrofia, degenerazione, infiltrazione grassa, fatica) influenzano l’input afferente cervicale modificando la propriocezione, la meccanica articolare e la sensibilità dei fusi muscolari.(7) La disfunzione dei recettori cervicali influenza “l’integrazione, la tempistica e la sintonizzazione del controllo sensomotorio”.(6)
Le disfunzioni sensomotorie sono più frequenti nelle lesioni alla regione cervicale superiore che nelle lesioni alla regione cervicale inferiore, poiché la regione superiore contiene un maggior numero di fusi muscolari, ha una maggiore connessione con i sistemi visivo e vestibolare e presenta una maggiore attività riflessa.(7) (8)
Si verificano dei cambiamenti nella stabilità posturale per via dei cambiamenti nell’input sensoriale tra la colonna cervicale superiore e le strutture vestibolari. Di conseguenza, le strutture vestibolari del paziente non sono in grado di distinguere tra informazioni precise e imprecise. Questo si traduce in un conflitto sensoriale che porta a sensazioni di vertigini o instabilità. I pazienti con dolore al collo potrebbero avere un aumento dell’attività o della rigidità muscolare, poiché il corpo cerca di compensare per la perdita di equilibrio.(7)
Nel disturbo cronico associato al colpo di frusta (WAD), oltre il 70% dei pazienti riferisce vertigini e il 50% riferisce disturbi visivi e dell’equilibrio,(9) anche se non presentano alcun problema vestibolare.(10)
La compromissione sensomotoria può essere concettualizzata come basata su tre pilastri: propriocettivo (percezione), visivo (controllo dei movimenti oculari) e vestibolare (equilibrio e stabilità posturale).(11) La ricerca non ha trovato alcuna associazione tra questi tre pilastri e l’uso di farmaci, l’età, l’ansia o lo stato di indennizzo.(10)
Le alterazioni del controllo sensomotorio nei pazienti con dolore al collo possono portare a una serie di sintomi, tra cui un’alterazione del senso della posizione dell’articolazione cervicale (propriocezione), alterazioni del controllo dei movimenti oculari e alterazioni della stabilità posturale. I pazienti potrebbero avvertire leggeri capogiri, sentirsi storditi o avere una sensazione di rotazione nella testa (non l’ambiente circostante, come nel caso delle vertigini). Alcuni pazienti riferiscono una scarsa consapevolezza della postura testa-collo (sensazione della testa “che dondola”) o disturbi visivi come visione sfocata, campo visivo ridotto, visione di macchie grigie, cecità temporanea, fotofobia e disturbi della vista. Alcuni pazienti con dolore al collo hanno difficoltà a leggere.(6)(7)(12)
I sintomi soggettivi sono più evidenti all’inizio della giornata quando il paziente ha il collo rigido e più tardi durante la giornata quando i muscoli sono affaticati.(7) I sintomi possono essere provocati anche da movimenti rapidi della testa, dall’osservazione di un oggetto in movimento o dal camminare al buio.(7)
L’errore di posizione dell’articolazione cervicale (JPE)(13) è considerato una misura principale dell’input afferente cervicale scoordinato che porta ad anomalie nel controllo sensomotorio.(10) È spesso positivo nei pazienti con colpo di frusta.(10)
Per eseguire questo test, un puntatore laser viene fissato a una fascia per la testa. Il paziente è seduto a 90-100 cm di distanza da una parete. La testa del paziente inizia in posizione neutra. Il paziente chiude quindi gli occhi, ruota la testa e torna in posizione neutra. L’esaminatore misura la differenza media tra la posizione iniziale e quella finale dopo tre tentativi per ogni lato. Una differenza superiore a 6,5 cm indica una disfunzione (test positivo), mentre i valori normali sono approssimativamente 3-5 cm. I pazienti potrebbero avere movimenti a scatti, “ricercare” la posizione corretta o andare oltre (segno di un riflesso cervico-collico alterato). Alcuni pazienti potrebbero riferire di avere sensazione di vertigini o di instabilità durante il test.(7)(14)
Lo Smooth Pursuit Test valuta il controllo dei movimenti oculari durante l’inseguimento del bersaglio con la testa e il tronco in posizione neutra. I risultati vengono poi confrontati con le performance ottenute ruotando il tronco.(7)(16)
Il paziente è seduto. Un oggetto (ad esempio, una penna) viene spostato lentamente da un lato all’altro del paziente. Il paziente segue l’oggetto solo con gli occhi. I segnali da osservare includono movimenti oculari saccadici rapidi (in cui sembra che l’occhio cerchi di raggiungere l’oggetto, soprattutto nel range intermedio) e la riproduzione dei sintomi del paziente, come vertigini o visione sfocata.(7)
