Lesioni dei tendini estensori della mano

Redazione originale – Sofie Christiaens come parte del progetto Evidence-based Practice della Vrije Universiteit Brussel

Contributori principali – Wanda van Niekerk, Sofie Christiaens, Kim Jackson, Laura Ritchie, Andeela Hafeez, Jess Bell, Admin, Tarina van der Stockt, WikiSysop, Shaimaa Eldib, Simisola Ajeyalemi, Claire Knott, Anas Mohamed, 127.0.0.1, Evan Thomas and Mariam Hashem

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni dei tendini estensori sono relativamente comuni e, se non vengono trattate in modo adeguato, possono causare una compromissione permanente della funzione della mano. Spesso è presente un deficit in estensione che può predisporre l’area interessata a ulteriori lesioni. Può anche influenzare la performance di diverse attività manuali. I tendini estensori della mano sono localizzati superficialmente con un sottile rivestimento di tessuto molle. Questo fa sì che questi tendini siano più soggetti a lesioni. La gestione di queste lesioni mira a ripristinare la continuità e la funzione dei tendini, nonché il movimento precoce del dito colpito.⁽¹⁾

Definizione/descrizione(edit | edit source)

Per gentile concessione di Primal Pictures

Una lesione dei tendini estensori è un taglio o una lacerazione di uno dei tendini estensori. A causa di questa lesione, c’è un’incapacità di estendere completamente e con forza il polso e/o le dita.

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

I tendini estensori della mano sono molto superficiali⁽²⁾ e il tessuto molle che riveste i tendini è molto sottile.⁽³⁾ Ciò rende questi tendini soggetti a lesioni⁽²⁾ come lacerazioni o lesioni aperte.⁽³⁾ Un’altra ragione è la mancanza di tessuto sottocutaneo tra i tendini e la pelle sovrastante.⁽⁴⁾

Estensore comune delle dita (EDC)(edit | edit source)

L’estensore comune delle dita (EDC) è il principale tendine estensore della mano⁽⁵⁾ ed è localizzato centralmente nel compartimento posteriore dell’avambraccio. Ha origine dall’epicondilo laterale dell’omero attraverso il tendine estensore comune, la fascia di rivestimento e i setti intermuscolari ai suoi lati. Nella parte inferiore dell’avambraccio i muscoli formano quattro tendini. Questi tendini passano in profondità nel retinacolo estensore e divergono verso le quattro dita mediali sul dorso della mano.⁽⁶⁾

Ogni tendine contribuisce a formare un’aponeurosi sul dorso della mano: l’espansione digitale dorsale o cappuccio estensore. È stato suggerito di pensare al cappuccio estensore come a un “cappuccio triangolare mobile”,⁽⁶⁾ la cui base si trova prossimalmente sull’articolazione metacarpo-falangea, mentre i lati del cappuccio avvolgono la falange. In corrispondenza dell’articolazione interfalangea prossimale, il cappuccio è rinforzato dai muscoli interosseo e lombricale. All’estremità distale della falange prossimale il cappuccio estensore si divide in tre parti: la parte centrale si inserisce sulla base della falange media sull’aspetto dorsale, mentre le due parti collaterali si riuniscono per inserirsi sull’aspetto dorsale della base della falange distale.⁽⁶⁾

L’EDC è innervato dal ramo interosseo posteriore del nervo radiale. La sua azione principale è l’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e contribuisce anche all’estensione di entrambe le articolazioni interfalangee.⁽⁶⁾

Estensore lungo del pollice (EPL)(modifica | modifica fonte)

L’estensore lungo del pollice (EPL) è in profondità rispetto all’estensore delle dita nel compartimento posteriore dell’avambraccio. Ha origine dalla parte laterale del terzo medio della superficie posteriore dell’ulna e dalla membrana interossea adiacente, quindi si inserisce sulla superficie dorsale della base della falange distale del pollice. L’innervazione è fornita dal ramo interosseo posteriore del nervo radiale. L’azione principale di questo muscolo è quella di estendere tutte le articolazioni del pollice, oltre a contribuire all’estensione e all’abduzione del polso.⁽⁶⁾

Zone tendinee(modifica | modifica fonte)

I tendini estensori sono localizzati nella regione dorsale della mano e delle dita. La funzione di questi tendini è quella di estendere il polso e le dita. Secondo Kleinert e Verdan (1983), esistono otto zone anatomiche in cui si divide il meccanismo estensore delle dita e del polso.⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Le zone di numero dispari si riferiscono alle lesioni sopra le articolazioni e le zone di numero pari ai segmenti tra due articolazioni.⁽³⁾

Zona I: articolazione interfalangea distale (DIP)
Zona II: falange media
Zona III: articolazione interfalangea prossimale (PIP)
Zona IV: falange prossimale
Zona V: articolazione metacarpofalangea (MCP)
Zona VI: metacarpali
Zona VII: polso (carpo e retinacolo estensore)
Zona VIII: terzo distale dell’avambraccio⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾

Epidemiologia/Eziologia( modifica | modifica fonte )

Le lesioni dei tendini estensori costituiscono una parte significativa dei traumi tendinei acuti, rappresentando oltre il 50% di tutti i casi, con un’incidenza riportata di 14 casi ogni 100.000 persona-anni.⁽¹¹⁾ Queste lesioni rappresentano il 16,9% delle lesioni ortopediche dei tessuti molli⁽¹²⁾ e sono particolarmente comuni nei giovani lavoratori manuali⁽¹³⁾, interessando prevalentemente gli uomini di 30 anni che rappresentano la fascia demografica in età lavorativa.⁽¹⁴⁾ La mano dominante ha maggiori probabilità di lesionarsi. Il peso clinico delle lesioni alla mano è notevole e rappresenta fino al 30% di tutte le visite al pronto soccorso nel Regno Unito⁽¹⁵⁾ e oltre il 25% di tutte le lesioni dei tessuti molli negli Stati Uniti.⁽¹⁶⁾ Al di là dell’impatto clinico, le lesioni dei tendini estensori hanno un notevole peso economico: il costo totale delle lacerazioni dei tendini estensori è stimato in 307 milioni di dollari all’anno.⁽¹⁷⁾

