Anatomia funzionale del piede

Introduzione(edit | edit source)

I piedi umani consentono la locomozione bipede⁽¹⁾ e sono una struttura sensoriale essenziale per il controllo posturale.⁽²⁾ La struttura del piede è complessa, composta da molte ossa, articolazioni, legamenti e muscoli. Il piede è diviso in tre parti: retropiede, mesopiede e avampiede. La capacità del professionista clinico di comprendere le strutture anatomiche del piede è fondamentale per la valutazione e il trattamento, soprattutto per i clinici che lavorano con clienti affetti da patologie muscolo-scheletriche.^{(3) (4)} Questo articolo illustra le principali strutture anatomiche del piede.

Termini chiave( modifica | modifica fonte )

Assi: linee attorno alle quali ruota un oggetto. L’asse di rotazione è una linea che passa per il centro di massa. Gli assi di rotazione sono tre: sagittale, che va da posteriore ad anteriore, frontale, che va da sinistra a destra, e verticale, che va da inferiore a superiore. Gli assi di rotazione delle articolazioni del piede sono perpendicolari ai piani cardinali. Pertanto, il movimento in queste articolazioni si traduce in rotazioni su tre piani. Esempio: la supinazione comporta inversione, rotazione interna e flessione plantare.

Borsa: riduce l’attrito tra le parti mobili delle articolazioni del corpo. È una sacca piena di liquido. Esistono quattro tipi di borse: avventizie, sottocutanee, sinoviali e sottomuscolari.

Capsula: una delle caratteristiche delle articolazioni sinoviali. Si tratta di un tessuto connettivo fibroso che forma una fascia che sigilla lo spazio articolare, fornisce stabilità passiva e attiva e potrebbe anche formare superfici articolari per l’articolazione.⁽⁵⁾

Closed Pack Position: la posizione in cui vi è la massima congruenza delle superfici articolari. In questa posizione, la stabilità articolare aumenta. La Closed Pack Position per le articolazioni interfalangee è in massima estensione.

Gradi di libertà: la direzione del movimento o della rotazione dell’articolazione; ce ne sono al massimo sei, di cui tre traslazioni e tre rotazioni.

Legamento: tessuto connettivo fibroso che tiene unite le ossa.

Open (loose) Pack Position: posizione in cui vi è la minore congruenza articolare, in cui la stabilità articolare è ridotta.

Piani di movimento: descrivono come si muove il corpo. I movimenti verso l’alto e verso il basso (flessione/estensione) avvengono sul piano sagittale. I movimenti laterali (abduzione/adduzione) avvengono sul piano frontale. I movimenti sul piano trasversale sono rotazionali (rotazione interna ed esterna).

Struttura del piede( modifica | modifica sorgente )

La struttura anatomica del piede è composta da retropiede, mesopiede e avampiede. Ogni parte del piede è composta da diverse ossa.

Ossa e articolazioni del piede( modifica | modifica fonte )

L’aspetto posteriore del piede è chiamato retropiede. Il mesopiede si trova tra il retropiede e l’avampiede. L’aspetto più anteriore del piede è chiamato avampiede.

