Introduzione alla neuropatia del piede

Introduzione(edit | edit source)

Il diabete è un’epidemia globale che colpisce più di 537 milioni di adulti in tutto il mondo.⁽¹⁾ Di questi, tra i 40 e i 60 milioni di persone hanno complicazioni al piede e all’arto inferiore legate al diabete. Il diabete rappresenta il 9% della spesa sanitaria totale degli adulti.⁽²⁾

La neuropatia periferica è una conseguenza comune del diabete⁽³⁾, con una prevalenza che va dal 10 all’85%.⁽²⁾ Gli outcome della neuropatia periferica possono essere devastanti e comprendono (1) ulcere ai piedi, (2) amputazioni maggiori, (3) cadute, (4) lesioni intracraniche e (5) diminuzione della qualità della vita.⁽¹⁾ Circa una persona con il diabete su quattro svilupperà un’ulcera del piede diabetico: le persone con un’ulcera del piede diabetico hanno un rischio di mortalità 2,5 volte maggiore rispetto alle persone con il diabete che non sviluppano un’ulcera del piede; il loro tasso di mortalità sale al 42% entro 5 anni dallo sviluppo di un’ulcera del piede diabetico; dopo un anno, il 20% delle ulcere del piede diabetico rimangono non guarite; il tasso di recidiva per le ulcere del piede diabetico guarite entro 1 anno è del 40% ed entro 5 anni è del 65%.⁽²⁾

Questa pagina introduce le cause e i tipi di neuropatia periferica, esplorando l’eziologia al di là del diabete.

Revisione della neuroanatomia( modifica | modifica fonte )

Sistema nervoso centrale: comprende il cervello e il midollo spinale. Il sistema nervoso centrale (SNC) è il centro di elaborazione del corpo. In termini generali, le tre funzioni del sistema nervoso centrale sono: (1) ricevere informazioni sensitive, (2) elaborare tali informazioni e (3) inviare segnali motori. Attraverso questi meccanismi, il sistema nervoso centrale controlla la maggior parte delle funzioni del corpo, tra cui il movimento, le sensazioni attraverso i cinque sensi e le funzioni di livello superiore come la cognizione, la consapevolezza e il linguaggio. Il midollo spinale è un’estensione del cervello e funge da via neurale per lo scambio di informazioni con il resto del corpo.

Sistema nervoso periferico: una complessa rete di nervi che trasporta le informazioni sensitive in entrata dal corpo al sistema nervoso centrale attraverso il midollo spinale e trasmette le informazioni in uscita dal sistema nervoso centrale al corpo attraverso il midollo spinale. Esempi di segnali in uscita trasmessi lungo il sistema nervoso periferico (SNP) sono (1) le informazioni motorie per l’attività muscolare e (2) il funzionamento autonomo (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, respirazione, digestione, eccitazione sessuale).⁽⁴⁾

• Nervi motori: trasmettono le informazioni ai muscoli scheletrici e al tessuto somatico, creando il movimento volontario
• Nervi sensitivi: trasportano le informazioni sensitive sull’ambiente dai recettori sensoriali del corpo al sistema nervoso centrale
• Sistema nervoso autonomo: trasmette informazioni motorie agli organi viscerali per innervare la muscolatura liscia, il muscolo cardiaco e le ghiandole e funziona per mantenere l’omeostasi del corpo. Il sistema nervoso autonomo è composto da due parti: le divisioni simpatica e parasimpatica, che innervano gli organi viscerali. Il sistema nervoso simpatico stimola (“lotta o fuga”) mentre il sistema nervoso parasimpatico inibisce (“riposo e digestione”) le funzioni di questi organi.

