Introduzione alla neuropatia del piede

Redazione principale Stacy Schiurring sulla base del corso di Diane MerwarthTopContributorsStacy Schiurring, Jess Bell e Matt Huey

Introduzione(edit | edit source)

Il diabete è un’epidemia globale che colpisce più di 537 milioni di adulti in tutto il mondo.(1) Di questi, tra i 40 e i 60 milioni di persone hanno complicazioni al piede e all’arto inferiore legate al diabete. Il diabete rappresenta il 9% della spesa sanitaria totale degli adulti.(2)

La neuropatia periferica è una conseguenza comune del diabete, con una prevalenza che va dal 10 all’85%.(2) Gli outcome della neuropatia periferica possono essere devastanti e comprendono (1) ulcere ai piedi, (2) amputazioni maggiori, (3) cadute, (4) lesioni intracraniche e (5) diminuzione della qualità della vita.(1) Circa una persona su quattro con diabete svilupperà un’ulcera del piede diabetico:

  • le persone con ulcere del piede diabetico hanno un rischio di mortalità 2,5 volte maggiore rispetto alle persone con diabete che non sviluppano ulcere del piede
  • il loro tasso di mortalità aumenta al 42% entro cinque anni dallo sviluppo di un’ulcera del piede diabetico
  • dopo un anno, il 20% delle ulcere del piede diabetico non è ancora guarito
  • il tasso di recidiva delle ulcere del piede diabetico guarite entro un anno è del 40% ed entro cinque anni è del 65%(2)

Questa pagina introduce le cause e i tipi di neuropatia periferica, esplorando l’eziologia al di là del diabete.

Revisione della neuroanatomia( modifica | modifica fonte )

  • Divisione del sistema nervoso, shutterstock ID- 2187989357.jpg

    Sistema nervoso centrale: comprende il cervello e il midollo spinale. Il sistema nervoso centrale (SNC) è il centro di elaborazione del corpo. In termini generali, le tre funzioni del sistema nervoso centrale sono: (1) ricevere informazioni sensitive, (2) elaborare tali informazioni e (3) inviare segnali motori. Attraverso questi meccanismi, il sistema nervoso centrale controlla la maggior parte delle funzioni del corpo, tra cui il movimento, le sensazioni attraverso i cinque sensi e le funzioni di livello superiore come la cognizione, la consapevolezza e il linguaggio. Il midollo spinale è un’estensione del cervello e funge da via neurale per lo scambio di informazioni con il resto del corpo.

  • Sistema nervoso periferico: una complessa rete di nervi che trasporta le informazioni sensitive in entrata dal corpo al sistema nervoso centrale attraverso il midollo spinale e trasmette le informazioni in uscita dal sistema nervoso centrale al corpo attraverso il midollo spinale. Esempi di segnali in uscita trasmessi lungo il sistema nervoso periferico (SNP) sono (1) le informazioni motorie per l’attività muscolare e (2) il funzionamento autonomo (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, respirazione, digestione, eccitazione sessuale).(3)
    • Nervi motori: trasmettono le informazioni ai muscoli scheletrici e al tessuto somatico, creando il movimento volontario
    • Nervi sensitivi: trasportano le informazioni sensitive sull’ambiente dai recettori sensoriali del corpo al sistema nervoso centrale
    • Sistema nervoso autonomo: trasmette le informazioni motorie agli organi viscerali per innervare la muscolatura liscia, il muscolo cardiaco e le ghiandole e funziona per mantenere l’omeostasi del corpo. Il sistema nervoso autonomo è composto da due parti: le divisioni simpatica e parasimpatica, che innervano gli organi viscerali. Il sistema nervoso simpatico stimola (“lotta o fuga”) mentre il sistema nervoso parasimpatico inibisce (“riposo e digestione”) le funzioni di questi organi.

