Caratteristiche e identificazione dei tipi di ferite: ferite neuropatiche

Redazione originaleStacy Schiurring sulla base del corso di Dana Palmer

Principali contributoriStacy Schiurring, Jess Bell e Nupur Smit Shah

Introduzione(edit | edit source)

Questo articolo fornisce informazioni ai professionisti della riabilitazione che sono alle prime armi con la cura delle ferite o che sono stati lontani dalla pratica e hanno bisogno di un ripasso sull’identificazione dei tipi di ferite. Questo articolo non entrerà nello specifico della valutazione o del trattamento delle ferite.

I cinque tipi più comuni di ferite croniche comprendono (1) le ulcere arteriose, (2) le ulcere da insufficienza venosa o ferite venose, (3) le ferite neuropatiche o ulcere del piede diabetico, (4) le lesioni da pressione, precedentemente note come ulcere da decubito, e (5) le ferite chirurgiche non cicatrizzanti.

I termini ulcera e ferita saranno utilizzati in modo intercambiabile nel corso di questo articolo.(1)

Data la grande quantità di informazioni da presentare, questo argomento è stato suddiviso in tre pagine separate. Questa pagina tratta le ferite neuropatiche. Ulteriori informazioni sulle ferite arteriose e sulle ulcere da insufficienza venosa sono disponibili qui. Per saperne di più sulle lesioni da pressione e sulle ferite chirurgiche non cicatrizzanti, si prega di consultare questo articolo.

Ferite neuropatiche( modifica | fonte edit )

Le ulcere neuropatiche (note anche come ulcere diabetiche) si formano come conseguenza di un tipo di neuropatia periferica (PN). La neuropatia diabetica è comunemente riscontrata nei pazienti con diabete. Le neuropatie periferiche più gravi causano un’alterazione o l’assenza di sensibilità nel piede. Se non viene controllata, questa mancanza di sensibilità provoca la rottura dei tessuti e della pelle nei punti di pressione ossea del piede, con conseguente formazione di ferite. Inoltre, le neuropatie periferiche possono provocare graffi o tagli più lievi. Se il paziente non si accorge di queste piccole lesioni, queste possono anche trasformarsi in ferite neuropatiche. (2)

Diabete(edit | edit source)

  • Il diabete è una condizione molto comune e ha una prevalenza crescente; più dell’8,5% delle persone di età superiore ai 18 anni ha il diabete in tutto il mondo
  • In passato il diabete era considerato un problema dei paesi a più alto reddito, ma ora i tassi stanno aumentando più rapidamente nei paesi a basso e medio reddito(3)
  • Il diabete viene diagnosticato più frequentemente in una popolazione più giovane
  • Più del 25% delle persone con diabete svilupperà un’ulcera del piede diabetico (DFU). In presenza di un’ulcera, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa il 45%
  • Il diabete inibisce tutte le fasi di guarigione delle ferite e aumenta la suscettibilità alle infezioni
  • L’iperglicemia prolungata è tossica per le cellule e provoca danni a molteplici sistemi di organi
  • La neuropatia dell’arto inferiore è una delle compromissioni più comuni
  • Altri siti comuni di complicazioni sono: reni, occhi, cuore, cervello e gengive(1)

Neuropatia diabetica( modifica | fonte edit )

Tre tipi di neuropatia diabetica: i sintomi della neuropatia progrediscono con la gravità della malattia:

  1. Sensoriale. Il 30-50% dei pazienti con diabete, di età pari o superiore ai 40 anni, presenta un qualche livello di compromissione della sensibilità. Inizialmente, il paziente potrebbe riferire sensazioni intermittenti di “fastidio” o “formicolio” nella distribuzione di calze e guanti. La neuropatia sensoriale progredisce da una perdita della sensibilità superficiale a una perdita della sensibilità protettiva fino alla perdita totale della sensibilità. La perdita totale della sensibilità espone il paziente a un rischio elevato di lesioni e danni ai tessuti.(1)
  2. Motoria. La neuropatia motoria si manifesta con debolezza, perdita di coordinazione o mancanza di propriocezione durante un compito motorio. Provoca l’atrofia dei muscoli intrinseci del piede, con conseguente deformazione delle dita e aumento della pressione sulle prominenze ossee dell’avampiede, del tallone e delle teste metatarsali. L’aumento della pressione porta alla formazione di calli, vesciche e ferite aperte, soprattutto se associata alla neuropatia sensoriale. Una grave neuropatia motoria potrebbe portare al piede cadente.(1)
  3. Autonomica. La neuropatia autonomica colpisce il sistema tegumentario, il sistema cardiovascolare, il sistema gastrointestinale e il sistema genitourinario. La presentazione clinica comprende: mancanza di sudorazione, perdita di capelli, ispessimento delle unghie, pelle gravemente secca. L’estrema secchezza cutanea può causare la formazione di fessure nella pelle, che fungono da punto di ingresso per i batteri. I pazienti affetti da diabete più grave spesso non sono in grado di organizzare una risposta immunitaria sufficiente ai batteri invasori, il che aumenta il rischio di infezione.(1)

Il seguente video opzionale mette a confronto i diversi tipi di neuropatia diabetica.