Neuropatia periferica( modifica | modifica fonte )

Il termine neuropatia periferica (PN) descrive molte condizioni che comportano dei danni al sistema nervoso periferico. Inizialmente, questo danno si presenta come un malfunzionamento dei nervi dovuto a cambiamenti cellulari e chimici. Tuttavia, con il tempo, questo malfunzionamento dei nervi si trasforma in un vero e proprio danno nervoso o strutturale, con conseguente atrofia e demielinizzazione.⁽²⁾ Esistono più di 100 tipi noti di neuropatie periferiche, ciascuno con sintomi e prognosi unici. I sintomi della neuropatia periferica dipendono dalla categoria di nervi coinvolti: motori, sensitivi o autonomi.⁽⁴⁾

L’esatta fisiopatologia della neuropatia periferica dipende dai processi patologici sottostanti. Tuttavia, i meccanismi di lesione dei nervi periferici presentano schemi simili. Queste reazioni includono (1) demielinizzazione segmentale, (2) degenerazione walleriana e (3) degenerazione assonale.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

I metodi di classificazione delle neuropatie periferiche comprendono:

1. Categorizzazione in base al numero di nervi colpiti: mono-neuropatie, neuropatie multifocali, poli-neuropatie.⁽⁷⁾⁽⁵⁾
2. Possono essere ulteriormente suddivise in gruppi più piccoli, come la causa della condizione (ad esempio, compressiva o non compressiva) o il tipo di neuropatia (ad esempio, assonale o demielinizzante), etc.⁽⁸⁾⁽⁵⁾

I sintomi comuni della neuropatia periferica includono: intorpidimento e parestesie, dolore, debolezza muscolare e perdita dei riflessi tendinei profondi.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

Se desiderate saperne di più sulla neuropatia, leggete questo articolo facoltativo.

Eziologia delle neuropatie periferiche( modifica | fonte edit )

Il National Institute of Health (NIH) afferma che l’eziologia della neuropatia periferica può avere diverse cause, tra cui cause metaboliche, sistemiche e tossiche⁽⁵⁾:

• Diabete mellito⁽²⁾⁽⁵⁾ (causa più comune di neuropatia periferica)
• Alcolismo cronico⁽²⁾⁽⁵⁾
• Carenze nutrizionali (ad esempio, B1, B6, B12 e vitamina E)⁽²⁾⁽⁵⁾
• Condizioni infiammatorie (ad esempio, vasculite)⁽⁵⁾
• Ipotiroidismo⁽²⁾⁽⁵⁾
• Disturbi autoimmuni (ad esempio sindrome di Sjogren⁽²⁾, lupus, artrite reumatoide)⁽⁵⁾
• Infezioni (ad esempio, malattia di Lyme⁽²⁾, virus di Epstein-Barr, epatite C, herpes zoster, lebbra, AIDS,⁽⁵⁾ e long COVID⁽¹⁰⁾)
• Sindrome di Guillain-Barre⁽⁵⁾
• Tossine (metalli pesanti, sostanze chimiche come mercurio, piombo e arsenico)⁽⁵⁾
• Agenti chemioterapici ⁽²⁾⁽⁵⁾
• Farmaci (antibiotici, farmaci cardiovascolari)⁽⁵⁾
• Tumori (secondari a compressione o a sindromi paraneoplastiche associate)⁽⁵⁾
• Condizioni ereditarie (ad esempio, malattia di Charcot-Marie-Tooth, amiloidosi)⁽⁵⁾
• Traumi/lesioni (ad esempio, sindrome del tunnel carpale)⁽⁵⁾
• Mieloma multiplo e i suoi trattamenti⁽⁵⁾
• Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS)^(5)(11)
• Idiopatica, quando non è possibile identificare una causa diretta⁽²⁾

Tipi di neuropatie periferiche( modifica | modifica fonte )

Di seguito è riportata una panoramica dei tre tipi di neuropatie periferiche. Ricordiamo che la classificazione delle neuropatie periferiche dipende dai tipi di nervi coinvolti e che possono essere presenti più tipi di neuropatie periferiche contemporaneamente. La maggior parte delle persone affette da neuropatia periferica presenta una polineuropatia. La comprensione dei sintomi comuni e della presentazione clinica di ciascun tipo di neuropatia periferica è un’abilità utile per il professionista della riabilitazione, in quanto aiuta nella creazione di un piano di cura e nel rinvio ai colleghi medici.

Per una discussione più approfondita sulla diagnosi clinica e sulla gestione delle lesioni da neuropatia periferica, compreso un albero decisionale clinico, vi consigliamo di leggere questo articolo di ricerca aggiuntivo opzionale del 2022.