Neuropatia periferica( modifica | modifica fonte )

Il termine neuropatia periferica (PN) descrive molte condizioni che comportano dei danni al sistema nervoso periferico. Inizialmente, questo danno si presenta come un malfunzionamento dei nervi dovuto a cambiamenti cellulari e chimici. Tuttavia, con il tempo, questo malfunzionamento dei nervi si trasforma in un vero e proprio danno nervoso o strutturale, con conseguente atrofia e demielinizzazione.(2) Esistono più di 100 tipi noti di neuropatie periferiche, ciascuno con sintomi e prognosi unici. I sintomi della neuropatia periferica dipendono dalla categoria di nervi coinvolti: motori, sensitivi o autonomi.(3)

L’esatta fisiopatologia della neuropatia periferica dipende dai processi patologici sottostanti. Tuttavia, i meccanismi di lesione dei nervi periferici presentano schemi simili. Queste reazioni includono (1) demielinizzazione segmentale, (2) degenerazione walleriana e (3) degenerazione assonale.(4)

I metodi di classificazione delle neuropatie periferiche comprendono:

  1. Categorizzazione in base al numero di nervi interessati: mono-neuropatie, neuropatie multifocali, poli-neuropatie(5)(4)
  2. Possono essere ulteriormente suddivise in gruppi più piccoli, come la causa della condizione (ad esempio, compressiva o non compressiva) o il tipo di neuropatia (ad esempio, assonale o demielinizzante), etc.(6)(4)

I sintomi comuni della neuropata periferica comprendono:

  • Intorpidimento e parestesie
  • Dolore
  • Debolezza muscolare
  • Perdita dei riflessi tendinei profondi(4)

Se desiderate saperne di più sulla neuropatia, leggete questo articolo facoltativo.

Eziologia delle neuropatie periferiche( modifica | fonte edit )

Il National Institute of Health (NIH) afferma che l’eziologia delle neuropatie periferiche può avere molte cause, tra cui cause metaboliche, sistemiche e tossiche(4):

Tipi di neuropatie periferiche( modifica | modifica fonte )

Di seguito è riportata una panoramica dei tre tipi di neuropatie periferiche. Ricordiamo che la classificazione delle neuropatie periferiche dipende dai tipi di nervi coinvolti e che possono essere presenti più tipi di neuropatie periferiche contemporaneamente. La maggior parte delle persone affette da neuropatia periferica presenta una polineuropatia. La comprensione dei sintomi comuni e della presentazione clinica di ciascun tipo di neuropatia periferica è un’abilità utile per il professionista della riabilitazione, in quanto aiuta nella creazione di un piano di cura e nel rinvio ai colleghi medici.

Per una discussione più approfondita sulla diagnosi clinica e sulla gestione delle lesioni da neuropatia periferica, compreso un albero decisionale clinico, vi consigliamo di leggere questo articolo di ricerca aggiuntivo opzionale del 2022.

Neuropatia sensitiva( modifica | fonte edit )

“Le neuropatie sensitive si riferiscono a una serie di malattie che comportano la perdita di sensibilità in tutto il corpo… (le condizioni di neuropatia sensitiva) possono ulteriormente suddividersi in patologie delle piccole fibre (dolore dominanti) e delle grandi fibre (atassia dominanti).”(9)

Per classificare una neuropatia sensitiva, è importante identificare le dimensioni della fibra nervosa e il grado di mielinizzazione. Alcune malattie, come il diabete, possono comportare una polineuropatia sensoriale.(9)

  • Neuropatie delle piccole fibre (Aδ e piccole fibre C non mielinizzate)
    • trasmettono stimoli nocivi e segnali termici
    • le fibre Aδ regolano la funzione pregangliare simpatica e parasimpatica
    • le fibre C regolano la funzione autonomica postgangliare
    • sintomi: dolore bruciante e lancinante con parestesia,(9) alterazione del dolore, della temperatura e delle funzioni autonome(10)
  • Neuropatie delle grandi fibre (fibre Aβ)
    • le fibre Aβ regolano l’input sensitivo propriocettivo della vibrazione e del tatto
    • potrebbero essere coinvolte nello sviluppo dell’atassia(9)
    • sintomi: perdita della posizione articolare e del senso delle vibrazioni e atassia sensoriale(10) con conseguenti problemi di deambulazione.(2)

Argomento speciale: Perdita della sensibilità protettiva( modifica | modifica fonte )

La perdita della sensibilità protettiva (LOPS) è una complicazione comune nei pazienti con neuropatia diabetica. La neuropatia periferica correlata al diabete è un “processo anatomicamente diffuso” che colpisce le fibre nervose sensitive e autonome e, nei casi più avanzati, le fibre motorie distali. I sintomi tendono a svilupparsi distalmente nelle dita dei piedi, per poi progredire spostandosi verso l’alto. Questo processo patologico porta alla LOPS, ovvero all’incapacità della persona di percepire traumi e lesioni minori di origine meccanica, termica o chimica.(11)

