Range di movimento dell’arto inferiore

Introduzione(edit | edit source)

La valutazione del range di movimento dell’arto inferiore (ROM) è un’abilità clinica fondamentale. Misurare quanto può muoversi un’articolazione fornisce informazioni importanti che guidano quasi tutti gli aspetti della cura dei pazienti. Quando il ROM è limitato, i pazienti potrebbero avere difficoltà nelle attività di base, come camminare, salire le scale o vestirsi. Al contrario, un movimento eccessivo può indicare un’instabilità articolare o una lesione dei legamenti. Misurando sistematicamente il ROM nelle prime fasi del processo di valutazione, i professionisti clinici possono identificare le articolazioni problematiche, capire se le limitazioni seguono schemi prevedibili (come le restrizioni capsulari) e stabilire una linea di base rispetto alla quale misurare i progressi. È importante notare che i deficit nel ROM raramente esistono in modo isolato: la restrizione in un’articolazione spesso costringe le articolazioni vicine a compensare, creando potenzialmente una cascata di problemi secondari. La padronanza di una misurazione accurata e affidabile del ROM non rappresenta solo un’abilità tecnica, ma anche una porta d’accesso alla comprensione del modo in cui la meccanica articolare influenza il più ampio processo di riabilitazione.

Anca(edit | edit source)

Schema capsulare dell’anca: i movimenti più limitati sono la rotazione interna (IR o rotazione mediale), l’abduzione (abd) e la flessione (flex); l’estensione è quella meno limitata. Questo può anche essere espresso come rotazione interna > Flessione > Abduzione > Estensione.⁽¹⁾

Secondo l’American Academy of Orthopaedic Surgeons e l’American Medical Association, i valori del ROM attivo dell’anca generalmente accettati sono:⁽²⁾⁽³⁾

• 110-135° di flessione
• 15-30° di estensione
• 40-50° di ABduzione
• 20-30° di ADduzione
• 35-45° di rotazione interna (rotazione mediale)
• 45-60° di rotazione esterna (rotazione laterale)

Ulteriori informazioni sull’anatomia dell’anca sono disponibili qui: Anatomia funzionale dell’anca.

Precauzioni per i test del ROM dell’anca(modifica | modifica fonte)

Quando valutano il ROM dell’anca, i professionisti clinici devono essere consapevoli di diverse precauzioni per garantire la sicurezza dei pazienti e una misurazione accurata. Le controindicazioni ai test del ROM includono fratture dell’anca in fase acuta, recente artroplastica dell’anca (in particolare quando ci sono precauzioni specifiche basate sull’approccio chirurgico), osteoporosi grave, condizioni infiammatorie acute, e il sospetto di trombosi venosa profonda.⁽¹⁾⁽³⁾ Dopo un’artroplastica totale dell’anca, le limitazioni di movimento dipendono in genere dall’approccio chirurgico. Gli approcci posteriori richiedono tradizionalmente ai pazienti di evitare la flessione dell’anca oltre i 90°, l’adduzione oltre la linea mediana e la rotazione interna. Al contrario, gli approcci anteriori potrebbero limitare l’estensione e la rotazione esterna, anche se le moderne evidenze suggeriscono che protocolli di mobilizzazione più precoci potrebbero essere appropriati per pazienti selezionati.^{(4) (5)} I professionisti clinici dovrebbero anche verificare la presenza di patologie dell’anca, come ad esempio impingement femoro-acetabolare, lesioni del labbro, o necrosi avascolare, che potrebbero causare dolore durante movimenti specifici, in particolare la flessione, l’adduzione e la rotazione interna combinate.⁽⁶⁾