Neuropatia sensitiva( modifica | fonte edit )

“Le neuropatie sensoriali si riferiscono a una serie di malattie che comportano la perdita della sensibilità in tutto il corpo… (le neuropatie sensoriali) possono ulteriormente suddividersi in patologie a piccole fibre (con dolore predominante) e a grandi fibre (con atassia predominante)”.⁽¹²⁾

Per classificare una neuropatia sensitiva, è importante identificare le dimensioni della fibra nervosa e il grado di mielinizzazione. Alcune malattie, come il diabete, possono comportare una polineuropatia sensoriale.^(12)(13)

Le neuropatie a piccole fibre (fibre Aδ e piccole fibre C non mielinizzate) trasmettono stimoli nocivi e segnali termici. Le fibre Aδ regolano la funzione pregangliare simpatica e parasimpatica. Le fibre C regolano la funzione autonoma postgangliare. I sintomi delle neuropatie a piccole fibre includono: dolore bruciante e lancinante con parestesia,⁽¹²⁾ compromissione del dolore, della temperatura e delle funzioni autonomiche⁽¹⁴⁾

Neuropatie a grandi fibre (fibre Aβ). Le fibre Aβ regolano l’input sensoriale propriocettivo delle vibrazioni e del tatto e potrebbero essere coinvolte nello sviluppo dell’atassia.⁽¹²⁾ I sintomi delle neuropatie a grandi fibre includono: perdita della posizione articolare e del senso di vibrazione e atassia sensoriale⁽¹⁴⁾ con conseguenti compromissioni del passo.⁽²⁾

Argomento speciale: Perdita della sensibilità protettiva( modifica | modifica fonte )

La perdita della sensibilità protettiva (LOPS) è una complicazione comune nei pazienti con neuropatia diabetica. La neuropatia periferica correlata al diabete è un “processo anatomicamente diffuso” che colpisce le fibre nervose sensitive e autonome e, nei casi più avanzati, le fibre motorie distali. I sintomi tendono a svilupparsi distalmente nelle dita dei piedi, per poi progredire spostandosi verso l’alto. Questo processo patologico porta alla LOPS, ovvero all’incapacità della persona di percepire traumi e lesioni minori di origine meccanica, termica o chimica.⁽¹⁵⁾

La LOPS è un importante sintomo utilizzato nella classificazione delle ferite del piede diabetico⁽¹⁶⁾ perché il piede è più vulnerabile ai traumi fisici e termici e predispone alla deformità.⁽¹⁷⁾

Meccanismi comuni di lesione legati alla LOPS:

1. L’esposizione a una pressione costante e prolungata, come ad esempio l’uso di scarpe troppo strette

1. L’esposizione a una pressione ripetitiva da moderata a elevata provoca lo sviluppo di un callo, che a sua volta agisce come fonte di pressione
2. Esposizione a una pressione breve ma elevata, come il calpestare un oggetto appuntito che provoca una ferita o un’altra lesione⁽²⁾

Ulteriori informazioni sui test per la LOPS sono disponibili in questo articolo.

Tutte le foto sono state fornite e utilizzate per gentile concessione di Diane Merwarth PT.

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  Esempio di meccanismo uno: esposizione a una pressione costante e prolungata.

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  Esempio di meccanismo uno: esposizione a una pressione costante e prolungata.

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  Esempio di meccanismo due: esposizione a pressione ripetitiva da moderata a elevata.

• 

  Esempio di meccanismo tre: esposizione a breve pressione elevata.