(4)

Il piede neuropatico( modifica | fonte di modifica )

Secondo Allan et al.,(5) lo sviluppo delle comuni deformità del piede nelle persone con diabete non è ben compreso. Esiste un’associazione tra (1) debolezza muscolare e (2) mobilità articolare limitata e formazione di deformità del piede. Tuttavia, non sembra esserci un’associazione definitiva tra la formazione di deformità del piede e (1) l’atrofia dei muscoli intrinseci del piede, (2) lo squilibrio muscolare e (3) la riduzione della funzione nervosa.(5)

Il diabete può provocare molteplici deformità del piede:

  • Piede cavo: un retropiede varo, un’elevata inclinazione del calcagno, un mesopiede alto e un avampiede in flessione plantare e adduzione(6)(7)
  • Alluce valgo: deformità dell’alluce in abduzione e pronazione associata a una prominenza ossea sul bordo interno del metatarso(6)(8)
  • Dita a martello: flessione plantare dell’articolazione interfalangea distale e media rispetto alla falange prossimale(6)(8)
  • Dita ad artiglio: flessione dorsale dell’articolazione metatarso-falangea, associata al dito a martello(6)(8)
  • Dita di Mallet: flessione della falange distale sulla falange media a causa di una contrattura dell’articolazione interfalangea distale(8)
  • Callo(6)(8)
  • Piede di Charcot (noto anche come deformità rocker della pianta del piede): distruzione non infettiva del tessuto osseo e articolare, compresa la perdita degli archi plantari(8)

Screening neuropatico( modifica | modifica fonte )

Esame del monofilamento di Semmes-Weinstein per il test di percezione a un punto

Sensoriale:(1)

  1. Test di percezione a un punto
  2. Valutazione con tocco leggero
  3. Valutazione con tocco profondo o pressione profonda
  4. Test di discriminazione caldo/freddo
  5. Test di discriminazione a due punti

Motorio:(1)

  1. Valutazione dell’atrofia del piede e della gamba
  2. Valutazione della forza e della resistenza
  3. Valutazione della coordinazione
  4. Valutazione della propriocezione
  5. Valutazione dell’equilibrio

Argomento speciale: Esame del monofilamento di Semmes-Weinstein (SWME)

L’esame del monofilamento di Semmes-Weinstein è un test di percezione a un punto. È l’attuale gold standard per lo screening della neuropatia diabetica. La ricerca ha rilevato che l’esame del monofilamento di Semmes-Weinstein è un fattore predittivo significativo e indipendente per la futura ulcerazione del piede nei pazienti con diabete. Potrebbe essere utile anche nella previsione e nella prognosi dell’amputazione dell’arto inferiore.(9)

  • È semplice da eseguire, economico e rappresenta uno strumento di screening facilmente disponibile
  • Il più comunemente usato è il monofilamento 5.07, che applica una pressione di 10 grammi(10)
  • Un sottile bastoncino di nylon viene utilizzato per valutare manualmente il piede e determinare se c’è un grado di perdita della sensibilità
  • Se il paziente riesce a sentire il monofilamento, la sensibilità protettiva è intatta; se non riesce a sentire il monofilamento, la sensibilità protettiva è assente e il paziente è ad alto rischio di sviluppare un’ulcera(1)

Il seguente video opzionale mostra una rapida dimostrazione di uno screening del piede neuropatico.

(11)

Formazione delle ferite diabetiche( modifica | fonte di modifica )

Tre tipi di stress che portano a ferite diabetiche:(1)

  1. Bassa pressione per un lungo periodo di tempo. Esempi: scarpe troppo strette o troppo corte, deformità del piede che premono sui bordi delle scarpe
  2. Lesioni meccaniche dirette. Si verifica quando un individuo affetto da neuropatia sensoriale calpesta un oggetto e non è in grado di percepirlo. Esempi includono: una puntina, un pezzo di vetro, una scheggia, un sassolino, un pezzo della soletta delle scarpe
  3. Pressione e attrito ripetuti. L’irritazione cronica nello stesso punto porta alla formazione di un callo. Se un callo non viene gestito e viene lasciato indurire, può diventare una fonte di pressione isolata e provocare emorragie sottostanti, formazione di ascessi e infine ulcere.

