Dito a martello

Descrizione(edit | edit source)

Dito a martello (Mallet Finger) è il termine applicato alle fratture da avulsione dell’estensore o alle rotture del tendine estensore distale. Entrambi comportano l’incapacità di estendere l’articolazione interfalangea distale (DIP).

Le lesioni al dito a martello prendono il nome dalla conseguente deformazione in flessione del polpastrello, che assomiglia ad una mazza o a un martello.⁽¹⁾ Una frattura di Mallet si verifica quando il tendine estensore causa anche un’avulsione della falange distale.⁽¹⁾ Le dita più comunemente colpite sono il medio e l’anulare, mentre il pollice e l’indice sono i meno colpiti.⁽²⁾

Le lesioni del dito a martello sono gestite al meglio da un team multidisciplinare perché il trattamento ideale non è noto. Il trattamento conservativo con stecche è ampiamente utilizzato per le lesioni lievi, anche se gli outcome sono imprevedibili. Spesso si ricorre alla chirurgia, ma i risultati non sono ottimali.⁽¹⁾

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

I tendini estensori raddrizzano le dita e il pollice attraverso una disposizione molto complessa. L’apparato estensore è un plesso di tendini con un foglio aponeurotico. I tendini estensori sono localizzati nella regione dorsale della mano e delle dita. La funzione di questi tendini è quella di estendere il polso e le dita.⁽³⁾

Eziologia(edit | edit source)

Nelle lesioni del dito a martello, il tendine estensore distale è rotto. La rottura si verifica quando la falange distale di un dito viene forzata in flessione mentre viene attivamente estesa, ad esempio negli sport con la palla, se una palla colpisce il polpastrello di un dito esteso. Il tendine estensore estrinseco ha origine nell’avambraccio e passa sopra l’articolazione metacarpo-falangea, ha un’inserzione indiretta sulla falange prossimale e infine si inserisce sulla falange distale. Questi tendini sono responsabili dell’estensione delle dita. Questa flessione forzata sovraccarica il meccanismo estensore nel suo punto più debole, ossia l’inserzione sulla falange distale. La frattura di Mallet si verifica quando la rottura del tendine è abbastanza forte da causare una frattura da avulsione dell’osso nel sito di inserzione.⁽¹⁾ Le evidenze attuali supportano interventi non chirurgici, ma le lesioni devono essere affrontate in modo tempestivo per evitare outcome negativi.⁽⁴⁾

Epidemiologia(edit | edit source)

Le lesioni del tendine estensore terminale, come le lesioni del dito a martello, sono comuni. Le lesioni al tendine estensore terminale rappresentano il 5,6% delle lesioni alla mano e al polso.⁽⁵⁾ Le lesioni del dito a martello si verificano solitamente sul posto di lavoro o durante le attività sportive⁽¹⁾ e sono frequenti negli uomini di giovane e media età e occasionalmente anche nelle donne anziane. L’età media degli uomini con una lesione del dito a martello è di 34 anni, mentre l’età media delle donne è di 41 anni.⁽⁴⁾

Queste lesioni sono più comuni negli sport con la palla, quando la palla colpisce il polpastrello di un dito esteso. Le lesioni al tendine estensore terminale possono verificarsi anche con impatti inferiori, come nel caso di una persona anziana che “incastra” il dito mentre svolge attività della vita quotidiana come tirare su i calzini o infilare le lenzuola.⁽⁴⁾ Le dita più comunemente colpite sono il dito lungo o medio e l’anulare della mano dominante.⁽⁶⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

• Sarà riferito un incidente se la causa è traumatica
• Inizialmente, il dito è dolorante e gonfio intorno all’articolazione DIP
• Quando il tendine vero e proprio è rotto, la condizione può essere relativamente indolore. Se un pezzo dell’osso viene staccato, solitamente è un po’ più gonfio e dolorante.⁽⁷⁾
• L’estremità del dito è piegata e non può essere raddrizzata volontariamente. L’articolazione DIP può essere raddrizzata facilmente con l’aiuto dell’altra mano

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

• Deformità a collo di cigno
• Deformità della boutonniere

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

• Solitamente, la diagnosi del dito a martello è chiaramente evidente dall’esame fisico.
• Può essere fatta una radiografia per mostrare se si tratta di una frattura da avulsione o di una rottura del tendine e/o se c’è un osso fratturato.⁽⁷⁾

Gestione(edit | edit source)

Nel 2018 sono state condotte evidenze di alta qualità (una revisione sistematica) per valutare gli interventi terapeutici per il dito a martello. Ha concluso che sia la gestione chirurgica che quella non chirurgica portano ad outcome eccellenti e che la scelta dell’intervento terapeutico dovrebbe essere personalizzata per ogni paziente.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Trattamento fisioterapico(modifica | fonte edit)

La realizzazione di un’ortesi personalizzata da parte di un terapista esperto rappresenta attualmente il gold standard terapeutico per il dito a martello.⁽¹⁰⁾ In generale, una stecca viene indossata a tempo pieno per 6–8 settimane. Poi si possono iniziare gli esercizi per aumentare gradualmente il movimento della punta del dito. A questo punto, si riduce gradualmente il tempo in cui il cliente indossa la stecca. Solitamente ci vogliono circa 3-4 settimane per recuperare il movimento e la forza del dito massimi dopo l’immobilizzazione.

Gestione non chirurgica(modifica | fonte edit)

Il trattamento non chirurgico⁽¹¹⁾ potrebbe richiedere una steccatura continua per circa 6 settimane, seguita da 6 settimane di steccatura notturna. Solitamente, questo approccio porterà a una guarigione soddisfacente e permetterà al dito di estendersi.⁽¹²⁾ L’educazione del paziente è essenziale per garantire che il paziente comprenda la necessità di mantenere l’estensione dell’articolazione interfalangea distale (DIP).⁽⁴⁾

La chiave del successo di un trattamento non chirurgico è la steccatura continua per le prime 6 settimane. Se la stecca viene rimossa e il dito può piegarsi, il processo viene interrotto e bisogna ricominciare da capo. La stecca deve essere sempre indossata, anche sotto la doccia.

La stecca dovrebbe mantenere l’articolazione DIP in piena estensione e permettere alle estremità del tendine di muoversi il più vicino possibile. Durante la guarigione, la formazione di cicatrici ripara il tendine. Quando il tendine è abbastanza forte da mantenere il polpastrello dritto, viene istituito un programma di graduale svezzamento dalla stecca in modo sicuro. Se il cliente riprende a praticare sport mentre indossa la stecca, è necessario che sia adeguatamente istruito a fissarla saldamente con del tape sportivo per assicurarsi che non si disfi durante l’attività.⁽⁷⁾

⁽¹³⁾

Steccatura(edit | edit source)

Esistono diversi tipi di stecche, progettate per essere più facili da indossare in ogni momento. In alcuni casi estremi in cui il paziente deve usare le mani per continuare a lavorare (ad esempio un chirurgo), è possibile inserire un perno metallico all’interno dell’osso attraverso l’articolazione DIP per agire come una stecca interna. Questo permette ai pazienti di continuare a usare la mano. Il perno viene rimosso a 6 settimane.

Nei casi di dito a martello cronico la steccatura potrebbe comunque funzionare. In questo caso, immobilizzare il dito con un’ortesi per circa 8–12 settimane per verificare se la caduta del dito si riduce fino a raggiungere un livello tollerabile prima di prendere in considerazione l’intervento chirurgico.⁽¹⁴⁾ I problemi cutanei legati all’uso prolungato dell’ortesi includono la lesione della cute. È importante monitorare questo fenomeno ed eventualmente consigliare una stecca nuova o diversa per evitare complicazioni.

Le articolazioni vicine potrebbero diventare rigide quando il dito lesionato viene steccato per un periodo di tempo così lungo. Elaborare un programma di esercizi per aiutare il range di movimento del dito e per ridurre la rigidità articolare che potrebbe svilupparsi durante il periodo di steccatura prolungata.

I video seguenti mostrano come applicare il tape su un dito a martello dopo la rimozione della stecca.

Chirurgia(edit | edit source)

L’intervento chirurgico per riparare un dito a martello è necessario quando il frammento osseo è di grandi dimensioni, quando la punta del dito è sublussata/lussata o quando la causa è una lacerazione.(7) La riabilitazione dopo l’intervento chirurgico per il dito a martello si concentra principalmente sul mantenimento della mobilità delle altre articolazioni e sulla prevenzione della rigidità dovuta al disuso.

Lin et al. (2018)⁽⁸⁾ hanno riportato che il deficit in estensione medio dell’articolazione DIP dopo il trattamento chirurgico è di 5,7° e di 7,6° dopo la gestione conservativa. Questo aspetto è importante da includere nell’educazione del paziente, in quanto aiuta a garantire che i pazienti abbiano un’aspettativa realistica degli outcome del trattamento.⁽⁸⁾

Complicazioni(edit | edit source)

Le complicazioni che possono verificarsi in seguito alla gestione non chirurgica o chirurgica delle fratture di Mallet includono un deficit residuo in estensione che può essere identificato all’esame fisico come una limitazione continua della capacità del dito di estendersi completamente. Possono svilupparsi anche delle deformità a collo di cigno a causa di un’interruzione del piatto volare causata dalla rottura del tendine estensore, con conseguente flessione anormale dell’articolazione interfalangea distale (DIP) e con l’articolazione interfalangea prossimale che rimane in posizione iperestesa.

Citazioni(edit | edit source)