Area del piede	Ossa	Articolazione	Caratteristiche	Punti chiave per la palpazione
Retropiede	Astragalo Calcagno	Articolazione astragalo-calcaneare (ST, articolazione talo-calcaneare)	Le tre faccette dell’astragalo e del calcagno fanno parte dell’articolazione astragalo-calcaneare.	Per trovare il calcagno, palpare distalmente al malleolo laterale. Si trova direttamente sotto l’astragalo. Per trovare la testa dell’astragalo, cercare i malleoli mediale e laterale. Mettere il pollice sul malleolo mediale e l’indice sul malleolo laterale, poi portare le dita anteriormente. Si sentirà una rientranza direttamente dietro il tendine. Per verificare di trovarsi sulla testa dell’astragalo, portare la caviglia del paziente in eversione mentre è in flessione plantare. Si dovrebbe sentire l’aspetto mediale della testa dell’astragalo sporgere in corrispondenza del contatto.
Mesopiede	Navicolare Cuboide Cuneiforme mediale Cuneiforme intermedio (medio) Cuneiforme laterale	Articolazione mediotarsica (MT, articolazione tarsale trasversa o articolazione di Chopart), formata da due articolazioni più piccole: Talo-calcaneo-navicolare (TCN) Calcaneo-cuboidea (CC)	L’articolazione MT è tra il retropiede e il mesopiede. L’osso navicolare si articola distalmente con tutti e tre gli ossi cuneiformi. L’osso cuboide ha un’articolazione distale con la base del 4˚ e 5˚ osso metatarsale.	Per palpare l’osso navicolare, il paziente deve essere in posizione supina, con la gamba estesa e il piede in posizione neutra. Individuare la prominenza ossea a metà tra il calcagno e la base del 1° metatarso. L’osso navicolare si estende lateralmente fino al 3˚ metatarso. Per palpare l’articolazione talo-calcaneo-navicolare, il paziente è in posizione supina o seduta. Trovare l’osso navicolare. Muovere il dito prossimalmente e lateralmente alla prominenza mediale dell’osso navicolare per trovare l’aspetto dorsale dell’articolazione talo-navicolare. Per palpare il cuneiforme mediale, il paziente è in posizione supina. Iniziare a palpare dall’alluce lungo il bordo mediale del piede fino a raggiungere il 1° metatarso. La base del 1° metatarso sporge. Il 1˚ cuneiforme (mediale) è prossimale al 1° metatarso. Il 2˚ cuneiforme (intermedio) si avvicina al 2˚ metatarso. Per trovare il 3˚ cuneiforme (laterale), palpare la diafisi del 3˚ metatarso verso la caviglia fino a quando il 3˚ metatarso scende sul terzo cuneiforme.
Avampiede	Metatarsals Falangi Sesamoidi	Articolazione tarso-metatarsale (TMT o articolazione di Lisfranc) Articolazioni metatarso-falangee (articolazioni MTP) Articolazioni interfalangee (IP) prossimali e distali, tranne il 1° dito del piede (solo un’articolazione IP)	Le dita dal 2° al 5° dito sono costituite da un metatarso e da tre falangi. Il 1° dito del piede ha solo due falangi. I metatarsi e le falangi corrispondenti creano i cinque raggi dell’avampiede. La sezione TMT può essere suddivisa in tre colonne: colonna mediale (articolazione tra il 1˚ metatarso e il cuneiforme mediale) colonna intermedia (articolazione tra il 2˚ e il 3˚ metatarso e il cuneiforme intermedio e laterale) la colonna laterale (articolazione tra il 4˚ e il 5˚ metatarso e il cuboide). L’articolazione TMT collega il mesopiede con l’avampiede. Ha origine dai cuneiformi laterale, intermedio e medio e si articola con le basi del 1°, 2° e 3° osso metatarsale. Le basi del 4˚ e del 5˚ metatarso si uniscono all’osso cuboide.	Per palpare il 5˚ osso metatarsale, il paziente deve essere in posizione seduta o supina, con il piede rilassato. Palpare la parte laterale del piede, distalmente all’osso cuboide, per trovare la base (processo stiloideo) del 5˚ metatarso. Per trovare la testa del 5˚ metatarso, portare l’articolazione talo-crurale in posizione neutra e le falangi in estensione estrema, quindi palpare l’estremità distale del metatarso più laterale. Per palpare i sesamoidi, mettere il paziente in posizione supina, con il piede in posizione neutra. Palpare distalmente lungo l’arco longitudinale mediale. Individuare la base del 1° osso metatarsale e proseguire con la palpazione fino alla 1° articolazione metatarso-falangea.