Meccanismo di lesione( modifica | modifica fonte )

Le lesioni dei tendini estensori della mano si verificano come conseguenza di ferite aperte e rotture chiuse.⁽¹²⁾ Le ferite aperte spesso richiedono un intervento medico urgente e i pazienti arrivano in ospedale. Queste includono lacerazioni dirette da oggetti appuntiti, coltelli o forbici, ferite da sega, ustioni, traumi contusivi, morsi, lesioni da schiacciamento, avulsioni e abrasioni profonde.

Le rotture chiuse possono essere la conseguenza di condizioni che indeboliscono la struttura del tendine, come l’artrite reumatoide, lo sfregamento di mezzi di sintesi interni spesso utilizzati per la fissazione interna e in situazioni di carico estremo.⁽⁸⁾

Caratteristiche/presentazione clinica ( edit | edit source )

A seconda della zona di lesione, sono presenti caratteristiche diverse.

Tabella 1. Caratteristiche diverse delle lesioni dei tendini estensori in base alla zona tendinea
Zona tendinea	Caratteristiche della lesione
Zona I	Dito a martello (Mallet Finger)
Zona II	Nessuna rottura completa del tendine, ma una lesione parziale del tendine⁽⁸⁾
Zona III	Interruzione della bandelletta centrale, detta anche deformità di Boutonnière o deformità ad asola. È caratterizzata da una posizione flessa dell’articolazione PIP e da un’estensione o iperestensione dell’articolazione DIP⁽¹⁸⁾
Zona IV	Le lesioni sono spesso parziali, con o senza perdita di estensione dell’articolazione PIP⁽¹⁰⁾
Zona V	Lesioni da morso da lotta (lesioni aperte) o non da morso da lotta (ad esempio, trauma contusivo): un possibile effetto di tale lesione è la rottura delle fasce sagittali, con conseguente sublussazione dei tendini estensori.⁽¹⁰⁾ Questa si presenta come una difficoltà a raddrizzare attivamente l’articolazione MCP flessa⁽⁸⁾
Zona VI	L’articolazione MCP può ancora essere estesa attraverso la giunzione tendinea
Zona VII	Lesione fisica al retinacolo estensore⁽¹⁰⁾

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

Quando si valutano le lesioni dei tendini estensori si dovrebbero considerare diverse condizioni. Il dito a martello (Mallet Finger) si riferisce al collasso dell’articolazione terminale di un dito (cioè dell’articolazione interfalangea distale), che si verifica quando un tendine estensore è stato tagliato o strappato dall’osso – comunemente si verifica quando una palla o un altro oggetto colpisce la punta del dito o del pollice e lo porta forzatamente in flessione.⁽¹³⁾⁽¹⁹⁾ La deformità di boutonnière⁽¹³⁾ descrive la posizione piegata (flessa) dell’articolazione media del dito, che può derivare da un taglio o da una lacerazione dei tendini estensori.⁽¹³⁾ I tagli sul dorso della mano possono lesionare i tendini estensori, rendendo difficile raddrizzare le dita. Il dito a scatto⁽¹³⁾ ⁽²⁰⁾ si presenta con un’impossibilità di movimento passivo. La sindrome del nervo interosseo posteriore (PIN) dovrebbe essere presa in considerazione quando un paziente non è in grado di estendere attivamente, anche se la tenodesi rimane normale.⁽¹³⁾

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Si consigliano le radiografie perché le lesioni associate alle strutture circostanti sono comuni. Ad esempio, un pezzo di osso potrebbe essere staccato con il tendine.⁽¹⁰⁾ Le radiografie possono escludere o confermare lesioni ossee associate.⁽¹²⁾ L’ecografia ad alta risoluzione è considerata uno strumento diagnostico affidabile e utile per individuare le lesioni dei tendini.⁽²¹⁾ La risonanza magnetica ha un alto valore diagnostico per valutare le lesioni dei tendini della mano e potrebbe essere utile nella diagnosi delle lesioni dei tendini estensori.⁽²²⁾

Anche gli esami clinici possono aiutare nella diagnosi e comprendono i seguenti test:⁽²³⁾

Estensore comune delle dita (EDC)

Posizionare la mano in posizione di gancio con le articolazioni PIP e DIP flesse e chiedere al paziente di estendere attivamente le articolazioni MCP.

Estensore lungo del pollice (EPL)

Chiedere al paziente di appoggiare la mano sul tavolo e di sollevare il pollice dal tavolo. Se è presente una lacerazione dell’EPL, il movimento sarà notevolmente ridotto e il paziente non sarà in grado di estendere l’articolazione IP del pollice.