Lo Smooth Pursuit Neck Torsion Test (SPNT) monitora i movimenti oculari durante l’inseguimento del bersaglio con la testa in posizione neutra e poi con il corpo ruotato di 45 gradi sotto la testa in entrambe le direzioni.(10)(17) Un test positivo mostra un cambiamento nel controllo dei movimenti oculari con la rotazione del tronco, in particolare un aumento dei movimenti oculari saccadici. Questo può essere riscontrato nei pazienti con dolore al collo dovuto a un colpo di frusta.(7) Se il paziente non ottiene risultati soddisfacenti nello Smooth Pursuit Test iniziale e questo non cambia con la rotazione del tronco, è più probabile che si tratti di un disturbo del sistema nervoso centrale piuttosto che di una compromissione sensomotoria.(7)
In questo test, il paziente muove la testa mentre si concentra su un oggetto. Il paziente si siede guardando un punto dritto davanti a sé e continua a guardarlo mentre ruota la testa a destra e a sinistra o in alto e in basso (flessione ed estensione). I pazienti con dolore al collo potrebbero avere difficoltà a tenere gli occhi fissi su un punto e spesso dimostrano una velocità o un range di movimento ridotto (<45 gradi).(7)
Spesso i pazienti non si rendono conto che il loro equilibrio è compromesso finché non viene testato.(7) I test utili per valutare l’equilibrio includono la posizione eretta in appoggio bilaterale (in piedi, comoda e a gambe ravvicinate, con gli occhi aperti e chiusi per 30 secondi, prima su una superficie solida e poi su una superficie morbida, come un cuscinetto di 10 cm), la posizione in tandem e la posizione eretta in appoggio monopodalico (su una superficie solida, con gli occhi aperti e chiusi, mantenendo la posizione per 30 secondi). Si noti che la posizione in tandem è comunemente compromessa nelle persone di 45 anni o più.(10)(7)
I riscontri positivi includono un’ampia oscillazione in una posizione eretta comoda, difficoltà a correggere o prevenire l’oscillazione (segni di rigidità) e il mantenimento della posizione per meno di 30 secondi. I cambiamenti nell’input afferente cervicale potrebbero essere responsabili dell’oscillazione che le persone hanno nella posizione eretta comoda dopo un colpo di frusta.(7)(10)
Il danno vestibolare periferico(10) comprende la vertigine parossistica posizionale benigna, danni al sacco endolinfatico o una fistola perilinfatica.(22) Circa il 35% dei pazienti con dolore al collo a causa di un incidente ad alta forza potrebbe avere un danno vestibolare.(22) Il test SPNT permette di distinguere tra la patologia vestibolare e la disfunzione delle afferenze cervicali dovuta al dolore al collo. La coordinazione tra gli input cervicali e vestibolari è necessaria affinché il tronco encefalico determini la posizione della testa nello spazio. Nella patologia vestibolare periferica, i pazienti tendono ad avere più difficoltà con posizioni impegnative, come la posizione eretta a gambe ravvicinate su una superficie morbida con gli occhi chiusi. Ci sono anche vertigini pronunciate.
Nel neuroma acustico, il test SPNT è negativo. I pazienti hanno più disturbi nella stabilità posturale quando sono in piedi su una superficie morbida con una base d’appoggio stretta e con gli occhi chiusi, ma sono più stabili in posizioni in appoggio comode rispetto a una persona con dolore al collo e compromissione sensomotoria. I sintomi, come acufeni, visione offuscata, confusione e perdita dell’udito, si acuiscono quando camminano in luoghi affollati, fanno movimenti improvvisi o si sentono stressati.(10)
L’insufficienza vertebrobasilare/disfunzione arteriosa cervicale deve essere esclusa. I pazienti potrebbero riferire di avere una visione doppia, che non viene tipicamente riscontrata nei disturbi somatosensoriali.(7) La dissezione dell’arteria vertebrale è rara, ma dovrebbe essere sempre presa in considerazione quando si valuta un paziente con alterazioni sensomotorie, soprattutto se si presenta con un forte dolore al collo e una cefalea da un lato e presenta una “disfunzione neurologica specifica transitoria o continua”.(22)
Nei disturbi del sistema nervoso centrale (CNS), i sintomi rimangono invariati quando si esegue il test SPNT. Se il paziente ha avuto un colpo diretto alla testa, si dovrebbe prendere in considerazione un disturbo del sistema nervoso centrale.(22)
Nella vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV), i sintomi sono episodici e scatenati da cambiamenti nella posizione della testa, come muoversi nel letto o piegarsi in avanti. Le vertigini e i capogiri durano in genere un minuto o meno.