Cinetica del piede

Il range di movimento del piede può variare da persona a persona a seconda delle attività specifiche del sistema locomotore. Il range di movimento del piede è generalmente maggiore nelle donne rispetto agli uomini nelle fasce d’età più giovani, ma tende a uniformarsi negli adulti più anziani. Anche l’attività fisica potrebbe influenzare le differenze di genere e di età nel range di movimento.⁽⁶⁾

Articolazione	Tipo di articolazione	Piano di movimento	Movimento	Cinematica	Closed Pack Position	Open Pack Position
Articolazione astragalo-calcaneare (ST)	Condiloide	Principalmente trasversale	Inversione ed eversione	Il range di movimento medio (ROM) è: 30º in inversione/18º in eversione(7)	Inversione completa	Inversione/flessione plantare
Articolazione MT (articolazione di Chopart)	Articolazione talo-navicolare (TN): articolazione sferoidale (ball and socket) Articolazione calcaneo-cuboidea (CC): articolazione a sella modificata	In gran parte trasversale Parzialmente sagittale	Inversione ed eversione Flessione dorsale e flessione plantare (8) Abduzione e adduzione(9)	Inversione: circa 8-10º Eversione: tra 2 e 3º	TN: supinazione completa CC: supinazione completa	A metà tra il range di movimento estremo
Articolazione TMT (articolazione di Lisfranc)	Sinoviale pura	Sagittale	Flessione dorsale e flessione plantare	Il ROM medio varia da 22,4º a 33,5º Dalla 2ª alla 5ª MTP mostrano valori crescenti(10)	Supinazione completa	A metà tra supinazione e pronazione
Articolazione metacarpo-falangea (MTP)	Condiloide	Sagittale, in parte trasversale	Flessione dorsale e flessione plantare Abduzione e adduzione	1ª articolazione metatarso-falangea: la flessione dorsale massima varia da 17º a 62º(11) ; l’adduzione varia da 6º a 11º	1ª MTP: iperestensione; dalla 2ª alla 5ª MTP: flessione massima	Leggera estensione (10º)
Articolazione interfalangea (IP)	A cerniera	Sagittale	Flessione ed estensione	1ª articolazione dell’alluce: 70º di estensione e 45º di flessione	Estensione completa	Leggera flessione

Archi del piede( modifica | fonte edit )

Gli archi del piede:

• Sostengono e proteggono il piede
• Ridistribuiscono la pressione durante il carico dinamico
• Alterano la flessibilità e la rigidità del piede

Arco longitudinale laterale: formato da calcagno, cuboide e le due ossa metatarsali laterali

Arco longitudinale mediale: formato da calcagno, astragalo, navicolare, tre cuneiformi e tre ossa metatarsali mediali

Arco trasversale: attraversa le articolazioni tarso-metatarsali

Borsa del piede( modifica | modifica fonte )

Le borse si trovano in più punti del piede: a livello delle articolazioni metatarso-falangee, della base del 5˚ metatarso e della parte posteriore del tallone, vicino all’inserzione del tendine d’Achille. Ulteriori informazioni sulla patologia delle borse sono disponibili qui e qui.

Legamenti del piede( modifica | fonte edit )

La funzione principale dei legamenti plantari corto e lungo e del legamento calcaneo-navicolare (legamento di Spring) è quella di contribuire al mantenimento passivo dell’arco.