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)
Quick DASH – Questa misura di outcome è una versione più corta del DASH e viene utilizzata per determinare la funzione fisica e i sintomi del paziente⁽²⁴⁾
Gartland and Werley Score – Si tratta di una delle misure di outcome più utilizzate in clinica per valutare la funzione di polso e mano
Sollerman Hand Function Test (SHFT)⁽²⁴⁾

Gestione medica( modifica | modifica fonte )

I pazienti con una lesione dei tendini estensori possono essere trattati in due modi: chirurgicamente o in modo conservativo (cioè con una steccatura). La scelta del trattamento dipende dal grado della lesione. In generale, le lesioni aperte e le rotture complete richiedono un trattamento chirurgico. Le lesioni chiuse e le lacerazioni parziali dei tendini richiedono una steccatura.⁽²⁵⁾

Principi generali( modifica | modifica fonte )

I fattori che dovrebbero essere considerati quando si decide il trattamento appropriato includono le caratteristiche della lesione dei tendini estensori, il meccanismo della lesione o del trauma, il sito della lesione, il coinvolgimento dei tessuti molli e/o dei fasci nervosi e vascolari e le caratteristiche del paziente come l’età, l’attività lavorativa, le comorbidità e le richieste funzionali.⁽¹³⁾

Chirurgia(edit | edit source)

L’intervento chirurgico dovrebbe essere eseguito preferibilmente lo stesso giorno della lesione. Maggiore è il numero di tessuti coinvolti, più diventa difficile ripristinare la funzione della mano.⁽²⁶⁾ La riparazione primaria è l’approccio standard, anche se il trasferimento del tendine (ad esempio il trasferimento degli indici estensori sull’EPL) è un’opzione nei casi in cui vi sia un ritardo tra il momento della lesione e quello dell’intervento chirurgico, il tendine sia troppo logorato o il tendine sia troppo corto.⁽²³⁾ Preservare e ripristinare la lunghezza appropriata del tendine è importante per l’outcome della riparazione, poiché anche piccole variazioni nella tensione del tendine possono avere effetti negativi sul movimento del dito.⁽¹⁶⁾ I criteri di Miller vengono utilizzati per valutare la lesione dei tendini estensori, con fattori tutti importanti per l’outcome della riparazione, tra cui la gravità della lacerazione, la zona della lesione, la tecnica chirurgica utilizzata per la riparazione, altri traumi ai tessuti circostanti, la terapia manuale e la compliance del paziente.⁽²⁷⁾

Gestione della riabilitazione(modifica | fonte edit)

Il compito del terapista della riabilitazione (terapista occupazionale, terapista della mano, fisioterapista) è quello di migliorare la funzione della mano, con l’intento di raggiungere la condizione precedente alla lesione. Ciò verrà fatto ampliando gradualmente il range di movimento. Per ottenere il miglior outcome possibile, è necessario adattare il programma di riabilitazione all’individuo.⁽⁸⁾

Esame(edit | edit source)

L’esame delle lesioni dei tendini estensori presenta diversi punti di interesse.

Prima dell’intervento chirurgico, la funzione delle dita e del polso può essere testata in tre modi: passivamente, attivamente e poi contro resistenza. È importante che ogni dito venga testato separatamente perché la giunzione tendinea tra i tendini comuni può mascherare una disfunzione.

Le caratteristiche della ferita dovrebbero essere valutate, come le dimensioni e la posizione, per dare al fisioterapista un’idea di quali strutture potrebbero essere state danneggiate. È necessario eseguire anche un esame neurovascolare completo.

Riabilitazione post-chirurgica( modifica | fonte edit )

È importante vedere i pazienti già da 1 a 5 giorni dopo l’intervento chirurgico per ottenere il miglior outcome possibile.⁽²³⁾

Cura della ferita e gestione della cicatrice(modifica | fonte edit)

Bisogna curare la ferita mantenendo la ferita asciutta e pulita e monitorando la ferita per individuare eventuali segni di infezione.⁽²³⁾ Una complicazione clinica comune è la formazione di aderenze tendinee dopo l’intervento chirurgico⁽²⁸⁾, quindi è importante iniziare precocemente la gestione della cicatrice per prevenire le aderenze.⁽²³⁾ I tendini estensori sono superficiali e una cicatrice sul dorso della mano potrebbe aderire abbastanza rapidamente e questo può limitare il range di movimento in flessione delle dita. Massaggiare la cicatrice e cercare di mantenere la pelle sul dorso della mano il più mobile possibile.⁽²³⁾

Controllo dell’edema(modifica | fonte di modifica)

Controllare il gonfiore della mano chiedendo al paziente di tenere la mano sollevata per ridurre e prevenire il gonfiore. Anche eseguire esercizi di range di movimento attivo prescritti nel protocollo fornito aiuterà a controllare il gonfiore.⁽²⁹⁾ La compressione può essere applicata se necessario per controllare il gonfiore.⁽²³⁾

Ortesi(edit | edit source)

Esempi di stecche per la riparazione dei tendini estensori⁽³⁰⁾

Il terapista fornisce al paziente la stecca o l’ortesi specifica e gli esercizi relativi al protocollo di riabilitazione fornito dal chirurgo o dal terapista.⁽²³⁾ Le considerazioni da fare per progettare un’ortesi appropriata includono la posizione dell’articolazione, il carico esterno e la resistenza allo scorrimento dei tendini, determinata dall’attrito e dalle aderenze.⁽³¹⁾

Educazione del paziente(modifica | fonte edit)

L’educazione del paziente è una parte importante della gestione post-chirurgica delle lesioni dei tendini estensori. È importante che i pazienti sappiano quanto segue⁽²³⁾:

mantenere la ferita asciutta e pulita
indossare la stecca 24 ore su 24, 7 giorni su 7
eseguire gli esercizi indossando la stecca, a meno che il terapista non abbia consigliato diversamente
se la stecca viene rimossa, il paziente deve mantenere la mano e l’avambraccio nella posizione di sicurezza per evitare che i tendini si allunghino: questa posizione è con l’avambraccio in supinazione e le dita rilassate. È molto importante che i pazienti ne siano consapevoli e seguano questa raccomandazione, in quanto ciò ridurrà il rischio di rottura dei tendini o di allungamento eccessivo dei tendini estensori dell’EPL e dell’EDC, se mai dovessero rimuovere la stecca