Ulteriori informazioni sui test specifici per la differenziazione sono disponibili in questo articolo della rivista.
Nei pazienti con una minima compromissione sensomotoria, la gestione convenzionale potrebbe essere sufficiente.(10)
I trattamenti specifici includono:
Questi trattamenti da soli non possono migliorare tutte le disfunzioni sensomotorie. I pazienti con significative compromissioni sensomotorie con dolore al collo necessitano di una gestione mirata delle aree interessate per aiutare a gestire i sintomi ed evitare ricadute.(10) È stato dimostrato che gli approcci combinati funzionano meglio per questi pazienti.(7)
I protocolli di allenamento sensomotorio (SMT), che includono esercizi propriocettivi, oculo-cervicali, tattili e visuomotori, mirano a correggere i deficit sensomotori. Questi protocolli si concentrano sulla propriocezione articolare, sul controllo oculomotorio e sull’equilibrio.(23)
Il programma dovrebbe essere personalizzato in base ai sintomi del paziente.(7) I pazienti non dovrebbero avvertire un aumento del dolore o del mal di testa; se ciò accade, gli esercizi devono essere resi meno impegnativi ed eseguiti in una posizione più sostenuta, come quella sdraiata. Durante gli esercizi vestibolari, i pazienti potrebbero avvertire un aumento temporaneo dei sintomi, come nausea, lievi vertigini/instabilità o disturbi visivi.
Gli esercizi dovrebbero essere eseguiti 1-2 volte al giorno, iniziando con 3-5 ripetizioni e progredendo fino a 10. I pazienti dovrebbero iniziare in una posizione più facile e stabile e a una velocità che consenta un movimento preciso. Il range e la velocità dovrebbero essere aumentate man mano che il paziente migliora, passando a superfici più morbide o a posizioni più difficili, come la posizione in tandem.
Linee guida generali
Il paziente è seduto di fronte a una parete con un puntatore laser fissato a una fascia per la testa (come nella valutazione). Il paziente riporta la testa in posizione neutra da qualsiasi direzione, come la rotazione o l’estensione. L’allenamento dovrebbe concentrarsi sulla direzione più difficile o sintomatica, ruotando verso o dal lato compromesso. Il paziente inizia con gli occhi aperti. Poi passa agli occhi chiusi, ma apre gli occhi per controllare la sua posizione. Le progressioni comprendono l’arresto a determinati intervalli, come 20 gradi o 40 gradi, l’esecuzione dell’esercizio in diverse posizioni in piedi e il tracciare una figura a otto con il laser.
Il paziente si esercita nello Smooth Pursuit (inseguimento lento), seguendo un oggetto con gli occhi mentre la testa è ferma. Poi ruota il tronco e ripete l’esercizio.(7) I pazienti possono esercitarsi a casa muovendo il pollice davanti a sé e seguendo il movimento con gli occhi. Dovrebbero iniziare con il corpo e la testa in posizione neutra, per poi passare a 30 e 45 gradi di torsione.(24)
L’allenamento dovrebbe concentrarsi sul movimento che provoca più sintomi. Il paziente si concentra su un punto della parete di fronte a lui e poi muove la testa mantenendo gli occhi fissi sul punto. In alternativa, il paziente può sedersi su uno sgabello mentre il terapista muove il tronco del paziente, tenendo gli occhi fissi sull’oggetto. Le progressioni includono cambiare l’oggetto su cui si concentra il paziente, cambiare lo sfondo con uno a strisce o a quadretti, aumentare la velocità e il range di movimento, limitare la visione periferica e la posizione eretta invece che seduta.(7)
L’allenamento dell’equilibrio può provocare un aumento delle vertigini e della rigidità muscolare. Entrambe le cose non sono auspicabili per un paziente con dolore al collo, in quanto aumentano i sintomi. Pertanto, il terapista dovrebbe monitorare il paziente e procedere lentamente.(7)
L’allenamento dell’equilibrio dovrebbe iniziare al livello dimostrato dal paziente durante la valutazione, con l’obiettivo di raggiungere 30 secondi di equilibrio statico in piedi. Le progressioni includono cambiare la posizione in piedi o la superficie e chiudere gli occhi.(7) I compiti funzionali includono camminare cambiando la posizione della testa (ruotata, guardando in alto o in basso) mantenendo la stessa velocità e direzione. Ulteriori progressioni includono cambiare la superficie e la velocità di camminata.(7)
I pazienti possono esercitarsi in questi esercizi a casa, preferibilmente in un angolo della casa a cui possono appoggiarsi se perdono l’equilibrio.(6) Alcune ricerche hanno dimostrato che gli esercizi di coordinazione del collo migliorano l’equilibrio. (34)