La LOPS è un sintomo importante utilizzato nella classificazione delle ferite del piede diabetico(12) perché il piede è più vulnerabile ai traumi fisici e termici e predispone alla deformità.(13)

Meccanismi comuni di lesione legati alla LOPS:

  1. L’esposizione a una pressione costante e prolungata, come ad esempio l’uso di scarpe troppo strette
  1. L’esposizione a una pressione ripetitiva da moderata a elevata provoca lo sviluppo di un callo, che a sua volta agisce come fonte di pressione
  2. Esposizione a una pressione breve ma elevata, come il calpestare un oggetto appuntito che provoca una ferita o un’altra lesione(2)

Ulteriori informazioni sui test per la LOPS sono disponibili in questo articolo.

Tutte le foto sono state fornite e utilizzate per gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Neuropatia motoria( modifica | fonte edit )

La neuropatia motoria è il risultato di un danno ai nervi motori.(2)

I segni della neuropatia motoria includono

  • Deformità del piede dovute a squilibri muscolari all’interno del piede stesso(2) e alla glicazione non enzimatica delle proteine.(14)
    • Le deformità più comuni includono (1) l’alluce a martello, (2) l’alluce ad artiglio e (3) il piede equino(2)
  • Cambiamenti nello schema del passo dovuti all’accorciamento del tendine
    • I tendini comunemente colpiti sono (1) il tendine d’Achille e (2) il tendine del flessore dell’alluce(2)
  • Perdita dei riflessi tendinei profondi (DTR)(2)
  • Altri sintomi possono essere
    • contrazioni e crampi muscolari
    • debolezza o paralisi muscolare
    • deperimento muscolare(15)

Tutte le foto sono state fornite e utilizzate per gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Neuropatia autonomica( modifica | fonte edit )

“Le neuropatie autonomiche sono un insieme di sindromi e malattie che colpiscono i neuroni autonomi, parasimpatici o simpatici, o entrambi. Le neuropatie autonomiche possono essere di natura ereditaria o acquisita”.(16)

I segni e i sintomi della neuropatia autonomica possono presentarsi in un’ampia gamma di sistemi corporei. Molte di queste compromissioni possono influenzare lo schema del passo del paziente, esponendolo a un rischio maggiore di disfunzioni del piede e di formazione di ferite. Altre compromissioni possono aumentare il rischio di caduta di un individuo (ad esempio, una maggiore frequenza e urgenza urinaria o una ridotta capacità di scrutare efficacemente l’ambiente).

  • Sistema cardiovascolare:
    • il corpo potrebbe rispondere più lentamente ai cambiamenti di posizione del corpo, allo stress, all’attività fisica, al sonno e agli schemi respiratori (ad esempio, giramenti di testa con cambiamenti di posizione o esercizio fisico)(17)
    • sensazione di dolore toracico alterato per riconoscere un evento cardiaco come un attacco di cuore(2)(17)
  • Sistema digestivo. Le difficoltà digestive possono includere(17)
    • sensazioni di gonfiore, pienezza e nausea
    • vomito
    • stitichezza
    • diarrea
    • incontinenza fecale
    • gastroparesi
    • disturbi della deglutizione
  • Sistema urogenitale:
    • disturbi alla vescica:(17)
      • ridotta capacità di percepire il bisogno di urinare
      • incontinenza urinaria
      • infezioni della vescica dovute a ritenzione urinaria
  • Apparato tegumentario:
    • glicazione non enzimatica delle proteine:(2)(14)
      • provoca una pelle ispessita, tesa e inflessibile nel piede. Queste alterazioni cutanee causano ulteriori pressioni contro le prominenze ossee, che possono mettere il paziente a rischio di sviluppare un’ulcera ischemica in quelle aree(2)
      • predispone la pelle alla formazione di fessure cutanee(2) (14)
      • provoca una contrattura delle strutture fasciali, che può portare a deformità articolari del piede(14)
      • compromissione della guarigione delle ferite(14)
    • ghiandole sudoripare:
      • possono avere difficoltà a regolare la sudorazione o cambiamenti negli schemi di sudorazione (ad esempio, aumento della sudorazione notturna o sudorazione mentre si mangia). Ciò può influire notevolmente sulla capacità del corpo di regolare la temperatura corporea(2)(17)
      • possono anche manifestare anidrosi (pelle secca)(2)
  • Occhi:
    • possono avere difficoltà nell’adattamento della pupilla ai cambiamenti di luce e cecità notturna durante la guida(17)
  • Possono sviluppare inconsapevolezza dell’ipoglicemia(17)

Risorse(edit | edit source)

Lettura facoltativa aggiuntiva( modifica | modifica fonte )

Risorse cliniche( modifica | modifica fonte )

  • Panoramica sulla neuropatia (opuscolo educativo per i pazienti) della Neuropathy Action Foundation
  • Per una panoramica sui tipi di neuropatia periferica, si prega di vedere questo video opzionale di 8 minuti. Si noti che questo video tratta informazioni che vanno oltre l’ambito della neuropatia dei piedi.