Legamenti chiave	Origine	Inserzione	Azione/Ruolo	Palpazione
Fascia plantare	Tubercolo calcaneare mediale	Cinque ossa metatarsali	Tessuto plantare passivo primario che sostiene l’arco longitudinale mediale.	Per individuare il tubercolo del calcagno mediale, posizionare il paziente prono. Trovare il tallone e scendere verso l’aspetto mediale del piede. Palpare la prominenza ossea.
Legamento plantare calcaneo-navicolare (SL, legamento di Spring); supero-mediale (SM) CN laterale (LCN) CN intermedio (ICN)	Sustentaculum tali anteriore	Navicolare (si fonde con una porzione del legamento deltoideo superficiale)	Lo stabilizzatore passivo dell’arco plantare nell’articolazione talo-calcaneare. Aiuta a prevenire la rotazione mediale dell’astragalo e la flessione plantare. Limita la flessione dorsale, l’eversione e l’abduzione del navicolare.	Per palpare il sustentaculum tali, posizionare il paziente in posizione supina, con il piede in posizione neutra. Trovare il malleolo mediale e palpare immediatamente al di sotto del malleolo mediale. La struttura rigida sotto il dito è il sustentaculum tali; da questo punto si può palpare solo il tessuto molle (cuscinetto di grasso). Per palpare il legamento di Spring, trovare il sustentaculum tali e la tuberosità navicolare. Posizionare i pollici su ciascuna delle prominenze ossee. Tra i due pollici si trova il legamento di Spring. Per tendere il legamento, allontanare le ossa.
Legamento calcaneo-cuboideo (CC): CC mediale (MCC) CC dorso-laterale (DLCC) CC plantare (PCC) (legamento plantare corto) Legamento plantare lungo (LPL)	DLCC: superficie dorso-laterale distale del processo anteriore del calcagno PCC: tubercolo anteriore del calcagno MCC: banda laterale del legamento biforcuto LPL: aspetto plantare del calcagno	DLCC: superficie laterale prossimale dell’osso cuboide PCC: la superficie plantare del cuboide posteriore al solco per il tendine peroneo lungo LPL: cresta cuboidea e base dei metatarsi delle dita dal 2° al 5° dito	Sostiene gli archi longitudinali mediale e laterale. Stabilizzatore dell’articolazione calcaneo-cuboidea e dell’articolazione mediotarsale.	Il paziente viene posizionato in posizione supina per palpare l’osso cuboide. La gamba testata è ruotata internamente. Trovare il 5° metatarso palpando lungo il bordo laterale del piede fino a trovare il bordo arrotondato del tubercolo del 5° metatarso. Trovare il tubercolo del calcagno. L’osso cuboide si trova a metà tra il tubercolo del 5° metatarso e il tubercolo del calcagno. Potrebbe essere difficile da palpare perché l’estensore breve delle dita lo copre. Il paziente è in posizione supina per palpare l’articolazione calcaneo-cuboidea. Con una delle due mani, posizionare il tallone e la parte anteriore del retropiede tra il pollice e l’indice. Quindi, applicare uno stress varo e, con la punta del pollice, palpare una fessura laterale. Si tratta dell’articolazione calcaneo-cuboidea.
Legamento di Lisfranc	Lato laterale dell’osso cuneiforme mediale	Lato mediale della base del 2˚ osso metatarsale	Mantiene la stabilità della colonna mediale e della colonna assiale dell’arco plantare.

Muscoli del piede( modifica | fonte edit )

I muscoli dorsali del piede sono: l’estensore breve delle dita, l’estensore breve dell’alluce

Muscolo	Origine	Inserzione	Innervazione:	Azione
Estensore breve delle dita	Calcagno e retinacolo estensore inferiore	Tendini degli estensori lunghi delle quattro dita mediali	Nervo peroneo profondo	Estensione delle dita dal 2° al 5° dito
Estensore breve dell’alluce	Calcagno e retinacolo estensore inferiore	Base della falange prossimale dell’alluce	Nervo peroneo profondo	Estensione del 1° dito del piede

I muscoli plantari del piede si trovano nel compartimento centrale tra i muscoli dell’alluce e del mignolo e formano la superficie centrale della pianta del piede:

• 1° strato: abduttore dell’alluce, flessore breve delle dita, abduttore del mignolo
• 2° strato: quadrato plantare, lombricali
• 3° strato: flessore breve dell’alluce, adduttore dell’alluce, flessore breve del mignolo
• 4° strato: interossei plantari e dorsali

