Disturbi dell’articolazione sterno-clavicolare

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

L’articolazione sterno-clavicolare (SC) è l’unica vera articolazione che collega l’arto superiore allo scheletro assiale. L’articolazione SC è un’articolazione sinoviale piana formata dall’articolazione dello sterno e della clavicola. Per via dell’articolazione tra la clavicola mediale e il manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale, l’articolazione ha una scarsa stabilità ossea. Tra la clavicola mediale e il manubrio c’è un denso disco fibrocartilagineo che separa le articolazioni in due compartimenti sinoviali distinti.

Il legamento intra-articolare fornisce stabilità articolare e impedisce lo spostamento mediale della clavicola. Questo legamento ha origine dalla giunzione tra la prima costola e lo sterno, passa attraverso l’articolazione SC e si inserisce sulla clavicola sul lato superiore e posteriore. I legamenti sterno-clavicolari anteriore e posteriore limitano la traslazione anteriore e posteriore della clavicola mediale. I legamenti sterno-clavicolari anteriore e posteriore hanno origine rispettivamente sulle estremità anteriore e posteriore della clavicola e si inseriscono rispettivamente sulle superfici anteriore e posteriore del manubrio. L’articolazione SC è sostenuta superiormente dal legamento interclavicolare che collega le porzioni superomediali di ciascuna clavicola.

L’apporto di sangue all’articolazione SC proviene dai rami articolari delle arterie toraciche interna e soprascapolare.

L’articolazione SC è innervata dai rami del nervo soprascapolare mediale. Il tronco brachiocefalico, l’arteria carotide comune e la vena giugulare interna sono tutti direttamente posteriori all’articolazione SC⁽¹⁾.

Figura adattata da: Higginbotham TO, Kuhn JE. Atraumatic disorders of the sternoclavicular joint. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;13:138-145.

⁽²⁾

Meccanismo di lesione/processo patologico( edit | edit source )

I disturbi sintomatici dell’articolazione SC non sono molto comuni^{(3) (4) (5)}e sono generalmente dovuti a un evento traumatico ad alta energia.⁽⁶⁾ I pazienti con una disfunzione dell’articolazione SC possono essere classificati in due categorie in base al meccanismo di lesione: traumatico o atraumatico.

Traumatico
Le lesioni traumatiche dell’articolazione SC vanno da piccole sublussazioni a lussazioni complete. Le lesioni dell’articolazione SC sono rare e non si vedono spesso in fisioterapia. La lussazione completa dell’articolazione SC è rara⁽⁷⁾ per via della grande quantità di forza e del vettore specifico necessari per lussare l’articolazione. Generalmente, le lesioni traumatiche dell’articolazione SC si verificano durante cadute, infortuni sportivi o incidenti stradali. Le lussazioni anteriori dell’articolazione SC sono più comuni⁽⁸⁾⁽⁹⁾. Le lussazioni posteriori hanno gravi implicazioni cliniche in quanto i nervi e i vasi circostanti potrebbero essere compromessi⁽¹⁰⁾.

Un trauma diretto da caduta laterale sulla spalla, con la forza che si trasmette naturalmente dalla clavicola all’articolazione SC, può causare una forza diretta anteriore o posteriore sull’articolazione SC a seconda della posizione del braccio⁽¹¹⁾.

Non traumatico
L’articolazione SC è vulnerabile agli stessi processi patologici che interessano tutte le articolazioni, come l’artrosi degenerativa, l’artrite reumatoide, le infezioni e la sublussazione spontanea dell’articolazione. È comune riscontrare casualmente un’osteoartrosi dell’articolazione SC alla TAC, soprattutto nei pazienti più anziani.⁽³⁾ È necessaria un’anamnesi approfondita per determinare la presenza di disturbi non muscolo-scheletrici.⁽¹⁾.

Il disturbo dell’articolazione sterno-clavicolare può derivare da un movimento anormale dell’articolazione scapolo-toracica e da un movimento anormale della scapola⁽¹¹⁾.

Il dolore e il gonfiore non traumatici a livello dell’articolazione SC potrebbero essere causati da⁽¹¹⁾:

• L’osteoartrosi è la patologia più comune
• Condizioni infiammatorie:

1. Sieropositive: come l’artrite reattiva (che si sviluppa in risposta a infezioni in altre parti del corpo)
2. Sieronegative: come la spondilite anchilosante, la sindrome di Reiter, l’artrite psoriasica

• Condizioni settiche
• Condizioni in cui sono coinvolti i cristalli: gotta e pseudogotta
• Altro: malattia di Friedrich (necrosi spontanea che si verifica all’estremità mediale della clavicola), osteite condensante (un disturbo benigno caratterizzato dalla sclerosi della clavicola, ma che non colpisce l’articolazione SC stessa), SAPHO (che descrive un gruppo di sintomi che sono sinovite, acne, pustolosi – una condizione infiammatoria della pelle caratterizzata da vesciche sulla pianta dei piedi o sul palmo delle mani -, iperostosi, che è una crescita ossea eccessiva, e osteite, che è un’infiammazione ossea), sarcoma di Ewing, carcinoma a cellule squamose/adenocarcinoma⁽⁸⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

Meccanismo di lesione traumatico
I pazienti solitamente si presentano riferendo dolore e gonfiore. In caso di distorsioni o sublussazioni lievi, potrebbero riferire una sensazione di instabilità nell’articolazione. Spesso nelle lussazioni potrebbe essere presente una deformità a gradino a livello dell’articolazione SC palpabile e osservabile.