Protocolli di riabilitazione(modifica | fonte edit)

Estensore comune delle dita (EDC)(edit | edit source)

Protocollo di Merrit(modifica | modifica sorgente)

Immagine di RME più ortesi/approccio EAM⁽³²⁾

Il Protocollo di Merrit è il protocollo più popolare per il trattamento delle lesioni dei tendini estensori nella zona V.⁽⁹⁾ Con questo protocollo si ottengono buoni outcome e i pazienti sentono di avere una certa libertà in quanto le dita non sono immobilizzate.⁽²⁴⁾ Questo protocollo permette ai pazienti di utilizzare la mano per attività funzionali molto leggere durante il corso della riabilitazione. È appropriato per l’uso solo nelle lesioni dei tendini estensori all’estensore comune delle dita nelle zone da V a VII (dalle articolazioni MCP al polso) e solo se il paziente ha lacerato da uno a tre tendini ed è stato sottoposto alla riparazione dei tendini.⁽³³⁾ Per via della natura della stecca, questo protocollo non può essere utilizzato nel caso in cui siano lacerati più di tre tendini.⁽²³⁾

La stecca è composta da due pezzi: la stecca volare per il polso posiziona il polso a 20°-30° di estensione⁽³³⁾, mentre il secondo componente è una stecca per il movimento relativo delle dita che posiziona il dito colpito in leggera estensione MCP rispetto alle dita non colpite. Questo permette al paziente di flettere le articolazioni MCP e favorisce lo scorrimento dei tendini per prevenire le aderenze.⁽³³⁾

Esercizi del protocollo di Merrit(modifica | modifica sorgente)

Pugno a uncino

Tutti gli esercizi del protocollo di Merrit vengono eseguiti indossando la stecca e comprendono la flessione attiva dell’articolazione MCP, il pugno ad uncino, la flessione composta e l’estensione attiva delle dita Gli esercizi vengono eseguiti 5 volte al giorno con 10 ripetizioni per ogni esercizio Il paziente continua a fare questi esercizi per tutta la durata della steccatura, solitamente per circa 6 settimane, indossando sia la stecca per il polso che la stecca per il movimento relativo. È importante assicurarsi che l’articolazione PIP mantenga la massima estensione all’interno della stecca.⁽²³⁾

Flessione composta

Se il paziente ha un deficit nell’estensione, è possibile utilizzare una stecca per dita o una stecca per l’estensione del dito durante la notte sul dito interessato. Se è coinvolto più di un dito, si consiglia di utilizzare una stecca volare per l’estensione durante la notte o per il riposo. La stecca per il riposo dovrebbe mantenere il polso in leggera estensione, le articolazioni MCP a 20-30 gradi di flessione e le articolazioni PIP e DIP in posizione neutra. A 4 settimane dall’intervento chirurgico, la stecca per il polso viene rimossa, mentre la componente per il movimento relativo delle dita viene mantenuta fino a 6 settimane dall’intervento. A 6 settimane dall’intervento chirurgico, tutte le stecche vengono interrotte e il paziente viene incoraggiato a utilizzare la mano per un uso funzionale leggero e in un range di movimento completo. Lo stretching passivo inizia 7 settimane dopo l’intervento chirurgico e il rinforzo inizia a circa 8 settimane dall’intervento chirurgico.⁽²³⁾
I video qui sotto mostrano esempi di flessione attiva delle articolazioni MCP e di estensione attiva delle dita. Bisogna tenere presente che questi esercizi vengono eseguiti indossando la stecca per le prime 6 settimane (4 settimane con la stecca volare per il polso e successivamente con la stecca per il movimento relativo delle dita).

⁽³⁴⁾

⁽³⁵⁾

Protocollo di Norwich(edit | edit source)

Il protocollo di Norwich viene utilizzato molto⁽⁹⁾ e spesso viene utilizzato nei pazienti meno affidabili, quando il paziente ha sostenuto la riparazione di due o più tendini, quando la riparazione chirurgica non è così forte come potrebbe essere o nei pazienti con lacerazioni tendinee nelle zone V-VII. Il paziente viene visto inizialmente dal primo al quarto giorno post-operatorio.⁽³⁶⁾

Ortesi per la mano a riposo

Per l’ortesi per la mano a riposo⁽⁹⁾, il terapista realizza una stecca volare con il polso a 45 gradi di estensione, le articolazioni MCP a 50 gradi di flessione e le articolazioni IP in estensione. Si tratta di una posizione difficile da steccare, ma l’estensione dell’articolazione IP è importante per evitare deficit in estensione. La stecca dovrebbe essere realizzata con l’avambraccio del paziente in supinazione, in modo da permettere al terapista di drappeggiare e modellare bene la termoplastica sulla mano per garantire una buona posizione di estensione del polso.