Muscolo	Origine	Inserzione	Innervazione:	Azione
Abduttore dell’alluce	Tubercolo mediale del calcagno, retinacolo dei flessori e aponeurosi plantare	Base mediale della falange prossimale del 1° dito	Nervo plantare mediale	Abduzione e flessione del 1° dito
Flessore breve delle dita	Tubercolo mediale del calcagno e aponeurosi plantare	Falangi medie delle dita dal 2° al 5° dito	Nervo plantare mediale	Flessione delle dita dal 2° al 5° dito a livello delle articolazioni interfalangee prossimali (PIP)
Abduttore del mignolo	Tubercoli mediale e laterale del calcagno e aponeurosi plantare	Base laterale della falange prossimale del 5° dito	Nervo plantare laterale	Abduzione e flessione del 5° dito
Quadrato plantare	Calcagno	Tendine del flessore lungo delle dita	Nervo plantare laterale	Flessione delle dita dal 2° al 5° dito, insieme al flessore lungo delle dita
Lombricali	Tendine del flessore lungo delle dita	Falange prossimale mediale ed espansione dorsale dell’estensore lungo delle dita	1˚ lombricale: nervo plantare mediale; dal 2˚ al 4˚ lombricale: nervo plantare laterale	Flessione delle articolazioni metatarso-falangee ed estensione delle articolazioni interfalangee
Flessore breve dell’alluce	Capo laterale – superfici plantari del cuboide e dei cuneiformi laterali Capo mediale – tendine del tibiale posteriore	Base della falange prossimale del 1° dito	Nervo plantare mediale	Flessione del 1° dito del piede in corrispondenza dell’articolazione metatarso-falangea
Adduttore dell’alluce	Capo obliquo – basi del 2°, 3° e 4° metatarso Capo trasversale – legamenti plantari delle articolazioni metatarso-falangee	Aspetto laterale della base della falange prossimale del 1˚ dito	Ramo profondo del nervo plantare laterale	Adduzione del 1˚ dito Sostiene l’arco trasversale del piede
Flessore breve del mignolo	Base del 5° metatarso	Base della falange prossimale del 5° dito	Ramo superficiale del nervo plantare laterale	Flessione del 5° dito in corrispondenza dell’articolazione metatarso-falangea
Interossei dorsali e plantari	Plantari: lato mediale dei metatarsi delle dita dal 3° al 5° dito Dorsali: aspetto laterale dei metatarsi	Plantare: lati mediali delle falangi prossimali delle dita dal 3˚ al 5˚ dito Dorsali: lato mediale della falange prossimale del 2° dito e lati laterali delle falangi prossimali delle dita dal 2° al 4° dito	Nervo plantare laterale	Plantari: adduzione delle tre dita laterali e flessione delle articolazioni metatarso-falangee Dorsali: abduzione delle quattro dita laterali e flessione delle articolazioni metatarso-falangee

Innervazione del piede( modifica | fonte edit )

Nervo	Origine	Rami	Fibre motorie	Fibre sensitive
Nervo plantare	Nervo tibiale al malleolo mediale	Nervo plantare mediale (MPN) Nervo plantare laterale (LPN)	MPN: muscoli abduttore dell’alluce, flessore breve delle dita e flessore breve dell’alluce LPN: abduttore e flessore del mignolo, adduttore dell’alluce e i muscoli interossei	MPN: innervazione della pianta del piede, 1°, 2° e 3° dito, spesso anche il 4° LPN: innervazione della pianta del piede, 5° dito, occasionalmente 4° dito
Nervo surale	Nervo tibiale e rami cutanei del nervo peroneo comune	Comunicazione surale e nervo cutaneo surale laterale		Innervazione sensoriale dell’aspetto postero-laterale del terzo distale della gamba e dell’aspetto laterale del piede, del tallone e della caviglia

Apporto vascolare del piede( modifica | modifica fonte )

L’apporto di sangue al piede proviene principalmente dalle arterie tibiali anteriore e posteriore e dai rami terminali dell’arteria poplitea.⁽¹²⁾