Le lussazioni posteriori potrebbero essere associate a sintomi più significativi, come una sensazione di compressione della trachea o dell’esofago, lamentele di dispnea, soffocamento, difficoltà a deglutire o una sensazione di tensione in gola. Nei casi più gravi di lussazione posteriore, potrebbero verificarsi uno shock completo o uno pneumotorace che, se non trattati, possono essere associati a complicazioni come la sindrome dello stretto toracico e la compromissione vascolare⁽¹²⁾.

Classificazione dei tipi di lesione per la lussazione dell’articolazione sterno-clavicolare⁽⁸⁾⁽⁹⁾

• La lesione di tipo I è associata a un dolore da lieve a moderato associato al movimento dell’arto superiore. L’instabilità è solitamente assente e l’articolazione SC è dolente alla palpazione e potrebbe essere leggermente gonfia.
• La lesione di tipo II è associata a lacerazioni parziali dei legamenti di sostegno. L’articolazione potrebbe sublussare quando viene sollecitata manualmente, ma non si disloca. I pazienti riferiscono più gonfiore e dolore rispetto a quelli con lesioni di Tipo I.
• La lesione di tipo III comporta una lussazione completa, anteriore o posteriore, dell’articolazione SC. I pazienti riferiscono un dolore intenso che viene aggravato da qualsiasi movimento dell’arto superiore. La spalla interessata potrebbe essere più in protrazione rispetto al lato non interessato. I pazienti potrebbero inoltre mantenere il braccio interessato sul petto in posizione addotta e sostenere il braccio colpito con l’arto controlaterale.

Meccanismo di lesione non traumatico⁽¹⁾

• L’osteoartrosi (OA) dell’articolazione SC comprende una segnalazione di dolore e gonfiore a livello dell’articolazione SC che sono aggravati dalla palpazione, dall’abduzione della spalla omolaterale e/o dalla flessione della spalla sul piano orizzontale. Altri riscontri includono una prominenza dell’osteofita all’estremità mediale della clavicola, un crepitio o una sublussazione fissa. I processi degenerativi dell’articolazione SC diventano sempre più comuni con l’avanzare dell’età. Le donne in postmenopausa sono più suscettibili rispetto alle donne in premenopausa o agli uomini.
• L’artrite reumatoide (AR) dell’articolazione SC include una segnalazione di gonfiore a livello dell’articolazione SC, indolenzimento a livello dell’articolazione SC, crepitio e movimento doloroso e limitato della spalla. Altri riscontri includono infiammazione sinoviale, formazione di pannicoli, erosione ossea e degenerazione del disco intra-articolare. Il coinvolgimento articolare isolato è raro. È più comune vedere più articolazioni colpite dall’AR e spesso è presente bilateralmente.
• L’infezione dell’articolazione SC comprende una segnalazione di dolore, gonfiore a livello dell’articolazione SC, indolenzimento a livello dell’articolazione SC, febbre, brividi e/o sudorazione notturna. La diagnosi definitiva viene fatta con un’aspirazione o una biopsia a cielo aperto. L’artrite settica è associata all’infezione dell’articolazione SC e viene riscontrata in pazienti affetti da AR, sepsi, linee centrali in succlavia infette, alcolismo o HIV. Viene riscontrata anche nei pazienti immunocompromessi, nei pazienti in dialisi renale e nei consumatori di droghe per via endovenosa.
• La sublussazione anteriore spontanea comprende una segnalazione da parte del paziente di uno “schiocco” o di un’improvvisa sublussazione dell’estremità mediale della clavicola. Viene comunemente riscontrata in pazienti adolescenti e ventenni che presentano una lassità legamentosa e potrebbe verificarsi con l’elevazione del braccio sopra la testa.
• La presentazione clinica delle spondiloartropatie sieronegative è simile a quella dei pazienti con spondilite anchilosante, artrite psoriasica, sindrome di Reiter o artrite colitica. Questo disturbo è caratterizzato da un’età di insorgenza precedente ai 40 anni, dall’infiammazione delle grandi articolazioni periferiche e dall’assenza di anticorpi nel siero. I pazienti presentano un coinvolgimento unilaterale, gonfiore e indolenzimento a livello dell’articolazione SC e dolore con l’abduzione completa del braccio.
• L’iperostosi sternocostoclavicolare comprende l’ossificazione dei tessuti molli e l’iperostosi, o crescita ossea eccessiva, tra le clavicole. Un paziente affetto da iperostosi sternocostoclavicolare potrebbe riferire dolore localizzato, gonfiore e calore in corrispondenza dell’articolazione SC. I sintomi sono spesso bilaterali e il range di movimento della spalla può essere compromesso.
• L’osteite condensante comprende la segnalazione da parte del paziente di dolore e gonfiore a livello dell’area interessata. I sintomi sono solitamente unilaterali e si presentano nelle donne negli ultimi anni di età fertile. Questa condizione si presenta con una sclerosi e un ingrossamento dell’estremità mediale della clavicola.
• La malattia di Friedrich (osteonecrosi asettica) comprende fastidio, gonfiore e crepitio dell’articolazione SC in assenza di traumi, infezioni o altri sintomi. Il paziente riferisce di aver perso il range di movimento della spalla omolaterale.