Esercizi del protocollo di Norwich(edit | edit source)

Pugno a uncino nella stecca

La stecca per il riposo viene indossata 24 ore su 24, 7 giorni su 7, e gli esercizi vengono eseguiti indossando la stecca, con una frequenza di 10 ripetizioni per ogni esercizio, 5 volte al giorno. Gli esercizi comprendono l’estensione combinata delle articolazioni IP e MCP senza indossare la stecca e il pugno ad uncino indossando la stecca.⁽³⁷⁾

Il paziente continua a fare questi esercizi per 6 settimane, fino a quando non viene svezzato dalla stecca. Se non c’è un evidente deficit in estensione dopo 6 settimane, il paziente può smettere di indossare la stecca a 6 settimane e viene incoraggiato a utilizzare la mano senza restrizioni. Il rinforzo della presa viene iniziato a 7 settimane e a 8 settimane dopo l’intervento si possono iniziare gli allungamenti in flessione passiva completa se la flessione completa delle dita non è ancora stata recuperata. Una stecca per la flessione dinamica potrebbe essere presa in considerazione a 12 settimane se è necessaria per ripristinare la flessione. In caso di deficit nell’estensione superiore a 30 gradi, il paziente deve continuare a indossare la stecca fino a 8 settimane dopo l’intervento.⁽²³⁾

Estensore lungo del pollice(modifica | fonte edit)

Stecca termoplastica volare per la riparazione del tendine EPL⁽³⁸⁾

Una stecca termoplastica volare viene utilizzata per la riparazione del tendine dell’estensore lungo del pollice.⁽³⁸⁾ La stecca posiziona il polso in leggera estensione e il pollice viene tenuto anch’esso in estensione. La stecca va da sotto le articolazioni MCP, attraverso la piega palmare distale della mano, fino ai due terzi dell’avambraccio. La stecca si estende anche alla punta del pollice perché il tendine EPL si inserisce sulla base della falange distale e la falange distale non dovrebbe flettersi liberamente.⁽²³⁾

Esercizi(edit | edit source)

Gli esercizi di range di movimento attivo precoce dovrebbero essere iniziati fin dal primo appuntamento.⁽²³⁾ Indossando la stecca, il paziente esegue un’estensione attiva. Indossando la stecca, ma con la fascia del pollice rilasciata e il polso in estensione, è possibile eseguire una flessione isolata dell’articolazione IP e una flessione isolata dell’articolazione MCP.

Estensione del pollice indossando la stecca⁽³⁹⁾

L’unico esercizio che il paziente potrebbe eseguire senza indossare la stecca è l’opposizione graduale del pollice, ma questi esercizi devono essere eseguiti con l’avambraccio in supinazione. Si esegue un’opposizione graduale del pollice verso ciascun polpastrello, con una progressione a un polpastrello diverso ogni settimana. La prima settimana prevede l’opposizione del pollice verso l’indice, la seconda settimana l’opposizione del pollice verso il dito medio, la terza l’opposizione del pollice verso l’anulare e così via fino a quando il paziente non sarà in grado di flettere il pollice fino alla piega prossimale dell’articolazione MCP del mignolo entro la sesta settimana.

Flessione isolata delle articolazioni IP e MCP nella stecca⁽⁴⁰⁾

Gli esercizi rimangono invariati fino a 6 settimane dopo l’intervento chirurgico, dopodiché il paziente può essere svezzato dalla stecca. Il paziente viene incoraggiato a utilizzare la mano per un range di movimento completo e per attività funzionali leggere. Gli esercizi di rinforzo vengono iniziati 8 settimane dopo l’intervento chirurgico se il chirurgo dà il consenso. Gli esercizi di rinforzo includono l’uso del Theraputty per gli esercizi di estensione delle dita: creare una piccola ciambella con il Theraputty, posizionarla intorno alle dita e poi estendere attivamente le dita. Un altro esempio è l’utilizzo del Theraputty per gli esercizi in flessione delle dita formando un pugno pieno, dato che i pazienti spesso perdono la forza della presa a causa del periodo di immobilizzazione.⁽²³⁾

⁽⁴¹⁾

⁽⁴²⁾

Bandiere rosse nelle lesioni dei tendini estensori(modifica | modifica fonte)

Le bandiere rosse che i terapisti devono conoscere e a cui devono prestare attenzione nei pazienti con riparazioni dei tendini estensori nelle zone dell’EDC V-VII e dell’EPL II-VIII includono rotture, deficit in estensione e infezioni.⁽²³⁾

Le rotture sono sempre un problema per le riparazioni dei tendini. Se un paziente ha rotto l’EPL, non sarà in grado di estendere l’articolazione IP, mentre la rottura dell’EDC comporta l’impossibilità di estendere le articolazioni MCP in maniera isolata. I terapisti dovrebbero prestare attenzione alle rotture durante le prime 6 settimane dall’intervento chirurgico, ma soprattutto per le prime 3 settimane dall’intervento.

I deficit in estensione sono spesso difficili da correggere una volta che si sono sviluppati, quindi è fondamentale identificare un deficit il prima possibile. In un paziente con un tendine ECD lacerato e che utilizza il protocollo di Merrit e che non è in grado di estendere attivamente il dito interessato in corrispondenza dell’articolazione PIP, si consiglia di utilizzare una stecca volare per l’estensione durante la notte o per il riposo. Se il deficit in estensione all’articolazione PIP interessa più di un dito si dovrebbe prendere in considerazione una stecca per il riposo notturno

L’infezione dovrebbe essere monitorata prestando attenzione a eventuali arrossamenti, dolori, trasudamenti o odori intorno alla ferita. Qualsiasi segno di infezione dovrebbe essere segnalato al chirurgo. Altre complicazioni riscontrate sono l’edema persistente, la rigidità continua e la legatura dei tendini.⁽⁴³⁾

Messaggi chiave da ricordare(modifica | modifica fonte)