Tabella 1. Misurazione goniometrica del ROM dell’anca⁽⁷⁾

	Punti di riferimento per il goniometro
Flessione	Il paziente è in posizione supina, con la schiena appoggiata sul lettino. Il tronco è stabilizzato contro il lettino; il braccio prossimale del goniometro non dovrebbe muoversi se il paziente mantiene questa posizione. Fulcro: grande trocantere del femore Braccio prossimale: lungo la linea mediana laterale del bacino (parallelo al tronco) Braccio distale: lungo il femore, usando l’epicondilo laterale come riferimento
Estensione	Il paziente è in posizione prona, sdraiato sul lettino. Il paziente deve rimanere appoggiato, evitando l’iperestensione lombare o l’inclinazione del bacino. Fulcro: grande trocantere del femore Braccio prossimale: lungo la linea mediana laterale del bacino (parallelo al tronco) Braccio distale: lungo il femore, usando l’epicondilo laterale come riferimento
ABduzione e ADduzione	Il paziente è in posizione supina, appoggiato sul lettino con le gambe che scivolano verso l’esterno. Mantenere il paziente in posizione orizzontale per evitare movimenti di sostituzione della flessione o dell’estensione dell’anca. Fulcro: spina iliaca anteriore superiore (ASIS) dello stesso arto inferiore Braccio prossimale: dritto dalla SIAS alla SIAS opposta (a ponte tra le due) Braccio distale: lungo la linea mediana del femore, usando la rotula come riferimento (o il tubercolo tibiale se la rotula è sublussata/lussata) Nota: per l’adduzione, abdurre la gamba opposta per permettere alla gamba testata di attraversare la linea mediana
Rotazione interna ed esterna	Opzione uno: posizione seduta, con le gambe a penzoloni dal lettino. Il paziente non deve spostare il proprio peso dal lato da testare. Fulcro: rotula Braccio prossimale: perpendicolare al pavimento Braccio distale: lungo la parte inferiore della gamba, utilizzando come riferimento il punto medio tra il malleolo mediale e quello laterale Opzione due: posizione prona, ginocchio piegato a 90°, gambe a penzoloni dall’estremità del lettino Fulcro: rotula (ginocchio che pende dal bordo del lettino) Braccio prossimale: perpendicolare al soffitto (o al pavimento) Braccio distale: lungo la linea mediana della parte inferiore della gamba Prerequisiti: richiede una lunghezza normale del muscolo retto femorale e il paziente deve tollerare la posizione

Ginocchio(edit | edit source)

Schema capsulare del ginocchio: flessione (più limitata), estensione (leggermente limitata) o flessione > estensione.⁽²⁾

Sebbene lo schema capsulare indichi che la flessione è più limitata dell’estensione, l’estensione è in genere il movimento più difficile da recuperare dopo un infortunio o un intervento chirurgico. Questo viene comunemente chiamato “ritardo in estensione”.⁽⁷⁾

Secondo l’American Academy of Orthopaedic Surgeons e l’American Medical Association, i valori del ROM attivo del ginocchio generalmente accettati sono:⁽²⁾⁽³⁾

• 130-150° di flessione del ginocchio
• 0° di estensione; fino a 10-15° di iperestensione sono considerati normali, soprattutto nelle donne

Ulteriori informazioni sull’anatomia del ginocchio sono disponibili qui: Anatomia funzionale del ginocchio.

Precauzioni per i test del ROM del ginocchio(modifica | modifica fonte)

I professionisti clinici devono essere consapevoli delle controindicazioni ai test del ROM, tra cui fratture del ginocchio in fase acuta, recente artroplastica del ginocchio o ricostruzione dei legamenti, emartrosi acuta, sospetta trombosi venosa profonda, condizioni infiammatorie acute (artrite settica) e lussazione rotulea acuta.⁽³⁾ Dopo un’artroplastica totale del ginocchio, la mobilizzazione precoce è generalmente incoraggiata, anche se i professionisti clinici dovrebbero essere consapevoli dei protocolli specifici del chirurgo e dei tempi di guarigione. È necessario evitare lo stretching aggressivo nell’immediato periodo post-operatorio, soprattutto nelle prime 6-8 settimane.⁽⁸⁾ Bisogna prestare attenzione ai pazienti con instabilità legamentosa per evitare uno stress eccessivo sulle strutture in via di guarigione o compromesse, con particolare attenzione alle forze di rotazione e alle sollecitazioni in valgo/varo.⁽¹⁾ I professionisti clinici dovrebbero verificare la presenza di patologia meniscale poiché alcuni movimenti (in particolare la flessione e la rotazione combinate) possono provocare dolore o sintomi meccanici come la sensazione di blocco o di incastro.⁽⁹⁾ Il tracking rotuleo dovrebbe essere osservato durante la flessione e l’estensione del ginocchio, poiché la disfunzione femoro-rotulea potrebbe limitare il ROM o produrre dolore, in particolare nell’estensione terminale o nella flessione profonda.⁽¹⁰⁾ Quando si valuta l’iperestensione, bisogna assicurarsi che la misurazione sia un vero movimento articolare piuttosto che una lassità capsulare posteriore o un genu recurvatum, e fare attenzione ai segni di sindromi di ipermobilità legamentosa.⁽¹¹⁾

Tabella 2. Misurazione goniometrica del ROM del ginocchio⁽⁷⁾

	Punti di riferimento per il goniometro
Flessione	Il paziente è in posizione supina. Fulcro: epicondilo laterale del femore Braccio prossimale: lungo il femore, usando il grande trocantere come riferimento Braccio distale: lungo il perone, usando il malleolo laterale come riferimento Nota: il braccio prossimale si muoverà durante questa misurazione, poiché il movimento viene eseguito in posizione supina per evitare la tensione muscolare
Estensione	Il paziente è in posizione supina, con un rotolo di asciugamano sotto il tallone per consentire l’iperestensione Fulcro: epicondilo laterale del femore Braccio prossimale: lungo il femore, usando il grande trocantere come riferimento Braccio distale: lungo il perone, usando il malleolo laterale come riferimento

Caviglia(edit | edit source)

Schema capsulare dell’articolazione talo-crurale (tibio-tarsica): flessione plantare (più limitata) > flessione dorsale.⁽²⁾

Modello capsulare dell’articolazione subtalare: varo/inversione (il più limitato)> valgo/eversione.(2)

Secondo l’American Academy of Orthopaedic Surgeons e l’American Medical Association, i valori del ROM attivo della caviglia generalmente accettati sono i seguenti.⁽²⁾⁽³⁾

Articolazione talo-crurale (tibio-tarsica):

• 10-20° di flessione dorsale
• 40-50° di flessione plantare

Articolazione subtalae (talo-calcaneale):

• 30-35° di inversione
• 15-20° di eversione

Ulteriori informazioni sull’anatomia della caviglia sono disponibili qui: Anatomia funzionale della caviglia.

Precauzioni per i test del ROM della caviglia(modifica | modifica fonte)

I professionisti clinici devono essere consapevoli delle controindicazioni ai test del ROM, tra cui fratture della caviglia in fase acuta, recente artroplastica della caviglia o del retropiede o artrodesi, rotture legamentose acute (in particolare distorsioni di grado II-III nella fase acuta), osteoporosi grave, condizioni infiammatorie acute (ad esempio artrite settica, gotta), sospetta trombosi venosa profonda e rottura acuta del tendine d’Achille.⁽³⁾ I pazienti con instabilità cronica della caviglia o con precedenti lesioni dei legamenti laterali richiedono un’attenta valutazione per identificare la lassità residua, i deficit propriocettivi o l’instabilità meccanica che potrebbero influenzare i test del ROM e gli outcome funzionali.⁽¹²⁾ I professionisti clinici dovrebbero verificare la presenza di lesioni sindesmotiche (distorsioni della caviglia alta), che richiedono test del ROM modificati per evitare forze eccessive in rotazione esterna e flessione dorsale che sollecitano la sindesmosi in via di guarigione.⁽¹³⁾

Tabella 3. Misurazione goniometrica del ROM della caviglia⁽⁷⁾

	Punti di riferimento per il goniometro
Flessione dorsale e flessione plantare	Il paziente è in posizione supina o prona con il ginocchio piegato per evitare lo stiramento del gastrocnemio. Fulcro: aspetto laterale del malleolo laterale Braccio prossimale: lungo il perone, usando la testa del perone come riferimento Braccio distale: parallelo al V metatarso (mantenendo una distanza uguale, non direttamente allineato) Documentazione: la posizione di partenza di 90° viene trasposta a 0°; la flessione dorsale viene misurata al di sopra di essa e la flessione plantare al di sotto La flessione dorsale in carico del peso corporeo può essere misurata con un goniometro o un inclinometro allineato sulla tibia. La valutazione della flessione dorsale in carico del peso corporeo è importante dal punto di vista funzionale e dovrebbe essere inclusa quando è opportuno. Tuttavia, richiede un equilibrio, una forza e un controllo degli arti inferiori adeguati; il test dell’affondo modificato o il test del muro possono quantificare il range di flessione dorsale funzionale.(14)
Inversione ed eversione	Il paziente è in posizione supina, con le gambe fuori dal bordo del lettino in posizione neutra. Il paziente tenterà naturalmente la flessione plantare con l’inversione e la flessione dorsale con l’eversione. Pertanto, è importante mantenere una posizione neutra il più possibile. Fulcro: a metà tra i malleoli Braccio prossimale: lungo la tibia anteriore, utilizzando la tuberosità tibiale come riferimento Braccio distale: lungo il II metatarso Tipo di goniometro: goniometro piccolo e flessibile lungo la superficie anteriore della gamba

Piede(edit | edit source)

Schema capsulare delle articolazioni metatarso-falangee (MTP): estensione/flessione dorsale (più limitata) > flessione/flessione plantare

La flessione dorsale della prima articolazione MTP è fondamentale per la normale meccanica del passo alla fine della fase di appoggio (stance) e durante il pre-swing (pre-oscillazione). La perdita di questo movimento ha un impatto significativo sulla spinta e può portare a schemi di movimento compensatori.⁽⁷⁾

Schema capsulare delle articolazioni interfalangee (IP): flessione (più limitata) > estensione.

Schema capsulare dell’articolazione medio-tarsale (tarsale trasversale): flessione dorsale, flessione plantare, adduzione e rotazione mediale (limitazioni variabili).

Schema capsulare delle articolazioni tarso-metatarsali: mobilità limitata in tutte le direzioni (in particolare in flessione plantare e supinazione).⁽²⁾

Secondo l’American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Medical Association, i valori generalmente accettati del ROM attivo del piede sono i seguenti.⁽²⁾⁽³⁾

Prima articolazione MTP (alluce):

• 70-90° di flessione dorsale (estensione)
• 30-45° di flessione plantare (flessione)

Articolazioni MTP minori (dita dei piedi II-IV):

• 40-50° di flessione dorsale (estensione)
• 35-40° di flessione plantare (flessione)

Articolazioni IP (tutte le dita dei piedi):

• 35-60° di flessione dell’IP prossimale (PIP)
• 50-60° di flessione dell’IP distale (DIP)
• 0° (neutro) di estensione IP

Complesso del mesopiede (movimento combinato):

• 20-30° di supinazione dell’avampiede (inversione e adduzione combinate)
• 10-20° di pronazione dell’avampiede (eversione e abduzione combinate)

Ulteriori informazioni sull’anatomia del piede sono disponibili qui: Anatomia funzionale del piede.

Precauzioni per i test del ROM del piede(modifica | modifica fonte)

I professionisti clinici devono essere consapevoli delle controindicazioni ai test del ROM, tra cui fratture del piede in fase acuta (ossa metatarsali, falangee o tarsali), interventi chirurgici recenti all’avampiede o al mesopiede (bunionectomia, correzione dell’alluce valgo, osteotomia metatarsale, procedure di artrodesi), lesioni acute di Lisfranc o riparazioni post-operatorie di Lisfranc, osteoporosi grave con rischio di frattura da stress, condizioni infiammatorie acute (es.gotta, artrite settica, riacutizzazione acuta dell’artrite reumatoide) e osteomielite sospetta o confermata.⁽³⁾ Dopo l’intervento chirurgico all’avampiede, in particolare le procedure alla prima articolazione MTP per l’alluce valgo o l’alluce rigido, i professionisti clinici devono attenersi ai protocolli specifici del chirurgo per quanto riguarda la progressione del ROM e lo stato di carfico del peso corporeo. In genere i pazienti dovranno evitare lo stretching passivo aggressivo per 6-12 settimane dopo l’intervento per proteggere la guarigione dei tessuti molli e le correzioni ossee.⁽¹⁵⁾

Quando si valuta il movimento delle articolazioni MTP, prestare attenzione a alluce rigido (artrite degenerativa che limita la flessione dorsale dell’alluce), deformità dell’alluce valgo, sesamoidite, lesioni dell’alluce valgo (distorsione della prima MTP), oppure neuroma di Morton.Tutti questi fattori possono limitare significativamente il ROM e produrre dolore durante il movimento.⁽¹⁵⁾ Le deformità delle dita dei piedi, tra cui dita a martello e le dita ad artiglio, alterano la normale artrocinematica e possono presentarsi come deformità fisse o flessibili che rispondono in modo diverso ai test del ROM.⁽¹⁶⁾

Tabella 4. Misurazione goniometrica del ROM del piede⁽⁷⁾

	Punti di riferimento per il goniometro
Flessione dorsale (estensione) e flessione plantare (flessione) della prima articolazione MTP	Il paziente è in posizione supina. Posizionare il goniometro leggermente a lato dell’alluce e non direttamente sopra. Assicurarsi che il fulcro rimanga allineato di fronte alla linea articolare e allineare i bracci prossimale e distale con le rispettive ossa (metatarsale e falange). Fulcro: aspetto dorsale dell’articolazione MTP stessa Braccio prossimale: lungo la linea mediana del metatarso Braccio distale: lungo la falange
Articolazioni metatarso-falangee e inter-falangee delle altre dita	Il paziente è in posizione supina, con il goniometro posizionato leggermente lateralmente per via delle dimensioni ridotte dell’articolazione e dei contorni delle dita. Fulcro: posizionato sulla linea articolare (aspetto dorsale) Braccio prossimale: allineato al segmento osseo prossimale Braccio distale: allineato al segmento osseo distale

Risorse(edit | edit source)

I video che seguono mettono in evidenza l’importanza di valutare l’ampiezza di movimento attiva dell’anca, del ginocchio e della caviglia.

⁽¹⁷⁾

⁽¹⁸⁾

⁽¹⁹⁾

Citazioni(edit | edit source)