La tabella seguente riassume le principali differenze tra le cause non traumatiche dei disturbi dell’articolazione SC^(11)(8):

Condizioni	Dati demografici	Riscontri clinici e di laboratorio	Caratteristiche radiologiche
Artrosi sistemica
Osteoartrosi	>50 anni di età	Normale	Cambiamenti osteoartrosici
Rheumatoid Arthritis	Donne di qualsiasi età	A volte il fattore reumatico (RF) è positivo	Normale/erosione
Spondiloartropatie sieronegative	Uomini <40 anni	Positività al HLA-B27	Normale/erosione
Artropatie da cristalli	Uomini >40 anni	Fluido articolare, VES elevata (fase acuta)	Cambiamenti osteoartrosici secondari, calcificazioni dei tessuti molli
Condizioni infettive
Artrite settica/osteomielite	Qualsiasi età	Segni sistemici Esami del sangue positivi	Cambiamenti periostali associati
Condizioni articolari specifiche
Sindrome di SAPHO	Adulti di mezza età	Cambiamenti della pelle VES/CRP leggermente elevata	Cambiamenti erosivi/ossificazione dell’inserzione del legamento

Segni e sintomi di disfunzione dell’articolazione SC:^(11)(13)

1. Indolenzimento alla palpazione
2. Gonfiore locale
3. Dolore localizzato con elevazione sopra i 100°
4. Dolore con protrazione e retrazione attive
5. Dolore irradiato al collo, alla spalla e/o al braccio

Diagnosi differenziale^(1)(10)(14)(edit | edit source)

• Osteoartrosi
• Artrite reumatoide
• Artrite settica
• Sublussazione non traumatica
• Spondiloartropatie sieronegative
• Malattia da deposito di cristalli
• Iperostosi sternocostoclavicolare
• Osteite condensante
• Malattia di Friedrich (osteonecrosi asettica)
• Disfunzione articolare dell’articolazione SC/AC
• Frattura dello sterno
• Frattura della clavicola
• Lussazione anteriore dell’articolazione SC
• Lussazione posteriore dell’articolazione SC

La figura seguente mostra un diagramma di flusso per la diagnosi differenziale delle lesioni non traumatiche dell’articolazione SC.

Figura adattata da: Robinson C, Jenkins P, Markham PBI. Disorders of the sternoclavicular joint. The Journal of Bone and Joint Surgery. June 2008;90-B(6):685-696.

Biomeccanica(edit | edit source)

La forma della clavicola è convessa anteriormente all’estremità mediale e concava anteriormente all’estremità laterale. Svolge un ruolo fondamentale nel mantenere la capacità dello spazio subacromiale durante l’elevazione del braccio. La clavicola ruota posteriormente e si solleva durante la flessione, la scaption e l’abduzione della spalla.⁽¹⁵⁾ La rotazione posteriore della clavicola determina l’elevazione della sua estremità laterale in cui si articola con l’acromion formando l’articolazione acromion-clavicolare. Questa elevazione solleva l’acromion, mantenendo lo spazio subacromiale durante l’elevazione del braccio sopra la testa.

Con la scaption, 30 gradi anteriormente al piano coronale, ci sono circa 20 gradi di rotazione posteriore per elevare l’estremità laterale della clavicola e ottimizzare lo spazio sotto l’acromion, mantenendo quello spazio subacromiale.

La rotazione posteriore è un movimento importante dell’articolazione che deve essere valutato. Con l’aumento del range di elevazione, la rotazione posteriore aumenta⁽¹⁶⁾.

L’inclinazione posteriore della clavicola è associata alla rotazione posteriore e all’elevazione della scapola. Pertanto, il movimento scapolare sul torace potrebbe essere limitato dalla disfunzione dell’articolazione SC.⁽¹⁵⁾

Qualsiasi piccola limitazione del movimento prossimale intorno all’articolazione SC causerà una maggiore limitazione del movimento distale⁽¹¹⁾.

I grafici mostrano un aumento della rotazione posteriore della clavicola con la flessione del braccio e il movimento “scaption”:

Movimento scapolare associato all’elevazione del braccio

• Rotazione verso l’alto – l’angolo inferiore della scapola va in direzione opposta alla linea mediana
• Rotazione esterna – il bordo mediale della scapola va verso la parete del torace
• Inclinazione posteriore – l’angolo inferiore della scapola va verso la parete toracica

Questi movimenti dipendono dalla libertà di movimento della colonna vertebrale toracica.

Il dentato anteriore è un muscolo massiccio e importante per la scapola. Contribuisce a:

• Rotazione verso l’alto della scapola
• Inclinazione posteriore della scapola
• Rotazione esterna della scapola
• Protrazione della scapola

La protrazione e la retrazione del cingolo scapolare sono associate all’elevazione dell’articolazione SC e alla rigidità del legamento costo-clavicolare. La depressione provoca il contatto attraverso il disco SC e la tensione del legamento inter-clavicolare. La retrazione è limitata dalla parte anteriore del legamento sterno-clavicolare e da una certa compressione attraverso il disco.

La protrazione e la retrazione della clavicola si verificano con la rotazione interna ed esterna della scapola.