(18)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.01.1 Hicks CW, Wang D, Windham BG, Matsushita K, Selvin E. Prevalence of peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity in middle-aged and older adults in two US cohorts. Scientific reports. 2021 Sep 27;11(1):19159.
  2. 2.002.012.022.032.042.052.062.072.082.092.102.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.212.222.232.24 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Introduction to Foot Neuropathy. Physioplus. 2023.
  3. 3.03.1 National Institute of Health. Peripheral Neuropathy. Available from: https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/peripheral-neuropathy#toc-what-is-peripheral-neuropathy- (accessed 3/August/2023).
  4. 4.004.014.024.034.044.054.064.074.084.094.104.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20 Hammi C, Yeung B. Neuropathy. 2022 Available from;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542220/(last accessed 5/August/2023)
  5. Martyn CN, Hughes R. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 1997 Apr;62(4):310.
  6. Hanewinckel R, Ikram MA, Van Doorn PA. Peripheral neuropathies. Handb Clin Neurol. 2016;138:263-82.
  7. Oaklander AL, Mills AJ, Kelley M, Toran LS, Smith B, Dalakas MC, Nath A. Peripheral neuropathy evaluations of patients with prolonged long COVID. Neurology-Neuroimmunology Neuroinflammation. 2022 May 1;9(3).
  8. Rögnvaldsson S, Steingrímsson V, Turesson I, Björkholm M, Landgren O, Kristinsson SY. Peripheral neuropathy and monoclonal gammopathy of undetermined significance: a population-based study including 15,351 cases and 58,619 matched controls. haematologica. 2020 Nov 11;105(11):2679.
  9. 9.09.19.29.3 National Institute of Health. Sensory Neuropathy. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559020/ (accessed 6/August/2023).
  10. 10.010.1 Misra UK, Kalita J, Nair PP. Diagnostic approach to peripheral neuropathy. Annals of Indian Academy of Neurology. 2008 Apr;11(2):89.
  11. Centers for Medicare & Medicaid Services. Diabetic Peripheral Neuropathy with Loss of Protective Sensation (LOPS). Available from: https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/ncacal-decision-memo.aspx?proposed=N&NCAId=22&amp%3Bfromdb=true#:~:text=Long%20nerves%20are%20affected%20first,%2C%20thermal%2C%20or%20chemical%20sources. (accessed 6/August/2023).
  12. Swanson T, Ousey K, Haesler E, Bjarnsholt T, Carville K, Idensohn P, Kalan L, Keast DH, Larsen D, Percival S, Schultz G. IWII Wound Infection in Clinical Practice consensus document: 2022 update. Journal of wound care. 2022 Dec 1;31(Sup12):S10-21.
  13. Adams OP, Herbert JR, Howitt C, Unwin N. The prevalence of peripheral neuropathy severe enough to cause a loss of protective sensation in a population‐based sample of people with known and newly detected diabetes in Barbados: a cross‐sectional study. Diabetic Medicine. 2019 Dec;36(12):1629-36.
  14. 14.014.114.214.314.4 Mooney J. Illustrated Dictionary of Podiatry and Foot Science E-Book. Elsevier Health Sciences; 2009 Jul 30.
  15. NHS. Peripheral neuropathy symptoms. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/peripheral-neuropathy/symptoms/ (accessed 6/August/2023).
  16. Medscape. Autonomic Neuropathy. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1173756-overview?form=fpf (accessed 6/August/2023).
  17. 17.017.117.217.317.417.517.6 National Institute of Health. Autonomic Neuropathy. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/nerve-damage-diabetic-neuropathies/autonomic-neuropathy (accessed 15/August/2023).
  18. YouTube. Types of Peripheral Neuropathy: How to Identify the Type of Neuropathy You Have. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=YTsu-HN8nw4 (last accessed 16/August/2023)

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