Arteria	Origine	Rami	Apporto
Arteria tibiale posteriore	Arteria poplitea	Arteria fibulare circonflessa Arteria nutritiva Arteria muscolare Arteria comunicante Arteria perforante Arteria malleolare mediale Arteria calcaneare Arteria plantare mediale Arteria plantare laterale	Muscoli della pianta del piede
Arteria tibiale anteriore	Ramo terminale dell’arteria poplitea	Arteria tibiale ricorrente posteriore e anteriore Arteria muscolare Arteria perforante Arterie malleolari mediali e laterali anteriori Arteria dorsale del piede	Lato dorsale del piede
Arteria plantare mediale (MPA) e arteria plantare laterale (LPA)	Arteria tibiale posteriore	Arco plantare che si estende dal 1° al 5° metatarso	L’AMP rifornisce il muscolo abduttore dell’alluce e il muscolo flessore breve delle dita L’LPA rifornisce l’aponeurosi plantare tra i muscoli flessore breve delle dita e abduttore del mignolo
Arteria surale	Arteria poplitea	Ramo laterale e mediale	Rifornisce il muscolo plantare

Rilevanza clinica( edit | edit source )

1. Un ginocchio varo determina un picco maggiore di eversione del retropiede⁽¹³⁾ e aumenta la rigidità del piede.⁽¹⁴⁾
2. La disfunzione della fascia plantare influisce sull’altezza e sulla forma dell’arco longitudinale mediale.⁽¹⁵⁾
3. Il pes planus (piede piatto) potrebbe essere prodotto da lesioni isolate del legamento di Spring.⁽¹⁶⁾ Ulteriori informazioni sulle soluzioni ortesiche per le patologie del piede sono disponibili qui.
4. Il legamento calcaneo-cuboideo può essere danneggiato durante una lesione in inversione del piede.⁽¹⁷⁾
5. L’articolazione transtarsale raggiunge la stabilità grazie alla forma ossea, alla rigidità dei legamenti e ai muscoli estrinseci che attraversano il piede, poiché nessun muscolo intrinseco si inserisce sull’astragalo o sul calcagno e si inseriscono sulle ossa cuboide o navicolare. Ciò potrebbe essere la causa della frequente ipermobilità di questa articolazione.⁽¹⁸⁾
6. Le deformità delle dita a martello e ad artiglio possono essere prevenute con una forte azione degli interossei e dei lombricali.
7. L’aumento della rigidità dei tessuti nei muscoli gastrocnemio e ischiocrurali può portare alla fascite plantare e lo stretching dei muscoli del polpaccio può aiutare a risolvere questo problema.⁽¹⁹⁾ Questo programma di Plus illustra un nuovo protocollo per la sindrome del dolore al tallone plantare.
8. Le lacerazioni acute o croniche della fascia plantare possono essere diagnosticate tramite la palpazione di un nodulo doloroso sulla pianta del piede.⁽²⁰⁾Ulteriori informazioni sulla valutazione del dolore al tallone plantare sono disponibili qui.
9. Una patologia della deambulazione può derivare da una riduzione del range di movimento della caviglia e delle prime articolazioni metatarso-falangee, che porta a una limitazione della mobilità articolare (LJM) delle articolazioni del piede.⁽²¹⁾ Ulteriori informazioni sul dolore regionale della gamba e del piede e sulle deviazioni del passo sono disponibili qui.
10. “Gli individui obesi presentano piedi più piatti, un ridotto range di movimento in inversione-eversione e un picco di pressioni plantari più elevato durante la deambulazione”.⁽²²⁾

Risorse(edit | edit source)

• Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):557-69.
• Fraser JJ, Feger MA, Hertel J. MIDFOOT AND FOREFOOT INVOLVEMENT IN LATERAL ANKLE SPRAINS AND CHRONIC ANKLE INSTABILITY. PART 1: ANATOMY AND BIOMECHANICS. Int J Sports Phys Ther. 2016 Dec;11(6):992-1005
• Ghanem I, Massaad A, Assi A, Rizkallah M, Bizdikian AJ, El Abiad R, Seringe R, Mosca V, Wicart P. Understanding the foot’s functional anatomy in physiological and pathological conditions: the calcaneopedal unit concept. Journal of Children’s Orthopaedics. 2019 Apr;13(2):134-46.

Citazioni(edit | edit source)