Valutazione dell’articolazione SC(modifica | modifica fonte)

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Le radiografie piane sono indicate nella valutazione iniziale per i disturbi dell’articolazione SC⁽¹⁾. La tomografia computerizzata (TAC) è indicata per i processi patologici in cui vi è distruzione o ossificazione ossea. La risonanza magnetica (RM) fornisce informazioni sulla presenza di infiammazioni, masse di tessuto molle o osteonecrosi. Sebbene la risonanza magnetica sia molto accurata, la TAC è la modalità di imaging preferita in contesti acuti per la velocità, la disponibilità e la capacità di distinguere tra lesioni dei tessuti molli e lesioni ossee, soprattutto in scenari acuti⁽¹²⁾. Gli studi di laboratorio potrebbero aiutare a confermare o ad escludere una determinata diagnosi quando si sospettano processi patologici infiammatori o infettivi, come l’AR, l’artrite settica o l’osteomielite.

La valutazione radiografica per le lussazioni dell’articolazione SC comprende radiografie standard antero-posteriori (AP) del torace che potrebbero suggerire una lesione dell’articolazione SC⁽¹⁰⁾. Tuttavia, questa potrebbe non essere la vista migliore per visualizzare l’articolazione. È stato dimostrato che l’uso della radiografia con vista serendipity è più affidabile dal punto di vista diagnostico, poiché si tratta di una vista bilaterale dell’articolazione SC.

Figure adattate da: Bontempo N, Mazzocca A. Biomechanics and treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. British Journal of Sports Medicine. April 2010;44:361-369.

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

Marcatura di superficie dell’articolazione SC(modifica | modifica fonte)

È facile palpare l’articolazione SC individuando la tacca giugulare e spostandosi lateralmente per palpare la linea articolare.

L’angolo sternale, spesso chiamato angolo di Louis, può essere percepito nel punto in cui lo sterno sporge più in avanti. Questo segno di superficie prominente può essere utilizzato come segno dell’articolazione della seconda costola.

In una spalla posizionata in modo ottimale, la scapola è ruotata verso l’alto. La distanza tra le estremità mediale e laterale della clavicola equivale all’incirca alla larghezza di due dita sollevate. Un metodo di riferimento è quello di utilizzare la “regola del dito”. L’inclinazione della clavicola dall’estremità mediale a quella laterale dovrebbe essere all’incirca pari alla larghezza di due dita sollevate. Questa inclinazione fornisce un’indicazione della rotazione verso l’alto della scapola dietro la clavicola⁽¹¹⁾.

Valutazione muscolare(modifica | fonte edit)

Il succlavio

Questo muscolo si trova appena dietro il muscolo grande pettorale. Ha origine dalla prima giunzione costocondrale e si inserisce sulla superficie inferiore dell’estremità inferiore del tubercolo della clavicola. Un trigger point attivo in quest’area ha uno schema di irradiazione di C5/6 al braccio.⁽¹⁷⁾

Per valutare il succlavio, il paziente si sdraia comodamente sul fianco e protrae la spalla mantenendo il grande pettorale rilassato. Potete palpare il succlavio muovendo le dita lateralmente e inferiormente dall’estremità mediale della clavicola.

Se il paziente riferisce l’irradiazione C5/6 al braccio, questo indica un punto trigger attivo che può essere trattato con la compressione ischemica con le dita. Discutete di questo trattamento con il vostro paziente e spiegategli che potrebbe essere necessario un po’ di tempo per rilasciare il muscolo⁽¹¹⁾.

Suggerimento clinico: per essere sicuri di palpare il succlavio e non il grande pettorale, chiedete al paziente prima di contrarlo e poi di rilassarlo e poi potrete lavorare per trovare il succlavio⁽¹¹⁾.

⁽¹⁸⁾

Dentato anteriore

Possiamo valutare il dentato anteriore con il seguente test:

• Il braccio del paziente è a circa 130° di flessione
• Palpate l’angolo inferiore della scapola tra il vostro pollice e il vostro indice e producete una forza verso il basso mentre il paziente vi oppone resistenza spingendo il braccio verso il basso
• Poi il paziente solleva la spalla e potete spingere per portare il braccio verso il basso
• L’obiettivo è valutare se si muove prima la scapola o il braccio. Se la scapola ruota verso il basso prima che il braccio si muova, allora indica un’insufficienza dei rotatori della scapola verso l’alto (dentato anteriore).

⁽¹⁹⁾

Scaleni:

Scalenes Cramp test

Chiedete al vostro paziente di ruotare la testa e poi di eseguire una flessione laterale abbassando il mento nella fossa sopraclavicolare sul lato che volete testare. Aspettate di vedere se iniziano ad avvertire dolore locale o irradiato e vedete se riescono a mantenere questa posizione per 30 secondi. Il test è positivo se il paziente ha un crampo.

⁽²⁰⁾

Scalene Relief test

Il paziente è seduto con la mano sulla fronte, quindi gli si chiede di sollevare il gomito sopra la testa. Questo movimento dovrebbe aprire uno spazio per il plesso brachiale e gli scaleni e ridurre i sintomi.

Un’altra tecnica di stretching in questo video:

⁽²¹⁾

Valutazione del gioco e della mobilità articolare (confrontare il lato sintomatico con quello asintomatico):(modifica | modifica fonte)

Valutazione della mobilità in distrazione: paziente seduto. Mettetevi dietro al paziente, con una mano che fissa il manubrio e l’altra posizionata sull’asse della clavicola. Stirate la pelle e applicate una leggera distrazione per sentire il movimento dell’articolazione.

Valutazione del glide posteriore: con il paziente sdraiato in posizione supina, palpate l’articolazione SC. Chiedete al paziente di sollevare entrambe le braccia all’altezza delle spalle e di protrarre attivamente le spalle. Controllate se l’articolazione ruota posteriormente durante questo movimento, confrontando il movimento su entrambi i lati.

Valutazione del glide inferiore: con il paziente sdraiato in posizione supina, palpate l’articolazione SC. Chiedete al paziente di sollevare (scrollare) le spalle e controllate se l’articolazione scorre verso il basso.

Valutazione della rotazione posteriore: questo movimento potrebbe essere difficile da valutare. Con il paziente sdraiato comodamente in posizione supina, sedetevi dietro al paziente e fate scorrere le vostre dita sotto il bordo postero-superiore. Potete valutare il movimento mentre il paziente solleva completamente le braccia o le muove in abduzione. Dovrebbero esserci circa 30° di rotazione nella superficie postero-superiore con la flessione della spalla. I legamenti si tendono per limitare questo movimento dopo 45° di rotazione posteriore, a differenza della rotazione anteriore in cui il movimento è limitato dopo il 10% del suo ROM,⁽¹¹⁾ aumentando la compressione articolare per proteggere la stabilità dell’articolazione. Il legamento costoclavicolare è la struttura più importante per limitare la rotazione posteriore.

⁽²²⁾

Valutazione della prima costola(modifica | modifica fonte)

Test di compressione in elevazione:

Obiettivo: verificare se la prima costola è sollevata

Il paziente è seduto comodamente. Mettetevi in piedi dietro al paziente, con le vostre mani sopra il trapezio superiore appena dietro la fossa sopraclavicolare, poi sentite delicatamente se c’è un sollevamento della prima costola mentre il paziente fa un respiro profondo e confrontate i due lati.

Rotazione/flessione laterale:

Chiedete al paziente di ruotare la testa verso la spalla da un lato il più possibile e poi potete applicare una flessione laterale passiva alla testa, portando l’orecchio del paziente verso il petto. Confrontate il ROM su entrambi i lati. La rotazione verso la spalla destra valuta l’elevazione della prima costola sul lato sinistro. Se la prima costola è sollevata, bloccherà il processo spinoso di C7 e quello ridurrà il range di movimento.

Una possibile causa per l’elevazione di una costola è il muscolo scaleno anteriore che si inserisce sulla prima costola. Il muscolo ha origine dai processi trasversi delle vertebre cervicali dalla terza alla sesta e poi passa sul tubercolo scaleno della prima costola dietro allo sternocleidomastoideo.

⁽²³⁾

Valutazione della colonna vertebrale toracica(modifica | fonte edit)

Test di elevazione combinata

In questo test, il paziente giace prono sul lettino con le braccia estese e le punte delle dita, i piedi, le anche, il petto e il mento a contatto con il lettino. La mano dominante viene posizionata sopra la mano non dominante. Chiedete al paziente di tenere la testa giù e di sollevare le braccia il più possibile, mantenendo al contempo la testa giù, quindi misurate la distanza tra il processo stiloideo ulnare e il lettino.

Se il paziente non è in grado di farlo attivamente, potete controllarlo passivamente.

Se riesce a raggiungere il range passivamente, allora quello indica un’insufficienza muscolare.

Se non riuscite a modificarlo passivamente, allora può trattarsi di un irrigidimento muscolare che deve essere affrontato.

Questo può essere un limite al movimento della spalla sopra la testa e può causare la compensazione di altre strutture.

⁽²⁴⁾

Rotazione del tronco da seduti

Il paziente in questo test è seduto comodamente con i piedi sul pavimento e con una palla tra le ginocchia per mantenere il bacino dritto. Potete usare un’asta parallela alle spalle come riferimento. Chiedete al paziente di ruotare il tronco a destra e a sinistra. Per una migliore fissazione del bacino e della colonna vertebrale lombare, il paziente può essere seduto sul pavimento o appoggiare i piedi su una superficie più alta.

Sono disponibili delle applicazioni per smartphone che registrano l’esatto angolo di rotazione intorno alla spalla.

Uno studio condotto dall’English Institute of Sport ha convalidato questo test utilizzando un inclinometro digitale o un iPhone per misurare la rotazione della colonna vertebrale toracica da una posizione quadrupedica, nota come posizione lombare bloccata. L’inclinometro viene posizionato alla giunzione C7/T1 della colonna vertebrale del paziente. Il paziente ruota mantenendo la testa ferma senza rotazione. Può mettere la mano dietro la testa per mantenere l’allineamento e ottenere un certo range di movimento. È stato dimostrato che si tratta di un metodo valido per misurare la rotazione della colonna vertebrale toracica.⁽²⁵⁾

⁽²⁶⁾

L’esame fisico di un paziente con una sospetta lesione all’articolazione SC potrebbe includere anche i seguenti:

• Screening del rachide cervicale
• Range di movimento attivo e passivo della regione associata della spalla, delle articolazioni AC e SC
• Osservazione e palpazione delle strutture/regioni chiave
• Test contro resistenza della regione della spalla
• Test funzionali

Gestione/interventi( edit | edit source )

Considerazioni sull’articolazione SC disfunzionale⁽¹¹⁾:(modifica | modifica sorgente)

Articolare:

• Ipermobile (articolazione lassa).
• Ipomobile (articolazione rigida). L’articolazione SC tende ad essere ipomobile in assenza di traumi
• Posizione della prima costola

Miofasciale:

• Succlavio (ridotta estensibilità)
• Sternocleidomastoideo (iperattività/ridotta estensibilità)
• Scalene

Esistono poche evidenze per la gestione ottimale della disfunzione dell’articolazione SC, ma potrebbe essere basata sulla compromissione e sulla risposta del paziente. Il fisioterapista potrebbe prendere in considerazione esercizi, tecniche di terapia manuale, educazione o altri interventi di trattamento in base alle compromissioni osservate. Spesso la disfunzione dell’articolazione SC non richiede un ciclo di fisioterapia completo.

Gli interventi fisioterapici iniziali potrebbero includere:

• Esercizi di mobilità tra cui AROM, AAROM, PROM della spalla
• Rinforzo contro resistenza
• Rieducazione del controllo motorio
• Stabilizzazione scapolare
• Terapia manuale diretta all’articolazione sterno-clavicolare, all’articolazione gleno-omerale e all’articolazione acromion-clavicolare

Gestione acuta e post-chirurgica

Nelle lussazioni traumatiche gravi e acute potrebbe essere necessaria la riduzione dell’articolazione da parte dell’operatore medico appropriato. Le lussazioni posteriori dell’articolazione SC dovrebbero essere considerate un’emergenza medica per via della vicinanza di arterie, nervi, trachea, esofago e polmoni. Prima di qualsiasi fisioterapia, la clavicola deve essere riposizionata e l’autorizzazione alla riabilitazione deve essere discussa con il team medico.⁽²⁷⁾

Quando il paziente ha una lussazione anteriore, la maggior parte degli autori raccomanda almeno un tentativo di riduzione chiusa. Questa riduzione potrebbe essere eseguita in anestesia locale, in sedazione o in anestesia generale.⁽²⁷⁾ Anche quando il paziente ha una lussazione posteriore dovrebbe essere applicata la riduzione chiusa in anestesia generale.⁽²⁷⁾

La stabilizzazione chirurgica non è raccomandata dalla maggior parte degli autori a causa dei rischi di complicazioni come le infezioni. Questo tipo di stabilizzazione dovrebbe essere utilizzato solo nei pazienti che non hanno avuto successo con il trattamento conservativo.⁽²⁷⁾

Se l’articolazione sterno-clavicolare è instabile, lasciate che il paziente utilizzi un tutore per alcune settimane finché i sintomi non si risolvono. Segue un programma progressivo per recuperare il normale range di movimento e un programma di rinforzo progressivo. Questo programma di rinforzo si concentra sul deltoide e sul trapezio, che sono stabilizzatori dinamici. ⁽²⁷⁾

Dopo la riduzione, la fisioterapia per la lussazione anteriore e posteriore è simile. Si inizia con l’immobilizzazione della spalla in posizione di retrazione scapolare. Questo dipende dalla stabilità dell’articolazione. Se la lussazione è stabile, il paziente viene immobilizzato con una fasciatura a figura di 8 per 6 settimane.⁽²⁸⁾,⁽²⁷⁾

Il secondo giorno, il paziente può eseguire leggeri esercizi pendolari, ma bisogna invitarlo alla cautela affinché eviti la flessione o l’abduzione attiva della spalla oltre i 90°.^{(29) (30)}

Il 4° giorno dopo l’intervento si inizia con una fisioterapia dolce. Questa terapia dovrebbe essere incentrata sul movimento gleno-omerale passivo, compresa la rotazione interna e la rotazione esterna.⁽³¹⁾

Se l’articolazione è stabile alla 3ª settimana, si possono iniziare gli esercizi attivi. Questi esercizi comprendono la flessione attiva, l’estensione, l’abduzione e la rotazione interna/esterna, nonché gli esercizi di rinforzo statico. Per evitare una nuova lussazione, si raccomanda di tenere la mano in vista durante le prime 3 settimane.⁽²⁷⁾

Nelle prime 6 settimane non è consentito un movimento significativo dell’articolazione SC. Dopo 6 settimane si possono fare esercizi del range di movimento più aggressivi, comprese le attività overhead, con una lenta integrazione di manovre di rinforzo.⁽³¹⁾

A partire dalle 8 alle 12 settimane, si può far progredire il programma di riabilitazione costituito da esercizi di stretching e di rinforzo.^(29)(30)

Gestione non chirurgica⁽¹¹⁾

Nella letteratura viene data poca attenzione all’articolazione SC in termini di gestione non chirurgica

Gestione della prima costola elevata:

Le tecniche ad energia muscolare possono essere utilizzate anche per la prima costola elevata e per la sindrome dello stretto toracico. Viene suggerita questa tecnica utile ma spesso fastidiosa:

• Il paziente è seduto in modo rilassato e inclinato verso il lato interessato.
• Applicate il contatto con la falange media del vostro indice sulla parte ossea piatta della prima costola. Mentre il paziente esegue una flessione laterale con il tronco, applicate una flessione laterale anche sul rachide cervicale, quindi spingete verso il basso sulla prima costola e stirate la pelle.
• Poi chiedete al paziente di fare un respiro profondo e di trattenerlo per 5 cinque secondi. Mentre il paziente trattiene il respiro, dovete spingere l’orecchio sinistro verso la vostra mano a circa il 25% della sua forza massima e mantenerlo lì, per poi chiedergli di espirare.
• Quando il paziente espira, dovremmo ottenere un leggero rilassamento dell’inserzione muscolare sulla prima costola e sentire un po’ più di glide verso il basso sulla costola.
• Ripetete questo per due o tre volte fino a quando non sentirete più alcun movimento della costola.
• Potete verificare se questo vi ha aiutato o meno confrontando la flessione e la rotazione laterale e confrontandola su entrambi i lati (fate riferimento alla valutazione della prima costola di cui sopra).

⁽³²⁾

Tecnica ad energia muscolare per gli scaleni:

• Il paziente è seduto con la mano agganciata al lato del lettino/sedia e guarda verso la spalla interessata.
• Chiedete al paziente di flettere lateralmente la testa e di inspirare profondamente.
• Deve trattenere il respiro e poi espirare quando ottiene un movimento maggiore in flessione laterale.
• Ripetetelo tre o quattro volte e chiedete al paziente di farlo regolarmente a casa.

Sternocleidomastoideo

Chiedete al vostro paziente di fissare il cingolo scapolare portando in depressione la spalla e ruotando la testa in direzione opposta al lato sintomatico, poi chiedetegli di flettere lateralmente, di ruotare con una certa retrazione e di mantenere quella posizione.

La meccanica della respirazione è importante se c’è un problema agli scaleni o allo sternocleidomastoideo. Problemi come una respirazione non ottimale e coloro che respirano a livello apicale possono essere presenti in questi disturbi, quindi vale la pena di controllare e correggere gli schemi respiratori.

⁽³³⁾

Terapia manuale

Migliorare il glide inferiore

Palpate le linee articolari, sull’estremità mediale della clavicola, e applicate una mobilizzazione con movimento. Poi sollevate passivamente la spalla ottenendo un glide inferiore sull’articolazione SC.

Potete mettere un cuscinetto sulla SC quando applicate questa pressione sotto le dita, poiché potrebbe risultare fastidiosa per il paziente.

Inoltre, potete chiedere al paziente di sollevare attivamente la spalla e valutare l’angolo in cui inizia il dolore, ad esempio a 110 gradi di elevazione, potreste chiedere al paziente di fermarsi in questa posizione e applicare le mobilizzazioni in glide inferiore.

Potete utilizzare anche la tecnica MET palpando la linea articolare dall’estremità mediale della clavicola e poi chiedere al paziente di portare in depressione il cingolo scapolare contro una resistenza, spingendo verso il basso per alcuni secondi e poi rilassarsi. Quando il paziente rilascia la resistenza, potete muovere il cingolo scapolare in elevazione e sentire se il glide inferiore è migliorato o meno. Questo può essere ripetuto più volte.

Potete usare il peso del vostro corpo per dare al paziente la resistenza necessaria per questa tecnica, ad esempio potete spingere contro la vostra coscia invece che contro il vostro braccio. Cercate di generare circa il 30% della forza massima.

Migliorare il glide posteriore

Paziente in posizione supina. Potete iniziare sentendo l’estremità mediale della clavicola sulla linea articolare lì, poi chiedete al paziente di mettere la propria mano sulla parte superiore della vostra spalla e di tenere il braccio, quindi di portare in retrazione la scapola verso la linea mediana e di mantenerla per circa 4 secondi con circa il 30% della forza massima, poi chiedete al paziente di rilassare. Continuate passando alla protrazione e ripetete per tre o quattro volte.

Migliorare la rotazione posteriore

Il paziente è sdraiato su un fianco. Palpate l’aspetto postero-superiore e allineate le vostre braccia perpendicolarmente ad esso. Poi chiedete al paziente di andare in elevazione mentre andate intorno e indietro con la vostra mano che facilita la rotazione posteriore. Dovrete muovere il vostro corpo in modo che l’angolo crei sempre una rotazione posteriore.

Potete anche provare a produrre lo stesso movimento mobilizzando la clavicola a livello dell’articolazione AC utilizzando la scapola. Il paziente è sdraiato su un fianco e voi siete in piedi dietro al paziente. Incoraggiate il paziente a inclinare posteriormente la scapola, provocando così una rotazione posteriore. Posizionate il vostro pollice sul bordo antero-inferiore della clavicola per facilitare il movimento. Fate attenzione perché questo potrebbe causare fastidio al paziente. Questo può essere combinato con l’elevazione del braccio del paziente, ma assicuratevi di spostare la testa quando va su per renderlo un movimento funzionale.

⁽³⁴⁾

Terapia manuale per l’estensione toracica

Esistono alcune tecniche che possono essere utilizzate, come sdraiarsi su un foam roller e applicare l’auto-mobilizzazione o i self-SNAG.

Un’altra tecnica: il paziente è seduto sul lettino rilassato in avanti con le braccia ruotate esternamente. Trovate il livello di disfunzione della colonna vertebrale toracica. Sapendo che l’inclinazione media delle faccette articolari nella colonna vertebrale toracica è di circa 60 gradi, potete applicare una forza di stabilità con un asciugamano intorno al tronco e fare delle leggere mobilizzazioni in estensione.

L’Overhead Squat è un esercizio funzionale per migliorare la rotazione toracica suggerito da Howe e Read 2015 ⁽³⁵⁾. Progettato per aiutare le persone che non riescono a sollevare le braccia sopra la testa. Potete sfruttare la potenza di una fascia elastica per fare dei self-SNAG. La power band è agganciata sotto il processo spinoso toracico, attaccata ad una struttura, lo squat del paziente favorisce il sollevamento dello sterno e l’estensione del torace.

Migliorare la rotazione toracica

Utilizzando uno schema PNF. Il paziente è sdraiato sul fianco sul pavimento con le ginocchia unite e ruota e apre la colonna vertebrale toracica.

Esercizi per il dentato anteriore

L’esercizio Serratus Dynamic Hook incorpora la catena cinetica. Una fascia viene posizionata intorno alla schiena per favorire la resistenza in protrazione.

Anche il Dynamic Punch incorpora la catena cinetica con una certa rotazione del tronco che fa lavorare il dentato anteriore per contribuire alla protrazione.

Il Push-up Plus lavora sul dentato anteriore che contribuisce alla protrazione.

Uno studio di Castelein e Ann Cools⁽³⁶⁾ ha analizzato il reclutamento tra il dentato anteriore e il piccolo pettorale con questi esercizi: Serratus Punch, Floor Push-up e Wall Push-up e ha studiato l’output dell’EMG.

Lo studio ha riscontrato che:

• Il Serratus Punch generava il 63% di reclutamento del piccolo pettorale rispetto al dentato.
• Il Floor Push-up generava il 93% di attività del piccolo pettorale rispetto al dentato.
• Il Wall Push-up registrava circa il 97% di attività dei piccolo pettorale rispetto al dentato.

Un piccolo pettorale iperattivo causa la rotazione verso il basso della scapola, la rotazione interna della scapola e l’inclinazione anteriore della scapola. Queste azioni sono completamente opposte a ciò che dovrebbe fare la scapola in elevazione.

Esercizi di rotazione della scapola verso l’alto:

Rotazione della scapola verso l’alto : incoraggiate il paziente a concentrarsi sulla sensazione della scapola che ruota e va su.

Modified Cuban Press su una palla svizzera: la scapola si muove in inclinazione posteriore e in basso, in rotazione esterna, in inclinazione posteriore e in elevazione da lì.

Modified Upright Row: inclinazione posteriore e rotazione verso l’alto della scapola.

Rotazione della scapola verso l’alto su un foam roller con una fascia elastica: il paziente è in posizione prona con una fascia lastica e sostiene il braccio sintomatico su un foam roller per ridurre l’attrito. La scapola dovrebbe andare in rotazione verso l’alto mentre il paziente solleva spingendo sulla scapola. Date indicazioni per il movimento e incoraggiate il controllo motorio.

⁽³⁷⁾

Il trapezio inferiore può essere responsabile della mancanza di inclinazione posteriore della scapola. Per migliorare questo movimento, il paziente può fare esercizio in posizione prona e sollevare le braccia dal lettino/tavolo mentre si concentra sull’inclinazione posteriore. Poi potete progredire con questo movimento aggiungendo un po’ di carico estendendo il braccio contro la resistenza di una fascia. Insegnate al paziente a raggiungere l’inclinazione posteriore, non la retrazione.

Se il paziente porta in retrazione la spalla, dobbiamo intervenire sul romboide, che è il rotatore verso il basso.

Una volta che il paziente ha imparato il movimento, possiamo passare all’allenamento funzionale incorporando la catena cinetica.

Esercizi per la catena cinetica

1- Il paziente preme una palla svizzera contro il muro, mentre si riprende dallo squat solleva le braccia e mantiene la rotazione verso l’alto della scapola. Per aggiungere un po’ di resistenza si può usare una power band agganciata alla spalla e intorno al piede, facendo esattamente lo stesso movimento e assicurandosi che la scapola ruoti verso l’alto e che non stia usando l’elevazione della spalla.

Se il paziente continua a sollevare le spalle, possiamo valutare l’elevatore della scapola.

Bdaiwi et al.⁽³⁸⁾ hanno esaminato il mantenimento della distanza acromion-omerale (“spazio subacromiale”) durante la stimolazione del trapezio inferiore, del dentato anteriore e di entrambi insieme. Stimolando il trapezio inferiore aumentava la dimensione dello spazio subacromiale. Lo spazio aumentava ulteriormente stimolando il dentato. L’aumento massimo è stato registrato quando venivano stimolati entrambi i muscoli. Questo può riflettersi sulla vostra strategia di valutazione e sulla vostra scelta degli esercizi.

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

Non esistono misure di outcome specifiche che considerino in modo particolare l’articolazione SC, ma le seguenti potrebbero essere utilizzate come misure di outcome delle lesioni all’articolazione SC, dato che le lesioni all’articolazione SC hanno tipicamente un impatto sulla funzione dell’arto superiore:

• DASH
• QuickDASH
• Penn Shoulder Score

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