Neuropatia motoria( modifica | fonte edit )

La neuropatia motoria è il risultato di un danno ai nervi motori.⁽²⁾

I segni della neuropatia motoria includono:⁽¹⁸⁾

Deformità del piede derivanti da squilibri muscolari all’interno del piede stesso⁽²⁾ e la glicazione non enzimatica delle proteine⁽¹⁹⁾. Le deformità più comuni sono (1) il dito a martello, (2) il dito ad artiglio e (3) il pes equino.⁽²⁾

Cambiamenti nello schema del passo che potrebbero portare all’accorciamento del tendine. I tendini comunemente colpiti sono (1) il tendine d’Achille e (2) il tendine del flessore lungo dell’alluce⁽²⁾

Perdita dei riflessi tendinei profondi (DTR)⁽²⁾

Altri sintomi possono includere spasmi e crampi muscolari, debolezza o paralisi muscolare e deperimento muscolare.⁽²⁰⁾

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  Alluce a martello con arco plantare alto

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  Piede piatto

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  Alluce valgo con alluce valgo

Tutte le foto sono state fornite e utilizzate per gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Neuropatia autonomica( modifica | fonte edit )

“Le neuropatie autonome sono un insieme di sindromi e malattie che colpiscono i neuroni autonomi, sia parasimpatici che simpatici, o entrambi. Le neuropatie autonomiche possono essere di natura ereditaria o acquisita.”⁽²¹⁾

I segni e i sintomi della neuropatia autonomica possono presentarsi in un’ampia gamma di sistemi corporei. Molte di queste compromissioni possono influenzare lo schema del passo del paziente, esponendolo a un rischio maggiore di disfunzioni del piede e di formazione di ferite. Altre compromissioni possono aumentare il rischio di caduta di un individuo (ad esempio, una maggiore frequenza e urgenza urinaria o una ridotta capacità di scrutare efficacemente l’ambiente).

Sistema cardiovascolare: il corpo potrebbe rispondere più lentamente ai cambiamenti di posizione del corpo, allo stress, all’attività fisica, al sonno e agli schemi respiratori. (ad esempio, giramenti di testa con cambiamenti di posizione o esercizio fisico)⁽²²⁾. Questo può includere un’alterata sensazione di dolore al petto per riconoscere un evento cardiaco come un attacco di cuore.^(2)(22)

Sistema digestivo. Le difficoltà digestive possono includere: sensazione di gonfiore, pienezza e nausea, vomito, costipazione, diarrea, incontinenza fecale, gastroparesi e difficoltà di deglutizione.⁽²²⁾

Sistema urogenitale: comprende: alterazione della capacità di percepire il bisogno di evacuare, urinario e incontinenza. Questo può portare a infezioni vescicali dovute alla ritenzione urinaria.⁽²²⁾

Apparato tegumentario:

• glicazione non enzimatica delle proteine:^(2)(19)
  • provoca una pelle ispessita, tesa e inflessibile nel piede. Queste alterazioni cutanee causano ulteriori pressioni contro le prominenze ossee, che possono mettere il paziente a rischio di sviluppare un’ulcera ischemica in quelle aree⁽²⁾
  • predispone la pelle alla formazione di fessure cutanee^{(2) (19)}
  • provoca la contrattura delle strutture fasciali, che può portare a deformità articolari del piede⁽¹⁹⁾
  • compromissione della guarigione delle ferite⁽¹⁹⁾
• ghiandole sudoripare:
  • possono avere difficoltà a regolare la sudorazione o cambiamenti negli schemi di sudorazione (ad esempio, aumento della sudorazione notturna o sudorazione mentre si mangia). Questo può influenzare notevolmente la capacità dell’organismo di regolare la temperatura corporea.^(2)(22)
  • possono anche avere anidrosi (pelle secca)⁽²⁾

Occhi: possono presentare difficoltà di adattamento della pupilla ai cambiamenti della luce e cecità notturna durante la guida⁽²²⁾

Possono sviluppare una mancanza di consapevolezza dell’ipoglicemia⁽²²⁾

• 

  Pelle secca e screpolata. Foto fornita e utilizzata per gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Risorse(edit | edit source)

Lettura facoltativa aggiuntiva( modifica | modifica fonte )

• International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022.

Risorse cliniche(modifica | modifica fonte)

• Panoramica sulla neuropatia (opuscolo educativo per i pazienti) della Neuropathy Action Foundation
• Per una panoramica sui tipi di neuropatia periferica, si prega di vedere questo video opzionale di 8 minuti. Si noti che questo video tratta informazioni che vanno oltre l’ambito della neuropatia dei piedi.

⁽²³⁾

Citazioni(edit | edit source)