Conoscere l’anatomia: questo informerà il vostro approccio di trattamento e ragionamento clinico. Sapere quale tendine è stato lacerato e in quale zona, poiché i protocolli di trattamento per le varie zone sono diversi.
Conoscere la storia del paziente: questo influenzerà il vostro trattamento del paziente. Il tendine è stato tagliato in modo netto? L’intervento chirurgico è stato eseguito immediatamente o c’è stato un ritardo? Il paziente è affidabile e il terapista può fidarsi che il paziente esegua gli esercizi secondo il protocollo che gli è stato fornito? Il paziente è stato istruito sulla lesione e sarà collaborante? È importante definire un protocollo di trattamento appropriato insieme al chirurgo per trattare al meglio il singolo paziente.
Essere sicuri delle proprie capacità di steccatura: fare pratica prima di realizzare una stecca per la prima volta, soprattutto con la stecca per il movimento relativo del Protocollo di Merritt. Bisogna conoscere i gradi degli angoli delle diverse articolazioni in cui bisogna posizionarli.
Monitorare i progressi del paziente: monitorare attentamente i progressi del paziente, controllare lo stato dei tendini e cercare eventuali deficit in estensione.
Conoscere il protocollo di riabilitazione: conoscere bene il protocollo selezionato. Educare il paziente ed essere buoni insegnanti. Dare loro la fiducia necessaria per gestire la lesione in modo da ottenere un buon outcome.

Citazioni(edit | edit source)

↑ Beutel BG, Gutowski KS, Marappa-Ganeshan R. Hand Extensor Tendon Lacerations. InStatPearls (Internet) 2024 Oct 5. StatPearls Publishing.
↑ ^2.0 ^2.1 Dalton SS, Maharjan LM, Yousuf H, Pientka WF. Extensor tendon repair outcomes based on zone of injury. Hand. 2024 Jul;19(5):831-6.
↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 2019 Jul 1;46(3):383-91.
↑ Saini N, Sharma M, Sharma VD, Patni P. Outcome of early active mobilization after extensor tendon repair. Indian journal of orthopaedics. 2008 Jul;42(3):336.
↑ Palastanga NP, Field D, Soames R. Anatomy and Human Movement: Structure and Function. 5th Edition. Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier. 2006.
↑ ^6.0 ^6.1 ^6.2 ^6.3 ^6.4 Soames RW. Anatomy and human movement. Structure and function. Elsevier Health Sciences; 2024.
↑ Brotzman SB, Manske RC. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book: An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences; 2011 May 6.
↑ ^8.0 ^8.1 ^8.2 ^8.3 ^8.4 Milner C, Russell P. Focus on extensor tendon injury. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 2011.
↑ ^9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 ^9.4 Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O’Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.
↑ ^10.0 ^10.1 ^10.2 ^10.3 ^10.4 Matzon JL, Bozentka DJ. Extensor tendon injuries. The Journal of hand surgery. 2010 May 1;35(5):854-61.
↑ de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in orthopedic surgery. 2014 Jun 1;6(2):196-202.
↑ ^12.0 ^12.1 ^12.2 Colzani G, Tos P, Battiston B, Merolla G, Porcellini G, Artiaco S. Traumatic extensor tendon injuries to the hand: clinical anatomy, biomechanics, and surgical procedure review. Journal of hand and microsurgery. 2016 Apr;8(1):2.
↑ ^13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 ^13.5 ^13.6 Moore A, Marappa-Ganeshan R. Hand Extensor Tendon Lacerations. InStatPearls (Internet) 2020 Feb 4. StatPearls Publishing.
↑ Amirtharajah M, Lattanza L. Open extensor tendon injuries. The Journal of Hand Surgery. 2015 Feb 1;40(2):391-7.
↑ Miranda BH, Spilsbury ZP, Rosala-Hallas A, Cerovac S. Hand trauma: a prospective observational study reporting diagnostic concordance in emergency hand trauma which supports centralised service improvements. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2016 Oct 1;69(10):1397-402.
↑ ^16.0 ^16.1 Dy CJ, Rosenblatt L, Lee SK. Current methods and biomechanics of extensor tendon repairs. Hand clinics. 2013 May 1;29(2):261-8.
↑ Mehrzad R, Mookerjee V, Schmidt S, Jehle C, Rao V, Mehrzad M, Liu PY. The economic impact of extensor tendon lacerations of the hand in the United States. Ann Plast Surg. 2022 Feb 1;88(2):168-72.
↑ Geoghegan L, Wormald JC, Adami RZ, Rodrigues JN. Central slip extensor tendon injuries: a systematic review of treatments. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2019 Oct;44(8):825-32.
↑ Khera B, Chang C, Bhat W. An overview of mallet finger injuries. Acta Biomed. 2021 Nov 3;92(5):e2021246.
↑ Donati D, Ricci V, Boccolari P, Tedeschi R, Origlio F, Vita F, Naňka O, Catani F, Tarallo L. Trigger Finger: A Narrative Review of Dynamic Ultrasound and Personalized Therapies. Journal of Clinical Ultrasound. 2025 Mar 21.
↑ Weinreb JH, Sheth C, Apostolakos J, McCarthy MB, Barden B, Cote MP, Mazzocca AD. Tendon structure, disease, and imaging. Muscles, ligaments and tendons journal. 2014 Jan;4(1):66.
↑ Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB. Advances in extensor tendon diagnosis and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2009 Feb 1;123(2):52e-7e.
↑ ^23.00 ^23.01 ^23.02 ^23.03 ^23.04 ^23.05 ^23.06 ^23.07 ^23.08 ^23.09 ^23.10 ^23.11 ^23.12 ^23.13 ^23.14 ^23.15 ^23.16 Thorn, K. Extensor Tendon Injury Management. Course, Plus. 2020.
↑ ^24.0 ^24.1 ^24.2 Collocott SJ, Kelly E, Foster M, Myhr H, Wang A, Ellis RF. A randomized clinical trial comparing early active motion programs: earlier hand function, TAM, and orthotic satisfaction with a relative motion extension program for zones V and VI extensor tendon repairs. Journal of Hand Therapy. 2020 Jan 1;33(1):13-24.
↑ Dickson K, Mantelakis A, Reed AJ, Izadi D, Wade RG, Wormald J, Furniss D. The management of partial extensor tendon lacerations of the hand and forearm: A systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2023 Oct 1;85:34-43.
↑ Carty MJ, Blazar PE. Complex flexor and extensor tendon injuries. Hand Clinics. 2013 May 1;29(2):283-93.
↑ Mehdinasab SA, Pipelzadeh MR, Sarrafan N. Results of primary extensor tendon repair of the hand with respect to the zone of injury. Archives of trauma research. 2012;1(3):131.
↑ Xiao G, Wang J, Zhang N, Hao J. Factors predicting the adhesion and prolonged lost days of work in patients with extensor tendon adhesion of the hand. Frontiers in Surgery. 2024 May 1;11:1304202.
↑ Miller LK, Jerosch-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):432-46.
↑ Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O’Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.
↑ Wong AL, Wilson M, Girnary S, Nojoomi M, Acharya S, Paul SM. The optimal orthosis and motion protocol for extensor tendon injury in zones IV-VIII: a systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):447-56.
↑ Hirth MJ, Howell JW, Brown T, O’Brien L. Relative motion extension management of zones V and VI extensor tendon repairs: Does international practice align with the current evidence?. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.
↑ ^33.0 ^33.1 ^33.2 Merritt WH. Relative motion splint: active motion after extensor tendon injury and repair. The Journal of Hand Surgery. 2014 Jun 1;39(6):1187-94.
↑ Rehab my patient. Painful finger exercise. Available from https://www.youtube.com/watch?v=jR2_3qdTd8k&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)
↑ Rehab my patient. Active finger extension. Available from https://www.youtube.com/watch?v=GrA_541Ks_8&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)
↑ Kitis A, Ozcan RH, Bagdatli D, Buker N, Kara IG. Comparison of static and dynamic splinting regimens for extensor tendon repairs in zones V to VII. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2012 Sep 1;46(3-4):267-71.
↑ Sussex Hand Surgery. Extensor Tendon Repair Zone V – VIII (Norwich regime, following surgical repair.) Available from http://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/ETR%20-%20Norwich%20-%20V%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf (last accessed 25 September 2020)
↑ ^38.0 ^38.1 Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf
↑ Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf
↑ Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf
↑ Rehab my patient. How to improve finger strength using putty. Available from https://www.youtube.com/watch?v=wtSn4B8lKm4&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)
↑ Rehab my patient. Thumb strengthening with band part 1. Available from https://www.youtube.com/watch?v=0me9b2Kjkbc&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)
↑ Collocott S, Wang A, Hirth MJ. Systematic review: Zone IV extensor tendon early active mobilization programs. Journal of Hand Therapy. 2023 Apr 1;36(2):316-31.

[1] Beutel BG, Gutowski KS, Marappa-Ganeshan R. Hand Extensor Tendon Lacerations. InStatPearls (Internet) 2024 Oct 5. StatPearls Publishing.

[:12-2] 2.0 ^2.1 Dalton SS, Maharjan LM, Yousuf H, Pientka WF. Extensor tendon repair outcomes based on zone of injury. Hand. 2024 Jul;19(5):831-6.

[:1-3] 3.0 ^3.1 ^3.2 Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 2019 Jul 1;46(3):383-91.

[Saini-4] Saini N, Sharma M, Sharma VD, Patni P. Outcome of early active mobilization after extensor tendon repair. Indian journal of orthopaedics. 2008 Jul;42(3):336.

[:2-5] Palastanga NP, Field D, Soames R. Anatomy and Human Movement: Structure and Function. 5th Edition. Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier. 2006.

[:13-6] 6.0 ^6.1 ^6.2 ^6.3 ^6.4 Soames RW. Anatomy and human movement. Structure and function. Elsevier Health Sciences; 2024.

[Brotzman-7] Brotzman SB, Manske RC. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book: An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences; 2011 May 6.

[Milner-8] 8.0 ^8.1 ^8.2 ^8.3 ^8.4 Milner C, Russell P. Focus on extensor tendon injury. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 2011.

[:0-9] 9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 ^9.4 Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O’Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

[Matzon-10] 10.0 ^10.1 ^10.2 ^10.3 ^10.4 Matzon JL, Bozentka DJ. Extensor tendon injuries. The Journal of hand surgery. 2010 May 1;35(5):854-61.

[:3-11] Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in orthopedic surgery. 2014 Jun 1;6(2):196-202.

[:4-12] 12.0 ^12.1 ^12.2 Colzani G, Tos P, Battiston B, Merolla G, Porcellini G, Artiaco S. Traumatic extensor tendon injuries to the hand: clinical anatomy, biomechanics, and surgical procedure review. Journal of hand and microsurgery. 2016 Apr;8(1):2.

[:5-13] 13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 ^13.5 ^13.6 Moore A, Marappa-Ganeshan R. Hand Extensor Tendon Lacerations. InStatPearls (Internet) 2020 Feb 4. StatPearls Publishing.

[14] Amirtharajah M, Lattanza L. Open extensor tendon injuries. The Journal of Hand Surgery. 2015 Feb 1;40(2):391-7.

[15] Miranda BH, Spilsbury ZP, Rosala-Hallas A, Cerovac S. Hand trauma: a prospective observational study reporting diagnostic concordance in emergency hand trauma which supports centralised service improvements. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2016 Oct 1;69(10):1397-402.

[:7-16] 16.0 ^16.1 Dy CJ, Rosenblatt L, Lee SK. Current methods and biomechanics of extensor tendon repairs. Hand clinics. 2013 May 1;29(2):261-8.

[17] Mehrzad R, Mookerjee V, Schmidt S, Jehle C, Rao V, Mehrzad M, Liu PY. The economic impact of extensor tendon lacerations of the hand in the United States. Ann Plast Surg. 2022 Feb 1;88(2):168-72.

[18] Geoghegan L, Wormald JC, Adami RZ, Rodrigues JN. Central slip extensor tendon injuries: a systematic review of treatments. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2019 Oct;44(8):825-32.

[19] Khera B, Chang C, Bhat W. An overview of mallet finger injuries. Acta Biomed. 2021 Nov 3;92(5):e2021246.

[20] Donati D, Ricci V, Boccolari P, Tedeschi R, Origlio F, Vita F, Naňka O, Catani F, Tarallo L. Trigger Finger: A Narrative Review of Dynamic Ultrasound and Personalized Therapies. Journal of Clinical Ultrasound. 2025 Mar 21.

[21] Weinreb JH, Sheth C, Apostolakos J, McCarthy MB, Barden B, Cote MP, Mazzocca AD. Tendon structure, disease, and imaging. Muscles, ligaments and tendons journal. 2014 Jan;4(1):66.

[22] Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB. Advances in extensor tendon diagnosis and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2009 Feb 1;123(2):52e-7e.

[:8-23] 23.00 ^23.01 ^23.02 ^23.03 ^23.04 ^23.05 ^23.06 ^23.07 ^23.08 ^23.09 ^23.10 ^23.11 ^23.12 ^23.13 ^23.14 ^23.15 ^23.16 Thorn, K. Extensor Tendon Injury Management. Course, Plus. 2020.

[:6-24] 24.0 ^24.1 ^24.2 Collocott SJ, Kelly E, Foster M, Myhr H, Wang A, Ellis RF. A randomized clinical trial comparing early active motion programs: earlier hand function, TAM, and orthotic satisfaction with a relative motion extension program for zones V and VI extensor tendon repairs. Journal of Hand Therapy. 2020 Jan 1;33(1):13-24.

[25] Dickson K, Mantelakis A, Reed AJ, Izadi D, Wade RG, Wormald J, Furniss D. The management of partial extensor tendon lacerations of the hand and forearm: A systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2023 Oct 1;85:34-43.

[26] Carty MJ, Blazar PE. Complex flexor and extensor tendon injuries. Hand Clinics. 2013 May 1;29(2):283-93.

[27] Mehdinasab SA, Pipelzadeh MR, Sarrafan N. Results of primary extensor tendon repair of the hand with respect to the zone of injury. Archives of trauma research. 2012;1(3):131.

[28] Xiao G, Wang J, Zhang N, Hao J. Factors predicting the adhesion and prolonged lost days of work in patients with extensor tendon adhesion of the hand. Frontiers in Surgery. 2024 May 1;11:1304202.

[:10-29] Miller LK, Jerosch-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):432-46.

[30] Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O’Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

[31] Wong AL, Wilson M, Girnary S, Nojoomi M, Acharya S, Paul SM. The optimal orthosis and motion protocol for extensor tendon injury in zones IV-VIII: a systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):447-56.

[32] Hirth MJ, Howell JW, Brown T, O’Brien L. Relative motion extension management of zones V and VI extensor tendon repairs: Does international practice align with the current evidence?. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

[:9-33] 33.0 ^33.1 ^33.2 Merritt WH. Relative motion splint: active motion after extensor tendon injury and repair. The Journal of Hand Surgery. 2014 Jun 1;39(6):1187-94.

[34] Rehab my patient. Painful finger exercise. Available from https://www.youtube.com/watch?v=jR2_3qdTd8k&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)

[35] Rehab my patient. Active finger extension. Available from https://www.youtube.com/watch?v=GrA_541Ks_8&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)

[36] Kitis A, Ozcan RH, Bagdatli D, Buker N, Kara IG. Comparison of static and dynamic splinting regimens for extensor tendon repairs in zones V to VII. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2012 Sep 1;46(3-4):267-71.

[:11-37] Sussex Hand Surgery. Extensor Tendon Repair Zone V – VIII (Norwich regime, following surgical repair.) Available from http://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/ETR%20-%20Norwich%20-%20V%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf (last accessed 25 September 2020)

[:15-38] 38.0 ^38.1 Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

[39] Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

[40] Sussex Hand Surgery. Available fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

[41] Rehab my patient. How to improve finger strength using putty. Available from https://www.youtube.com/watch?v=wtSn4B8lKm4&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)

[42] Rehab my patient. Thumb strengthening with band part 1. Available from https://www.youtube.com/watch?v=0me9b2Kjkbc&feature=emb_logo (last accessed 25 September 2020)

[43] Collocott S, Wang A, Hirth MJ. Systematic review: Zone IV extensor tendon early active mobilization programs. Journal of Hand Therapy. 2023 Apr 1;36(2):316-31.

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Lesioni dei tendini estensori della mano

Contenuti

Introduzione(edit | edit source)

Definizione/descrizione(edit | edit source)

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Estensore comune delle dita (EDC)(edit | edit source)

Estensore lungo del pollice (EPL)(modifica | modifica fonte)

Zone tendinee(modifica | modifica fonte)

Epidemiologia/Eziologia( modifica | modifica fonte )

Meccanismo di lesione( modifica | modifica fonte )

Caratteristiche/presentazione clinica ( edit | edit source )

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

Gestione medica( modifica | modifica fonte )