Caratteristiche delle ferite neuropatiche( modifica | fonte edit )

  • Il 71% delle ulcere neuropatiche è localizzato sull’avampiede: sono più comuni sulla (1) testa del terzo metatarso, (2) sull’alluce e poi sulla (3) testa del primo e quinto metatarso.
  • Unghie ipertrofiche (unghie ispessite, fragili, friabili o seghettate)
  • Potrebbe essere presente l’onicomicosi: un’infezione fungina che si presenta come un’unghia giallastra o marroncina; l’unghia potrebbe separarsi dal letto ungueale
  • Calli. Comuni nelle aree ad alta pressione e ad alto attrito come le punte o le superfici esterne delle dita dei piedi e le teste metatarsali. Tendono a essere di colore grigio-giallastro e possono essere piatti o rialzati. Spesso diventano duri e costituiscono una potenziale fonte di formazione di ferite.(1)

Caratteristiche delle ferite del piede diabetico:(1)

  • In genere si verificano sulla superficie plantare del piede
  • In genere, l’intera periferia della ferita è circondata da un callo
  • Spesso accompagnate da deformità del piede
  • Possibile emorragia visibile sotto la pelle, che appare nera, marrone o viola, quasi come un livido
  • Il letto della ferita è spesso pallido con una granulazione irregolare
  • Sarà presente una neuropatia

Gestione delle ferite neuropatiche( modifica | fonte edit )

I tre fattori più importanti per la gestione delle ferite diabetiche:

  1. Scarico. Le ferite neuropatiche devono essere scaricate completamente il più possibile per consentire la guarigione. Il metodo di scarico potrebbe cambiare man mano che la ferita guarisce e si chiude. Ciò include lo scarico correlato a medicazioni e altri dispositivi. È importante notare che l’uso di stampelle, bastoni o deambulatori non fornisce da solo uno scarico sufficiente, ma potrebbero essere utilizzati come complemento a un dispositivo di scarico per la deambulazione e l’equilibrio. Le scarpe per diabetici dovrebbero essere utilizzate solo per scaricare aree di pressione elevata su pelle intatta, non per scaricare le ferite aperte. È necessario consultare un fisioterapista, un podologo o un ortolano esperto per determinare un dispositivo di scarico adeguato.(1)
  2. Controllo della glicemia. Una corretta gestione della glicemia è necessaria per la guarigione della ferita e la prevenzione di potenziali complicazioni future. L’educazione del paziente è essenziale. Un diabetologo, un endocrinologo o un dietologo possono fornire un’educazione e una formazione approfondita per favorire il successo del paziente.(12)
  3. Cura e autoispezione quotidiana dei piedi. La prevenzione è fondamentale per le ferite diabetiche. Il modo migliore per farla è l’autoispezione quotidiana del paziente. La formazione e l’educazione dei pazienti dovrebbero essere rafforzate da un’ispezione da parte degli operatori sanitari ogni 3 o 12 mesi, a seconda del livello di rischio.(1)

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:

Lettura addizionale facoltativa:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. Wound Source. Neuropathic Ulcers and Wound Care: Symptoms, Causes, and Treatments. Available from: https://www.woundsource.com/blog/neuropathic-ulcers-and-wound-care-symptoms-causes-and-treatments (accessed 19/09/2022).
  3. Lin X, Xu Y, Pan X, Xu J, Ding Y, Sun X, Song X, Ren Y, Shan PF. Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Scientific reports. 2020 Sep 8;10(1):1-1.
  4. YouTube. Diabetic Neuropathy, Animation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=CyOdY5L-YeE (last accessed 20/09/2022)
  5. 5.0 5.1 Allan J, Munro W, Figgins E. Foot deformities within the diabetic foot and their influence on biomechanics: A review of the literature. Prosthetics and orthotics international. 2016 Apr;40(2):182-92.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Mekonnen B, Wirtu A, Kebede M, Tilahun A, Degaga T. Diabetics-Related Foot Deformity: Prevalence, Risk Factors, Knowledge and Practice. Trends Anat Physiol 4: 010, 2021.
  7. Physiopedia. Pes caves. Available from: https://physio-pedia.com/Pes_cavus (accessed 19/09/2022).
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Liu, Jiayi, Yuan, Xiaoyong, Liu, Jin, Yuan, Geheng, Sun, Yalan, Zhang, Donghui, Qi, Xin et al. Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy, Peripheral Artery Disease, and Foot Deformity Among the Population With Diabetes in Beijing, China: A Multicenter, Cross-Sectional Study. Frontiers in Endocrinology, 2021.
  9. Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes Weinstein monofilament examination is a significant predictor of the risk of foot ulceration and amputation in patients with diabetes mellitus. Journal of vascular surgery. 2011 Jan 1;53(1):220-6.
  10. Castellano VK, Jackson RL, Zabala ME. Contact Mechanics Modeling of the Sem-mes-Weinstein Monofilament on the Plantar Surface of the Foot. Int J Foot Ankle. 2021;5:055.
  11. YouTube. Diabetic foot examination – OSCE guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vwIyulPnXcg (last accessed 20/09/2022)
  12. Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S, Tang Z. Reasonable glycemic control would help wound healing during the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Therapy. 2019 Feb;10(1):95-105.


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili